- 266 - 노인에서의 갑상선질환
노인에서 갑상선기능 이상은 비교적 흔하게 발생되나, 임 상 증상이 명확하지 않은 경우가 많아 노화와 동반된 생리학 적인 변화와 구분이 힘들다. 또한 다양한 동반 질환에 따른 증상 및 복용 약제의 영향을 받을 수 있어 감별 진단이 어려 우며, 치료와 관련된 합병증의 발생 위험 또한 높아서 주의 가 요구된다. 본 강좌에서는 노인에서 갑상선 기능 이상에 대한 전반적인 이해를 돕고, 각각의 기능 이상에 대한 적절 한 치료법에 대하여 논의해보고자 한다.
노인에서의 갑상선 변화
연령의 증가는 갑상선 호르몬의 변화를 유발 할 수 있으 며, 이로 인하여 노인에서 다양한 증상이 유발 될 수 있다.
연령이 증가 함에 따라 갑상선은 다양한 형태적인 변화를 보 이는데, 최근의 다양한 역학연구에서는 연령에 따른 혈청 갑 상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH)의 상승이 보고 되고 있으나, 연구에 따라 차이가 있어 아직 논란이 있 다.
노인에서의 갑상선기능항진증
갑상선중독증은 말초 혈액 및 조직에 갑상선호르몬이 과 잉 공급되어 나타나는 모든 임상 상태를 의미하며 갑상선기 능항진증에 의한 경우와 그렇지 않은 경우로 분류된다. 그 중 갑상선기능항진증은 갑상선호르몬이 과다하게 생산되어 갑상선중독증이 나타나는 상태이며 그레이브스병이 대표적 인 질환이다. 60세 이상에서 갑상선기능항진증의 유병률은 0.6-2.3%로 보고되고 있으며, 가장 많은 원인은 그레이브스 병이다.
노인의 갑상선기능항진증은 비교하면, 증상이 비전형적 이고, 교감 신경자극 증상이 잘 나타나지 않는다. 식욕증가, 체중감소, 더위에 민감함, 과도한 발한 등이 젊은 환자 보다 드물게 관찰되며, 대신 식욕 감소 및 근력 약화가 나타나며, 우울, 초조 불안, 치매, 혼동 등의 증상이 나타나는 경우도 있다. 갑상선기능항진증은 골 교체를 증가시키고, 골다공증 과 골절의 위험을 높이므로, 특히 노인에서는 주의가 필요하 다. 또한 심장합병증이 나타나는 경우가 많으며, 심혈관계 사망률과 직접적인 연관 관계가 있다. 특히 부정맥의 빈도가 높고, 60세 이상의 환자 중 약 25%에서 심방 세동이 관찰된 다. 심방 세동이 있는 경우 색전증의 빈도가 10~40%로 높게 나타나며, 뇌졸중의 위험도 역시 증가 시키는 것으로 알려져 있다.
갑상선기능항진증의 검사 소견으로는 혈청 TSH의 감소 와 혈청 유리 T3, 유리 T4의 상승이 특징이다. 하지만 유리 T4가 정상인 경우에도 T3 갑상선 중독증이 있을 수 있으므 로, T3를 측정하도록 한다. 갑상선 기능항진증의 경우, 보다 자세한 원인 감별을 위해 TSH 수용체 항체 (TSH receptor an- tibody)검사를 시행하여 그레이브스병을 진단할 수 있다.
TSH 수용체항체 검사를 시행할 수 없는 경우 또는 그레이브 스병의 진단이 확실치 않은 경우에는 99mTcO4 또는 123I을 이 용한 갑상선 섭취율 검사나 갑상선스캔을 이용하여 갑상선 기능항진증을 진단할 수 있으며 초음파 검사(color Doppler 검사)도 감별진단에 도움이 된다.
노인에서 현성 갑상선 항진증의 치료는 젊은 환자과 크게 다르지 않다. 갑상선중독증의 증상이 있는 노인이나, 안정 시 심박수가 분당 90회를 넘는 경우에는 기관지 경련 등의 금기 증이 없다면, 베타차단제 투여를 고려할 수 있다. 베타 차단 제의 투여는 심박수와 수축기 혈압을 낮추고 근력저하, 떨림, 불안 및 운동 능력 등을 호전시키는 것으로 알려져 있다.
그레이브스 병의 경우 항갑상선제를 투여할 수 있는데,
노인 갑상선 질환
한림대학교 의과대학 내과학교실
문 신 제
노년내과 심포지엄
－ 문신제, 노인 갑상선 질환 －
- 267 - PTU (propylthiouracil) 와 메치마졸 (methimazole) 모두를 사 용할 수 있으나 약제의 효과 및 상대적으로 적은 부작용, 약 제 복용 편의성등을 고려할 때 메치마졸이 선호된다. 항갑상 선제의 초기 용량은 갑상선 기능항진증의 정도에 따라 개별 화하여 조정하는 것이 안전하다. 중증의 경우 메치마졸은 하 루 30mg, 비교적 경증의 경우 하루 10~20mg으로 시작할 수 있으며, 갑상선 기능상태가 정상화 될 때까지 매월 추적관찰 하면서, 갑상선 기능상태에 따라 용량을 유지 용량까지 감량 한다. 메치마졸의 경우 유지 용량은 2.5~5mg 정도이다. 항갑 상선 약제를 투여 할 경우 항갑상선제에 의한 부작용에 대한 교육이 필요하다. 특히 황달, 회백색 대변, 진한 소변, 발열 또는 인후염 증상 등이 나타나면 즉시 병원을 방문하도록 하 여야 한다. 피부발진, 가려움증 등의 경미한 부작용은 항갑 상선제를 유지하면서 항히스타민제 등으로 보존적 치료를 할 수 있다. 하지만 무과립구증이나 간 손상을 시사하는 증 상이 있는 경우에는 약물 복용을 바로 중단하고 응급실로 오 도록 주의시켜야 한다. 또한 이와 같은 중증 부작용이 있는 경우에는 항갑상선제 간 교차반응이 있으므로 다른 종류의 항갑상선제로 바꾸는 것은 권장되지 않는다. 방사성동위원 소 치료를 하는 경우에는 투여 후 10일 이내 일시적으로 갑 상선 기능항진증이 악화 될 수 있으므로 주의가 필요하며, 치료를 시작하기 전 4~8주동안 항갑상선제를 투여하여 갑상 선호르몬 수치를 정상화하는 것이 안전하다. 또한 노인에서 의 높은 심방 세동 유병률을 고려한다면, 그에 따른 혈전 발 생에 대한 고려가 필요할 수 있다.
무증상 갑상선 기능항진증은 인지기능을 저하시키고, 심 방 세동 및 심혈관질환, 골절, 사망률을 높이는 것으로 보고 되고 있다. 따라서 최근의 미국 갑상선 학회의 권고사항에서 는 혈청 TSH가 0.1mU/L 미만의 경우, 모든 65세 이상의 환자 에서 치료가 필요하며, 그 이외에도, 심질환, 골다공증, 에스 트로겐이나 비스포스포네이트를 복용하지 않는 폐경 후 여 자 또는 갑상선항진증 증상을 가진 환자의 경우 치료가 필요 하다고 권장하고 있다. 그리고, 혈청 TSH가 0.1-0.4mU/L의 경우에는 동일 환자군에서 치료에 대한 고려가 필요하다고 권장하였다
갑상선기능저하증
노인에서 갑상선 기능저하증의 유병률은 높으며, 60세 이 상 노인의 약 2-10%가 현성 갑상선 기능저하증에 이환되어
있는 것으로 알려져 있다. 60세이상의 무증상 갑상선기능저 하증의 유병률은 5-15%로 보고되고 있으며 80세 이상에서는 20%로 연령이 증가할수록 유병률이 증가하였다. 노인의 갑 상선기능저하증 대부분은 자가면역성 갑상선염에 의하며, 과산화효소 항체가 양성인 무증상 갑상선기능저하증에서는 매년 약 4%의 현성 갑상선기능저하증으로의 진행이 관찰되 었다.
노인에서 갑상선기능저하증의 증상은 젊은 환자군과 비 교하여 서서히 발생하며, 비전형적으로 나타나는 경우가 많 다. 피로, 추위에 민감함, 건조한 피부, 식욕부진, 변비 등이 나타나기도 하지만, 이러한 증상은 다른 동반질환이나 노화 자체에 의해서도 관찰될 수 있기 때문에 진단에 어려움이 있 다. 또한 젊은 환자군에서 흔히 관찰되는 체중 증가 등의 증 상은 빈도가 적어지는 반면, 실조, 발작과 같은 신경증상이 나 호흡곤란 및 흉통 등의 증상은 비교적 흔하게 관찰된다.
또한 노인에서 원인을 알 수 없는 고콜레스테롤 혈증이나, 심한 변비, 제한성 심근병증을 동반한 울혈성 심부전이 있는 경우 갑상선기능저하증에 대한 의심이 필요하다. 또한 일부 에서는 식욕부진으로 인한 현저한 체중감소가 있는 경우도 있다.
혈청 TSH측정이 선별검사로 이용된다. 혈청 TSH가 상승 된 경우 현성 갑상선기능저하증과 무증상 갑상선기능저하증 을 감별하기 위하여 유리 T4를 측정한다. 다양한 상황이 일 시적이고 경미한 TSH의 상승을 유발할 수 있기 때문에. 경 미하게 혈청 TSH는 상승되어 있으나 유리 T4가 정상인 경우 에는 몇 개월 후 TSH를 반복 측정해 보도록 한다. 특히 노인 에서 경미한 TSH 상승은 시간이 흐른 후 정상으로 회복되기 도 하며, 이는 TSH의 상승 정도와 연관된다. TSH가 4-8 mU/L이하인 경우는 갑상선의 회복 가능성이 높은 반면, TSH 8~15 mU/L 이상인 경우는 갑상선 기능 회복의 가능성 이 낮았다.
갑상선기능저하증의 임상소견이 뚜렷하고, 혈청 TSH가 10mU/L이상의 경우에는 갑상선 호르몬을 투여가 고려된다.
혈청 TSH 농도가 4.5~10 mU/L 의 경우 치료의 이득은 불분 명하다. 표준 치료는 Levothyroxine sodium (T4 제제, 신지로 이드, 신지록신)으로, 심장에 대한 부담을 줄이기 위해, 하루 12.5-25 μg 의 낮은 용량부터 시작하는 것이 안전하다. 치료 목표는 TSH를 정상 하한, 유리 T4는 정상범위를 유지하도록 하며, 용량은 6-8주 간격으로 조절한다, 과량의 치료는 심방 세동 및 골소실과 연관이 있을 수 있어 과용량이 되지 않도
－ 2018년 대한내과학회 추계학술대회 －
- 268 - 록 주의가 필요하며 경우에 따라서는 목표 TSH를 좀 더 높 게 설정할 수 있다. 특히 70세 이상의 경우 TSH의 목표를 4~6 mU/L로 할 수 있다. 노인의 무증상 갑상선 기능저하증 의 경우 TSH 수치가 10mU/L 이상인 경우에는 치료가 권유 되나, 이 이하의 수치에 대해서는 논란이 있다. 연령 증가에 따라 TSH의 정상 범위가 상승한다는 여러 역학 연구 결과와,
고령의 환자에서 약물치료가 미치는 영향이 미미하다는 연 구 결과 등을 고려하면, 고령의 환자의 경우에는 바로 치료 를 시작하는 것 보다는 증상 및 갑상선 기능의 호전 여부에 대한 세밀한 추적 관찰이 도움이 된다. 과산화효소 항체가 양성일 경우에는 치료를 권고한다.
