인플루엔자 백신 예방접종 후에 발생한 통증성 비전형적 길랭-바레증후군

접수일 : 2010 년 9 월 18 일 , 게재승인일 : 2010 년 11 월 23 일 책임저자 _: 최은석 _, 대전시 중구 대흥동 _520-2

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인플루엔자 백신 예방접종 후에 발생한 통증성 비전형적 길랭-바레증후군

󰠏 증례 보고 󰠏

가톨릭대학교 의과대학 재활의학교실, 영상의학교실

이연수

¹

Atypical Guillain-Barre Syndrome with Segmental Motor Weakness and Pain Following Influenza Vaccination

󰠏 A Case Report 󰠏

Yeon Soo Lee, M.D., Ph.D.

, Yoon Tae Kim, M.D., Ph.D., Eun-Seok Choi, M.D., Ph.D., Sang-Ji Lee, M.D., Ph.D., Kyoung Soo Park, M.D. and Young Ok Choi, M.D.

Departments of Rehabilitation Medicine,

Radiology, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea A 73-year old woman with a history of preceding influenza vaccination was admitted complaining of abrupt onset bi- lateral weakness of ankle and toes muscles and severe pain and paresthesia in both lower legs. Guillain-Barre syn- drome was diagnosed by electrodiagnostic findings and typ- ical albumin-cytologic dissociation of cerebrospinal fluid analysis, although her symptom and sign were far different from the usual presentation in typical post-infectious Guil- lain-Barre syndrome. Early treatment including a series of intravenous injection of human immunoglobulin and anti- convulsant medications helped to recover her motor symp- tom as well as sensory dysfunction. On 21

day after the onset of the disease, her symptom improved enough to be discharged walking independently with gait aids. Our case reminds us the possible relationship of influenza vaccination and the development of atypical type of Guillain-Barre syndrome. (Clinical Pain 2010;9:100-106)

Key Words: Atypical Guillain-Barre syndrome, Influenza vacci- nation, Motor weakness, Pain

서 론

길랭-바레증후군은 급성 염증성 탈수초성 다발성신경근 신경병증으로 대부분 하지에서 근육 약화가 시작되며 2∼4 주에 걸쳐 팔, 몸통, 두경부 쪽으로 상행성 마비가 진행된 다. 약 60∼70%의 환자에서 발병 1∼3주 전 급성 소화기계 또는 인플루엔자를 포함하는 호흡기계 질환이 선행하는 것 으로 보고되고 있는데 주요한 감염원으로는 공장캄필로박 터(Campylobacter jejuni), 거대세포바이러스, 엡스타인-바 바이러스, 폐렴미코플라스마(Mycoplasma pneumonia) 등 이 있다.

그 외 감염 동반 여부와는 상관없이 선행하거나 발병을 촉진시키는 인자들로 약(의료용 금, 항우울제 등), 호지킨병, 임신, 갑상선 질환과 예방접종(광견병, 돼지인플 루엔자, 풍진, B형 간염) 등이 알려져 있다.

한편, 드물지만 사람에서 인플루엔자 백신 예방접종 후 길랭-바레증후군이 발생한 경우가 보고된다.

1976년 미국 에서 당시 사용된 돼지-인플루엔자 A H1N1 아형(A/NJ/76) 예방접종 후 길랭-바레증후군의 발생률이 증가되었다는 보 고

가 있은 후 인플루엔자 백신과 길랭-바레증후군 사이의 연관성에 대한 연구가 진행되어 왔다. 하지만 1990년부터 2003년까지 인플루엔자 백신 예방접종 후 길랭-바레증후 군의 발생율을 조사한 최근 미국의 역학연구에서, 돼지-인 플루엔자 A H1N1 아형(A/NJ/76)을 사용한 1976년의 경우 를 제외한 경우, 인플루엔자 백신 예방접종이 길랭-바레증 후군 발생의 원인이 아닐 가능성이 높으며, 가능성을 인정 할 경우에도 발생률은 예방접종한 사람 100만명당 1명 미 만으로 아주 낮다고 보고

하는 등 인플루엔자 백신 예방 접종과 길랭-바레증후군의 발병 사이의 연관성은 여전히 논란 중에 있다. 더욱이 인플루엔자 백신 예방주사 접종 후 발생하는 길랭-바레증후군은 대부분 증례 보고에 그치고 있어 전형적인 임상 양상과 치료에 대한 반응, 그리고 예후 등에 관해서는 아직 규명된 바가 없다.

저자들은 상기도 감염 등 다른 선행 질환 없이 인플루엔

자 백신 예방접종을 받은 후 양측 하지 원위부에 국한되어

발생한 갑작스러운 근력 약화와 더불어 양측 하지에 심한 통증과 이상감각을 호소한 여자 노인 환자에서, 초기 근전 도검사 및 뇌척수액 검사를 통해 길랭-바레증후군으로 진 단하고 인간면역글로불린 정맥주사 후 증상의 뚜렷한 호전 을 보인 극히 드문 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

평소 건강히 지내던 73세 여자 환자가 양측 하지 원위부 근육의 약화에 의한 보행 장애와 양측 하퇴 부위에 이상감 각을 동반한 심한 통증을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 8일 전 아침 잠에서 깨어나 침상에서 일어서는 순간 양측 하지 마비로 인하여 일어설 수 없는 상태였으며, 당일 한방 병원에서 1주일 동안 입원하여 요추 자기공명영상검사를 포함하여 진단 및 치료를 받았으나 증상의 호전이 없어 본 과 외래를 방문하여 입원하였다.

환자는 과거병력에서 고혈압이나 당뇨병 등 지병이나 외 상 등 특이소견이 없었으며, 최근 위장관계 또는 상기도계 감염 등도 앓은 적이 없다고 하였다. 가족력에서도 특이한 병력은 없었다. 환자는 증상이 발생하기 약 2주 전에 거주 지 의료기관에서 인플루엔자 백신 예방접종(녹십자 지씨플 루주(인플루엔자분할백신), 0.5 ml 당 A/California/7/2009 NYMC X-179A (H1N1) 15 μg A/Wisconsin/15/2009 Re- assortant virus NYMC X-183 (N3N2) 15 μg B/Brisbane/

60/2008 15 μg)을 받았다고 하였다.

본원 입원 때 환자의 활력징후는 정상이었고 의식 상태 는 명료하였다. 환자는 앉은 상태에서 일어서는 동작을 스 스로 할 수 없었고 서 있는 자세를 유지하지 못하였다. 환자 는 양측 하퇴와 족부에 저린듯한 이상 감각과 함께 화끈거 리는 양상의 심한 통증을 호소하였으며 시각상사척도는 9

∼10점으로 표현하였다. 신경학적 검사에서 뇌신경 기능은 정상이었으며 도수근력검사에서 양측 상지와 하지의 근위 부 근력은 정상이었으나, 양측 발목 관절의 배측굴곡근 근 력은 2/5, 족저굴곡근 근력은 2

/5로 측정되었다. 감각검사 에서 통증을 호소하는 하지 원위부에 양말을 신은 듯한 분 포를 보이는 감각이상을 보였다. 근신장반사 검사에서 양 측 이두박근과 삼두박근 및 대퇴사두고근 반사가 항진된 소견을 보였으나 비복근 반사는 정상이었다. 병적반사 검 사에서 호프만징후와 바빈스키징후가 양측에서 나타났으 나 발목클로누스반사는 보이지 않았다. 사지 관절에서 경 직은 관찰되지 않았다. 배뇨 및 배변 기능은 생리적으로 잘 유지되었다.

입원 당일 시행한 온혈구검사에서 적혈구침강속도가 37 mm/hr (정상범위 0∼20 mm/hr)로 증가된 것 외에 정상 소

견을 보였으며, 혈액화학검사 및 뇨검사의 각 지표들은 정 상 범위 내에 있었다. 환자는 발병 후 9일째 말초신경병증 을 진단하기 위하여 근전도 검사를 시행하였다. 신경전도 검사에서 양측 정중신경과 척골신경 그리고 표재성비골신 경과 장딴지신경에서 감각신경활동전위의 정점잠시와 진 폭은 정상범위를 보였고, 양측 정중신경, 척골신경, 심비골 신경과 경골신경에서 복합근활동전위의 잠시, 진폭, 신경 전도속도 역시 정상범위 내에 있었으나, 양측 심비골신경 과 경골신경에서 F 반응이 소실되었고 H 반사가 유발되지 않았다(Table 1)(Fig. 1A). 침근전도 검사에서 양측 하지 근 육들과 척추주위근에서 비정상 자발전위 소견은 관찰되지 않았으나 양측 전경골근, 긴종아리근, 장딴지근들에서 운 동단위활동전위 동원이 감소된 소견을 보였다.

진찰 때 보인 상부운동신경원 징후들로 인하여 감별진단 을 위해 시행한 뇌 자기공명영상검사에서 우측 대뇌부챗살 (corona radiate) 부위에 진구성 뇌경색을 시사하는 3×4 mm 크기의 병변과 뇌백질에 아주 작은 허혈성 변화의 흔 적들이 관찰되었으나, 급성 뇌병변이나 종괴 등을 시사하 는 영상의학적 소견은 보이지 않았다(Fig. 2A). 발병 당일 환자가 내원했던 한방병원에서 시행한 요추 자기공명영상 검사에서 제5 요추-제1 천추간 추간판 팽윤과 황색인대의 돌출, 제4∼5 요추간 추간판 팽윤과 황색인대 및 후관절 비 후에 의한 경도 내지 중등도의 중앙부 협착증 소견 외에 요천추신경근을 압박하는 소견은 보이지 않았다(Fig. 2B).

본원 입원 후 시행된 정중시상면 전 척추자기공명영상검사 에서도 경추와 요추에 퇴행성 척추증이 보이는 것 외에 척 수 내 비정상 신호 변화는 관찰되지 않았다.

입원 4일째(발병 후 12일째)에도 환자 증상의 변화가 없 고 양측 심비골신경과 경골신경의 F파 반응이 소실된 점을 염두에 두고 염증성 말초신경병증을 확인하기 위해 제3∼4 요추 간에서 요추천자를 시행하여 뇌척수액을 검사하였다.

뇌척수액 압력은 13 cmH

O, 수소이온 농도지수 8.5, 비중 1.008로 정상 소견이었고, 적혈구는100/mm

였으나 백혈구 는 관찰되지 않았다. 하지만 뇌척수액 내 당은 69 mg/dl인 반면 총단백질이 170.2 mg/dl로 증가한 소견과 함께 알부 민은 16.7 mg/dl로 전형적인 알부민-세포 해리 소견을 보였 으며 IgG 올리고클론띠는 관찰되지 않았다.

환자가 특별한 과거병력 없이 인플루엔자 백신 예방 접

종 후 10여 일이 지나서 양측 하지 원위부에 급성 근위약과

통증을 동반한 이상감각 증상이 발생했고, 뇌 및 전 척추를

포함한 자기공명영상검사에서 양측 하지 마비를 설명할 수

있는 중추신경계 침범 병변이 없으며, 초기 근전도 검사에

서 F 반응의 소실, 그리고 뇌척수액 검사에서의 확인된 단

백-세포 해리소견 등을 근거로 저자들은 인플루엔자 백신

예방접종 후 발생한 길랭-바레증후군으로 추정진단하고 입

Table 1. Finding of Early Nerve Conduction Study on 9

Day after Onset of Symptom

Latency (msec) Amplitude (mV/uV)* CV (m/sec)

Motor nerves Medial (R) Wrist Elbow Ulnar (R) Wrist Elbow Tibial (R/L) Ankle Popliteal fossa Peroneal (R/L) Ankle

Below fibular head Sensory nerves Median (R) Finger-Hand Finger-Wrist Ulnar (R) Sural (R/L)

Superficial peroneal (R/L) F-response

Median (R) Ulnar (R) Tibial (R/L) H-reflex Tibial (R/L)

3.70 7.05 2.75 5.45 4.50/4.05 11.20/11.20

3.05/3.60 8.85/9.20

1.75 3.35 3.20 3.00/3.05 3.10/2.75 22.40 23.95 N/E/N/E N/E/N/E

5.3 5.0 6.8 6.8 11.1/11.3 10.0/9.2

4.7/4.8 3.6/4.2

38.3 38.1 39.8 21.1/23.5 24.7/15.0

N/E/N/E N/E/N/E

61.2

63.0

43.3/43.4

42.2/42.9

*The unit of amplitude of compound muscle action potential is mA, and that of sensory nerve action potential is uV. CV: conduction velocity.

원 6일째(발병 후 14일째)부터 면역글로블린 24,000 mg (400 mg/kg)을 5일간 정맥투여 투여하였다. 한편, 양측 하 퇴 및 족부 통증과 감각이상을 완화시키기 위하여 입원 3일 째부터 가바펜틴 300 mg/일을 투여하기 시작하였고 이후 900 mg/일까지 증량시켜 퇴원 때까지 투여하였다. 면역글 로불린를 투여한 지 3일째부터 환자의 양측 발목 배측굴곡 근은 3

/5, 족저굴곡근은 2

/5 소견을 보이는 등 호전이 시 작되었다. 환자는 입원기간 중 면역글로불린을 포함한 약 제에 특별한 부작용은 호소하지 않았다.

입원 3주 후에 환자의 양측 발목 근력은 배측굴곡근과 족저굴곡근 모두 3

/5로 호전되었고, 통증도 시각적상사척 도 3∼4점으로 완화되었다. 낙상을 방지하기 위해 좌측에 플라스틱 단하지 보조기를 착용 후 보행기를 이용하여 독 립적인 실내 보행이 가능한 정도로 회복되어 퇴원하였다.

퇴원 2주 후 외래 방문 때 우측 족관절 배측굴곡근 4/5, 족 저굴곡근은 3

/5로 더욱 회복되었으나 좌측 배측굴곡근과

배측굴곡근은 3/5상태를 유지하였으며 통증은 3∼4점이었 다. 환자는 좌측 단하지 보조기를 착용한 상태에서 지팡이 를 이용하여 3시간 외출이 가능한 정도였다. 이때 추적 검 사한 근전도 검사에서 신경전도검사에서 하지의 운동신경 및 감각신경은 잠시, 진폭, 전도속도의 변화 없이 정상범위 내에 있었으나 양측 경골신경 F파 반응이 출현하였으며 잠 시(우측 42.80 ms/ 좌측 42.10 ms)와 파형 등은 정상범위 내에 있었다(Fig. 2B). 한편, 침근전도검사에 양측 제4∼5 요추간 및 제5요추∼제1천추간 척추주위근과 전경골근, 비 복근 및 족무지외전근에서 비정상자발전위가 관찰되었다.

고 찰

길랭-바레증후군은 1859년 Landry가 주요 임상양상을

보고한 이래, 길랭, 바레, 그리고 스트롤(Strohl) 등에 의해

상행성 마비와 동반되는 반사소실, 뇌척수액 내 알부민-세

Fig. 1. F waves in the patient affected with Guillain-Barre syndrome after influenza vaccination. (A) F waves are not evoked on 9

day after onset of symptom. (B) F-waves reappear on 42

day after onset of symptom.

Fig. 2. Brain MRI (A) and lumbar spine MRI (B) studies do not show a lesion relevant to bilateral weak- ness as well as sensory dysfunction in the lower extremities of the patient.

포 해리 등이 특징적인 신경병증으로 보고되었으며, 현재 면역매개 다발성신경병증의 대표적인 질환으로 알려져 있 다.

전형적인 길랭-바레증후군의 진단기준은 다양한 정도 의 대칭성 운동 및 감각신경 마비가 점차 진행되어 발병 후 1∼4주에 가장 심한 상태에 도달하게 되는 임상경과와 전반적인 근신장반사의 저하 또는 소실이다. 그 외에 뇌신 경 또는 자율신경계 침범, 배뇨 및 배변기능 침범 등 다양한

임상양상을 보이며 상당한 정도의 치사율과 이환율을 보인 다.

길랭-바레증후군은 전기진단학적 및 병리학적 기준에 의 해 다양한 아종을 보인다. 유럽과 북미에서 가장 흔한(90∼

95%) 형태는 급성 염증성 탈수초성다발성신경근신경병증

으로 이는 T세포, 대식세포의 침윤과 이에 이은 탈수초 및

축삭 손상이 특징이다.

대조적으로, 축삭형은 유럽과 북미

에서는 드물지만 중국, 일본 그리고 남미 등에서 발생한 길 랭-바레증후군의 30∼40%를 차지한다.

그 외에 구강인두 근육의 약화가 특징인 밀러-피셔(Miller-Fisher)형이 알려 져 있다. 길랭-바레증후군의 전체 발생율은 인구 10만명 0.4∼4.0 명으로 알려져 있으며 이 중 60%에서 감염이 선 행되며 가장 흔히 동정되는 것은 공장캄필로박터이다.

1976년부터 1977년까지 미국에서 사용된 돼지-인플루엔 자 백신 A H1N1 아형(A/NJ/76) 예방접종을 받은 사람 중 에서 접종 후 6∼8주 이전에 길랭-바레증후군의 발생률이 유의하게 증가되었다는 보고

후, 인플루엔자 백신 예방접 종이 길랭-바레증후군의 발병 원인인지에 대한 논란이 계 속되어 왔다. 최근 미국의 장기간 역학연구에서, Lehmann 등

은 현재 사용 중인 인플루엔자 백신 예방접종이 길랭- 바레증후군 발생의 원인이 아닐 가능성이 높다고 하였으 나, 길랭-바레증후군의 발생기전이 면역체계를 매개로 한 신경근과 말초신경의 염증반응이라는 점을 고려할 때 그 가능성을 완전히 배제할 수는 없을 것으로 추정된다.

현재까지 인플루엔자 백신 예방접종 후에 발생된 길랭- 바레증후군에 대한 문헌보고에 따르면, 인플루엔자 백신 예방접종을 시행 받은 인구 1,000만명당 9.5명의 빈도로 발 생하였다고 하며, 백신에 함유된 내독소 양과 관련이 있는 것으로 보고 되었다.

인플루엔자 백신 접종 후 길랭-바레 증후군의 증상이 발현되는 기간은 7일에서 6주로 다양하였 으나 평균 13일 정도의 기간이 경과하였고, 75%의 환자에 서 인플루엔자 백신 접종 외에 선행 감염을 시사하는 병력 은 없다고 하였다.

본 증례의 환자 역시 인플루엔자 백신 접종 후 10여 일이 지난 후에 증상이 발생하였으며 선행 감염의 병력은 없었다.

인플루엔자 백신 예방접종 후 발생한 길랭-바레증후군의 전형적인 임상 양상은 아직 보고된 바 없다. 본 증례의 경우 73세 여자 노인에서 갑자기 발생한 양측 발목 근육의 약화와 하퇴 및 족부의 통증과 이상감각이 주소였는데, Kim 등

이 인플루엔자 백신 예방접종 후 발생한 전신적인 사지마비와 함께 기관지 절개술까지 필요했던 길랭-바레증후군 증례와 는 다른 형태를 보였다. 이는 발병기전이 면역매개 염증과 정일 가능성이 높은 사실 외에, 매년 백신의 구성 성분이 다양하고, 백신 제조회사가 다르며, 예방접종을 받은 사람 의 유전적 소인이나 접종 때의 건강상태도 서로 다르다는 점에서 다양한 임상증상을 보일 수 있을 것으로 사료되며 향후 코호트 연구가 필요한 대목이다.

현재, 감염 후 발생한 길랭-바레증후군은 병리적 특징으 로 인해 자가면역질환으로 이해된다.

강글리오시드(gang- lioside) 및 관련 글리코리피드에 대한 자가항체가 축삭형 및 밀러-피셔 길랭-바레증후군 환자 중 많은 수에서 발견된 다.

이러한 사실은 감염원과 사람의 신경조직에 동시에

존재하는 분자 모방(molecular mimicry)이 항원 표적으로 작용하여 면역반응을 촉발하게 된다는 가설을 지지하는 근 거로 알려져 있다.

한편, 인플루엔자 백신 예방접종 후 발 생한 길랭-바레증후군의 기전에 대해서는 아직 알려진 바 가 없으나, A/NJ/1976 (H1N1)의 경우 백신이 mono- sialoganglioside GM1에 대한 항체반응을 유도한다는 사실 이 보고된 바 있다.

또한 홍역ㆍ볼거리ㆍ풍진(MMR), B 형 간염, 경구 폴리오 백신 등 다른 종류의 백신 접종 후에 도 길랭-바레증후군이 발생하였다는 사실에서도 백신 내에 존재하는 항원으로 생성된 항체에 의해 자가면역 반응의 결과일 것으로 추측된다.

인플루엔자 백신 접종 후 발생 한 길랭-바레증후군과 밀러-피셔증후군 증례에서 강글리오 시드 GD1b와 GQ1b에 대한 항체와 연관이 있다는 보고는 인플루엔자 백신 접종 후 발병한 경우에도 분자모방 개념 이 적용될 수 있음을 시사한다.

Nachamkin 등

의 인플 루엔자 백신을 생쥐에 투여한 연구에 따르면, 정상적인 조 건에서 바이러스 haemagglutinin이 sialic acid를 함유하는 탄수화물에 부착되어, haemagglutinin-sialic acid혼합물을 구성하며, 이 복합물은 바이러스 neuraminidase에 의해 용 해된다. 저용량의 바이러스 neuraminidase는 바이러스 hae- magglutinin으로부터 sialic acid를 제거할 수 없으며, 이는 GM1 항원결정인자(epitope)와 닮은 분자구조를 형성하게 된다고 설명하였다. 한편, 인플루엔자 백신은 일반적으로 계란을 이용하여 제조되는데 계란에 있는 병아리 P2 단백 질이 이들 환자에서 체성 혹은 세포 매개 면역반응의 표적 이 된다는 보고도 있다.

이러한 백신-유도 자가면역의 개 념은 Shoenfeld와 Aron-Maor에 의해 지지되었는데 이들은 백신이 유전학적 소인이 있는 환자에서 길랭-바레증후군 발생에 아주 중요한 역할을 한다고 하였다.

인플루엔자 백신 내에 있는 내독소는 뇌-신경장벽의 투과도를 증가시 켜 신경을 손상시키는 단백질의 혈관-뇌장벽 통과를 증가 시키고 항체형성을 촉진함으로써 길랭-바레증후군 발생에 기여한다. 인플루엔자 백신은 계란을 이용하여 제조되며 공장캄필로박터는 닭 풍토병의 주요 원인인 동시에 길랭- 바레증후군의 가장 흔한 원인균이다.

따라서 인플루엔자 백신 접종 후 길랭-바레증후군이 발병한 사람에서 공장캄 필로박터 감염과의 연관성에 대한 연구가 필요하다.

본 증례의 환자는 사지 근신장반사의 증가와 함께 바빈

스키 징후 및 호프만 징후의 양성 소견을 보였다. 뇌 자기공

명영상검사와 함께 전 척추 자기공명영상검사에서 우측 대

뇌부챗살 부위에 오래된 뇌경색의 흔적을 나타내는 3×4

mm 병변과 대뇌 백질에 아주 작은 허혈성 병변이 몇 군데

에서 관찰된 것 외에 이상 소견은 관찰되지 않았다. 환자는

이전에 뇌 병변과 일치하는 신경학적 이상 증상을 느낀 적

은 없다고 하였다. 본 증례의 환자에서 보인 사지의 근신장

반사의 증가와 병적반사의 출현은 우연히 발견된 뇌 자기 공명영상검사에서의 병변 때문일 수 있으나 인과관계를 확 인하기는 어려웠다. 인플루엔자 백신 예방접종 후 발생한 길랭-바레증후군의 증례에서 비슷한 증상은 보고된 바 없 으나, 감염 후 발생한 길랭-바레증후군 환자에서 근신장반 사의 항진 소견은 극히 드물게 보고된다.

길랭-바레증후 군 환자에서 근신장반사가 유지되는 것은 근신장반사가 운 동신경보다는 감각신경 기능에 더욱 연관되어 있기 때문인 것으로 설명되며, 순수 축삭 병변의 경우에 탈수초 병변에 비해 근신장반사가 잘 보존된다.

한편, 길랭-바레증후군 으로 사망한 13예의 부검을 통한 병리학적 연구에 따르면 길랭-바레증후군 환자에서 말초신경계는 물론 중추신경계 의 병리 소견 역시 흔하다. 축삭이 일차적으로 침범되며, 미세아교세포의 활성과 염증성 침윤이 혈관과 신경세포 주 위에 다양한 정도로 관찰되며, 척수, 연수, 뇌교, 중뇌 순으 로 침범된다.

이와 같은 보고는 본 증례에서 보이는 징후 를 설명할 수 있으나 임상적으로 단정할 수 없었다.

환자는 내원 당시인 발병 후 9일째 양측 하퇴와 발등까 지 심한 통증을 호소하였다. 길랭-바레증후군에서 통증은 심할 수 있으며 종종 간과된다. 최근, 156명의 길랭-바레증 후군 환자를 대상으로 1년간 추적 관찰한 연구에서 다양한 길랭-바레증후군의 임상 형태 모두에서 통증은 흔하며 종 종 중증 통증을 호소하였다. 통증 분포는 사지가 가장 흔하 며 그 다음은 요통이었다. 급성기에 심하나 환자 중 38%는 1년 후에도 통증이 지속되었다. 길랭-바레증후군에서 통증 의 병태생리는 아직 규명되지 않았으나 척추신경근 침범에 의한 신경근통, nervi nervorum을 통한 염증성 요인에 의한 통증, 큰 직경의 수초화감각구심성섬유의 비정상적인 활성 에 의한 통증성 이상감각이나 이질통 등으로 설명된다.

저자들은 인플루엔자 백신 접종 후 급성 하지 마비, 하지 운동신경의 F 반응 소실, 뇌척수액 검사 소견 등을 근거로 인플루엔자 백신과 연관된 길랭-바레증후군으로 진단하고 면역글로블린과 가바펜틴을 투여하였다. 면역글로불린과 가바펜틴 투여 후 환자의 하지 운동 마비와 통증은 호전되 기 시작했으며 발병 후 1개월째 단하지보조기를 착용하고 실내 보행이 가능한 상태로 퇴원하였다. 길랭-바레증후군 환자에서 면역글로불린이나 혈장분리교환술은 증상의 완 화와 기능회복에 효과가 입증된 바 있으나 부신피질호르몬 은 효과가 없음이 알려져 있다.

퇴원 2주 후(발병 후 42일째) 외래 방문 때 추적 검사한 근전도 검사에서 신경전도검사에서 하지의 운동신경 및 감 각신경은 잠시, 진폭, 전도속도의 변화 없이 정상범위 내에 있었으나 양측 경골신경 F파 반응의 잠시(우측 42.80 ms/

좌측 42.10 ms)와 파형 등은 정상범위 내에 있었다(Fig.

2B). 한편, 침근전도검사에 양측 제4∼5요추간 및 제5요추

-제1천추간 척추주위근과 전경골근, 비복근 및 족무지외전 근에서 비정상자발전위가 관찰되어 축삭형 병변이 하부 요 추 및 천추 분절에 선택적으로 침범됨을 시사하였다. 축삭 형은 급성 운동축삭신경병증 및 급성 운동감각축삭신경병 증으로 서술되며 아시아에 흔하고 병리적인 관점에서 일차 적인 항체 매개 축삭손상이 특징이다.

현재 우리나라에서는 노인에게 매년 인플루엔자 백신 예 방접종을 권장하고 있는데, 본 증례 환자의 경우 향후 인플 루엔자 백신 예방접종을 맞을 것인지에 대한 고려가 필요 하다. 감염 후 길랭-바레증후군은 일회성 질환이지만 6%의 환자에서 재발이 있을 수 있음

이 알려져 있으나, 인플루 엔자 백신 예방접종 후 발생한 길랭-바레증후군의 경우 1976년 미국의 경우를 제외하고는 재발이 보고된 바 없다.

향후 연구가 필요한 분야라 생각된다.

결 론

저자들은 인플루엔자 백신 예방 접종 후 갑자기 발생한 하지 원위부 근육 약화와 통증을 주소로 내원한 여자 노인 환자에서, 초기 심비골신경과 경골신경의 F 반응 소실, 뇌 척수액 단백-세포 해리 소견 등을 근거로 인플루엔자 백신 과 관련된 길랭-바레증후군으로 진단하고, 면역글로불린과 가바펜틴을 조기에 투여하여 증상의 뚜렷한 호전이 있었던 극히 드문 증례를 경험하였기에 문헌고찰과 더불어 보고하 는 바이다. 최근 계절별 인플루엔자에 대한 국민적인 관심 이 높은 현실에서 백신 접종 후 비전형적인 임상 증상을 나타내는 길랭-바레증후군과의 연관성에 대한 보다 전문적 인 연구가 필요하다고 사료된다.

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