노년기 예방접종
고려대학교 의과대학 내과학교실
김 우 주
요 약
국민영양, 보건의료 및 경제 수준의 향상으로 생존여명이 증가되고 따라서 노인 인구의 비중이 늘고 있다. 국내에서 65세 이상 노인 인구의 비율은 1960년 2.9%에서 1980년 3.8%, 1990년 5.0%, 2000년 7.1%, 2005년 9.3%로 점차 증가 해왔다. 향후 2010년 10.9%, 2020년 15.7%에 달할 것으로 예측되고 있다. 노년기는 나이 듦에 따라 수반되는 면역 노 화뿐만 아니라 심폐질환 및 당뇨병과 같은 동반되는 만성질 환에 의한 인체 저항력 감소로 감염병에 취약한 상태에 있 다. 따라서 노년기에는 감염병에 의한 이병율 및 사망률이 증가되고 있다. 노인에서 특히 인플루엔자와 폐렴과 같은 호 흡기 감염, 요로 감염 및 피부연조직 감염은 병의원 진료, 입 원 및 사망의 주요 원인이 되고 있다1, 2). 2007년 인구사망통 계에 의하면, 폐렴이 노인 사망 원인의 8위에 자리하고 있을 정도다. 따라서 노년기에 발생이 증가되는 감염병에 대한 예 방대책은 건강유지의 매우 중요한 현안이다.
노년기에 백신을 통한 예방접종은 감염병의 발병, 합병증 발생 및 사망을 예방하는 매우 효과적인 수단이다. 노인에서 예방백신의 접종은 안전하고 효과적인 것으로 여겨지고 있 다3). 인플루엔자, 폐렴구균, 대상 포진 및 파상풍에 대한 백 신 접종이 기본적으로 권장된다. 특히 65세 이상 모든 노인 은 건강상태와 무관하게 기본적으로 인플루엔자 및 폐렴구 균백신을 접종받아야 된다. 폐렴구균다당질백신(PPV)이 65 세 이상 모든 노인에게 접종이 권장된다. 매 5년마다 PPV의 재접종이 일률적으로 권장되지는 않는다. 그러나 일차 접종 시 65세 미만이었고, 접종 후 5년 이상이 경과되었다면, 1회 의 백신 재접종이 권장된다. 파상풍에 대한 백신접종 경험이 없는 모든 노인에게 3회의 기본접종이 권장된다. 이외의 경 우에는 매 10년 마다 파상풍백신 추가접종이 권장된다. 국내 에는 아직 도입되지 않았지만 특별한 금기증이 없다면, 60세 이상의 모든 성인에게 대상포진백신(Zostavax) 1회 접종이 권장된다. 국내에서도 최근 성인에서 예방접종 권장안4)이 발 표된 바 있지만, 특히 노인에서 백신 예방접종 권장에 대한
연구와 활성화 방안이 요구된다. 현재까지 국내에서 노년기 예방접종은 인플루엔자백신을 제외하고는 소아 예방접종에 서와 같은 높은 접종률이 달성되지 못한 상태로 백신 접종을 권장하는 의료인의 적극적인 자세가 필요하다.
1. 노년기 백신 예방접종의 목표
노년기에서 백신 예방접종을 논하기에 앞서 유념해야 될 점은 노인에서 예방접종의 목표가 소아와 다르다는 점이다.
소아에서 예방접종은 개인에서 감염병의 발병 예방 및 지역 사회 또는 인구집단에서 감염병 유행의 완전한 차단을 목표 로 한다. 소아에서 홍역-볼거리-풍진(MMR) 백신을 2회 접종 하여 개인에서 발병내지 인구집단에서 유행을 거의 완전하 게 근절하는 것이 좋은 사례이다. 반면에 노인에서 예방접종 은 발병 예방효과는 상대적으로 낮으며, 오히려 임상경과의 중증도, 합병증 발생, 병원 입원 및 사망의 감소 효과를 주요 목표로 한다5). 예를 들어 노인에서 인플루엔자백신 접종의 예방효과는 완전하지 않으며, 대신 합병증 발생으로 인한 폐 렴 및 사망의 예방효과가 더욱 크다. 노인에서는 면역노화 (immunosenescence)와 기타 요인들, 만성질환의 합병, 영양 결핍, 운동부족 등에 따라 백신의 면역원성이 건강한 성인에 비하여 상대적으로 낮으며, 따라서 감염병의 발병 예방효과 도 낮게 된다. 따라서 노인에서 백신을 통한 예방접종은 기 존의 소아 예방접종에 대한 개념과 다르다는 점을 이해하고 접근하여야 한다.
2. 면역노화
면역노화는 노인에서 면역기능이상을 의미하여, 특히 T 림프구의 장애가 특징적이다6). 고령화에 따른 T 세포기능 감소에 선행하여 흉선의 퇴화가 일어난다. 예를 들면 나이가 40세에 이르면 흉선의 90%가 퇴화된다7). T-세포 매개 능동 면역의 장애는 항원에 이미 노출된 적이 있었던 세포 (“memory cell”)의 증가 및 새로운 항원을 인지하여 공격할 수 있는 세포(“naive cell”)의 감소에 의한다. 축적된 memory cell이 면역학적 공간(“immunological space”)을 채우므로써
새로운 항원에 대한 T 세포 자원(repertoire)의 위축을 초래 한다. 노년기에 memory 및 naive T 세포의 숫자가 모두 감 소될 수 있지만, 상대적으로 naive T 세포의 소실이 더욱 크 므로 과거에 노출된 적이 없었던 항원에 대한 방어반응이 감 소될 수 있다. 이러한 변화는 결과적으로 노년기에 면역학적 감시의 효율 저하로 감염병 내지 암 또는 자가면역질환의 발 생에 취약하게 되는 원인이 되는 것으로 추정된다. 면역노화 는 노년기 백신접종후 장기간 유지되는 기억반응(memory response)의 유도 장애를 초래하여 면역효과 저하의 원인이 되기도 한다. 노년기 면역저하에는 고도친화 항체의 생성저 하, 림프구수의 감소등도 기여한다. 노년기에 상대적으로 덜 영향을 받는 인면역(humoral immunity)도 T-세포기능장애에 의하여 결손이 따르게 된다8).
3. 인플루엔자 백신
가. 인플루엔자 예방의 중요성
인플루엔자는 인플루엔자 바이러스 A, B에 의한 전염성이 높은 급성 호흡기바이러스 감염으로서, 표면 항원인 hemmaglutinin (H)과 neuraminidase (N)의 빈번한 항원변이로 인하여 매년 주기적으로 유행하는 특성이 있다. 항원이 변하 면 인구집단은 새로운 바이러스에 대한 면역이 없으므로 유 행이 일어나고, 이러한 일이 반복적으로 발생하게 된다. 바이 러스의 항원소변이(antigenic drift)에 의해서 매년 겨울철에 인구의 10-20%에서 유행적으로 발생하며, 10-40년마다 전세 계적으로 발생하는 A형 인플루엔자의 대유행은 항원대변이 (antigenic shift)에 의한 것으로 인류에게 커다란 위협이 되고 있다. 인플루엔자가 유행하게 되면 지역사회에서 결석과 결 근이 증가하게 되고, 합병증으로 인한 폐렴과 인플루엔자 유 사질환에 의한 입원 및 사망률이 증가한다. 또한 의료비의 지 출, 결근 및 사회안전망의 위협 등으로 인해 결국 직, 간접적 인 사회 비용이 증가해, 막대한 사회경제적 손실을 유발한다.
인플루엔자는 전 연령층에서 발병하지만 연령대별로 발병 율과 사망률에의 영향이 다른 특성이 있다. 인플루엔자는 소 아에서의 발병률이 성인보다 높다. 하지만 인플루엔자로 인 한 사망은 노년층 및 만성질환을 갖고 있는 고위험군에서 높 다. 인플루엔자로 인한 병원 입원율은 소아 특히 1세 이하의 소아에서 가장 높으며, 이후 점차 감소하나 65세 이상에서는 1세 이하의 연령층과 비슷한 정도의 입원율을 나타낸다. 특 히 노인, 영유아 및 특정 기저질환이 있는 사람이 중증의 인 플루엔자 합병증에 걸릴 위험이 높다. 인플루엔자와 관련된 사망률은 1,000명 중 0.5~1명이며, 전체 사망의 약 90%는 65
세 이상 노인에서 발생된다.
인플루엔자와 관련된 사망의 주요 원인은 호흡기 합병증 (주로 폐렴)과 기저 심폐질환의 악화에 의한다. 호흡기 합병 증으로는 인플루엔자 바이러스 폐렴, 2차 감염에 의한 세균 성 폐렴이 대표적이다. 크룹, 부비동염, 급성중이염(소아), 이 전의 만성폐쇄성 폐질환의 악화 등도 발생한다. 호흡기외 합 병증은 근육염, 심근염, 독성쇼크증후군, 중추신경계 이상 (Guillain-Barré syndrome, 뇌염), 라이 증후군 등이 있다. 만 성병 환자는 인플루엔자에 의한 합병증 발생 위험과 기저질 환의 악화로 인해 사망의 위험이 증가한다. 노약자에서 탈수 를 일으키고, 심부전, 천식, 당뇨병 등의 내과적 기저질환을 악화시킬 수 있다. 대부분이 65세 이상의 연령에서 발생된 다. 매년 미국에서는 인플루엔자 합병증으로 20만 명 이상이 병원에 입원하며, 그리고 약 36,000명이 인플루엔자로 사망 하는 것으로 보고되고 있다2)2). 인플루엔자와 관련된 사망률 은 실제보다 과소 보고되고 있는데, 최대 사망자수의 2/3가 다른 원인 특히 심혈관질환에 의한 사망으로 보고되기 때문 이다. 인플루엔자와 그 합병증은 백신접종 또는 항바이러스 제 사용으로 예방가능하다. 항바이러스제를 이용한 예방은 백신 접종을 대체할 수 없으며, 보조적인 수단으로 사용된다.
나. 인플루엔자 백신의 효과9)
인플루엔자를 예방하는 가장 효과적인 방법은 매년 백신 을 맞는 것이다. 인플루엔자 백신에 포함되는 바이러스주는 다가오는 절기에 유행을 일으킬 것으로 예측되는 새로운 바 이러스주와 항원성이 일치되는 것들로 매년 갱신된다. WHO 에서는 매년 2월말에 그해 겨울철 북반구에 유행할 것으로 예상되는 A형 H3N2, A형 H1N1 및 B형 바이러스주 각각 1 가지씩을 백신바이러스주로 발표하며, 이를 근거로 3가 (tri-valent) 인플루엔자백신이 생산된다.
현재 세계적으로 사용중인 인플루엔자백신은 두가지 종류 로서 불활성화(inactivated) 백신과 한랭적응, 생약독화 (cold-adapted, live-attenuated) 흡입형 백신이 있다. 이중 생 약독화 흡입형백신(Flumist®)은 미국에서만 시판되고 있으며, 50세 이상 사람에서는 사용이 승인되지 않았다. 1940년대 후 반부터 사용되기 시작한 불활성화 인플루엔자백신이 전세계 적으로 가장 널리 사용되고 있다. 국내에서는 특히 분편 (split) 불활성화 인플루엔자백신만이 사용되고 있다.
인플루엔자 백신의 효과는 바이러스 표면 항원, 특히 헤마 글루티닌에 대한 특이 항체 생성 유도에 의하며, 감염의 가 능성 및 감염 발생시 질환의 중증도를 낮춘다. 인플루엔자
대상 및 변수 효능 일반인
백신주와 유행주 항원성의 우수한 일치시 70%-90%
인플루엔자양 질환으로 인한 결근 예방 32%-45%
항생제 사용의 예방 25%
소아
백신주와 유행주 항원성의 평균적인 일치시 70%-80%
백신주와 유행주 항원성의 우수한 일치 70%-90%
중이염의 예방 <40%
노인
인플루엔자양 질환의 예방 30%-40%
확진된 인플루엔자의 예방 60%
폐렴 및 인플루엔자로 인한 입원의 예방 30%-70%
장기요양원 수용자
폐렴 및 인플루엔자로 인한 입원의 예방 50%-60%
폐렴 및 인플루엔자로 인한 사망의 예방 80%
Table 1. 불활성화 인플루엔자 백신의 예방 효능
백신은 발병을 완전히 예방하지는 못하지만 임상 증상 및 경 과의 완화, 입원율 및 사망의 위험을 낮추는 효과가 있다. 불 활성화 인플루엔자 백신의 효과는 기본적으로 백신 접종자 의 나이, 면역 생성능력 및 백신 바이러스주와 유행 바이러 스주의 일치 여부에 따라 다르다(표 1). 불활성화 인플루엔 자 백신은 65세 이하 건강한 사람에서 70-90%의 예방효과가 있다. 노인은 건강한 성인에 비하여 백신접종 후 낮은 항체 가를 나타나내며, 따라서 인플루엔자 감염과 인플루엔자 관 련 상기도 질환의 위험에 취약하게 된다. 노인은 인플루엔자 백신 접종 후 40-60%에서 면역능력을 획득하며, 백신접종 후 10-14일에 효과적인 면역반응이 나타나게 된다. 백신접종 전 항체가와 과거 인플루엔자 백신 접종횟수가 백신접종 후 인플루엔자 항체가에 영향을 끼치는 요인이다. 양로원에 거 주하는 노인을 대상으로 한 연구에서 백신접종은 인플루엔 자관련 병원입원율을 50-60% 감소시키며, 인플루엔자 사망 을 예방하는데 80%가 효과적이며, 인플루엔자 질환 이환 예 방에 30%-40% 효과적이다. 지난 4년 동안 1회 이상 백신접 종을 받은 사람이 처음 백신접종을 받은 사람보다 사망률에 더 많은 감소를 나타낸다. 그러나 지역사회에 거주하는 노인 에서 인플루엔자 백신접종의 효과는 중간 정도이다10). 병원 직원들의 인플루엔자 예방접종은 결근율을 낮추며, 특히 양 로원에서는 입원환자들의 사망률을 낮춘다. 더욱이 미국에 서 시행된 노인에서 인플루엔자 백신접종의 경제성 연구는 전체적인 사회비용 절감효과를 보고하였다.
다. 인플루엔자 백신 접종의 권장 대상
인플루엔자에 걸리게 되면, 합병증 발생 또는 사망의 위험 이 높은 사람을 고위험군(high risk group)이라 하며, 이들이 백신의 우선 접종 대상이 된다. 고위험군으로 백신 접종의 우선 권장대상(표 2)은 65세 이상의 노인, 요양원이나 만성 질환으로 인한 시설에 거주하는 사람, 호흡기나 순환기 계통 의 만성질환이 있는 환자(천식 포함), 만성대사질환(예, 당뇨 병), 신장기능부전, 혈색소병, 면역저하 등으로 인해 전년도 에 주기적으로 병원에 다녔거나, 입원하였던 경우, 생후 6개 월부터 18세까지 장기간의 아스피린을 복용하여 라이증후군 의 위험이 있는 경우, 인플루엔자 유행절기의 임산부, 6~23 개월의 소아 등이다. 50-64세 사이 성인도 심폐질환 또는 당 뇨병과 같은 만성기저질환을 한가지 이상 갖고 있는 사람들 이 상당수 있기 때문에 인플루엔자 백신 접종의 권장대상이 되고 있다. 또한 노인에게 인플루엔자를 전파시킬 위험이 있 는 사람, 즉 병원근무자, 양로원 근무자, 고위험군에게 가정 간호를 하는 사람, 가정내 접촉자(소아 포함)에 대해서도 인 플루엔자 백신 접종을 권장한다. 의료인에서 인플루엔자 백 신접종이 양로원 환자 중에서 사망을 감소시키는 것과 연관 성이 있다. 최근 미국에서는 인플루엔자 백신 접종권장대상 이 소아에서 확대되고 있는 추세로, 소아들이 인플루엔자를 지역사회와 노약자들에 전파시키는 감염원으로 중요시되고 있기 때문이다.
국내에서 인플루엔자 백신 접종상황은 2004-2005절기에
만성질환자
- 심/폐질환자, 당뇨환자, 신장질환자, 만성간질환자, 악성종양환자, 면역저하자등
65세 이상 노인 생후 6~23개월 영유아 임신부
의료인 및 환자 가족
사회복지시설 생활자(집단시설에서 치료, 요양, 수용 중인 사람)
50~64세 성인
조류인플루엔자 대응기관 종사자 닭/오리/돼지 농장 및 관련업계 종사자
Table 2. 국내 인플루엔자 백신의 우선 접종권장 대상자11)
시행된 설문조사 연구에 의하면, 전체 접종률 34%중 고위험 군에서의 접종률 61%로 집계되어 비교적 필요한 사람들에 게 적절히 사용되고 있음을 알 수 있다. 특히 65세 이상 노 인 80%, 만성질환자 55% (심혈관질환자 62%, 당뇨병 60%, 폐질환 34%, 간질환 22%, 종양 100%)였으며 50～64세 중 만성질환을 동반한 사람에서 백신접종률 59%로 집계되고 있다. 노인에서의 높은 접종율에 비하여 만성질환자에서 상 대적으로 낮은 접종율은 향후 의료인들의 적극적인 접종권 유가 필요함을 시사하고 있다.
라. 인플루엔자 백신의 접종시기 및 접종방법
인플루엔자 백신은 인플루엔자 유행 계절 직전에 접종되 어야 한다. 국내에서는 인플루엔자 유행계절이 12월-4월까지 이므로, 10-11월이 적정한 접종시기이다. 그러나 백신 수급 불균형의 문제가 언제라도 발생할 수 있으므로 9월부터 고 위험군 및 우선 접종군을 대상으로 예방접종을 시작하는 것 이 권장된다. 그러나 의료인은 적정 시기에 접종받지 못한 고위험군 사람에 대해서 설혹 인플루엔자가 지역사회에서 유행중인 경우라 하더라도 인플루엔자 유행 계절 기간 내내 접종을 권장하여야 한다. 백신 수급량이 모자랄 때에는 고위 험군에 대해 우선적으로 접종을 완료하고 기타 사람들이 맞 도록 해야 된다. 인플루엔자 백신은 일반적으로 근육주사로 투여되며, 성인에서는 삼각(deltoid) 근육 앞쪽에 접종한다.
인플루엔자 백신과 폐렴구균 백신의 접종 대상이 대부분 이 일치한다. 인플루엔자 백신 접종시에 폐렴구균 감염의 고 위험군으로 과거에 폐렴구균 백신을 접종받지 않은 사람에 대해서는 동시에 두가지를 접종하는 것을 고려해야 한다. 두 가지 백신을 서로 다른 부위에 동시에 접종해도 부작용이 증
가하지 않는다. 단지 인플루엔자 백신은 매년 접종하지만 폐 렴구균 백신은 그렇지 않다.
마. 인플루엔자 백신의 부작용 및 금기증
인플루엔자 백신의 접종 후 접종부위의 동통, 발적, 경결 등 국소반응이 가장 빈번한(10-20%) 부작용이다. 국소 부작 용은 일시적이며, 1~2일간 지속된다. 비특이적 전신반응으로 발열, 오한, 쇠약감 및 근육통 등이 관찰될 수 있다. 접종 후 6~12시간 경에 출현하여 1~2일 동안 지속된다. 드물게 즉시 형 과민반응(혈관부종, 알레르기성 천식, 또는 전신성 아나 필락시스)이 나타날 수 있다. 이런 반응은 백신 성분 중 일 부, 특히 계란 단백질에 의한 것으로 생각된다. 현재 사용중 인 인플루엔자 백신은 오직 소량의 계란 단백질을 함유하고 있으며, 이 단백질이 중증 계란 알레르기 환자에서 즉시형 과민 반응을 초래할 수 있다.
6개월 이하 소아, 인플루엔자 백신접종 후 중증 알레르기 반응력이 있었던 사람, 또는 백신 성분(예, 계란)에 대해 중 증 알레르기 반응이 있었던 사람은 인플루엔자 백신접종을 피하여야 한다. 중등증 내지 중증의 급성질환을 앓고 있는 사람은 증상이 호전될 때까지 인플루엔자 백신 접종을 피하 여야 한다. 현재 열이 있는 사람은 열이 내린 후에 맞으면 되 며, 단순한 감기가 백신 접종을 기피해야 될 이유는 되지 않 는다. 임신 또는 수유가 인플루엔자 백신접종의 금기사항은 아니다. 또한 인플루엔자 백신접종 후 우연히 길랑-바레증후 군(GBS)가 발생될 위험성은 GBS 병력이 있었던 사람에서 높으므로 GBS가 발생했던 병력이 있었던 사람은 추후 인플 루엔자 백신접종을 피하여야 된다. 하지만, GBS의 병력이 있더라도 인플루엔자에 의한 심한 합병증의 위험이 있는 사 람에게는 매년 접종하는 것이 추천된다.
2. 폐렴구균 백신12)
가. 폐렴구군 감염과 폐렴구균 백신의 효과
폐렴구균은 폐렴, 균혈증 및 수막염 등으로 초래하며, 특 히 폐렴은 노인에서 이환과 사망의 중요한 원인이다. 혈액, 뇌척수액을 포함한 무균부위를 침범하는 침습성 폐렴구균질 환의 증례사망율은 65세 이상 노인에서 20%로부터 85세 이 상 노인에서 40%로 증가된다. 국내에서는 2006년 사망 및 사망원인통계에 의하면, 2006년에 폐렴으로 인한 사망자는 4,595명으로 사망률은 10만명당 9.4명, 전체 사망 원인의 1.9%를 차지하였다. 그러나 이중에서 폐렴구균에 의한 폐렴 의 분포는 알려져 있지 않다. 따라서 노인에서 폐렴구균에
의한 감염 발생 및 사망을 예방하는 것은 매우 중요하다.
국내에서는 1991년부터 폐렴구균 다당류백신(PPV23, Pneumo-23®)이 수입, 판매되고 있다. 2003년부터 7가의 폐 렴구균 접합백신(PCV7, Prevnar®)이 수입되어 주로 소아에 서 사용되고 있다. 폐렴구균 다당류백신은 폐렴구균에 의한 침습성 폐렴구균감염을 일으키는 혈청형의 85-90%를 차지 하는 23가지 혈청형(1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F)의 협 막 다당류 백신으로 만들어졌다. 항협막 IgG 항체를 유발하 여 중화항체와 옵소닌 연관 탐식효과를 나타내어 폐렴구균 감염에 대한 방어효과가 있다. 접종 2-3주후에 80% 이상의 성인에서 항체가 형성되지만, 23가지 혈청형에 대한 각각의 항체 형성율은 일정하지 않다. 노인, 만성병 환자 또는 면역 저하환자에서 항체형성율이 감소될 수 있다. 협막다당류백 신은 T 세포 비-의존성 면역반응에 의해 항체가 형성되므로 아직 면역체계의 발달이 미숙한 2세 미만의 소아에서는 항 체 생성이 되지 않아 효과가 낮다. 백신접종 후 항체가는 건 강한 성인에서 최소한 5년간 지속되지만, 기저질환이 있는 경우 더 일찍 감소될 수 있다.
성인에서 폐렴구균 다당류백신(PPV23)의 폐렴구균감염에 대한 예방효과는 다양하다. 대규모 관찰연구에서는 노인을 포함한 위험군의 균혈증, 균혈증을 동반한 폐렴 및 수막염과 같은 침습성 폐렴구균감염에 대한 예방효과가 있다. 그러나 균혈증이 없는 폐렴을 예방하는 데에 덜 효과적이다. 건강한 55세 이하 성인을 대상으로 백신 미접종 성인에 비하여 예방 효과가 있음이 보고되었다. 고위험군 또는 65세 이상 노인에 서는 방어효과가 통계적으로 유의하게 관찰되지 않았다. 폐 렴구균백신 접종시에 폐렴구균에 의한 패혈증을 60-64% 예 방, 65세 이상 노인에서 44-61%의 예방 효과, 만성알콜중독 자 또는 만성폐질환 환자에서 60% 예방효과, 55세 이상의 정상 성인에서 61-70%의 예방효과를 나타내었다. 다당류 백 신에 포함되지 않은 혈청형에 의한 폐렴구균감염을 예방하 는 효과는 관찰되지 않았다. 인후부의 폐렴구균 보균자를 줄 이는 효과는 없었다. 폐렴구균백신 접종은 65세 이상 노인에 서 비용-효과적임이 입증되었다.
나. 폐렴구균백신 접종의 권장 대상
폐렴구균다당질 백신(PPV23)은 65세 이상 노인 모두에게 권장된다. 또한 2세 이상이며, 정상적인 면역기능이 있는 만 성병 환자, 즉, 심혈관질환, 폐질환, 당뇨병, 알콜중독증, 간 경변증, 뇌척수액 누출 또는 와우관 이식술 환자 등도 폐렴
구균백신의 권장대상이다. 2세 이상이면서 면역저하환자도 폐렴구균질환 또는 그 합병증의 위험이 증가되기 때문에 백 신접종의 대상이 된다. 이 대상에 포함되는 경우는 비장기능 이상 또는 무비장증(질환 또는 수술적 제거), 호지킨병, 림프 종, 다발성골수종, 만성신부전, 신증후군, 또는 면역억제와 관련된 장기이식. 화학요법 또는 고용량 코르티코스테로이 드 치료(14일 이상)로 면역억제상태에 있는 사람은 백신접종 을 받아야 된다. 2세 이상의 무증상 또는 유증상 HIV 감염자 도 백신접종의 대상이 된다. 만약 비장절제술 또는 와우관 이식술이 계획되어 있다면, 백신은 시술전 적어도 2주에 접 종되어야 한다. 수술전에 백신접종이 불가능하다면, 수술후 에 가급적 빨리 백신이 접종되어야 한다. 유사하게 백신접종 과 항암 화학요법 또는 기타 면역억제치료의 시작과의 사이 에 2주간의 간격이 가능한 지켜져야 한다.
폐렴구균다당질백신 접종 후에 항체 수준은 5-10년 후에 감소되며, 어떤 군에서는 더욱 빠르게 감소된다. 폐렴구균백 신의 수회 접종투여가 방어수준을 향상시킨다는 증거가 없 기 때문에, 과거에 폐렴구균다당질백신을 접종받은 면역정 상인 사람에서 일상적인 재접종은 권장되지 않는다. 그러나 재접종은 2세 이상의 사람에서 중증 폐렴구균감염증의 높은 위험이 있고, 폐렴구균 항체수준의 빠른 감소가 있을 가능성 이 있는 사람에게 권장된다. 폐렴구균다당질백신의 1회 재접 종의 권장대상이 되는 고위험군은 2세 이상으로서 기능적 또는 해부학적 무비장증(즉, 겸상적혈구질환 또는 비장적출 술), HIV 감염, 백혈병, 림프종, 호지킨병, 다발성 골수종, 전 신 악성종양, 만성신부전, 신증후군, 또는 면역억제와 관련된 기타 상태(즉, 장기 또는 골수이식) 및 면역억제화학요법(알 킬화제제, 항대사제제, 또는 고용량 장기간 코르티코스테로 이드)을 받는 사람 등이다. 65세 이상 노인이 65세 이전에 첫 폐렴구균 백신 접종을 받은 경우에 첫 백신 접종 후 적어 도 5년이 지났을 때 1회의 재접종을 권장한다. 또한 5년 후 1회 재접종의 권장 대상은 만성신부전 또는 신증후군, 백혈 병, 림프종, 전신 악성종양, 장기 또는 골수이식, 다발성 골수 종 또는 항암화학요법투여 환자 등이다.
다. 폐렴구균 백신의 부작용 및 금기증
국내에서 시판중인 폐렴구균 다당질 백신(PPV23)은 두가 지 제품이 있으며, 도스 당 각각 항원을 25 ㎍ 씩 포함하고 있다. 폐렴구균 백신은 근육주사로 투여한다, 피내주사는 심 한 국소반응을 초래하므로 피하여야 한다. 인플루엔자 백신 과 같은 다른 백신과 동시에 투여가능하지만, 다른 부위에
투여하여야 한다. 폐렴구균다당질백신 접종 후 가장 흔한 이 상반응은 국소반응이다. 피접종자의 30%-50%가 접종부위에 통증, 부종, 또는 발적을 나타낸다. 국소반응은 보통 48시간 이하 동안 지속된다. 국소반응은 PPV23 백신 1차접종 후보 다 재접종 후에 더 빈번하게 보고된다. 중등도의 전신반응 (발열 및 근육통과 같은)은 빈번하지 않으며(백신접종자의 1% 이하), 그리고 더욱 심한 전신반응은 매우 드물다.
폐렴구균백신의 성분에 대한 또는 과거 접종 후에 심한 알 레르기 반응이 있는 경우는 백신접종의 금기증이 된다. 그러 한 알레르기반응은 드물다. 중등도 또는 중증의 급성질환이 있는 사람은 그러한 상태가 호전될 때까지 접종을 해서는 안 된다. 그러나 상기도감염과 같은 가벼운 질환은 백신접종의 금기증이 아니다.
3. 파상풍 백신
파상풍은 Clostridium tetani에 의한 감염 질환으로 근육이 마비돼 얼굴에 특유의 경련을 일으키며 등근육이 수축돼 몸 이 활모양으로 강직되는 증상 등을 유발한다. 전신형 파상풍 의 사망률은 25~70%이며 신생아 및 노인의 경우 100%에 이 르는 치명적 질환이지만 특별한 치료법이 없어 백신으로만 예방가능하다. 파상풍은 젊은 사람보다는 적절하게 파상풍 백신 접종이 이루어지지 않는 노인에서 발생이 더욱 빈번하 게 보고 되고 있다. 2004년 미국에서 보고된 34명의 파상풍 환자중 47%가 60세 이상이었다. 미국에서 파상풍에 걸린 환 자의 94%가 파상풍 백신의 기본접종을 받은 적이 없거나 또 는 파상풍 백신접종을 제때에 갱신 받지 못한 경우였다. 2001 년 국내의 성인 인구를 대상으로 한 파상풍 면역도 조사결과, 파상풍에 대한 방어항체 보유율은 전체 성인의 23.2%였으며, 35세 이상에서는 10% 미만으로 낮게 보고 되었다13, 14). 따라 서 노인 인구에서의 파상풍 면역도는 매우 낮아서 발병위험 이 증가될 것으로 예상된다. 실제로 2000년-2006년 동안 국 내에서 매년 10명 전후의 파상풍 환자가 공식적으로 보고 되 고 있다15). 특히 2001-2006년간 보고된 환자 52명 환자 중 63%(33명)이 60세 이상 노인으로 국내에서도 노인 파상풍 예방이 필요함을 나타내고 있다. 2004년 이후 국내에서 출고 된 성인용 Td 백신량은 모두 180만 명분이며, 이 가운데 응 급치료용으로 사용된 30만 명분을 제외하면 실제 예방접종 에 쓰인 분량은 150만 명분에 불과한 실정으로, 노인에서의 파상풍 백신 사용은 더욱 미미할 것으로 예측된다.
파상풍톡소이드(tetanus toxoid)는 formaldehyde로 처리된 독소(toxin)로 구성되어 있다. 성인에서 파상풍톡소이드는 디
프테리아 톡소이드와 결합하여 Td 또는 Tdap 형태로 시판된 다. Tdap는 65세 이상 노인에서는 사용 허가 승인되지 않았 으므로, 노인에서는 Td가 사용 권장된다. 사람에서 파상풍에 대한 예방접종은 생후 2, 4, 6개월에 DTaP 백신으로 3회 기 초접종하고, 생후 15~18개월, 만 4~6세에 DTaP를 추가 접종 한다. 이후 디프테리아․파상풍에 대한 방어면역이 감소하 는 만 11~12세에 Td 백신으로 추가접종을 한다. 파상풍에 대한 추가접종은 65세 이상 노인을 포함한 모든 성인에서 매 10년마다 시행한다. 19-64세 사이 성인에 대한 추가접종 백 신으로 Tdap가 권장되지만, 65세 이상 노인에서는 Td가 권 장된다. 성인의 경우 파상풍 접종력이 없거나 파상풍 위험이 높은 환경에 있는 고위험군을 대상으로 우선접종을 권장한 다. 파상풍 백신 예방접종이 권장되는 고위험군 성인으로 과 거 파상풍 접종력이 없거나 5년 이상 접종기간이 경과한 사 람 중 분변, 토양, 타액, 불결한 물질에 오염된 상처를 입은 사람이나 자상, 격출상, 화상, 동상, 총상, 압착상 등에 의한 심한 외상을 입은 사람 또는 이에 준하는 상처를 입은 사람 등 있다. 또한 농림, 축산업 종사자, 환경미화원, 군인, 외상 위험이 있는 환경에 노출된 근로자 등 파상풍 위험이 높은 환경에 있는 사람등도 우선 권장 대상이 된다. 파상풍에 대 한 백신접종을 받은 적이 없는 사람은 3회의 기본접종(0, 1, 6-12개월)을 권장한다.
파상풍 백신(Td) 접종의 국소부작용으로 발적과 압통이 빈번하지만, 흔히 자연 해소된다. 백신 접종후 2-8시간에 나 타나는 접종부위의 광범위한 동통성 부종과 같은 광범위 국 소반응은 드물다. 파상풍 톡소이드를 빈번하게 접종받은 성 인에서 더 흔하다. 상박 신경염(brachial neuritis)과 길랑-바 레 증후군은 매우 드물지만, Td 백신접종과 관련되어 있다.
백신 성분에 대한 중증 알레르기 반응이 있는 사람은 Td 백 신접종의 금기증이다.
4. 대상포진 백신
수두-대상포진바이러스(Varicella-zoster virus)는 일차 감 염으로 수두(varicella)를, 재발감염으로 대상포진(herpes zoster)을 초래한다. 대상포진은 특히 노인에서 상당한 이병 율을 초래한다. 인구의 약 25%는 일생 중 대상포진을 겪게 되며, 미국에서는 매년 약 1백만 명의 환자가 발생된다. 발병 율은 노인에서 가장 높으며, 환자의 약 2/3 이상은 50세 이상 에서 발생된다. 국내에서도 노인에서 대상포진 발생에 대한 체계적인 역학 연구는 없으나, 한 연구보고에 의하면 피부과 외래 내원 노인 환자중에서 약 3%가 대상포진 환자로 집계
하였으며 최근 10년 동안 발생율이 증가하였음을 발표하였 다. 대상포진 후 신경통(post-herpetic neuralgia)이 대상포진 의 가장 심한 합병증이다. 대상포진후 신경통의 발생율과 기 간은 연령 증가와 직접 관련이 있다. 노인에서 대상포진 발 생의 증가는 나이가 듦에 따라 VZV에 대한 세포매개면역반 응의 감소에 의한다. 이러한 발생 기전에 따라 대상포진-특 이 세포매개면역반응을 증강시키는 면역접종이 대상포진의 발생을 감소시킬 것으로 예상되었다.
Shingles Prevention Study (SPS)라 명명된 대규모, 무작위 배정, 위약 대조 임상시험16)에서 60세 이상 노인에서 생, 약 독화 대상포진백신 1회 접종은 대상포진의 발생율을 51%, 대 상포진후 신경통의 발생율을 67% 감소시켰다. 백신은 대상 포진의 발생을 100% 예방하지는 못하였다. 그러나 대상포진 백신 접종후에 대상포진 및 대상포진후 신경통이 발생한 환 자는 백신접종을 받지 않은 환자에서 비교하여 현저하게 증 상이 경감되었다. 대상포진백신은 70세 이상 노인에서 보다 60-69세 사이 노인에서 대상포진의 발생 예방효과가 더 컸다.
대상포진백신접종은 대상포진과 관련된 급성통증 및 대상포 진후 신경통의 예방으로 노인에서 삶의 질을 향상시켰다.
미국에서 예방접종심의위원회(ACIP)는 2006년 대상포진 백신(ZostavaxⓇ)의 1회 접종을 과거 수두 또는 대상포진의 병 력 유무와 무관하게 60세 이상 면역정상인에서 권장하였다17). 아직 대상포진백신이 국내에는 도입되지 않은 상황으로 향후 대상포진에 대한 역학 및 질병부담 연구를 통하여 국내에서 사용권장기준을 설정해야될 것이다. 대상포진백신은 0.65 mL 1회 도스를 피하로 투여한다. 백신은 -15℃ (5℉)의 평균 온도 로 유지되는 냉동고에 보관하며, -5℃ (23oF) 이상으로 변동이 있었으면, 백신은 사용되어서는 안 된다. 제공된 희석액으로 재구성된 후 30분 이내에 사용되지 않았다면, 반드시 폐기되 어야 한다. 현재 접종 권장안은 노인에서 Zostavax 1회 접종 이지만, 부가면역이 얼마나 오랜 동안 유지되는지 그리고 추 가적인 백신접종이 필요한지 여부는 명확하지 않다. 현재 백 신은 최대 5년 동안 VZV-특이 CMI를 높게 유지하는 것으로 알려져 있다.
일반적으로 대상포진백신접종과 관련된 이상반응은 약 1/2에서 접종부위에 국한된 반응, 즉 통증, 발적 또는 부종, 가려움 및 두통에 국한된다. 드물게, 백신접종후 첫 42일 이 내에 접종부위에 기존의 야생형 바이러스에 의한 포진양 발 진이 보고된 바 있다. 대상포진백신 접종의 금기증은 활동성 의 치료받지 않은 결핵 환자, 백혈병, 림프종, 또는 전신 악성 종양과 같은 면역저하환자, 화학요법, 방사선요법 및 대용량
의 코르티코스테로이드 투여 환자 등이다. 대상포진백신은 gelatin, neomycin, 또는 백신의 어떤 성분에 대해서든 아나필 락시 반응의 병력이 있었던 환자에서는 투여해서는 안 된다.
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