대한비과학회

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상악동 부비동염을 동반한 골수염으로 인한 구강상악동루 1예

가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 이비인후과학교실

채수량

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Oroantral Fistula Originating from Osteomyelitis Accompanied by Maxillary Sinusitis

Soo Ryang Chae, MD, Jung Hyun Kim, MD, So Young Park, MD and Byung Guk Kim, MD

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

ABSTRACT

Osteomyelitis caused by maxillary sinusitis is clinically rare. We report a case of a 43-year-old woman who presented with an oroantral fistula on the hard palate, originating from osteomyelitis complicated by maxillary sinusitis. To our knowledge, oroantral fistula on the hard palate caused by chronic rhinosinusitis is rare. Physical, radiological, and cytological findings re- vealed the clues suggesting osteomyelitis. We performed endoscopic sinus surgery for the sinus lesion and the fistula healed spontaneously after the procedure.

KEY WORDS ^： OsteomyelitisㆍMaxillary sinusitisㆍOroantal fistula.

서 론

부비동염으로 인한 골수염은 전두골에서 흔하게 발생하며 상악골에서 발생하는 경우는 드문데 그 이유는 상악골은 비 교적 잘 발달된 혈관분포를 가지고 골 구조도 조밀하지 않기 때문이라고 알려져 있다.

최근 항생제의 발달로 그 빈도는 흔하지 않지만,

치료가 늦어질 경우 뇌막염, 뇌농양, 해면 정맥동 혈전증, 패혈증 등 의 위험한 결과를 초래할 수 가 있다.

국내 문헌에는 성인에서 침윤성 국균증에 동반된 상악동 골수염을 수술과 항진균제로 치료했다는 보고가 있었다.

최근 저자들은 경구개 부위 통증을 주소로 내원한 성인 여 자 환자를 상악동 부비동염을 동반한 골수염으로 인한 구강 상악동루로 진단하고 치료한 경험이 있어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

43세 여자 환자가 1주일 전부터 발생한 입천장 통증을 주 소로 본원 외래로 내원하였다. 환자는 당뇨병으로 10년 동안 경구 혈당 강하제를 복용 중이었고 최근 2년간 본원 내분비 내과에서 당뇨를 조절 받고 있었다. 본원에서 1년에 한 번씩 시행한 HbA1c는 6.2~6.3 정도로 정상보다 조금 높은 범위 였고 1개월에 한 번씩 시행한 혈당검사는 100~150 범위로 비교적 혈당은 잘 조절되고 있었다. 2년 전 충치 치료를 받 은 적이 있었으나 내원 당시 상악골의 치아에는 별다른 이 상소견은 없었고 하악골의 치아에만 다수의 충치 관찰되고 있었다. 이학적 검사상 우측 중비도에 화농성의 비루가 보 이고 있었고 경구개의 중앙에 5×5 mm 크기의 궤양형 결손 부위가 관찰되었다(Fig. 1). 경구개의 결손 부위를 통하여 분 비물이 나오고 있었고 분비물을 채취해 시행한 배양 검사 결 과

단층 촬영에서 우측 상악동내 상악동염을 의심할 수 있는 연부 조직 음영이 보였으며 경구개 부위에는 특이 소견 보 이지 않았다(Fig. 2). 그 외 이비인후과적 이학적 검사상 특 이 소견은 없었으며 일반 혈액 검사, 매독과 인간 면역결핍 논문접수일：2011년 1월 28일 / 심사완료일：2011년 6월 9일

교신저자：김병국, 130-022 서울 동대문구 왕산로 180 가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 이비인후과학교실 전 화：(02) 958-2148·전 송：(02) 959-5375

E-mail：[email protected]

바이러스에 대한 혈청 검사 및 흉부단순촬영 모두 정상 소 견이었다. 환자에게 내시경 부비동 근치술을 받을 것을 권 유하였고 경구개의 점막 병변에 povidone을 혼합한 생리식 염수 세척 치료와 항생제 치료를 병행하였다. 치과 협진에서 하악골에 다수의 충치 관찰되어 발치를 권유받았으나 이것 은 경구개의 결손부위와는 직접적인 연관은 없다는 의견을 들을 수 있었다. 하지만 환자는 개인 사정상 수술을 거부하 였고 외래 추적 관찰 하에 항생제 치료와 구강 병변의 세척 치료를 지속적으로 시행하기로 하였다. 환자 2개월 후 외래 내원시 이전의 경구개의 결손이 1×1 cm 크기로 더 커졌으며 결손 부위로 골편이 관찰되었다(Fig. 3). 겸자로 골편을 제거 하였고 병리조직검사 결과 골수에 다수의 세균 집락(bacte -

rial colonies)과 중성구가 보이는 골수염 소견을 보였다(Fig.

4). 부비동 전산화단층촬영상 이전에 우측 상악동에 국한되 어 있던 부비동염이 우측 전두동과 전사골동으로 확장된 소 견 보이고 있었으며 우측 상악동의 골기저부와 경구개에 미 란 소견과 궤양형의 결손이 관찰되었다(Fig. 5). 1주 후 환자 전신마취 하에 우측 상악동, 전두동과 사골동에 대한 부비 동 내시경술을 시행하였다. 수술 소견상 상악동과 사골동내 점막부종과 농성분비물 관찰되었고 전두동에서 흘러나오는 농성 분비물과 전두와의 점막부종을 관찰할 수 있었다. 상악 동, 전두동, 사골동의 농성분비물을 모두 배농시켰으며 수술 중 상악동 기저부를 내시경으로 확인한 결과 상악동 기저부 와 경구개의 결손은 점막으로 덮여 치유된 소견을 보이고 있 어서 추가적 시술을 시행하지 않았다. 부비동과 경구개 점막 에서 조직병리검사 시행한 결과 만성 염증 외에 특이 소견 은 없었다. 환자는 수술 후 3일째 합병증 없이 퇴원하였으며 수술 3개월 후 부비동 전산화단층촬영 시행하였고 수술 6개 월 후와 9개월 후 99mTc-pertechnetate 방사성 동위원소 를 이용한 골SPECT를 시행하였는데 6개월 후 골SPECT에 서 상악골의 우측 경구개 주위에 99mTc-pertechnetate 방 사성동위원소의 골섭취 증가를 보였고 9개월 후 시행한 골 SPECT에서 상악골의 우측 경구개 주위에 99mTc-pertech- netate 방사성동위원소의 골섭취는 이전에 비해 많이 감소된

Fig. 1. Oral examination showed 5×5 mm ulcerative defect in the mid-portion of the hard palate with purulent discharge.

Fig. 2. Paranasal sinus computed to- mography showed soft tissue density in the right maxillary sinus. Adjacent pal- atal region was intact.

Fig. 3. Two months later from initial visit, the extent of previous palatal defect enlarged with exposed bony piece (A). The bony structure was removed

by forcep (B). A B

소견 보였다. 10개월 간의 외래 추적 관찰 기간 중 재발 소견 은 보이지 않았다(Figs. 6 and 7).

고 찰

구강상악동 누공은 구강과 상악동 사이가 연결되어 있는 상 태로 원인으로는 치성감염, 골수염, 상악동내 종양, 낭성 병변 등이 있으나 주로 발치 후 많이 발생한다. 병변은 발치가 많이 시행되는 상악동에 인접한 대구치와 소구치에 생기는 경우 가 많으나 드물게 경구개에도 발생한다고 보고되고 있다.

본 증례의 경우도 치성 부비동염에 의한 누공도 생각해 볼 수 있으나 상악동에 인접한 치아에는 염증 소견이 보이지

않았고 경구개가 염증의 근원이라고 할 만한 특별한 이유가 없어 만성 부비동염으로 인한 경구개에 구강상악동 누공이 합병되어 발생한 것으로 생각해 볼 수 있거나 경구개에서 발 생한 골수염으로 인해 구강상악동루가 발생한 것으로 생각 해 볼 수 있었다.

드물게 무비동염의 합병증으로 골수염이 발생하는 경우가 있으며 부비동염으로 인한 골수염은 전두동에서 가장 흔히 발생하지만 상악골에서 발생하는 경우는 드물다고 알려져 있다. 특히 상악골의 골수염은 하악골보다 발생률이 낮으며, 그 이유는 상악골은 하악골에 비해 혈액 공급이 풍부하고, 골수 조직의 분포가 적어 감염이 주변의 부비동이나 연부 조 직으로 파급이 잘 되기 때문이다.

Fig. 4. Histopathologic study showed necrotic tissue and inflammatory cells in bone marrow cavity (A)(H & E stain,

× 100). Bacterial colony (black arrow) and neutrophil (white arrow) in bone marrow cavity (B)(H & E stain, ×400).

A B

Fig. 5. Paranasal sinus computed to- mography showed newly developed hard palate destruction and abscess like density with rim enhancement (A).

The coronal view showed defect in hard palate and maxillary floor (B).

A B

Fig. 6. Paranasal sinus computed to- mography showed newly developed hard palate destruction and abscess like density with rim enhancement (A).

The coronal view showed defect in hard palate and maxillary floor (B).

A B

국내문헌에서는 국균증이 동반된 상악골 골수염이 1례 보 고 되었으나,

본 증례와 같이 경구개에 생겨 구강상악동루 가 생긴 증례는 보고되지 않았고, 외국 문헌에서도 염증이 나 감염에 의해 구강상악동루가 생긴 경우는 결핵이나 HIV 감염, Wegener’s granulomatosis에서 생긴 3~4례 이외는 극 히 드문 것으로 보고되었다.

가장 흔히 호발 하는 연령대는 골의 판간층이 가장 발달 하는 청년기로 알려져 있다. 최근 항생제의 발달로 그 빈도 는 흔하지 않지만,

치료가 늦어질 경우 뇌막염, 뇌농양, 해면 정맥동 혈전증, 패혈증 등 위험한 결과를 초래 할 수 있다.

Wolfowitz 은 상악동의 골수염을 병인에 따라 첫째, 수술 이나 외상에 의한 복합골절에 의해 발생, 둘째, 드물지만 상 악동염의 염증의 직접적인 파급, 셋째, 치근에서 발생한 감 염으로 인한 발생으로 분료하였고, 특히 치수나 인접 치근막

조직에 발생하는 감염으로 오는 경우가 많으며 대구치 부위 가 가장 많이 유발되는 장소인 것으로 보고하였다.

본 증례 의 경우 환자의 당뇨 기왕력과 비위생적인 구강상태 등이 중 요한 인자로 생각되며 혈액 순환 공급 장애와 감염에 취약 한 전신 상태에서 상악동의 염증이 파급되어 골수염이 발생 했거나 경구개의 골수염이 파급되어 상악동루를 형성했으 리라 생각된다.

일반적인 상악동루의 임상 증상은 비특이적인 미열, 안면 부 종창, 국소 압통, 비폐색 및 농성 비루와 함께 치아 소실 등의 소견을 보일 수 있다. 비경 또는 내시경상 농성 비루가 관찰될 경우 구강 내 누공여부 감별을 위해 구강 및 치조 검 사를 해야 한다.

진단은 단순 방사선 검사, 비강 내시경, 골 주사(bone scan), 부비동 전산화단층촬영 시행해 볼 수 있다. 골수염의 초기에 단순 방사선 검사는 진단적 가치가 떨어지며 임상적 소견이 중요하다. 비강을 관찰하면 중비도의 농성비루 등의 부비동 염을 시사하는 소견을 볼 수 있다. 진단에 가장 유용하다고 알려진 Technetium(99mTc) 골주사에서 뼈섭취가 증가된 소견을 보이며, Gallium(67Ga) 골주사는 경과 판정에 유용 하다고 알려져 있다.

최근에는 방사성동위원소 혈관촬영, 혈액풀영상, 2~3시간 지연영상을 함께 관찰하여 진단의 특 이도를 높이는 3상 골주사가 많이 사용되고 있다. 부비동 전 산화단층촬영은 상악골의 골 파괴 정도와 비강과 부비동 내 를 관찰할 수 있는 유용한 검사이다.

구강상악동루의 전 형적인 전산화단층촬영 소견은 상악동 바닥의 골연속성 파 괴, 구강과 부비동간의 연결, 일 측의 상악동에 관찰되는 연 조직 음영이며 본 증례에서 보인 부비동 전산화단층촬영과

유사하였다.

골수염에서 배양된 세균은 Streptococci와 Staphylococci가 가장 흔한 것으로 알려져 있으며

본 증례에서도 균 배양 검 사상 Streptococcus anginosus 균주가 배양되었다.

치료의 원칙은 유발 요인의 제거, 적절한 항생제 치료와 함 께 외과적인 농양의 배농과 괴사된 골 조직을 제거하는 것이 다. 균 배양 및 동정 결과가 나올 때까지 혐기성 균주에 감 수성이 있는 광범위 항생제를 투여하고 균이 동정된 이후 감수성이 있는 항생제를 6주 이상 경정맥 투여한다.

본 증 례에서 부비동 전산화단층촬영 결과 구강 상악동루에 합당 한 소견을 보였으며 병리 조직 검사 결과 골수에 다수의 세균 집락(bacterial colonies)과 중성구가 보이는 골수염 소견을 보였고 균 배양검사 결과 골수염에 합당된 소견을 보였다.

진단 당시 골수염의 진단에 유용한 Gallium(67Ga) 골주사를 환자의 경제적 문제와 본원에는 골 SPECT만 가능한 이유로 시행하지 못한 것이 아쉬운 점으로 생각되지만 수술 후 시행 한 99mTc-pertechnetate을 이용한 골 SPECT와 다른 검사 결과들을 종합해 볼 때 골수염으로 진단 내릴 수 있을 것으 로 생각된다.

치과 협진상 감염의 원발이 될만한 소견은 없었으나 환자 가 기저질환서 당뇨를 앓고 있었으며 환자의 비교적 좋지 않은 구강위생 등이 골수염의 유발인자가 되었을 가능성이 있다. 본 환자는 처음 항생제 치료와 누공부위의 세척 치료 만으로 어느 정도 호전을 보이다 증세 다시 악화되는 양상 을 보여 부비동 수술을 시행하였다. 수술 시 부비동의 염증 성 점막과 농성 분비물들을 제거하였고 상악동의 기저부를 확인하였는데 자가 치유된 소견을 보여 별다른 조치를 취하 지는 않았다. 직접적인 누공에 대한 처치는 없었다 하더라도 부비동의 염증을 제거하고 상악동 기저부를 확인하는 것으 로 이 수술의 의미가 있다고 생각된다. 이후 누공이 막히고 현재까지 특이 증세 없이 지내고 있으며 재발할 경우 괴사 된 조직의 제거와 피판을 이용한 누공 폐쇄술을 고려해볼 수 있을 것으로 사료된다.

중심 단어：골수염・상악동 부비동염・구강상악동 누공.

저자역할(Author Contributions)

김병국, 채수량, 김정현는 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으 며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다.

연구 기획：김병국. 자료 해석 및 분석：김병국, 박소영. 논문초안：

채수량, 김정현. 논문수정：김병국, 김정현. 연구 총괄：김병국.

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