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노인의 말초동맥질환
을지대학교 의과대학 내과학교실
김 원 호
노년내과 심포지엄
서 론
말초동맥 질환은 대동맥, 관상동맥, 뇌혈관동맥을 제외한 혈관에 발생하는 폐쇄성(occlusive) 또는 협착성(stenotic) 혈관 병을 의미한다.1) 보행 시 통증이 있어 휴식을 취해야 호전되 는 간헐적 파행증(intermittent claudication)은 일반적으로 심한 협착이 있어야 나타나지만, 완전 폐쇄가 있는 환자라도 측부 혈류(collateral flow)가 충분히 발달하거나, 보행을 많이 하지 않는 노인 환자는 무증상일 수 있다. 국내 PADO 연구진들이 발표한 연구에 따르면 말초동맥 질환으로 내원한 환자의 29%가 말초동맥 질환의 최종 단계인 중증 하지 허혈(critical limb ischemia), 즉 하지가 창백해지거나 가만히 있어도 나타 나는 통증 등을 이미 경험한 상태로 내원한다고 하였다.2)
말초동맥 질환의 위험 인자와 증상
말초동맥 질환의 위험 인자는 이상지질혈증, 흡연, 고혈압 및 당뇨 등으로 심뇌혈관 질환의 위험 인자들과 비슷하다.
381 명을 대상으로 한 Framingham Heart Study 를 보면 혈중 콜레스테롤이 40 mg/dL 증가 할 때 마다 간헐적 파행증 발생 위험도는 1.2배, 흡연 하루 10개피는 1.4배, 중증도의 고혈압 은 2.2배, 그리고 당뇨 환자의 경우 2.6배 증가하였다.3)
한편, 노인성 말초동맥 질환 환자는 무증상인 경우가 많으 며, 증상이 있더라도 파행증 보다는 비특이적인 증상이 더 많다. 연구 결과에 따르면 50세 이상의 말초동맥 질환 환자 의 25~50%는 무증상이며, 40~50% 환자는 비특이적 다리 통 증을 표현한다고 하였다. 약 10~35% 정도의 환자만이 전형 적 파행증을 호소하였으며, 1~2%의 환자는 중증 하지 허혈 로 내원한다고 하였다.4)
말초동맥 질환의 선별 검사 및 진단
발목 상완 지수(ankle brachial index, ABI)는 검사하기가 쉽고, 경제적이며 진단 정확성이 비교적 높은 검사이다. 미 국 심장학회는 1) 65세 이상의 노인, 2) 흡연자 또는 당뇨 환 자의 경우 50세 이상이면 적어도 5년에 한번 발목 상완 지수 를 측정할 것을 권유하고 있다. 발목 상완 지수는 말초동맥 질환의 선별 및 진단 검사로서 뿐만 아니라 향후 심혈관 질 환 발생의 예측할 수 있는 지표로서도 의미가 있다.5) 발목 상완 지수는 발목과 팔의 수축기 혈압의 비를 나타낸다. 발 목의 수축기 혈압은 구획 혈압 측정법에서와 같은 방법으로 측정하고, 팔의 수축기 혈압은 청진기를 이용한 일반적인 방 법으로 측정하여 그 비를 구하는데, 0.90 이하인 경우 비정상 적으로 볼 수 있다. 이 방법은 흔히 말초동맥 질환의 중증도 를 평가하는 데 사용되며 간헐적 파행증을 호소하는 환자는 대개 발목-팔 압력비가 0.5~0.8 정도 되고 0.5 이하인 경우 심 각한 허혈이 있다고 할 수 있다.
맥박량 기록 검사(pulse volume recording, PVR)은 상지나 하지의 각 부위에서 맥박량 기록계를 이용하여 파형을 얻은 후, 정상 파형과 비교 분석하여 말초동맥 질환의 유무 및 병변의 위치를 확인할 수 있는 검사이다. 병변이 진행함에 따라 파의 높이가 감소 하므로 병변의 중증도를 알 수 있는 장점도 있다.
그 외에도 도플러 초음파(Doppler ultrasound) 와 이중 주사 (duplex scanning) 등도 진단 목적 하 시행되며, 국내에서는 하지 컴퓨터 단층촬영(lower extremity CT angiography)와 침습 적 검사인 혈관 조영술도 비교적 흔히 시행된다. 특히 혈관 조영술과 경피적 중재술(percutaneous endovascular therapy)은 진단과 동시에 말초동맥 병변을 한번에 치료 할 수 있는 장점이 있다. 한편, 말초동맥 질환의 분류는 증상에 따라 Fontaine 분류 법과 Rutherford 분류법, 두 가지 분류법이 사용된다(표 1).
－ 2019년 대한내과학회 추계학술대회 －
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Fontaine Rutherford
Stage Clinical Symptoms Stage Category Clinical Symptoms
I Asymptomatic 0 0 Asymptomatic
IIa Mild claudication I 1 Mild claudication
IIb Moderate to severe claudication I 2 Moderate claudication
I 3 Severe claudication
III Ischemic rest pain II 4 Ischemic rest pain
IV Ulceration or gangrene III 5 Minor tissue loss
IV 6 Major tissue loss
표 1. 증상에 따른 말초동맥질환 분류
Type 1 : 심뇌혈관 질환이 없는 무증상의 말초동맥 질환 - aspirin복용 가능하나 권고 사항은 아님
Type 2 : 심뇌혈관 질환이 동반되어 있으나 무증상의 말초동맥 질환 - aspirin 단독요법
- 이중 항혈소판 요법 (dual antiplatelet therapy); clopidogrel - ticagrelor (clopidogrel 복용이 어려운 환자)
Type 3: 심뇌혈관 질환이 동반이 없는 증상이 있는 말초동맥 질환 - aspirin또는 clopidogrel 단독 요법
- ticagrelor (clopidogrel 복용이 어려운 환자)
Type 4: 심뇌혈관 질환이 동반된 증상이 있는 말초동맥 질환 (관상동맥 스텐트 삽입 환자) : 6개월내의 aspirin을 포함하는 이중 항혈소판 요법, 이후에는 아래 세 방법이 추천됨 - aspirin 혹은 clopidogrel 단독 요법
- ticagrelor (clopidogrel 복용이 어려운 환자) - aspirin과 rivaroxaban 병합 요법
표 2. 말초동맥 질환의 항혈전제 치료
위험 인자의 조절과 약물 치료
말초동맥 질환 치료의 궁극적 목표는 1) 심뇌혈관 위험인 자 조절을 통한 심뇌혈관 질환 발생의 예방, 2) 운동 기능의 유지 및 향상(improve functional capacity), 3) 불가피한 하지 절단 가능성을 낮추고 보존하는(preserve limb viability) 것이 다. 구체적으로, 말초동맥 질환 환자는 동반된 심뇌혈관 위 험 인자의 조절, 약물 치료 및 말초동맥 협착 또는 폐쇄 병변 에 대한 혈관 재개통 치료가 필요하다.
말초혈관 질환의 위험 인자 조절은 관상동맥 질환의 위험 인자 조절과 동일하다. 즉, 금연, 체중 조절, 당뇨, 이상지질 혈증, 고혈압 관리 등이 필요하다. 말초동맥 질환에서 항혈 전제 치료(antithrombotic therapy)는 심뇌혈관 질환 발생의 이 차 예방 효과의 근간이 된다. 최근에는, 여러 연구 결과들에 기초하여 말초동맥 질환 환자에서 항혈전제 치료의 지침이 보다 구체적으로 제시되고 있다.6) 항혈전제의 선택은 환자
의 증상과 심뇌혈관 질환의 동반 유무에 따라 네 개의 군으 로 분류 된다. 첫번째 군은 말초동맥 질환이 있으나 파행증 이나 심뇌혈관 질환이 없는 군으로 항혈전제 복용 여부에 대 한 논란이 있으며, 일부에서 aspirin을 권유하기도 한다.7) 두 번째 군은 동반된 심뇌혈관 질환이 있으나 무증상 말초동맥 질환 환자로 aspirin 또는 필요에 따라 clopidogrel 혹은 이중 항혈소판 요법(dual antiplatelet therapy)이 필요하다. 세번째 군은 심뇌혈관 질환은 없으나 증상이 있는 말초동맥 질환 환 자들로 aspirin 또는 clopidogrel 단독 요법이 권고된다. 만약 clopidogrel 부작용이 있으면 ticagrelor의 사용도 가능하다.8) 네번째 군은 증상이 있는 증상이 있는 말초동맥 질환과 심뇌 혈관 질환이 동반된 경우로, 심혈관 스텐트 시술을 받은 환 자는 6개월 내의 이중 항혈소판 요법 이후 aspirin 또는 clopidogrel 단독요법, 또는 aspirin과 새로운 경구용 항응고제 (new oral anticoagulant, NOAC)인 rivaroxaban의 병합 요법이 효과가 있음이 증명되어 있다.9) 이상지질혈증 치료제인
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경피적 혈관 중재술 및 혈관 재건 수술
말초동맥 질환의 기본 중재술기인 풍선확장술, 스텐트 삽 입술, 죽상반 절재술 등은 허혈성 심장질환에서 시행되는 관 상동맥 중재술기와 방법 면에서 크게 다르지 않다. 내막하혈 관성형술(subintimal angioplasty) 시술법, 재진입 기구(reentry device) 사용 등은 병변이 단단하여 통과하기 어려운 시술을 쉽고 용이하게 하였다. 또한, 지지력이 강하고(high back up support), 굴곡이 심한 병변도 쉽게 지나가는 새로운 도관들 도 많이 개발되었다. 특히, 약물 용출 풍선(drug eluting balloon)이나 약물 용출 스텐트(drug eluting stent)의 도입은 천부대퇴동맥 질환에서 기존의 풍선확장술이나 nitinol 스텐 트 삽입술보다 초기 및 중기 개존율을 의미 있게 향상 시켰
다.13-15) 말초동맥 질환에서 경피적 혈관 중재술이 시술되는
부위는 주로 장골동맥, 대퇴-슬와동맥, 그리고 슬와하부 동 맥이다. 장골동맥 병변은 경피적 혈관 중재술의 성공률이 90% 이상이며, 5년 이상의 장기 개존율도 80% 이상으로, 경 험이 축적된 의료 기관에서는 수술보다 경피적 혈관 중재술 이 추천된다. 대퇴-슬와동맥, 그 중 천부대퇴동맥은 경피적
혈관 중재술이 가장 많이 시행되는 부위이다. 대퇴-슬와동맥 의 경피적 혈관 중재술 후 장기 개존율은 장골동맥의 그것 보다는 낮으나, 약물 용출 풍선확장술, 약물 용출 스텐트 및 죽상반 절재술 등이 사용되면서 중-장기 성적이 의미 있게 향상되고 있다. 슬와하부 동맥의 경피적 중재술은 당뇨병-중 증하지허혈(diabetic critical limb ischemia) 환자에서 많이 시 행된다. 개존율이 낮고 풍선확장술 이외에 다른 시술법이 다 양하게 사용될 수 없는 혈관이지만, 하지 구제 효과(limb salvage), 즉 하지 절단의 예방에서는 큰 의미가 있다.
한편, 혈관 재건수술은 1) 적절한 약물 치료를 하고 있음 에도 파행증이 조절되지 않거나, 2) 경피적 혈관 중재술이 불 가능한 환자에서 혈액 순환을 유지시켜 허혈을 방지하고 하 지 절단을 예방하는 목적으로 시행된다. 병변이 길 경우, 다 수 부위에 협착이 있는 경우, 석회화 된 협착이 있는 경우에 는 과거 수술이 권장되었으나, 최근에는 경피적 혈관 중재술 의 발달로 수술의 필요성은 많이 감소되었다.
결 론
말초동맥 질환은 국내에서도 많이 증가하고 있으며, 심뇌 혈관 질환 및 당뇨와 연관되어 발생하는 경우가 많다. 따라 서, 적극적으로 심뇌혈관 질환이 동반되어 있는지 확인하고, 이에 대한 치료를 병행하는 것이 중요하다. 말초동맥 질환의 약물 치료는 심뇌혈관 위험인자의 치료라는 측면에서 적절 한 운동, 식이, 고혈압, 당뇨 및 이상지질혈증의 조절 등이 포함되며, 협착이나 폐쇄가 심하여 파행증이 있거나 하지 허 혈이 발생하는 경우에는 경피적 혈관 중재술이나 수술적 치 료가 필요하다.
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