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반전성 유두종과 편평세포암종을 동반한 반전성 유두종의 방사선학적 비교
울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
여남경·정유삼·장용주·이봉재
Comparison of Radiologic Characteristics between Inverted Papilloma and That Associated with Squamous Cell Carcinoma
Nam-Kyung Yeo, MD, Yoo-Sam Chung, MD, Yong Ju Jang, MD and Bong-Jae Lee, MD Department of Otolaryngology, University of Ulsan, College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives：Inverted papilloma (IP) is not infrequently associated with squamous cell carcinoma (SCCa).
Preoperative punch biopsy for the nasal mass of patients with associated carcinoma often results only in an inverted papilloma, which is followed by an inadequate surgery. In this study, the authors aim to differentiate the inverted papilloma associated with carcinoma from the simple inverted papilloma in the preoperative CT scan. Materials and Methods：Between January, 1997 and February, 2005, twelve cases of IP with carcinoma (IP+SCCa) were diagnosed and treated at the Department of Otolaryngology, Asan Medical Center. The control group, made up of twenty-six cases of IP, was selected randomly during the same period. We analyzed the paranasal sinus CT (PNS CT) findings and reviewed medical records of the patients. The CT characteristics such as calcification, bridging the antronasal border, heterogenous enhancement, tumor necrosis, bony thickening, choanal extension, bony remodeling, bony destruction and surrounding structures were compared between the two groups.
Results：Both the IP and the IP+SCCa had developed unilaterally. The most common site was the middle meatus in the IP and the ethmoid sinus in the IP+SCCa. On the PNS CT, the IP+SCCa had intraorbital and pterygopalatine fossa invasion were more frequent than in the IP. Bony thickening and bone destruction were the statistically significant findings that favor the IP+SCCa (p=0.049 & p=0.000). Conclusion：Bone destruction of the maxillary sinus wall in the preoperative PNS CT suggests the association of SCCa among the IP patients. Preoperative instruction for the patients and surgical planning for the possible SCCa should be strongly considered.
KEY WORDS：Inverted papilloma·Computed tomography·Squamous cell carcinoma·Paranasal sinus.
서 론
반전성유두종은 비강과 부비동에 발생하는 가장 흔한 종 양으로 재발률도 높을 뿐만 아니라 5~8%는 편평세포암종 과 연관되어있어 임상적으로 중요하다.1)2) 암종과 연관된 반 전성유두종이라 하더라도 외래에서 시행하는 punch biopsy 는 종양의 극히 일부만 채취하여 검사하므로 반전성 유두종 으로만 판독되는 경우가 자주 있다. 따라서 반전성유두종에
대해 비내 내시경 제거술 단독으로 혹은 상악동까지 침범한 경우 상악동근치술을 병용하여 수술한 후 절제된 검체에서 편 평상피암종을 발견하고 상악 전절제술(total maxillectomy) 등의 방법으로 수술을 다시 하여야 할지 혹은 방사선치료를 할 것인지 당황하게 되는 경우도 있다. 저자들은 술 전 부 비동 전산화 단층촬영의 소견을 비교하여 반전성유두종과 암종을 동반한 반전성유두종을 감별하여 수술계획 수립에 도움을 얻고자 하였다.
대상 및 방법
1997년 4월부터 2005년 1월까지 본원에서 암종을 동반 논문접수일：2006년 10월 17일 / 심사완료일：2006년 12월 4일
교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실 전화：(02) 3010-3710·전송：(02) 489-2773 E-mail：[email protected]
한 반전성유두종으로 수술받고 조직검사로 확진된 12명의 환자를 대상으로 하였다. 암종을 동반한 경우의 특이한 전 산화 단층촬영 소견을 알아보기 위해 같은 기간 수술 전 내 시경 소견상 반전성유두종이 의심되어 조직 검사 및 조영제 가 포함된 부비동 전산화 단층촬영을 시행하고 수술 후 조 직검사결과 반전성유두종으로 확진된 26명의 환자를 무작 위로 선정하여 두 그룹 간의 부비동 전산화 단층촬영 소견 을 비교하였다. 암종을 동반한 반전성유두종 환자군은 남 자 11명, 여자 1명이었고, 연령은 42세부터 78세까지(평균 61 세)였고 반전성유두종만 있는 대조군은 남자 21명, 여자 5 명이었고 연령은 17세부터 72세까지(평균 52세)였다. 전산 화 단층촬영에서는 먼저 병소 부위를 비교하였고 석회화, 비강과 상악동에 걸친 종괴, 조영 증강(Fig. 1), 후비공으로 확장(Fig. 2), 종괴 내 괴사, 골파괴(Fig. 3), 골부 재구성(Fig.
4), 골비후(Fig. 5) 등 8가지 소견과 안와, 두개저, 익구개와 등 주위 구조물의 침범 여부에 대해 조사하고 결과를 비교
하였다. 특히 골변화의 소견은 상악동 4벽의 변화를 중점 적으로 분석하였는데 4벽의 명칭은 내벽(medial or nasal wall), 안면벽(facial or anterior wall), 후외벽(posterolateral or infratemporal wall) 및 안와벽(orbital wall or roof)으 로 통일해서 사용하였고, 그외 중비갑개, 비중격, 사상판의 변화도 같이 조사하였다. 전산화 단층촬영은 GE light speed plus(GEHSA, USA)를 이용하였으며 관전압 120 KVP, 관 전류 200 mA를 1초간 주고 3*3mm(slice thickness, space) 로 촬영하였다. 통계분석은 Chi-square로 시행하였다.
결 과
동반한 암종은 12예 모두 병리조직학적으로 편평세포암 종이었다. 반전성유두종(Inverted papilloma：IP)과 편평 세포암종을 동반한 반전성유두종(Inverted papilloma with squamous cell carcinopma：IP+SCCa) 모두 한 쪽에서 발생하는 양상을 보였다. IP군은 중비도, 상악동, 사골동, 전 두동 순으로 IP+SCCa군은 사골동, 상악동, 중비도, 전두동
Fig. 1. Paranasal sinus CT scans of 61-year-old man diagnosed inverted papilloma. Coronal CT scan shows calcification (thin arrows) in the heterogeneous enhancing soft tissue lesion that bridges the antro-nasal border (thick arrow) in left maxillary sinus. The lesion makes bony destruction on the medial wall of left maxillary sinus (arrow head).
Fig. 2. Paranasal sinus CT scans of 55-year-old man with inverted papilloma. Axial CT scan shows irregular posterior portion of the mass extending to the nasopharynx (thick arrow).
A B
Fig. 3. Paranasal sinus CT scans of 70- year-old woman diagnosed inverted papilloma associated with squamous cell carcinoma. A：Axial CT scan shows thickening and destruction of the an- terior and posterolateral wall of the left maxillary sinus (thick arrow). B：
Coronal CT scan reveals huge mass with intraorbital invasion and necrotic portion (thin arrow) in the left maxi- llary sinus.
순으로 병변 분포를 보였으며, 접형동을 포함한 경우도 한 예 에서 볼 수 있었다. IP+SCCa환자에서는 IP환자에 비하여 통계적으로 유의하게 안와나 익구개와를 침범한 소견을 보 였다(p<0.05)(Table 1).
부비동 전산화 단층 촬영 상 석회화, 비강과 상악동에 걸 친 종괴, 골비후, 조영 증강, 후비공으로 확장, 종괴 내 괴사, 골부 재구성, 골파괴의 8가지 소견을 비교하였을 때 두 그룹 에서 가장 흔하게 관찰된 소견은 조영 증강이었는데 IP+
SCCa환자 12예 중 12예(100.0%), IP환자에서 26예 중 20 예(76.9%)에서 관찰되었으며 두 그룹간 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.083), 종양 내 괴사 소견은 IP+SCCa환
자 2예에서만 관찰할 수 있었으나 역시 두 그룹간 통계적 유 의성은 없었다(0% vs 16.6%, p=0.094)(Table 2).
IP환자군과 IP+SCCa환자군 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보인 것은 골비후(19.2% vs 50.0%, p=0.046)와 골 파괴(7.6% vs 91.7%, p=0.000)였다. IP환자의 경우는 뼈 의 변화가 드물게 관찰되었는데 골재구성(bone remodeling) 이 상악동 내측벽, 안와벽, 비중격에 각각 1예, 골비후가 내 측벽, 안와벽에 각각 2예, 안면벽, 후외벽에 각각 1예씩 있 었고, 골파괴는 내측벽 및 중비갑개에 2예씩 보였다. 반면 IP+SCCa환자군에서는 골파괴가 있는 11예 모두에서 내측 벽 및 중비갑개의 침범 소견을 보였고 안와벽 5예, 안면벽 과 후외벽 각각4예였고 비중격 및 사상판을 침범한 경우도 각각 2예씩 있었다(Table 3).
고 찰
반전성유두종은 비강과 부비동에 생기는 드물지 않게 관 찰할 수 있는 종양으로 내시경 관찰과 방사선학적 검사 그 리고 최종적으로 조직검사를 통해 확진된다. 수술 전에 전 산화 단층 촬영이 꼭 필요하며 이를 통해 반전성유두종의 범위뿐만 아니라 비강 내 발생하는 다른 종양과의 감별도 가
Table 1. Invasion of the surrounding structures on the compue- terized tomogram of the paranasal sinuses
Structures IP IP+SCCa p-value
Intraorbital 0.0% 50.0% 0.000
Pterygopalatine fossa 0.0% 50.0% 0.000
Intracranial 0.0% 16.6% 0.094
IP：patients with inverted papilloma, IP+SCCa：patients with inverted papilloma and squamous cell carcinoma
Table 2. The radiologic characteristics of the inverted papillo- ma and the inverted papilloma with squamous cell carcinoma
IP IP+SCCa p-value
Calcification 30.7% 33.3% 0.579
Bridging the antronasal border 53.8% 75.0% 0.190 Heterogenous enhancement 76.9% 100.0% 0.083 Choana extension 38.4% 33.3% 0.528
Tumor necrosis 0.0% 16.6% 0.094
Bony remodeling 7.6% 25.0% 0.124
Bony thickening 19.2% 50.0% 0.046 Bony destruction 7.6% 91.7% 0.000 IP：patients with inverted papilloma, IP+SCCa：patients with inverted papilloma and squamous cell carcinoma
A B
Fig. 4. Paranasal sinus CT scans of 40- year-old man diagnosed inverted pa- pilloma with bony remodeling. A ： Axial CT scan shows the mass induces the lateralization of the right orbital medial wall (thick arrow) without bony destruction. B：Coronal CT scan reveals the mass makes bony septal displa- cement to left side (thick arrow). The right uncinate process and middle tur- binate are destructed (thin arrows).
Fig. 5. Paranasal sinus CT scans of 61-year-old man diagnosed inverted papilloma. Coronal CT scan shows bony thickening of the facial wall of the left maxillary sinus.
능하고 암종의 동반 여부를 의심할 수 있어 이는 수술 방법 결정에 아주 중요하다.3) MRI도 반전성유두종의 여부 및 범 위를 보는데 우수한 진단법 중의 하나이며,4) 특히 암종이 안와나 두개저를 침범하였을 때, 반전성 유두종과 그와 동 반된 폐쇄성 부비동염을 구별하고자 할 때 보다 유용하다 볼 수 있으나5) 실제 반전성 유두종의 정확한 부착부위 및 범위는 수술 시야에서만 확인할 수 있으므로 모든 반전성 유두종 환자에게 전산화 단층 촬영 및 MRI를 모두 일괄적 으로 시행하는 것은 합리적이지 못하다. 반전성유두종에 관 한 전산화 단층촬영 소견들이 최근 많이 보고되었는데,1-3) 김 등6)은 표면의 불규칙성, 주변 조직과의 공기 음영 소견, 골부의 비후, 후비공으로의 연장 소견 등이 다른 양성 질환 군과 비교해 볼 때 특이한 소견이라고 하였다. 비부비동 악 성종양의 경우는 종괴음영, 괴사, 출혈 및 골파괴 소견이 중 요한 특징이나7) 종양과 염증성 종괴간의 CT 감쇠계수에는 큰 차이를 보이지 않아 연부 조직의 변화는 좋은 감별점이
되지 않으며,8) 골파괴 소견도 양성종양과 염증성 질환에서도 가끔 동반될 수 있으므로 감별이 필요한 것으로 보고되고 있다.9)
이번 연구에서도 조영 증강, 종괴 내 괴사 등의 연부 조 직 소견은 암종이 있는 경우와 없는 경우 유의한 차이가 없 었으며 골비후, 골파괴 등에서 유의한 차이를 보였다. 일반 적으로 양성종양이나 서서히 자라는 악성종양이 골재구성 을 잘 동반하는 것으로 알려져 있는데,10) 이번 연구에서는 반전성유두종 환자 중 2예에서만 관찰되었고 이는 대체로 병변의 범위가 많이 확장되지 않은 상태에서 발견되었기 때 문으로 분석된다. 병변이 넓었던 2예에서는 골재구성 뿐 만 아니라 중비갑개의 골파괴 소견도 같이 관찰할 수 있었다 (Fig. 4).
이전 보고에서도 반전성유두종의 경우 골변화를 일으킬 때 비강 내측벽, 하·중비갑개, 사골동의 하부 등에 영향 을 미치는 경우는 많으나 상악동의 외측벽, 내 익구개판 등 의 침범은 종괴가 아주 큰 경우를 제외하고는 드물다고 하 였다.11) 또한 골변화는 주로 압력에 의한 미란이나 변형이 지 골파괴 소견은 아니며 이런 변화는 구심성 방향으로 자 라는 특성으로 인하여 비강의 내측에서 발견되는데 만약 외 측의 주변부에서 나타나면 악성 종양을 의심할 수 있다.12) 그리고 반전성유두종은 자라면서 주변의 정상적인 구조를 변형시키지만 다른 주변의 구조를 침습하지는 않으므로 비 중격의 변형은 잘 일어나지 않으며 따라서 이러한 소견이 보일 때에는 편평세포암종의 동반 가능성을 생각해야 한다.11) 본 연구의 경우에는 병변의 범위가 넓었던 반전성유두종 한 예에서 안와벽 및 비중격의 골재구성을 보였으며(Fig. 4) 편 평세포암종을 동반한 경우는 비중격의 골재구성과 골파괴 를 보이는 경우가 각각 3예, 2예 있었다.
암종을 동반하는 경우에도 상악동 내벽이 다른 면보다 골 벽의 두께가 얇기 때문에 종양 침습에 취약한 양상을 보이
Table 3. Bony abnormalities and the involved sites
IP (N=26) IP+SCCa (N=12) Location
R T D Total (%) R T D Total (%) p-value
Maxillary sinus
Medial wall 1 2 2 5 (19.2) 1 11 12(100) 0.000
Facial wall 1 1(03.8) 1 1 04 06(50.0) 0.008
Orbital wall 1 1 2(07.7) 2 3 05 10(83.3) 0.000
Postero-lateral wall 1 1(03.8) 2 3 04 09(75.0) 0.000
Middle turbinate 2 2(07.7) 11 11(91.7) 0.000
Nasal septum 1 1(03.8) 3 02 05(41.7) 0.002
Cribriform plate 0(00.0) 02 02(17.0) 0.105
IP：patients with inverted papilloma, IP+SCCa：patients with inverted papilloma and squamous cell carcinoma, R：remodeling, T：
thickening, D：destruction
Fig. 6. Paranasal sinus CT scans of 52-year-old man diagnosed inverted papilloma associated with squamous cell carcinoma.
Coronal CT scan shows thickening, remodeling, and destru- ction of the orbital wall and facial wall of the right maxillary sinus (thin arrows) with intraorbital invasion.
며,13) 본 연구에서도 암종이 있는 경우 골파괴가 있는 11예 에서 상악동 내벽의 파괴 소견을 보였다. 특히 CT상 보이 는 안와면 골벽의 파괴, 후외측벽의 파괴는 암종 동반 가 능성을 높여줄 뿐 아니라 치료 방법 및 범위 결정에 있어 아주 중요한 소견이다.14) 하지만 CT에서는 후상악동 지방 층의 소실로 종괴의 측두하와 침범을 결정하게 되므로 종 양의 익상근 침범여부를 보다 확실히 알기 위해서는 MRI 로 연부 조직 침범을 명확히 하는 것이 좋다.15)
골비후는 염증성 질환의 골변화 소견으로 알려져 있으나, 김 등6)은 반전성유두종 환자에서 흔하게 볼 수 있는 소견 이며 반전성유두종의 기시부와 연관이 높다고 보고한 바 있 다. 본 연구에서 암종을 동반한 경우에 골비후 소견이 반전 성유두종만 있는 경우보다 유의하게 높았는데 이는 암종의 경우 병변의 범위가 더 넓어 폐쇄성 부비동염을 동반하는 경우가 많아 이러한 염증의 결과로 골비후가 발생하였을 가능성이 있으며 또한 대부분의 골비후가 골파괴나 골재구 성이 있는 부위에서 같이 동반되는 점을 미루어 보았을 때 (Fig. 6, Table 3) 폐쇄성 부비동염과는 별개로 골파괴나 골재구성시 나타나는 골 자체의 염증성 변화 때문일 가능 성도 있을 것으로 사료된다.
결 론
수술 전 조직검사가 반전성유두종으로 나왔다 하더라도 전산화 단층촬영에서 종양이 안와, 익돌구개와로 침범하였 거나 상악동 내벽의 골파괴 뿐만 아니라 안와면 골벽의 파 괴, 후외측벽의 파괴가 보이는 경우 암종의 동반 가능성을 의심하여야 한다. 따라서 수술 전 환자에 대한 설명, 수술 중 동결절편을 통한 조직검사, 수술방법의 변환 가능성을 고 려하여 한다.
중심 단어：반전성유두종·전산화 단층촬영·편평상피암 종·비부비동.
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