0 20 40 60 80 100 120
<1 1- 4 5- 9 10- 14 15- 19 20- 29 30- 39 40- 49 50- 59 60<
79, 서 울 [ 1]
89, 전 북 [ 2]
96, 대 전 [ 3]
07, 서 울 등 [ 4]
Figure 1. Change of sero-positive of hepatitis A in Korea
최근 우리나라 A형 바이러스성 간염 발생의 변화 양상
한양대학교 의과대학 예방의학교실
최 보 율
들어가는 말
우리나라에서 주로 어린이에게 빈번하게 발생하였던 A 형 간염은 1980대 이후 발생이 현저한 감소 상태를 유지하 다가 1990년대 중반 이후 발생이 다시 증가하여 현증 환자 보고가 꾸준히 증가하고 있다1). A형 간염은 분변을 통해 경 구로 감염되는 전파 경로를 갖고 있으며 열과 산에 저항성이 강하며, 입으로 들어온 HAV는 위와 담도를 쉽게 통과하여 체외로 배출될 수 있으며, 자연 환경 속에서 생존력이 높을 뿐 아니라 오염된 음식과 식수에 의해서도 쉽게 전파된다.
그림 1은 1970년대 이후에 시행된 4개의 A형 간염 항체 양성율 조사 결과를 종합하여 도식화한 것으로 A형 간염 연령별 항체 양성율의 뚜렷한 변화를 볼 수 있다1-4). 1970년 대에는 이미 10대에 80% 이상의 항체 양성률이었으나, 이후 빠르게 감소하여 2007년도 조사에 의하면 20% 미만을 보이 고 있으며, 20대 연령층에서도 20% 미만이었다. 이는 어린 연령에서 A형 간염 감염의 발생 감소로 면역 있는 사람의 비율이 감소하였다는 것을 의미하는데, 이는 1980년대 이후 A형 간주로 개선된 환경과 식품, 개인 위생 향상에 의한 것 으로 추론한다(그림 1).
이와 같은 사회경제적 상태 개선에 따라 연령별 면역 상 태의 변화, 즉, 'epidemiologic shift'는 이미 많은 나라에서 경 험한 바 있으며, 이는 청소년 혹은 청년층의 감수성자 비율
증가를 의미한다. 청소년과 청년층은 활발한 사회 활동으로 A형 간염 바이러스에 폭로 기회가 많아지게 되고, 어린이에 서는 현성 감염이 적으나, 나이 증가에 따라 현성 감염자와 합병증 발생 비율이 증가되어 다시 공중보건학적으로 중요 한 보건 문제로 등장하게 된다5).
우리나라의 경우 2000년 이전에 법정 전염병이 아니었다 는 이유 때문에 정확한 발생 규모를 파악할 수 없었다. 1998 년 대한간학회가 중심이 되어 조사한 보고에서 1997년 후반 이후 A형 간염이 청소년과 청년층을 중심으로 빠르게 증가 하는 것을 확인하였으며6). 2000년에 A형 간염이 지정전염 병으로 된 이후 질병관리본부에서 2001년부터 운영하고 있 는 A형 간염 표본감시체계 자료에 의하면 A형 간염 신고자 수가 지속적으로 증가하고 있으며, 일부 지역에서 집단 발 병 사례들이 보고되고 있으며7), 앞으로도 지속적인 발생이 예상되고 대규모의 A형 간염 집단 발병의 가능성도 배제할 수가 없다4).
이에 질병관리본부 A형 간염 표본감시체계의 신고 자료 와 건강보험심사평가원의 A형 간염 수진 자료들을 이용하 여 시기와 지역, 성 및 연령별 A형 간염 발생 양상을 분석 하여 우리나라 A형간염 발생의 변화 양상을 파악하고 관리 대책을 수립하고자 하였다.
Characteristics 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total No. of Hospitals, Participateda
No. Hospitals, Notifiedb Notification Rate {(b÷a)×100(%)}
709 47 6.6
676 60 8.9
728 55 7.6
788 56 7.1
833 81 9.7
877 138 15.7
884 153 17.4
- - - Table 1. No. of Hospitals where were participated in and notified to HAV sentinel surveillance system
Figure 2. Monthly comparison of reported patients between HAV sentinel surveillance system and Health Insurance Review & Assessment.
몸 말
1. 방법
1) A형 간염 표본감시체계 자료
질병관리본부 A형 간염 표본감시체계자료의 분석은 2001 년 1월부터 2007년 12월 31일까지 A형 간염 환자로 신고된 사례를 대상으로 진단일을 기준으로 분석하였으며 총 6,136 건의 신고 건수 중 진단일이 누락된 1건의 경우와 2000년에 발생한 2건을 제외한 6,133건을 분석에 포함하였으며 연도 와 월별, 시도별, 성 및 연령별로 분석하였다.
2) 건강보험심사평가원 자료
건강보험심사평가원 자료 분석을 위하여 2002년 1월부터 2007년 12월까지 진료비 청구 자료 중 주상병명 또는 부상 병명이 A형 간염 관련 상병명인 B15 또는 B15.0 또는 B15.9 로 진료비가 청구된 103,560건을 1차 추출하였다. A형 간염 신규 진단자만이 분석에 포함되도록 하기 위하여 동일인이 2회 이상 청구한 경우는 가장 먼저 청구된 경우만을 분석에 포함하였으며 최종 분석에 포함된 환자 수는 55,757명이었 다. 통계청 인구통계 자료의 연도별, 지역별, 연령별 인구수 를 분모로 하고 파악된 환자 수를 분자로 하여 발생률을 산 출하였다.
A형 간염 표본감시체계 자료의 경우 신고 수가 적어 시․
도별 발생 분포를 파악하였으나, 건강보험심사평가원 자료 의 경우 환자수가 충분하여 시․군․별 분포도 파악하였다. 건 강보험의 경우 수진자에 대하여 청구하고 확인하는 과정을 거쳐 자료가 통합되는데 보통 진료 이후 4~6개월 정도의 기 간이 소요된다. 이번 자료 분석에는 2008년 2월까지의 자료 이므로 2007년도의 정확한 발생 수를 파악하기 위해서는 2008년 6월까지의 자료를 포함하여 다시 분석하여야 한다.
3) 표본감시체계 신고건수와 건강보험심사평가원자료의 비교
A형 간염 표본감시체계는 2001년에 시작되었는데, 감시
체계 참여하는 기관수는 2001년 709개에서 2007년 884개로 늘어났으며, 참여 기관 중 신고하는 기관의 비율도 2001년 6.6%에서 2007년 17.4%로 꾸준하게 증가하였다(표 1).
2. 결과
1) 연도별 표본감시체계 신고건수와 건강보험자료 환자수 와 발생률
2001년 1월부터 2007년 12월까지 월별 표본감시체계 신 고건수와 건강보험 수진자료의 환자 수 변화를 보면. 두 자 료 모두에서 지속적으로 환자 발생이 증가하는 양상을 볼 수 있다. 표본감시체계의 경우 연간 환자 발생 증가가 건강 보험자료의 경우보다 더 큰 것으로 나타났는데, 이는 표 1 에서 보는 바와 같이 표본감시체계 정착에 따라 신고율의 증가하여 나타난 것으로 생각한다. 표본감시체계 자료에 의 하면 2005년 이후 환자 발생이 크게 증가한 것으로 보이나, 2007년도 건강보험자료가 완성된 주 다시 분석하여 확인하 여야 한다.
건강보험자료의 연간 A형 간염 환자수와 인구통계 자료 를 이용하여 연간 현성 감염 발생률을 추정하였는데, 2002 년 10만 명당 15.2명, 2005년 18.8명, 2006년 27.4명으로 증 가하였다. A형 간염의 발생 수준에 대한 국가별 분류는 발
Sources of Data Characteristics 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total HAV Sentinel Surveillance
System
No. Notified
as HAV Casec 106 320 308 357 826 2,091 2,125 6,133
Health Insurance Review &
Assessment Service
No. Claimed
as HAV Cased - 7,233 7,003 6,831 9,026 13,231 11,035 55,757 Incidence Rate
(/105 persons) - 15.2 14.6 14.2 18.8 27.4 22.8 - Coverage rate of HAV Sentinel Surveillance System
{(c÷d)×100(%)} - 4.4 4.4 5.2 9.2 15.8 19.3 11.0
Table 2. Characteristics of HAV sentinel surveillance system and health insurance review & assessment service
Province 2003 2004 2005 2006
Incheon Seoul Kyonggi Taejon
Chungchongnam Kwangju Chollabuk Chungchongbuk Ulsan
Kangwon Chollanam Cheju
Kyongsangnam Kyongsangbuk Pusan Taegu
16.0 20.1 14.5 25.5 16.3 20.2 16.2 14.7 9.7 8.5 14.0 26.3 9.4 5.4 8.7 6.9
19.6 18.5 15.2 25.5 20.7 21.4 15.1 13.8 8.2 8.5 14.9
6.1 7.0 7.1 7.8 3.6
32.7 27.3 22.5 22.1 20.6 20.6 12.9 13.0 10.7 12.4 15.8 6.5 9.1 7.9 9.5 5.1
43.8 42.8 36.6 36.3 30.9 22.1 20.7 19.3 18.0 17.6 13.4 11.6 9.0 8.5 8.4 6.1
Total 14.6 14.2 18.8 27.4
*Estimated with data from Health Insurance Review and Assessment Service.
Table 3. HAV Incidence rate* according to province from 2003 to 2006
(/105 persons)
생률과 주요 발생 연령 등을 고려하여 판단하는데, 건강보 험자료를 이용한 발생률에 의하면 우리나라는 전세계적으 로 보았을 때 중간 수준(intermediate endemicity)의 국가에 속 한다고 할 수 있다(표 2, 그림 2)8).
2) 월별 발생 추이
표본감시체계 신고 자료와 건강보검심사평가원의 자료에 서 월별 발생 추이는 거의 비슷한 양상을 보이고 있는데, 2002년에는 4-6월, 2003년 1-4월, 2004년도 6-7월, 2005년도 5-8월, 2006년 5-7월에 신고 건수와 청구 건수가 가 많았으
며, 2007년에는 2월부터 5월까지 신고 건수가 가장 많았다.
계절별로 이른 봄에서 여름 사이에 발생률이 높았으나, 월 별로 보면 환자 발생이 가장 높은 달은 연도 별로 일정한 양상을 보이지는 않았다(그림 2).
3) 연도별 시도별 A형 간염 신고 건수와 건강보험자료 발 생률과 시․군․구의 지리 분포
2006년 A형 표본감시체계에 신고 건수는 서울과 인천, 경기도가 전체 신고 환자의 88.2%이었고, 2007년에는 78.4%
로 인구수를 고려하더라도 A형 간염 발생 비율이 높았다.
Figure 3. Geographical Incidence of Hepatitis A Virus infection from 2003-2006
Figure 4. Incidence of hepatitis a virus infection in 1996- 1998 and 2006
통계청 인구통계 자료와 건강보험심사평가원의 자료를 이용 하여 연도별 시도별 발생율을 산출하였을 때 인천, 서울, 경 기 순으로 발생률이 높은 것으로 나타났고 경상남도와 경상 북도, 부산 등 영남 지역에서의 발생률이 가장 낮았다(표 3).
2003년에서 2006년 시 ․ 군 ․ 구별 A형간염 발생률은 지리 정보체계(geographical information system) 분석 도구인 Mapwizard for excel 2007Ⓡ을 이용하여 분석하였다. 2003년 와 2004년도에는 10만 명당 10명 이상 발생하는 시․군․구가 서해안 지방 즉, 경인, 충남 및 호남지역에만 분포하고 있었 으나, 2005년 이후 강원도와 영남 지역에서도 10명이상 발 생하는 시․군․구가 늘어나는 양상을 보이고 있다. 같은 시․도 내에서도 초기에는 해안에 위치한 시․군․구에서 환자가 발생 이 높았으나, 시간 경과에 따라 내륙 지역으로 확산해 가는 양상을 볼 수 있었다(그림 3).
4) 연도별 성별, 연령별 표본감시체계 신고 건수와 건강보 험자료 발생률
A형 간염의 성별 발생 양상을 보면 일반적으로 남자가 여자에 비해 발생율이 높은 것으로 알려져 있다. 2001년부 터 2007년까지의 표본감시체계 자료를 종합하여 보았을 때
남녀의 발생 비율은 1.36:1이었다. 건강보험심사평가원의 자 료에서 남녀별 발생률을 비교하면 2005년도 1.2:1, 2006년도 1.3:1로 비슷하였다.
2001~2007년의 표본감시체계 신고 건수에서 20대가
2,782명(45.3%), 30대는 2,042명(33.3%)으로 20대와 30대가 차지하는 비율이 78.6%이었다. 2002~2007년까지 건강보험 심사평가원의 자료에서도 20대의 발생률이 가장 높고 30대 가 두 번째로 높았다. 1996년 7월부터 1998년 6월까지 전국 의 500병상 이상 병원을 대상으로 anti-HAV 양성인 환자 1,439명에 대한 연구에서 가장 많이 발생하는 연령층은 20 대이었는데, 10대가 두 번째로 높았다는 보고와 비교하였을 때 우리나라에서도 HAV 발생의 주 연령층이 높아지는 epidemiological shift 현상이 분명하게 나타나고 있음을 알 수 있었다(그림 4).
맺는 말
우리나라 10-30대에 A형간염 항체율은 1980년대 이후로 계속 낮아져 2007년에는 10대에서 20대까지의 양성률이 20%미만으로 청소년과 청년층 연령층은 HAV 감염의 감수 성 집단이며, 이 연령층이 다양한 사회 활동을 한다는 점에 서 산발적 혹은 집단발병의 위험에 노출되어 있다.
이에 질병관리본부 표본감시체계 자료와 건강보건공단에 서 A형 간염 수진 자료들을 이용하여 시기별, 지역별 A형 간염 발생 양상을 분석하였다. 2000년대에 들어와 HAV 감 염으로 인한 환자 발생이 증가하는 양상을 확인하였으며, 국민건강심사평가원 자료를 통한 발생률 추정 결과 2002년 10만명당 15.2명에서 2006년 27.4명으로 현증 A형 간염이 증가하고 있었다. 1990년대 자료와 비교하였을 때 우리나라 에서도 HAV 발생의 주 연령층이 높아지는 epidemiological shift 현상이 분명하게 나타나고 있음을 알 수 있었다. 이와 같은 자료를 종합하여 볼 때 우리나라의 세계적인 발생 수 준은 중간 수준(intermediate endemicity)의 국가에 속한다고 평가된다.
성인이 되어 A형 간염이 감염되는 경우 현성 환자의 비 율이 높고 증상이 심하며, 합병증의 위험도 높아지게 되어 국가 차원에서 질병 부담이 늘어난다. 이번 조사에서 평균 이환 기간이 34.7일(표준편차; 33.6일), 평균 입원 기간이 9.7 일(표준편차; 4.2일) 등으로 높은 질병 부담을 확인하였다.
현재 A형 간염 항체율을 고려할 때 앞으로도 지속적으로 A형간염 발생할 것으로 예상된다. 우리나라의 A형 간염 표 본감시체계는 2001년도에 시작되어 아직 초기 단계인데, 감 시체계를 강화하는 것이 우선되어야 하고, 산발적 사례와
집단 사례가 발생하는 경우 철저한 역학조사를 시행하여 감 염원과 감염경로를 파악하여 근본적인 대책을 세워야 한다.
근래 A형 간염 감염은 주로 식수에 의한 것보다 식품 매 개에 의한 것이 대부분이므로 식품 위생 체계를 강화하여 시행하고, 일반 국민의 위생적인 조리와 개인위생을 실천을 위한 지침 등을 개발하여 교육하고 홍보하는 것이 필요하 다. 예방접종과 관련된 접근 방법으로는 고위험군 예방접종 과 폭로 후 예방접종, 1-2세 연령의 예방접종 등이 있는데, 각 예방접종 방법별로 비용-효과 분석을 시행하여 우리나라 실정에 맞는 예방접종 방법을 정하는 것이 필요하다.
∙이 원고는 2007-2008년 질병관리본부 ‘A형간염의 예방 관리 전략 모색을 위한 역학적 현황분석 연구’ 의 결과이며, 질병관리본부 ‘주간건강과질병’ 2008년 6월 13일 제1권 제 11호에 게재된 것이다. 이 연구는 강진한(가톨릭대학교), 권 준욱(질병관리본부), 김정수(전북대학교), 김종현(가톨릭대 학교), 김창휘(순천향대학교), 박경배(순천향대학교), 박혜경 (질병관리본부), 배시현(가톨릭대학교), 손현진(한양대학교), 유원섭(을지대학교), 장혜림(한양대학교), 홍영진(인하대학 교) 등이 공동 연구원으로 참여하였다.
REFERENCES
1) 홍원선, 김정용. 서울지역에 있어서의 A형간염 및 B형 간염 바이러스 감염에 관한 혈청역학적 조사. 대한내과학회지.
25(1):19-26, 1982
2) 임동석, 조규혜, 김학철. 1989년 전북 서북부지역에서의 A형 바이러스성 간염의 역학적 조사. 대한내과학회지. 43(1):57- 65, 1992
3) 이경일, 송기헌, 강진한. 1996년 대전 지역에서의 A형간염에 대한 혈청역학적 연구. 소아과. 41(1):53-59, 1998
4) 김종현, 강진한, 이수영, 최현아, 김행미, 서경 등. 국내 A형 간염 항체 양성률에 대한 연구. 대한간학회지. 13(3s):27, 2007
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