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J Rhinol 15(2), 2008 www.ksrhino.or.kr

외상성 다발성 화농점액낭 1예

서울보훈병원 이비인후과

김일강·염동진·박성호·김춘동 Multiple Traumatic Pyomucocele

Il Kang Kim, MD, Dong Jin Yum, MD, Sung Ho Park, MD and Choon Dong Kim, MD Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Seoul Veterans Hospital, Seoul, Korea

ABSTRACT

The mucocele of paranasal sinuses is a mucus-filled, epithelial-lined cystic structure resulting from the destruction of the sinus ostia secondary by recurrent inflammation, trauma or intrinsic disease. A 42-year-old man was presented with a left periorbital swelling that developed 7 days ago. CT scan revealed mass lesions with soft tissue density in the left anterior ethmoid and frontal sinus. MRI showed a well- demarcated cystic mass in the left anterior ethmoid sinus with a high signal on both the T1-weighted and T2-weighted images as well as in the left frontal sinus with a low signal on the T1-weighted images and a high signal on the T2- weighted images. The patient subsequently underwent the removal of the left anterior ethmoid and frontal mucocele via a Lynch’s approach and a left endoscopic anterior ethmoidectomy. He has no recurrence 6 months after surgery.

KEY WORDS

：Pyomucocele·Preseptal cellulitis·Temporal space abscess.

서 론

부비동 점액낭은 부비동의 점막에 의하여 경계가 지워지 는 공간 내에 무균성 점액이 저류되어 발생하는 낭성 질환이 다.¹⁾ 부비동 점액낭은 부비동의 개구부 폐쇄에 의한 압력성 점액낭(pressure mucocele)과 외상 후 이차적으로 발생하 는 외상성 점액낭(traumatic mucocele)으로 구분된다.²⁾ 이 중 외상성 점액낭의 호발부위는 전두동과 상악동에서 흔히 발생하며, 전체 발생의 약 23%가 전두동과 사골동에 동시에 침범하고 16%에서 접형동과 사골동에 침범한다.³⁾

이 점액낭에 반복적인 감염이 발생하면, 치료를 시행하지 않은 경우 주변 골을 파괴하여 염증이 파급되어 치명적인 두 개내 및 안와 합병증을 유발할 수 있다.⁴⁾ 이처럼 본 저자들은 이차적으로 안와주위염(preseptal cellulitis)과 측두공간 농양 이 합병된, 전두동과 전사골동에 발생한 다발성 화농점액낭 1 예를 Lynch씨 접근법과 비내접근법을 동시에 시행하여 성공 적으로 치료했기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

42세 남자 환자는 7일 전 부터 좌측 안와주위 부종을 주 소로 본원 안과에 입원하여 3일간 항생제를 투여했으나 증 상 호전이 없어 본과로 전과되었다. 과거력 상 25년 전에 가 스폭발사고로 인해 양안은 실명되었고 사고 당시 좌측 안구 는 적출된 상태였고, 이전에도 안과에 봉와직염으로 2차례 입 원해 치료받은 병력이 있었다. 전원 당시 시행한 이학적 검 사 상 좌측 안와주위의 부종과 심한 동통을 호소했고 인공안 구는 삽입하지 않은 상태였으며, 좌측 비폐색과 농성 비루가 관찰되었다.

영상의학적 검사상 부비동 컴퓨터단층촬영에서 좌측 전사 골동에 2.2×2.4×2.4 cm 크기의, 그리고 좌측 전두동에 2.3

× 1.3×2.2 cm 크기의 동질한 연조직음영을 갖는 종물이 있었고, 좌측 안와의 내벽과 상벽의 골파괴가 있었다. 그리 고 좌측 측두공간에서 주변만 일부 조영증강되는 5.3×1.3×

5.9 cm 크기의 낭성병변이 관찰되었다. 또한 좌측 지판(la- mina papyracea)과 사상판측벽(lateral lamella of cribri- form plate)의 결손이 관찰되었고, 우측 지판의 결손이 관 찰되었다(Fig. 1). 또한 부비동 자기공명영상에서 컴퓨터 단 층촬영과 동일한 위치에 경계가 명확한 동일 종물들이 관찰 논문접수일：2008년 1월 22일 / 심사완료일：2008년 5월 2일

교신저자：김춘동, 134-791 서울 강동구 둔촌동 6-2 서울보훈병원 이비인후과

전화：(02) 2225-1384·전송：(02) 2225-1385 E-mail：[email protected]

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되었다. 그리고 좌측 전사골동의 종물은 T1과 T2강조영상에 서 모두 고신호 강도를 보였고, 좌측 전두동의 종물은 T1강 조영상에서는 저신호 강도를 보이며 T2강조영상에서는 고신 호 강도를 보였다. 좌측 안와에 T1강조영상에서는 저신호 강 도와 T2강조영상에서는 고신호 강도를 보이는 전중격 봉와 직염이 있었으며, 좌측 측두공간에 T1강조영상에서 등질성 강도와 T2 강조영상에서는 고신호 강도를 보이는 농양이 관 찰되었다(Fig. 2).

수술은 우선 Lynch씨 접근법에 의한 전두-사골동절제술 을 시행했다. 먼저 내측 안각인대, 누릉 및 누선와를 확인하 고 안와의 내벽을 노출시켜 전사골동에 있는 낭을 제거하자 화농성 점액이 배출되었다. 그 후 안와상부의 절개부위를 따 라 전두동에 있는 낭을 제거할 때 비화농성의 갈색을 띄는 점액이 배출되었다. 기존의 절개선을 외측으로 연장해 눈썹 의 외측부위까지 절개하여 전두골의 협골돌기까지 확장하였 고, 이때 측두공간에 있는 골막하 농양 및 괴사조직들을 제 거하였다(Fig. 3A). 그 다음 부비동 내시경을 이용해 안와

내측벽의 일부분을 제거하여 노출된 전사골동과 전두동 및 측두공간을 서로 교통시킨 후 비강을 통해 배액관을 삽입하 고 수술을 마쳤다(Fig. 3B).

수술 후 7일째 좌측 안구돌출과 부종은 현저히 감소한 상 태였고 특별한 합병증이 없어 퇴원했다. 수술 3개월째 특이 증상 없으며, 이때 시행한 컴퓨터단층촬영과 자기공명영상에 서 전사골동, 전두동과 측두공간의 병변은 제거된 상태였다 (Fig. 4). 수술 후 6개월째 재발없이 외래 추적 관찰중이다.

고 찰

부비동에 발생한 점액낭은 부비동내에 점액물질의 저류 때문에 발생하는 점막성 골막으로 둘러싸인 낭으로, 전체의 65% 정도가 전두동에 가장 흔히 발생한다.⁵⁾⁶⁾ 그리고 약 30%

가 전사골동에 발생하나, 후사골동이나 접형동 및 상악동에 서의 발생은 비교적 드물다.^6-9) 또한 남녀비는 비슷하고 모 든 연령층에서 발생할 수 있으나 40~70세 사이에서 주로

A B

Fig. 1. Preoperative CT image. There is a 1 cm sized bulging contour reten- sion cyst in the right posterior ethmoid sinus (A). On coronal scan, 2 cm sized retention cyst is noted in the left eth- moid sinus with erosive change of the left ethmoid sinus wall and the lamina papyracea (B). Bony defect is observ- ed at right lamina papyracea and left lamina papyracea and lateral lamella of cribriform plate.

A B

Fig. 2. Preoperative MRI. The T1weight- ed (A) and T2-weighted (B) coronal image show the cyst with T1W and high T2W image at the left frontal sinus, and with high signal intensity of both T1W and high T2W images at the left frontal sinus. And this show isod- ense T1W image and high T2W image at the left temporal space.

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발생하며, 좌측이 우측보다 발생빈도가 높다.⁶⁾

점액낭은 발생원인에 따라서 원발성 점액낭과 이차성 점 액낭으로 구분할 수 있다.¹⁰⁾ 원발성 점액낭의 정확한 원인 은 알려져 있지 않으며, 이차성 점액낭은 외상이나 수술, 부 비동염, 종양 또는 비용 등에 의하여 부비동의 자연개구부 주위가 막혀서 발생된다. 이처럼 부비동 내에 환기장애가 발 생하면 점액분비선의 낭종성 확장, 상피내 점액선의 포낭성 퇴화와, 염증성 비용의 포낭성 퇴화로 인해 점액낭이 발생한

다.^11-13) 이런 부비동에서 발생한 점액, 탈락된 표피 및 염증

의 산물이 점액낭에서 저류되며, 분비물의 형성이 지속되면 부비동의 점막벽을 팽창시키거나 주위 골조직을 파괴한다.¹⁴⁾

임상증상은 점액낭의 위치와 크기, 주위조직의 침범여부와 정도에 따라 다른데, 점액낭의 크기가 증가함에 따라서 인접 장기나 기관에 직·간접적으로 영향을 미쳐 다양하게 나타

난다. 초기에는 증상이 나타나는 경우는 드물고 대개 1∼2년 정도 기간이 경과된 후에 점액낭이 커지면서 증상이 나타난 다. 전두동 및 전사골동에 발생한 부비동 점액낭은 안구돌출, 전두통 및 안구운동장애 등을 호소할 수 있으며,¹¹⁾ 후사골동 이나 접형동에 발생한 경우에는 시력장애, 두통, 복시 및 안 구전위 등이 나타나게 된다.^11)14)15)

술 전 점액낭의 진단은 방사선학적 소견이 가장 중요하 다. Kennedy 등⁶⁾은 단순부비동촬영상 부비동의 혼탁화, 팽창과 골미란이 관찰된다고 했고, Chui 등¹⁶⁾은 부비동 컴 퓨터 단층촬영상 부비동내에서 뇌조직과 동일 밀도로 균일 한 음영증가 소견이 나타나고 조영제에 의해 증가되지 않 는다고 했다. 부비동 자기공명영상촬영에서는 저류된 점액 의 점도에 따라서 다양한 신호강도를 보이는데, 수분이 많 은 점액낭은 T1 강조영상에서 고신호 강도를 보이고 시간 이 지날수록 뼈나 공기와 유사하게 T1과 T2 강조영상에서 저신호 강도를 보인다. 그리고 감염된 경우 점액낭은 T1과 T2 강조영상에서 모두 고신호음영을 보인다.¹⁷⁾

본 증례에서는 컴퓨터단층촬영상 좌측 지판과 사상판측벽, 그리고 우측 지판의 결손이 관찰되었고, 이는 사고당시 양측 안와 외상에 의해 발생한 것으로 추정된다. 따라서 이 골결 함에 의해 부비동 생리에 영향을 미쳐 환기장애에 의해 발 생한 것으로 추정된다. 좌측 전사골동에서 관찰되는 점액낭 은 T1과 T2 강조영상에서 모두 고신호 강도를 보이는 화농 점액낭이었고, 좌측 전두동 점액낭은 T1 강조영상에서는 저 신호 강도를 보이고 T2 강조영상에서는 고신호 강도를 보 이는 오래된 점액낭이었다. 이에 2차적감염에 의해 화농성 점액낭이 생기고, 여기에서 감염이 파급되어 전중격 봉와직 염과 측두공간 농양이 발생된 것으로 생각된다. 또한 부비 동 자기공명영상촬영에서는 양측 대뇌 좌측 전두엽 피질의 뇌연화증이 관찰되었는데, 이는 현재 염증의 파급에 의한 것이라기 보다는 과거 외상 후 발생한 것으로 추정된다.

부비동 점액낭의 치료는 수술적으로 낭종을 제거하고 개

S L

S

S L

A B

Fig. 3. Operative findings. A：The left fronto-ethmoidectomy via Lynch’s app- roach. B：The endoscopic ethmoide- ctomy with the removal of the left la- mina papyracea. ‘S’ is the nasal sep- tum, and ‘L’ is the lateral wall of the nasal cavity.

Fig. 4. Postoperative follow-up. The patient has no symptom and a well-healed state at CT scan.

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구부를 유지시키는 것이 원칙이다.¹⁸⁾ 발생부위에 따라서 차 이는 있으나 크게 두가지로 대별되는데 첫째는 광범위한 절제로 내벽을 포함하여 점액낭을 완전히 제거하는 것이고, 둘째는 부비동내의 점액낭의 내벽을 부분적으로 보존하면서 개구부의 병변만을 제거하여 환기 통로를 유지시키는 조대 술이다. 과거에는 비외접근법을 통하여 낭종 및 부비동점막 의 광범위한 제거가 선호되었으나, 최근 들어 비내접근법 으로 시행하는 조대술의 개념이 선호되고 있다.^14)19)20) 본 증 례의 경우 자주 재발하는 화농성 점액낭으로 안와내 염증과 측두공간 농양이 동반되었고 술전에 사골판 부위의 결손이 의심되는 상황이었기 때문에 비외접근법으로 확인 할 필요 가 있었고 전두동 및 전사골동에 발생한 점액낭은 내시경적 수술로만으로는 환기가 잘 유지되지 않을 것으로 생각되어 Lynch씨 접근법을 동시에 시행하였다. 따라서 먼저 Lynch 씨 접근법을 이용해 좌측 전두동 및 전사골동에 발생한 점 액낭과 측두공간 농양을 제거하였다. 그리고 환기유지를 위 해 비내시경을 이용하여 병변부위들을 서로 교통시켰고 좌 측 전사골동에 발생한 점액낭의 개구부를 제거하여 환기가 잘 유지되도록 했다.

결론적으로 현재 일반적으로 비내접근법이 선호되고 있 지만 본 증례에서처럼 외상 후 발생한 다발성 점액낭과 이 에 합병된 측두공간 농양은 비내접근법과 비외접근법을 동 시에 적절히 이용하면 그 치료 효과를 극대화 시킬 수 있 을 것으로 사료되는 바이다.

중심 단어：화농점액낭·전중격 봉와직염·측두공간 농양.

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