J Rhinol 21(1), 2014
- 55 -
www.ksrhino.or.kr
후두부 두통을 주소로 내원한 환자에서 발견된 사골동-안와골종 1례
울산대학교 의과대학 울산대학교병원 이비인후과학교실
이정민·김재기·양성경·이태훈
A Case of Ethmoid Osteoma with Orbital Extension Presenting with Occipital Headache
Jung Min Lee, MD, Jae Ki Kim, MD, Seong kyeong Yang, MD and Tae Hoon Lee, MD
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Ulsan University College of Medicine, Ulsan University Hospital, Ulsan, Korea
ABSTRACT
Osteoma is a slow-growing benign tumor composed of mature bone. Paranasal sinus osteoma is benign, well- circumscribed, slow-growing, frequently asymptomatic and usually diagnosed incidentally. However, depending on the location, osteoma may lead to headaches, proptosis, rhinorrhea, diplopia, hyposmia and facial deformity.
While it is generally agreed that surgical intervention is not indicated, symptomatic osteomas are always treated surgically, typically with open procedures. As an alternative, the endonasal technique presents several important advantages: better visualization of anatomic structures; preservation of the natural drainage pathway; absence of scar formation; reduced morbidity; shorter hospital stay; and limited bleeding. We experienced a case of osteoma presenting with occipital headache and that was removed using anintranasal endoscopic approach. Here we report this case with a review of literature.
KEY WORDS : Osteoma·Ethmoid Sinus·Headache·Endoscopic Approach.
서 론
골종은 잘 분화된 치밀골 또는 해면골의 양성 종양으로 막성골 내 또는 그 주변부에서 발생되며, 시간이 지나면 서 골의 성장에 의해 점차 크기가 증가하는 질환으로 알 려져 있다.1) 2) 두경부에서는 하악골과 부비동에서 흔히 발 생한다. 부비동에서 발생하는 골종은 단순 부비동 방사선 촬영시 1%, 전산화 단층 촬영에서 약 3%에서 우연히 발 견될 정도로 드물지 않은 질환으로 전두동에서 가장 호발 하고, 사골동, 상악동, 그리고 접형동의 순으로 발생하는 것으로 알려져 있다.3)
비강 및 부비동에서 발생하는 골종은 대부분 무증상이 나 종양이 서서히 커져 부비동 자연공의 기능을 방해하여 부비동염과 같은 화농성 변화를 초래하거나, 주위 구조를 압박하여 두통, 안면통 등의 다양한 증상을 유발할 수 있
다. 전두동 골종은 두통, 복시, 안구 돌출 등을 유발할 수 있고 사골동 골종은 천천히 진행하는 안검하수, 비루관 폐쇄로 인한 감염, 후각 장애, 편측성 비폐색, 비루, 비출 혈, 안면 종창 등을 유발할 수 있으며, 심한 경우 안와 내 로 침범하여 안구 돌출, 복시, 안구통, 안구운동 장애, 눈 이 제대로 감기지 않는 토안과 이로 인한 각막궤양, 각막 염 등의 안과적 합병증을 유발할 수 있다.3)
저자들은 다른 안구 증상 없이 지속적인 후두부 두통만 있었던 44세 남자 환자의 비강에 발생한 사골동-안와골 종 1예를 부비동 내시경 수술로 성공적으로 치험 하였기 에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
44세 남자 환자로 내원 2개월 전부터 지속된 후두부 두 통을 주소로 내원하였다. 두통은 갈수록 더 심해지는 양 상이었고 개인의원 신경과에 방문하였으나 특이 소견은 발견되지 않았다. 이비인후과 진료를 권유 받고 타 병원 이비인후과를 방문하여 시행한 전산화 단층 촬영에서 좌 논문접수일 : 2013년 9월 23일 / 심사완료일 : 2014년 3월 20일
교신저자 : 이태훈, 682-714 울산시 동구 전하동 290-3 울산대학교병원 이비인후과
전 화 : (052) 250-7180 · 전 송 : (052) 234-7182 E-mail : [email protected]
56 / J Rhinol 21(1), 2014
측 사골동의 골종 소견으로 본원으로 전원되었다. 비과적 증상 및 안면통 등은 없었고 과거력에서 수술 및 두부외상 등의 병력은 없었으며 가족력상 특이 사항은 없었다.
환자의 두통은 20년 전부터 간헐적으로 있었으나 내원 2개월여 전부터 그 빈도가 한달에 4~5회로 더 잦아졌고 한번 시작되면 하루 종일 지속되는 후두부의 비박동성 둔 통의 양상으로 안구 주변 및 전두부의 통증은 없었다. 통 증의 강도는 Visual analog score 8~9점으로 일상 생활 이 어렵고 잠을 자지 못할 정도로 심하였다. 두통 전 동 반되는 자율 신경 증상 및 전조 증상은 없었으며 과거와 비교하여 두통의 양상이 변하지는 않았고, 일상생활 중에 악화되거나 완화되는 인자는 없었다.
이학적 소견상 비강 내 특이 병변은 보이지 않았으며 안 구 돌출 등의 외형적인 이상 소견도 보이지 않았고 안압 및 시력도 정상, 복시와 안구 운동 장애 등의 안과적 이 상 역시 관찰되지 않았다. 부비동 전산화 단층촬영 소견 상 좌측 사골동 및 좌측 안와로 돌출되어 있는 7~8 mm 의 결절성의 골성 종괴가 발견되었다. 이 종괴는 좌측 지 판을 기준으로 양측으로 돌출되어 있었는데, 안와쪽 돌출 은 좌측 내직근을 압박하지 않지만 이로 인한 안와 지방 의 부분적인 탈출이 관찰되었고, 사골동 쪽의 돌출은 전 두 함요를 침범하지 않아 전두동 환기에 지장을 주지 않았
다. 다른 부비동과 비강은 깨끗하였다(Fig. 1).
부비동 내시경 수술은 전신 마취 하에 시행되었고 사골 동 절제술을 시행한 후에 Freer elevator와 curette을 이 용하여 종괴 주위의 지판을 골절시킨 후 종괴를 안와 골 막과 분리하였다. 이 과정에서 출혈은 거의 없었고 안구 의 내직근 손상도 없었으나 종괴와 안와 골막 간의 유착 이 심해 분리가 쉽지 않았고, 안와 지방이 사골동으로 탈 출되었다. 육안적으로 검체는 1.3×1 cm 크기의 2개의 결 절이 서로 붙은 모양이었으며 표면이 비교적 불규칙한 흰 색의 골질이었다(Fig. 2). 종괴를 제거하고 난 후 조심스 럽게 안와 지방을 정복한 다음 안와 외향 골절의 치료에서 처럼 Silastic sheet를 Inverted U shape으로 만들어 지 지하였고, Merocel을 수술용 장갑으로 싸서 packing 하 여 이를 유지해준 다음 수술을 종료하였다. 병리 조직 검 사 상 치밀한 경화성 층판골로 이루어진 골주가 얽혀 있 는 골종으로 진단되었다(Fig. 3).
환자는 수술 다음날 별다른 합병증 없이 퇴원하였고 수 술 후 한달 째 비강내의 packing을 제거하였다. 수술 후 에 안과와 협진하여 시행한 검사상 복시 및 안구 운동의 제한, 시력 저하 등의 이상 소견은 보이지 않았다. 환자의 후두부 두통은 수술 2주 후부터 호전되기 시작해 환자는 더 이상 두통으로 인한 불편감을 호소하지 않았다. 수술
Fig. 1. A preoperative CT scan. Preoperative CT scan shows two nodular calcified lesions [7-8mm x 2] at left medial orbital wall and combined focal orbital fat herniation into left ethmoidal sinus.
Fig. 3. Microscopic finding shows dense sclerotic lamellar bone (H&E stain, *40)
Fig. 4. A postoperative coronal CT scan shows a complete exci- sion of the tumor and conservation of left medial orbital wall.
Fig. 2. Well defined, irregular, nodular shaped hard mass, mea- suring 1.3 x 1 cm.
이정민 등 : 사골동 -안와 골종 / 57
후 2달째 시행한 부비동 전산화 단층촬영에서 이전에 보 였던 종괴는 완전히 제거되었으며 안와 내벽도 잘 유지되 고 있음을 확인하였다(Fig. 4). 비내시경 소견에서도 수술 중 비강 내로 노출되었던 안와 지방이 잘 정복되어 비강 내 점막 상태가 양호함을 확인하였다(Fig. 5). 술 후 6개 월 현재 재발 및 합병증 없이 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
이비인후과 영역에서 두통을 호소하는 환자들의 경우, 그 원인으로 우선 세균이나 진균 감염에 의한 축농증을 생 각해야 하겠지만, 드물게 여러 골종양이 원인이 될 수도 있다. 이 중 골종은 양성의 골병변으로 대부분 무증상이 나 천천히 자라면서 발생 부위, 크기, 그리고 성장 속도에 따라 다양한 증상을 유발하는 질환으로 그 크기가 증가하 여 주위 조직을 압박하거나 2차적 감염에 의한 화농성 변 화를 초래하여 비특이적 두통을 유발할 수 있다.4)
골종은 어느 연령에서도 발생할 수 있으나 20대와 40 대에 호발하며 남자가 여자보다 약 2배 가량 높은 빈도로 발생한다. 발생 기전에 관해서 정설은 없으나, 골형성 기 전이 서로 다른 전두동과 사골동 봉합부의 이상 증식 때 문이라는 설과, 골성장 시기의 두부 손상으로 인한 외상 설, 결핵성 부비동염이나 매독 등의 염증성 자극에 의해 발생한다는 염증설 등이 있다.5) 증상을 나타낼 만한 크기 가 되지 않으면 진단이 어려우며 방사선 단순촬영과 전산 화 단층촬영이 가장 신뢰할 수 있는 진단법이다. 진단 시 유골 골종, 골화성 섬유종, 골염증성 변성, 섬유성 이형성 증, 골모세포증, 골육종, 기형종 등과의 감별을 필요로 하 며 특히 다발성 골종을 비롯해 소장 폴립 및 피부 종양이 있다면 상염색체 우성 유전 질환인 Gardner’s syndrome 을 감별해야 한다.6) 7)
골종은 조직학적으로 비교적 연한 해면질형, 단단한 상 아질형, 그리고 이들의 혼합형으로 분류할 수 있는데 중 심부의 해면상 골과 주변부의 치밀골 형태의 혼합형이 가
장 흔하고, 해면질 골종은 주로 상악동이나 사골동에서, 그리고 상아질 골종은 주로 전두동에서 발생한다고 알려 져 있다.8) 본 증례의 경우 사골동에서 발생한 골종이었으 나 일반적인 경우와는 다르게 해면질형이 아닌 상아질형 의 병리 조직 소견을 보였다.
골종의 치료는 아직까지 논란의 여지가 많으나 증상이 없이 우연히 발견된 골종은 치료 없이 경과 관찰한다.9) 수 술적 치료의 적응증으로 모든 접형동의 골종은 시각 경로 에 압박을 유발해 시력 상실을 유발할 수 있는 잠재성이 있으므로 크기에 관계없이 제거해야 하고 원인 불명의 두 통, 재발되는 부비동염, 안구 증상, 중추 신경계 증상, 방 사선학적으로 성장이 확인되는 경우, 부비동의 범위를 넘 어서 팽창하는 경우, 전두동의 입구에 위치하거나 전두동 의 50% 이상의 크기일 경우와 비전두관을 막거나 안구 침 범이 있을 경우에 근치 수술을 고려해야 한다.6) 10)
사골동 내의 골종이나 안와의 침범이 적은 골종의 경우 비내시경과 겸자나 드릴 등을 이용하면 수술시 보다 근접 적이고 직접적인 시야를 확보할 수 있고 쉽게 출혈을 조 절할 수 있으며, 정상 조직의 절제를 최소화할 수 있는 장 점이 있어 많이 이용되고 있다.11) 12) 그러나 안와나 두개강 내로 팽창된 병변의 경우에는 비내시경을 이용한 수술은 완전 절제가 불가능하여 골성형 피판술, 측비 절개술이 나 안와를 통한 직접적인 제거 등의 방법이 필요할 수 있 다.13) 그러므로 골종 수술의 접근 방법은 종양의 크기 및 부위, 그리고 주위 구조물과의 관계에 따라 적절한 선택 이 필요하다. 수술은 인접 구조물의 손상 없이 완전한 종 괴의 제거를 목표로 해야 하는데 사골동 골종은 수술 중 뇌척수액 누출, 안와 내벽의 손상에 유의해야 하며 아직 논란이 있으나 불완전한 절제 시에 약 10%까지 재발 가능 성이 있어 완전한 수술적 제거와 함께 주기적인 추적 관찰 이 필요하며 악성 변화의 경우는 아직 보고된 바 없다.14)
본 증례에서 술자는 원인 불명의 두통과 사골동 골종의 안구 침범을 근거로 수술적 치료를 결정하였고 수술 후에 도 두통이 지속될 수 있음을 수술 전 충분히 설명한 후에 수술을 시행하였다. 골종이 사골동 및 안와의 지판을 침 범하였으나 그 크기가 작고 안와 침범의 범위가 심하지 않 아 비내시경을 이용한 수술만으로 종괴를 완전히 제거할 수 있었고 안구 및 내직근의 손상을 방지하기 위해 드릴 은 사용하지 않았다.
수술 후 다행스럽게 환자의 두통은 사라졌지만 사골 동-안와골종과 후두부 두통과의 인과 관계를 설명하긴 힘들다. 위치상 골종의 압박으로 인한 통증은 안구통으로 먼저 나타났어야 했고, 복시도 없었기 때문에 시각적인 문제로 인해 후두부 두통이 생겼을 가능성도 희박하다.
Fig. 5. Postoperative nasal endoscopic findings. The surface of left orbital medial wall is clear.
58 / J Rhinol 21(1), 2014
삼차신경의 순수 감각 신경인 안신경의 가지인 안와 비 모양체 신경(nasociliary nerve)은 안와 내측벽의 사골공 을 통과하여 비강의 점막에 분포하는 사골신경(ethmoi- dal nerve)과 안구에 분포하는 장모양체신경(long cili- ary nerve), 상안검과 결막, 콧등에 분포하는 활차하 신 경(infratrochlear nerve) 등으로 갈라지는데 골종의 위 치상 신경들의 자극으로 두통이 발생되었을 가능성이 있 다. 그러나 삼차 신경통에서 나타나는 통증은 눈주위, 옆 머리, 앞이마, 뺨, 관자놀이 쪽의 삼차 신경 부위에 주로 발생하고 콧물, 눈물, 땀 등의 자율 신경 증상이 함께 나 타나므로 역시 본 증례에서 호소한 후두부 두통을 설명하 기 힘들다. 지금까지 보고된 골종에 대한 많은 보고들에 따르면 임상적 증상을 유발하는 골종은 4~10%로 대부분 의 증상은 전두동의 환기 장애나 직접적인 골종의 압박으 로 인한 전사골동 부위의 두통으로 나타난다고 알려져 있 지만15) 본 증례와 같이 후두부 두통을 유발한 경우는 보 고되지 않았다.
대부분의 사람들이 흔히 경험하는 긴장성 두통은 일반 적으로 스트레스, 피로, 수면부족 등의 요인에 의해 발생 하는 가벼운 두통으로 나타나는데 긴장성 두통 환자가 호 소하는 통증은 일반적으로 박동성이지 않은 압박감, 조이 는 느낌, 또는 머리나 어깨를 짓누르는 느낌 등으로 나타 나며 대부분 양측에 모두 나타난다. 야간에 통증으로 깨 지는 않으며, 진통제에 의해 잘 완화되는 편으로, 통증의 강도는 대부분 가볍기 때문에 두통이 있을 때에도 일상생 활을 할 수 있다. 본 환자의 두통은 이러한 긴장성 두통의 특성을 보이기도 하였으나 스트레스, 일상생활 등의 외부 요인과 관련 없이 후두부를 중심으로 야간에 잠을 이루지 못할 정도의 중증도로 나타났고, 진통제에 의해 완화되지 않아 긴장성 두통으로 보기에도 어려웠다. 부비동 골종과 두통과의 상관 관계에 대해서는 향후 보다 많은 증례를 통 한 연구가 필요할 것이다.
중심 단어：골종·사골동·두통·부비동 내시경수술.
저자역할(Author Contributions)
이정민, 김재기, 양성경, 이태훈은 본 연구에서 모든 자료에 접근할 수 있으며 자료의 완전성과 자료 분석의 정확성에 책임을 지고 있습니다.
연구 기획 : 이태훈. 자료 해석 및 분석 : 김재기, 양성경. 논문초안 : 이정민. 논문수정 : 이정민, 이태훈. 연구 총괄 : 이태훈.
REfEREnCES
1) Richanrds HE, Strider JW, Short SG. Large peripheral osteoma arising from the genial tubercle area. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61:268-71.
2) Koivunen P, Lo¨ppo¨nen H, Fors AP, Jokinen K. The growth rate of osteomas of the paranasal sinuses. ClinOtolaryngol 1997;111-4.
3) Earwaker J. Paranasal sinus osteomas: a review of 46 cases. Skel- etal Radiol 1993;22:417–423.
4) Pagella F, Pusateri A, Matti E, Emanuelli E. Transnasal endoscop- ic approach to symptomatic sinonasal osteomas. Am J Rhinol Al- lergy 2012;26:335-9.
5) Stamm AC, Watashi CH, Malheiros PF, Harker LA, Pignatari SSN.
Microendoscopic surgery of benign sino-nasal tumors. In: Stamm AC, Draf W, editors. Micro-endoscopic surgery of the paranasal sinuses and the skull base. 1st ed. Springer 2000;44:721–42.
6) Mansour AM, Salti H, Uwaydat S, Dakroub R, Bashshour Z. Eth- moid Sinus osteoma presenting as epiphora and orbital cellulitis:
case report and literature review. SurvOphthalmol 1999;43:413- 7) Alexander AZ, Patel AA, Odland R. Paranasal sinus osteomas and 26.
Gardner’s syndrome. Ann OtolRhinolLaryngol 2007;116:658–
8) Namdar I, Edelstein DR, Huo J, Lazar A, Kimmelman CP, Soletic 62.
R.Management of osteomas of the paranasal sinuses. Am J Rhi- nol 1998;12(6):393-8.
9) Strek P, Zagolski O, Skladzien J,et al. Ethmoid sinus osteoma removed under endoscopic guidance the literature review of the problem based on one case. Case Rep Clin Pract Rev. 2005;6:207- 10) Savic DL, Djeric DR. Indication for the surgical treatment of 10 osteomas of the frontal and ethmoid sinuses. ClinOtolaryngol 1990;15:397-404.
11) Dhong HJ, Kim HY, Chung SK. Endoscopic management of be- nign tumors of the nose and paranasal sinuses. Korean J Otolar- yngol 1998;41:869-900.
12) Huang HM, Liu CM, Lin KN, Chen HT. Giant ethmoid osteoma with orbital extension, a nasoendoscopic approach using an intra- nasal drill. Laryngoscope 2001;111:430-2.
13) Soboroff BJ, Nykiel F. Surgical treatment of large osteoma of the ethmofrontal region. Laryngoscope 1996;76:1068-81.
14) Grayeli AB, Redondo A, SterkersO. Anterior skull base osteoid osteoma: case report. Br J Neurosurg 1998;12(2):173-75.
15) Georgalas C, Goudakos J, Fokkens WJ. Osteoma of the skull base and sinuses. Otolaryngol Clin North Am. 2011;44(4):875-90
