국민건강보험

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국민건강보험

사회보험론 (11,12,15 장 )

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¹¹ 장 . 국민건강보험제도

1. 개념

- 의료보험 ^: 질병 , 부상 등으로 인한 치료비 지원이 목적 .

-

건강보험 : 의료보험 + 예방기능 + 상병급여 .

- 요양보험 ^: 노인성질환 등 장기요양에 필요한 부분을 분리하여

건강보험제도의 효율성을 높임 .

- 우리나라는

. 1977 년 : 직장인 의료보험제도 도입 .

. 1989 년 : 전국민으로 확대 . ( 직장 + 공교 + 지역 ) . 2000 년 : 건강보험제도로 통합 .

.

. 2008 년 : 노인장기요양보험제도 도입 . . 2012 년 : 사회보험 통합징수제 시행 .

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^2. 의료보험제도의 유형

- 재원조달과 진료방식에 따라 구분

( 보험료방식 ) ( 조세방식 ) ( 민간 ) . SHI, NHI . 스페인 ( 국가 ) . 이탈리아 . NHS

-SHI (Social health Insurance): 사회보험방식

. 의료에 대한 자기책임의식 . (Bismark 방식 , 독일 )

- NHI (National Health Insurance): 국민건강보험방식

. 전국민 , 가입자 보험료 , 치료 중심으로 운영 . - NHS (National Health Service) : 국영의료서비스방식

. 국민의료는 모두 국가가 책임 . (Beveridge 방식 , 영국 ) . 지역별로 구분 , 국가 재정 , 예방기능이 강함 .

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2 절 . 의료보험제도의 이론적 근거

1. 한계효용과 소비자 균형

- 한계효용체감의 법칙에 따라 위험기피 행태 (risk aversion), 위험선호 행태 (risk seeking) 로 구분 됨 .

- 보험가입으로 가입자 편익 ( 경제적 효용 ) 이 증가한다 . - 부의 이전 , 수평적 소득재분배 효과 .

2. 역선택 (Adverse selection)

- 정보의 비대칭으로 공급자 독점과 역선택 위험 .

- 민영보험사의 위험군 선택 (Risk selection) 가능 . - 불균형 확대 및 소득재분배가 역진적일 수 있다 .

3. 정신적 해이 (Morale hazard)

- 진료비용의 일부만 부담하여 경제적 사용 동기가 소멸 , 따라서 과잉진료로 인한 의료비용이 상승한다 .

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3 절 . 재원조달과 지불보상제도 1. 재원조달 방법

1). 일반 조세 수입

- 국민경제 규모가 커질수록 보건의료부문 투자확대 가능 . 2). 목적세

- 교육세 , 방위세 , 농특세처럼 보건세를 부과 - 담배값에 부과되는 국민건강증진기금 .

3). 사회보험

- 건강위험 (Risk) 보다 소득 기준으로 부과하여 재분배 효과 . 4). 고용주 부담

- 사용자인 국가 혹은 기업이 일정부분을 분담 . 5). 가계지출 ( 본인부담 )

- 의료비용은 직접지출 + 간접지출로 구성 . - 직접의료비 지출 부담을 줄여야 함 .

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2. 진료비 지불 제도

1). 행위별 수가제 (Fee for Service System) ( 한국 , 일본 등 )

- 진료 항목별 수가를 결정하여 진료비 총액을 산출 함 .

. 시행이 용이하고 , 합리적인 방식이나 과잉진료의 위험 . . 의료기관의 과잉 중복투자로 낭비 및 부실 초래 .

. 예방보다 치료중심으로 의료비 증가의 원인이 됨 .

2). 인두불제 (caption system)( 영 )

- NHS 제도에서 활용하는 진료비 지불 방법 임 .

. 등록된 인원만큼 보수를 받고 일정기간 의료서비스를 함 . 예방진료에 주력 ( 가정의 제도 )

. 의료비 통제는 쉽지만 서비스 수준이 저하될 위험 있음 .

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3). 총액 계약제 (Global budget) ( 독일 , SHI)

- 국가와 의료단체간에 협상하여 진료비 총액을 계약 후 ,

의료단체에서 각 병원별로 진료비를 배분해주는 방식 . - 진료비 통제는 가능하나 , 진료기관별 수용이 문제임 .

4). 포괄 수가제 (Case-payment)

- 개인별 진료비가 아니라 , 환자 1 인당 , 진료 1 일당 등 ,

질병군별로 정해진 수가로 진료비를 지급 함 .

. 외래는 방문당 , 입원은 질병군별로 수가 적용 . . 과잉진료 예방은 가능하나 의료수준의 하향화 위험 . . 1997 년부터 시범 실시 중 .

5). 봉급제

- 진료 실적에 관계없이 정해진 금액을 보수로 지급 . . 단순 월급제 혹은 성과급제로 운영하기도 함 .

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3. 본인부담금 ( 공제 , Deductible)

- 보험자와 피보험자간 계약에 의해 비용 일부를 피보험자가 부담하도록 하는 제도 .

. 담보된 손해 중 일부를 감액하여 보상 .

. 주로 재산보험에서 사용되나 최근 책임보험에서도 확대 . . Moral hazard 를 줄이고 손해방지를 장려한다 .

. 경비와 보험료 절감효과를 기대 . ( 발생빈도가 클수록 효과 ) - 공제의 종류 : 사고당 공제와 총액공제로 구분 .

. 직접공제 : 일정금액을 손해액에서 공제 후 보상 . ( 자동차보험 ) . 비율공제 : 일정비율로 공제 . ( 의료수가 )

. 특수공제 : 일정금액 이하 소액은 보상에서 제외 . . 총액공제 : 일정 공제액 이상 손해부터 보상 .

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12 장 . 우리나라 국민건강보험제도

^1. ^적용대상

-

직장가입자 ^: 상시 1 인 이상 고용업체의 사용자와 근로자 .

- 지역가입자 : 비 임금소득자 . ( 농어민 , 도시자영업자 )

#. 피부양자 조건

. 배우자 , 본인 및 배우자의 직계 존 비속 , 19 세 미만의 형제 , 자매 .

. 연소득 500 만원 이하 인자로 제한 .

#. 직장가입자의 부모 피부양자 자격 논란 ( 형평성 )

. 기준 : 60 세 ( 남 ) 이상 부부 , 55 세 ( 모 , 단독 피부양자 ) . 조건 : 재산 : 9 억 미만 .

이자 배당 , 근로 기타 , 연금소득 각각 4000 만원 미만 .

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2 절 . 재정과 재원 조달

- 건강보험보장비율 61.8% (2005 년 기준 , OECD 평균 72.9%) - 국민건강보험지출규모 : 38 조원 (2013 년 기준 )

1. 재원 조달체계

· 직장가입자 : 총 소득비례 정률제 (5.99%)

- 근로소득에 부과 . 단 사업소득 7200 만원 초과시 50% 를 소득에 반영 . - 전년도 소득으로 부과 후 다음해에 정산 .(4 월) · 지역가입자 : 소득등급별 ( 점수산출 ) 점수당 정액제

- 세대원의 종합소득 + 재산 + 자동차 등급을 합산하여 점수 산출 .

*. 담뱃값 인상 시 논란 : 국민건강증진기금 (6%, 담배갑당 354 원 ) *. 퇴직 후 지역 가입자로 전환 : 소득중심 단일화 개편 논란 .

피부양자 조건 강화 제기

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3 절 . 지불보상제도 관리운영

1. 포괄수가제 확대 . (DRG, 진단명기준환자군 )

- 2002 년 7 월 : 시범실시 , 의원 84%, 소형병원 41% 자율 참 여 .

- 2012 년 7 월 확대 실시 ( 모든 의원과 소형병원 ) . 적용대상 : 백내장 , 편도 , 맹장 , 탈장 , 치질 , 자궁수술 , 제왕절개분만 등 7 개 질병 군 .

. 논란요지 : 의사의 과잉진료 억제로 진료비가 줄 것인가 ? 진료수준이 저하되고 , 선택권만 없어질까 ? 2. 관리운영체계

- 보건복지부 건강보험정책심의위원회 - 국민건강보험공단 .

- 건강보험심사평가원 .

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⁴ 절 . 국민건강보험의 급여

1. 보험급여

1). 요양급여 : 질병 , 부상 , 출산 등의 의료 진료 , 현물급여 원칙 .

- 진찰 , 검사 , 수술 , 예방 , 재활 , 간호 , 이송 등 . - 입원 및 외래진료 시 본인부담금 부담 .

- 치료 목적이 아닌 경우는 비급여 . - 본인부담금 상한제 적용 .

2). 요양비 : 부득이한 사유로 요양기관을 이용할 수 없을 시 , 해당 진료비를 현금급여 함 . ( 해외진료는 제외 )

- 출산의 경우도 인정 함 . 3). 장제비 : 인당 25 만원 현금급여 .

^4). 장애인보장구급여비 : 실 구입가의 80% 를 현금 급여 .

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2. 건강 검진

^1). ^{일반건강검진}

- 가입자 본인 , 40 세 이상 피부양자 , 매 2 년마다 실시 .

^2). ^{암 검진}

_ 위암검진 : 40 세 이상 / 매 2 년 .

-

대장암검진 : 50 세 이상 / 매년 .

-

간암검진 : 40 세 이상 / 혈액검진 시 이상 발견자 .

-

유방암검진 : 40 세 이상 / 매 2 년 .

-

자궁암검진 : 30 세 이상 / 매 2 년 .

3). 생애전환기 건강검진

- 40 세 , 66 세 도래 시 .

^4). 영 . 유아 건강검진 ( 2007 년 11 월부터 ) - 생후 4- 60 개월 , 5 차례 실시 .

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3. 본인부담금제도

1). 외래진료비 : 종합병원급 : 50% ( 읍면 45%)

. 병원급 : 40% ( 읍면 35%) . 한의원 / 의원 / 보건소 : 30%

. 약국 : 30%

2). 입원진료비 : 총 진료비의 20%.

. 식대지원은 50% 로 제한 . 3). 6 세 미만 아동 : 입원진료비 : 20%.

. 외래진료는 30% 할인 .

4). 본인부담금상한제 : 6 개월 200 만원 초과 시 초과금액 환급 . 단 MRI, 선택진료 , 상급병실사용료는 제외 . . 중증 및 희귀성 질환 본인부담금 5%.

MRI 도 암 , 뇌질환 , 척추 , 관절염으로 확대

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제 15 장 .

^{장기요양보험}

- 국민건강보험제도는 치료 (Cure) 중심으로 운영하고 ,

노인요양 (Care) 문제는 장기요양보험으로 분리 운영 추세 . . 노인의료비용 절감으로 건강보험제도의 효율성 제고 . - 고령이나 노인성질병 및 치매로 일상생활이 어려운 노인에게 간호 , 간병 등의 의료서비스를 실시 함 .

. 65 세 이후에도 치료목적은 건강보험 대상 . - 요양시설이나 재가기관을 통해 서비스를 제공함 . - 사회보험방식으로 운영 . ( 일정부분은 국고지원 ) 1. 노인장기요양보험의 대상

.

만성질환 : 고령 , 노인성 질환 , 치매 , 중풍 등 .

. 장기요양 (Long term care): 6 개월 이상 의존 상태에 있는 경우 .

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1. 요양보험제도의 개요 .

1). 급속한 고령화와 핵가족화로 노인요양문제를 가족에서

공공부조 , 사회서비스 영역으로 전환 됨 .

2). 1980 년대 이후 건강보험에서 분리하여 운영하는 추세 .

3). 자산조사에 의한 공공부조방식 or 보편적 사회보험방식 . 4). 재정은 가입자 보험료 , 국가 지원 , 본인부담금으로 분담 . 5). 재가보호와 시설보호 ( 요양시설 ) 균형 도모 .

6). 대상자 선정 시 장애인 포함 여부 논란 야기 . 7). 노인요양보험제도의 대표적인 형태는

- 독일 요양보험법 (1994 년 ),

- 일본 개호보험법 (2000 년 ) 을 도입하여 분리 운영 함 .

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² 절 . 노인장기요양보험제도 1. 도입 배경

^1). 노령화의 진전과 가족구조의 변화 .

- 급속한 노령화 진전으로 노인인구의 급증 .

. 2014 년 노인인구 603 만명 , 치매환자 58 만명 수준 . - 여성의 사회진출로 부양할 수 있는 가족이 절대 부족 .

^2). 현행 건강보험제도의 한계 .

- 건강보험은 구조적으로 치료 (cure) 중심 임 .

. 행위별수가제에서는 완치될 가망성이 없는 노인의

진료비과다로 비용의 효율성이 낮아짐 . (bed blockers) - 노인의료비 급증 추세 .

. 노인인구 (601 만명 , 11.9%), 노인의료비 : 35.5% (2013 년 기준 )

. 초고령사회 시 노인의료비는 6 배로 증가하게 됨 .

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2. 도입 과정

1). 별도의 노인장기요양보험법 도입 . (2007 년 4 월 )

2). 대상자 : 65 세 이상 노인 중 6 개월 이상 , 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵다고 장기요양등급판정위원회에서 인정된 자 .

3). 2008 년 7 월 중증노인으로부터 출발 . (3 급까지 수혜 ) - 2014 년 기준 : 장기요양 신청자 70 만명 중 ,

수급권자 (1-3 급 판정 ) 39 만명 수준 .

- 요양병원 ( 의료시설 , 의학적치료 , 건강보험 ): 1,262 개 , 요양원 ( 복지시설 , 간병인 , 요양보험대상 ): 4,711 개 . 요양보호사 ( 자격증 취득 )

4). 점진적으로 적용 확대 .

- 치매 , 중풍 등 일상생활 어려운 중증노인부터 .

- 가족서비스에 대한 보상제도 도입으로 가족부양유도 ( 문화 )

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3. 급여의 종류

1). 시설급여 : 노인요양시설 , 노인요양공동생활 ( 가정 ) 에 입소시 지원 .

등급판정에 의한 수급권자 .

2). 재가급여 : 방문요양 , 방문목욕 , 방문간호 , 주 . 야간보호 ,

단기보호 , 복지용구 대여 등을 지원 . ( 월한도액 범위내 )

3). 특별현금급여 ( 가족요양 ): 요양시설이 없는 낙후지역 거주자는 요양비용을 현금으로 지원 .

4). 본인부담금 : 시설급여 20%, 재가수발 15%.

- 단 저 · 소득층은 50% 경감 .

5). 사례 : . 현재 요양시설 입원비용은 평균 : 145.5 만원 추정 . - 입원비 122.5 만 , 식대 23 만원 소요 .

장기요양보험 적용 시 본인부담액은

- 입원비 24.5 만원 + 식대 23 만원 = 47.5 만원

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4. 재원 조달 및 운영

1). 재원 분담

. 건강보험료의 6.55%, 독립회계로 관리 .

· 국가 및 지방자치단체에서 분담 . ( 보험료의 20%)

· 본인부담금 : 시설급여 20%, 재가급여는 15% 분담 . 비급여 : 식대 , 상급병실사용료 , 이미용비 .

^{2). 운영주체}

. 국민건강보험공단이며 ,

지방자치단체는 대상자 관리 및 행정지원 업무로 분담

.

3). 서비스 이용 체계

- 본인신청 ( 장기요양급여 , 의사소견서 ) -> 방문조사 ->

등급판정위원회에서 심의판정 (1,2,3, 등급외 ) ->

수급자인정서 및 이용계획서 통보 -> 급여 시작 .