[폐혈관 질환] <폐색전증

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[폐혈관 질환]

<폐색전증 Pulmonary embolism>

- 색전(다른 혈관부위에 생긴 혈전이나 침전물이 떨어져 운반된 것)에 의해 폐혈관의 어느 부위가 갑자기 막힌 상태

1) 병태생리

- 대부분의 폐색전증은 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis)의 혈괴가 골반이나 하지에서 떨어져 나와 대정맥과 우심방을 걸쳐 폐동맥의 작은 혈관을 폐쇄 관류장애로 폐동맥압 상승 우심실의 부담의 커져 우심부전 발생 심박출량 감소되어 저혈압과 쇼크 발생  사망

- 색전 위에 혈소판이 모임  serotonin, thromboxane A2 분비 증가  폐혈관 수축  폐동맥압 증가  산소화되지 않은 혈액이 동맥순환으로 들어가 저산소혈증 초래

- 심하면 폐경색 2) 원인

- 지방, 공기, 종양세포, 양수, 이물질, 주사된 입자, 감염성 섬유소, 응고물, 농

- 위험요인: 장기간 부동으로 정맥혈의 정체, 과응고력, 혈관손상, 임신, 에스트로겐 치료 3) 빈도 및 예방

- 노인: 남>여, 55세 이하인 경우는 남<여, 재발위험 크다 - 예방 행위

. 침상안정시에 정맥정체 예방 위해 early ambulation or active & passive leg exercise . 골반이나 고관절 골절, 하지 외상, prolonged sitting & immobility, 꽉 끼는 옷 등을 피함 4) 증상

- 대부분 무증상이지만 흔한 증상은 dyspnea, hemoptysis, chest pain임

- massive embolism: 특히 bifurcation of the pulm. Artery가 막히면 tachypnea, chest pain, crackle, Rapid & weak pulse, fever, murmur, shock, syncope, sudden death

- 심하지 않을 때는 mild substernal pain, anxiety, weakness, tachycardia, hypotension - 24시간이 경과되면 폐에서 계면활성제가 분비되지 않아 무기폐와 침윤 발생

5) 진단적 검사

- 환기-관류 스캔(lung scanning) & pul. angiography(폐혈관조영술) - chest PA(횡격막 상승, 폐동맥 확장과 침윤), EKG(빈맥, 우심실 비대) - ABGA(저산소혈증, 저탄산증으로 호흡성 알칼리증  후에 호흡성 산증)

- D-Dimer 검사: 섬유소분해산물 농도 검사로 혈전색전이 분해될 때 상승(500mg/L 이상시 양성) 6) 치료

① Emergency tx: massive pul. embolism은 첫 2시간 내에 사망 ⓐ nasal oxygen to relieve hypoxemia, resp. distress & cyanosis

ⓑ infusion

ⓓ 저혈압시 foley catheter insertion, 혈압상승제(dobutamine) 투여, 폐동맥압 상승시에는 혈관 확장제(nitroprusside) 투여

ⓔ EKG monitor: 우심부전 관찰 위해

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ⓕ drugs; sod. bicarbonate(metabolic acidosis 완화 위해), digitalis, diuretics, antiarrhythmic agent, morphine(anxiety relieve 위해)

② 산소요법: 동맥혈 산소분압이 정상이어도 산소투여, 산소분압이 상승하면 폐혈관 이완을 증진

③ Drug therapy for pul. embolism:

- 항응고요법(anticoagulation therapy): heparin, warfarin

ⓐ 우심부전이 없으면 초기 5-7일 동안 heparin IV + PO coumadin -> coumadin 3개월 투여

ⓑ 우심부전이 있으면 혈전용해제 치료 우선적 실시 이후 heparin IV[heparin 5000u IV 후 1000u/hr, 5-7days, [PTT(정상:23-38/sec)가 정상의 1.5-2배 또는 INR 2.0-3.0] + PO coumadin -> coumadin 3개월 투여

- 혈전용해요법(thrombolytic therapy): urokinase, streptokinase, t-PA  thrombi나 emboli를 분해 ⓐ 먼저 bleeding tendency check: aPTT, PT, hematocrit, platelet count 등

ⓑ 22-23 gauge needle 사용: puncture후 30min 동안 compress

④ surgical intervention

- pul. embolectomy(색전 절제술); persistent BP↓ shock, resp. distress, pul. artery pressure↑, pul.

vessel의 large part에 obstruction이 있으면 심폐기를 이용한 개흉술로 시행

- 하대정맥중절술(Interruption of the inferior vena cava, prosthetic umbrella-shaped filter insertion): 내과적 치료에도 불구하고 pul. emboli가 재발될 때 inferior vena cava로 emboli가 들 어오는 것을 예방하기 위해 Rt internal jugular vein을 절개하여 신장동맥 높이의 하대정맥에다 삽입하여 그 wall에 고정시킨다.

- 경정맥 도관 색전절제술(transvenous catheter embolectomy): 진공흡인력이 있는 도관(vaccum- cupped catheter)을 색전이 있는 폐동맥에 삽입한 후 도관으로 색전을 흡인하는 시술

6) 간호 및 재발 예방을 위한 환자교육

① 체위: 색전이 혈전이면 상체를 올려주어 호흡을 도와줌, 공기색전이면 좌측 트렌델렌버그 자세

② 심박출량 증진: Crystalloid 용액(정질액) 또는 수축력을 증가시키는 약물 투여

③ 불안 감소: 의사소통, 항불안제

④ 손상 위험성 감소: 출혈 징후(잠혈, 혈뇨 등)사정, 내출혈시에는 8시간 마다 복부둘레 측정

⑤ Anticoagulants 복용시 bruising & bleeding 관찰 - use a toothbrush with soft bristles

- coumadin 복용시에는 aspirin or antihistamine 복용을 피할 것 - avoid laxatives: Vit K absorption에 영향을 줌

- report dark, tar stools to the physician

⑥ avoid sitting with your legs crossed or sitting for prolonged period

⑦ 여행을 할 때는 position change 자주 한다 –가끔 walking, leg & ankle exercise 등

⑧ drink plenty of liquids: avoid hemoconcentration owing to fluid loss

<폐고혈압 pulmonary hypertension>

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- 폐고혈압: 휴식시 평균 폐동맥압(pul. arterial pressure, PAP)이 25mmHg(정상 12-16mmHg) 이상 - 종류

. 원발성 폐고혈압: 원인불명, 드물게 발생, 20-30대 발생하여 평균 2-3년 후 사망

. 속발(이차)성 폐고혈압: 만성심장질환이나 폐질환(COPD), 폐색전증에 의해 발생, 노인에게 많다 . 속발성 위험요인: 높은 고도에 만성적으로 노출, 폐쇄성 수면무호흡증, 혈관염 등

- 병태생리: 폐동맥 혈관내피세포의 과다증식으로 혈관이 좁아지거나 딱딱해지고 수축  우심부전

 폐성심(cor pulmonale)

- 증상 : 점진적으로 진행(가장 흔한 증상으로 운동시 호흡곤란, 피로, 무기력, 흉통, 기절 등) - 진단

. 흉부X-ray(우심실 비대와 폐동맥 확장), 심전도(우심비대)

. 심도자술: 폐동맥압 증가, 동맥과 정맥의 산소농도 차이 증가, PCWP(normal)

- 치료: 산소요법, 항응고제, digoxin, diuretics, Calcium channel blocker(반응 없을 때 epoprostenol)

[흉막 질환]

Pleurisy(pleuritis): inflammation of visceral & parietal pleura

pleural sac내의 free fluid의 accumulation(normal-한쪽에 5-15ml lubricant) - 2 forms: pleurisy-small amount fluid(exudates가 있음); dry pleurisy pleural effusion – large amount of fluid

<건성 흉막염, 늑막염 Dry pleurisy, pleuritis, fibrinous pleurisy>

- 흉막의 급성 염증상태로 흉막액이 증가하지 않은 상태 1) 원인:

- pneumonia, pul. Tbc,

- after trauma to the chest, pul infarction, pul embolism, lung cancer 2) 증상

. severe sharp ‘knifelike pain, stabbing pain(inspiration시) : 2 pleural가 inspiratory시 rub되므로.

장측흉막에는 통증감수체가 없어 벽측 흉막의 염증시에만 통증이 발생

. friction rub(마찰음): 소량의 fluid가 차게 되면 염증 때문에 늑막이 긁히거나 비벼지면서 들리는 소리이다.

. shortness of breath, cough, fever, 침범받은 부위 호흡운동 제한 3) management & nursing interventions

① 원인 치료, bed rest

② pain relief를 위해서

- pleurisy를 유발한 원인을 발견하여 치료해야 하고 pain를 relieve 위해 analgesics - pain이 심하면 procaine hydrochloride를 아픈 부위에 피하주사하거나 늑간신경 차단

- affected side positioning: painful area를 지지하게 하고 다른 side의 rib cage를 expansion시키 게 한다.

- heating pad

- coughing시 통증 있는 부위에 손바닥을 대고 기침하게 한다.

③ encourage to deep breathing & cough: 통증으로 인해 호흡을 얕게 하는 경향 때문

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<흉막 삼출증, 삼출성 흉막염, Pleural effusion, wet pleurisy, serofibrinous pleurisy>

- 비농성 흉막액이 비정상적으로 증가하는 상태

Cf) 농흉(empyema)은 흉막강 내에 화농성 액체 즉 농이 고인 상태 1) 원인

① 모세혈관의 압력이 증가(좌심부전) 또는 모세혈관의 교질삼투압이 감소(간부전, 신부전)

② 흉막에 염증(감염이나 종양), 임파관의 폐쇄 2) 증상

① pneumonia에 의한 때는 fever, chills, pleuretic chest pain

② dyspnea, dry coughing

③ large quantity: shortness of breath

④ dullness or flatness to percussion: affected area에서 호흡음이 없거나 감소되어 있다.

⑤ egophony: 폐경화일때 청진으로 들을 수 있는 염소의 울음소리 비슷한 성음

⑥ 종격동 변위: pleural fluid가 많이 축적되었을 때 affected side에서 밀기 때문에 일어난다.

3) 병태생리

- 흉막액의 생성과 흡수: 벽측흉막에 있는 모세혈관(대순환의 일부)에서 장액이 흉막강으로 스며나 와 장측흉막에 있는 모세혈관(폐순환의 일부)이나 임파관으로 흡수됨

4) 진단적 검사

. chest PA: X-ray로는 250-300ml정도 fluid가 고여도 잘 구별하기 어렵다. 그러나 측와위(lateral decubitus)로는 100-150ml정도 고여도 fluid 축적이 보인다.

. pleural biopsy, thoracentesis

- 누출액, 여출액transudate(protein3.0gm/dl 미만) : pleural fluid 형성에 영향을 주는 어떤 요인이 나 reabsorption에 변화가 있을 때 발생  CHF, renal failure, ascites

- 삼출액 exudate((protein3.0gm/dl 이상) : pleural surface를 침범한 tumor 또는 bacterial products 에 의한 inflammation 결과로 생김  Tbc, pneumonia, carcinoma의 합병증

5) 관리: 원인을 찾아서 질병을 치료한다.

① thoracentesis(흉막천자): to remove fluid, to collect a specimen for analysis, to relieve dyspnea

. malignancy일 때는 수일 내에 다시 축적된다.

. chest tube drainage and water seal system 사용시 매 8시간마다 그 양을 기록 . 너무 많은 양을 천자하면 pain & coughing 유발과 collapse에 빠질 수 있다.

② pleurodesis(흉막고정술, 흉곽튜브를 이용하여 흉막강 내에 tetracycline, doxycycline, blenomycin 같은 경화제 점적): malignancy시에 fluid가 pleural space에 축적되는 것을 방지하 기 위해서 tetracycline을 pleural space내로 주입하여 visceral & parietal pleura 사이에 adhesion을 형성하여 re-accumulation을 방지한다. 이때 환자는 various position을 취하여 drug distribution이 pleural surface에 골고루 접촉되도록 한다.

③ surgical pleurectomy(외과적 흉막절제술): 벽측흉막을 장측흉막으로부터 벗겨내는 것으로 염증 반응으로 치유되는 과정에서 유착이 일어나 흉막강이 폐색된다.

④ radiation: malignant pleural effusion시

⑤ diuretic therapy

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[호흡부전증]

<급성호흡부전 acute respiratory failure>

- 중요한 기관의 기능을 위협할 정도로 호흡기 기능이 나빠져 산화나 CO2 기능이 비정상이 된 상태 - PaO2가 50mmHg 이하, PaCO2가 50mmHg 이상, 또는 심각한 산증(pH<7.3)일 때

- 만성적으로 과탄산증인 경우 원래 PaCO2보다 5mmHg정도만 증가되어도 급성호흡부전으로 간주 1. 원인: 동맥혈 CO2 상승

① 환기부전(ventilator failure): 관류는 정상이나 환기가 부족, 즉 호흡사강은 정상인데 분당 환기 량이 감소되어 폐포 과소환기가 온 경우: 폐는 정상인데 약물이나 호흡에 영향을 주는 신경근 육장애인 경우

⑥ 산화부전(oxygen failure): 환기는 정상이나 관류가 부족, 즉 분당 환기량은 정상인데 호흡사강이 증가한 경우: COPD나 심한 폐렴 등 폐내 질환이 있을 때

⑦ 환기부전과 산화부전의 혼합 2. 병태생리

- 폐포, 모세혈관의 광범위한 손상으로 가스교환 장애  폐포 부종, 계면활성제 생성 방해  폐 포 허탈  심한 저산소혈증

3. 증상 및 징후 - 호흡곤란

- 저산소혈증: 청색증, 불안, 빈호흡, 빈맥 - 과탄산증: 호흡곤란, 두통

- 의식장애, 유두부종 4. 진단: ABGA

5. 치료 및 간호관리: 중환자실에서 치료 - 원인질병 치료

- 충분한 가스교환을 위한 산소 공급: 과잉탄산혈증은 고농도 산소 투여하지 않아야 한다.

- 기도청결을 위해 suction

- 기관지경련이 있으면 기관지 확장제, 부신피질호르몬 - 일단 환기가 회복되면 digitalis나 이뇨제

- 탄수화물이 많은 음식(CO2 생성)은 피한다

- 마약성 진통제나 진정제 금기: 호흡중추가 기침중추를 억압하기 때문

<급성(성인)호흡장애 증후군acute(adult) respiratory distress syndrome, ARDS>

- 전신 혹은 폐 손상 후 급성호흡부전이 발생하는 상태

- 특징적으로 호흡장애, 양측 폐의 침윤, 저산소혈증, 폐신장성 감소, FRC 감소가 나타난다.

1. 원인

- 심각한 임상사건 후에 발생; 패혈증, 위내용물 흡인, 쇽, 감염, 폐 타박상, 독가스 흡입, 익수 등 2. 병태생리

- 사고나 부상 같은 위독한 상태 발생  정상 폐기능이 얼마간 유지  6-48시간이 지나면 저산소 혈증이 급속하게 발생하고 폐신장성 감소

- 특징: X선상에 뿌옇고 광범위한 침윤, 폐모세혈관의 투과성이 증가  과량의 수분이 폐간질과

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폐포로 들어가 폐의 탄성과 신장성이 감소되며 계면활성제 생성이 방해 받아 폐포기능 손상

* ARDS의 병리 단계

- 손상 및 삼출기: 폐손상 후 24-48hr이며 보통 1-7일 사이에 발생, 혈관내피세포 손상, 모세혈관 투과성 증가, 간질부종, 계면활성제 생산이 결핍되어 폐포 허탈

- 증식기: 폐손상 후 1-2주 후의 기간, 호중구, 단핵구가 폐내로 유입되어 염증반응, 섬유아세포 증 식, 폐혈관 파괴하여 폐고혈압 유발

- 섬유소 형성 시기: 폐손상 후 2-3주 후의 기간, 만성기 또는 ARDS후기로 폐포와 간질은 collagen 과 섬유소로 완전히 대체된 반흔을 형성

3. 증상 및 징후

- 호흡곤란, 빈호흡, 청색증, 빈맥, 저산소혈증, 저탄산증

4. 진단: ARDS는 특정한 질환이기 보다는 생리학적 측면이나 증후군

- 폐모세혈관 투과성이 정상인 심인성 폐수종(PCWP: 20mmHg 이상 상승)과 구별하는 것이 필요 - ARDS는 비심인성 폐수종(PCWP: 18mmHg이하)

5. 치료

- 원인 치료: 중환자실에서 치료

- 기관지삽관 후 인공호흡기 사용: PEEP or CPAP 적용 - 산소공급: PaO2>60mmHg, SaO2>90% 유지

- 수액공급: 폐모세관압이 증가하면 폐수종이 악화되므로 심박출량은 충분히 유지하되 폐모세관압 은 가능한 최소화하며 수액 공급

- 약물: corticosteroid, antibiotics, diuretics

<폐수종pulmonary edema>

- 폐수종은 폐간질과 폐포강에 비정상적으로 수액이 축적된 상태 1. 원인

① 심인성 폐수종: 좌심부전으로 인한 울혈성 심부전의 합병증 ② 비심인성 폐수종: 약물, 과다한 정맥주입, 저알부민혈증 2. 증상 및 징후

① 심인성 폐수종: 심장 비대, 경정맥 울혈, 좌심실 제 3심음, 폐모세혈관압 증가, 폐포강과 폐 간질 에 물이 차면 폐 계면활성제가 변화하여 신장성과 탄력성이 감소하여 산소확산장애가 발생 ② 비심인성 폐수종: 호흡곤란, 기침, 흉통

3. 병태생리

- 폐수종은 폐순환에서 정수압과 교질삼투압의 불균형 상태로 발생 4. 치료

- 폐수종은 응급상황이므로 즉각적인 치료

- 산소투여(동맥 산소분압이 60mmHg 이상 되도록)

- 호흡곤란이 심하면 기관지 삽관 후 CPAP나 PEEP 이용하여 인공호흡 시킨다.

- 모르핀: 정맥의 용량을 증가시키고 좌심방압을 감소, 불안 완화하여 호흡을 효과적으로 하게함 - 이뇨제 투여 및 정맥 절개술 시행

- 기관지경련이 있는 경우 기관지 확장제, 울혈성 심부전이면 digitalis(강심제)와 수분 제한