[1] 국민건강보험

건강보험체계

[1] 국민건강보험

[2] 국민건강보험공단(보험자)

[3]건강보험심사평가원(심사·평가기구)

[4] 요양기관

1. 국민건강보험의 목적

 우연한 질병이나 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 진료비 부담을 경감시키고 국민보건 및 사회보장을 증 진함으로써 국민의 삶의 질 향상에 기여함

 ☞ 원리 (국민 상호간 위험 분담) : 국민들이 평소에 보 험료를 내어 기금화한 후 보험사고 발생시 보험급여 (의료서비스 제공)

2. 국민건강보험의 기능

 사회 연대성 제고

 소득재분배 기능

 건강 ·사회보장 증진

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3. 국민건강보험 관련 용어 정의

 보험자 : 건강보험 사업의 주체, 국민건강보험공단

 사용자 : 사업자 또는 사업 경영주

 가입자 : 국민건강보험에 가입한 가입자(피보험자)

 직장 (직장, 공무원 등)가입자, 지역가입자

 피부양자 : 가입자(지역의 경우 가입자 제외)에 의 하여 생계를 유지하는 자

 세대주 : 한 세대의 주인, 즉 가구주

4. 국민건강보험 가입자 (1) 가입자 적용 체계

4

4. 국민건강보험 가입자 (2) 가입자의 범위

 국내 거주 국민 중 의료급여대상자를 제외한 전부

 국민건강보험법령에 정한 취득요건을 갖춘 외국인 및 국

내거소신고를 필한 재외국민 중 국민건강보험공단에 건

강보험 적용을 신청한 자

4. 국민건강보험 가입자

(3) 가입자의 자격상실 시기

 사망한 날의 다음 날

 국적을 잃은 날의 다음 날

 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날

 직장가입자의 피부양자가 된 날의 다음 날

 의료급여법에 의한 수급권자가 된 날

 유공자 등 의료급여대상자가 된 자가 건강보험의 적용배제신청을 한 날

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4. 국민건강보험 가입자

 직장 (사업장) 건강보험 가입

 적용대상

 1. 상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자

 2. 근로자 없는 사업장은 적용대상이 아님

 3. 적용제외 사업장

◦ 소재지가 일정하지 않은 사업장

◦ 근로자가 없이 대표자만 있는 개인사업장

◦ * 법인사업장은 대표자 1인만 있어도 의무가입대상임

4. 국민건강보험 가입자 피부양자의 요건

부양요건 소득요건

-직장가입자의 배우자,

-직계존속(배우자의 직계존속 포함), -직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자,

-형제, 자매

-사업자등록증이 있고, 사업소득이 없는 경우(장애인, 국가유공상이자 는 500만원 이하인 경우)

-재산세 과세 표준액의 합이 9억원 (형제, 자매는 3억원 )이하인 경우 (재산이 종류:토지, 주택, 건물, 선박, 항공기)

-사업자등록증이 없고, 사업소득의 연간 합계액이 500만원 이하인 경 우-이자, 연금,배당소득의 연간 합계

액이 4000만원 이하인 경우

위의 2가지 요건을 모두 충족하는 경우 피부양자로서 지역보험료를 부담 하지 않음

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국민건강보험의 관리·운영 주체

<건강보험정책 심의위원회>

*기능:

건강보험 요양급여의 기준, 요양급여비용, 보험료 등 건강정책에 관한 중 요사항을 심의,의결하기 위하여 복지부에 설치된 위원회

소위원회 구성: 보험료조정, 수가조정, 요양급여 및 건강보험 제도 개선 사항을 검토

*위원-임기 3년

-위원장(보건복지부차관) 1명을 포함하여 25명의 위원

-가입자대표 8명(근로자단체 및 사용자단체 각 2인, 시민단체,소비자단 체, 농어업및 자영업단체 각 1인 추천)

-의약계대표 8명,

-공익대표 8명:중앙공무원2인, 건강보험공단이사장추천1인, 건강보험 심사평가원원장 추천1인, 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4인

*회의: 재적위원1/3이상이나 위원장 요구에 의해 회의소집: 재적위원과 반수출석, 출석위원 과반수 찬성으로 의결

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<건강보험정책 심의위원회>

*의결사항

 1. 제41조제2항에 따른 요양급여의 기준

 2. 제45조제3항 및 제46조에 따른 요양급여비용에 관한 사항

 3. 제73조제1항에 따른 직장가입자의 보험료율

 4. 제73조제3항에 따른 지역가입자의 보험료부과점수당 금 액

 5. 그 밖에 건강보험에 관한 주요 사항으로서 대통령 령으로

정하는 사항

국민건강보험의 관리·운영 주체 1.보험자의 기능

2. 국민건강보험공단의 건강보험사업 업무 3. 국민건강보험공단의 장기요양사업 업무 4. 국민건강보함공단 임원

5. 국민건강보험공단의 각종 위원회 6. 국민건강보험공단 일산병원

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국민건강보험의 관리·운영 주체 1. 보험자의 기능

 가입자 및 피부양자의 자격관리

 재원조달 , 기금관리 등 재정관리

 적절한 보험급여 범위 설정 등을 통한 급여관리

 보험료 부과, 고지 등 징수관리 (직장가입자-원천 징수 , 지역가입자-원천징수 불가능)

 효율적 자산관리 (ex. 장기예금-이자 창출)

 가입자 및 피부양자의 질병예방 관리

(세대주, 40세 이상의 지역가입자-건강검진 실시

함 )

2. 국민건강보험공단의 건강보험사업 업무

 ① 가입자 및 피부양자 자격관리

 ② 건강보험료등의 부과·징수(국민연금, 고용보험, 산업 재해보상보험 징수 업무 포함)

 ③ 건강보험급여의 관리

 ④ 가입자 및 피부양자 건강유지·증진을 위한 예방사업

 ⑤ 건강보험급여비용 지급

 ⑥ 자산관리·운영 및 증식사업

 ⑦ 의료시설 운영

 ⑧ 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보

 ⑨ 건강보험에 관한 조사연구와 국제협력

 ⑩ 법 또는 다른 법령에 의하여 위탁받은 업무

 ⑪ 기타 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하 다고 인정한 업무

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3. 국민건강보험공단의 장기요양사업 업무



① 장기요양보험가입자 및 그 피부양자와 의료급여수급권자의 자격관 리



② 장기요양보험료 등의 부과·징수 ③ 신청인에 대한 조사



④ 등급판정위원회의 운영 및 장기요양등급 판정



⑤ 장기요양인정서의 작성 및 표준장기요양이용계획서의 제공



⑥ 장기요양급여의 관리 및 평가



⑦ 수급자에 대한 정보제공·안내·상담 등 장기요양급여 관련 이용지 원



⑧ 재가 및 시설 급여비용의 심사 및 지급과 특별현금급여의 지급



⑨ 장기요양급여 제공내용 확인



⑩ 장기요양사업에 관한 조사·연구 및 홍보



⑪ 노인성질환 예방사업



⑫ 자산의 관리·운영 및 증식사업



⑬ 그 밖에 장기요양사업과 관련하여 보건복지가족부장관이 위탁한 업무

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4. 국민건강보함공단 임원(19명) (1) 이사회 구성 (개정)



이사장 1인, 이사 14인, 감사 1인

① 이사장: 임원추천위원회가 복수로 추천한 사람 중에서 보건복지부장관의 제청으로 대통령이 임면

② 이사 :



이사 중 6인은 노동조합·사용자단체·시민단체∙농어업인단체·소비자단체∙

노인단체가 각 1인씩 추천한 자를,

•

3인은 대통령령이 정하는 관계 (기획재정부, 안전행정부, 보건복지부) 3급 공무원을 보건복지부장관이 임명한다.

③ 감사: 감사는 보건복지부장관이 임명한다.

④ 상임임원은 이사장, 이사 중 5인(장기요양사업을 전담하는 이사 1인 포



함) 및 감사는 상임으로 한다.

(2) 회의



정기회: 매년 2월, 10월



임시회: 수시(이사장 또는 재적이사 1/3 이상 요구 시)

4. 국민건강보함공단 임원(19명) (3) 이사회 심의, 의결사항

•

사업운영계획 등 공단운영의 기본방침에 관한 사항

•

예산 및 결산에 관한 사항

•

정관변경에 관한 사항

•

규정의 제정, 개정 및 폐지에 관한 사항

•

보험료와 그 밖의 법에 따른 징수금 및 보험급여에 관한 사항

•

준비금, 중요재산의 취득,관리 처분에 관한 사항

•

차입금에 관한 사항

•

그 밖에 공단 운영에 관한 사항

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 재정운영위원회

 이의신청위원회

 장기요양심사위원회

(1) 재정운영위원회

 요양급여비용의 계약 및 보험료의 결손처분 등 보험재정과 관련된 사항을 심의·의결하기 위한 공단의 재정운영위원회(임기 2년)

① 직장가입자, 지역가입자 및 공익을 대표하는 위원 각각 10인으로 구성 (30인)

② 위원장은 공익을 대표하는 위원 중에서 호선함

③ 위원은 다음에 해당하는 자를 보건복지부장관이 임명 또는 위촉

•

직장가입자를 대표하는 위원(10인): 노동조합 및 사용자단체가 각각 5인 씩 추천하는 자



지역가입자를 대표하는 위원 (10인): 농어업인단체 및 도시자영자단체가 추천하는 자 각 3인과, 시민단체가 추천하는 자 4인



공익을 대표하는 위원 (10인): 기획재정부장관 및 보건복지부장관이 그 소 속 4급 이상 공무원 또는 고위공무원단에 속하는 일반직 공무원 중에서 지 명하는 자 각 1인과, 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 8인



④ 위원장은 공단 소속 직원 중에서 간사 1인을 임명하며, 간사는 위원장의 명을 받아 위원회의 사무를 처리함

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(2) 재정위원회 심의·의결사항

 ① 요양급여비용 계약을 체결하는 때

 ② 보험료등을 결손처분하는 때

 ③ 직장가입자의 보수월액 결정의 특례에 관한 사항

 ④ 지역가입자의 보험료부과점수의 산정방법에 관한 사항

 ⑤ 기타 보험재정과 관련된 사항

 -위원장 심의·의결한 사항을 공단 이사장에게 즉시 통보해

야 함

(3) 이의신청위원회

 가입자 및 피부양자의 건강보험자격·건강보험료 등·건강보험급 여 및 건강보험급여비용 에 관한 처분에 이의가 있는 자가 제기한 이의신청사항을 결정하기 위함 (임기 3년)

 ① 위원장 1명을 포함한 25명 의 위원으로 구성

 ② 위원장은 공단 이사장이 지명하는 공단의 상임이사(변경사항) 이 되고, 위원은 다음에 해당하는 자 중 공단 이사장이 위촉 또는 임명함

 -공단의 임직원 중 이사장이 지명하는 자 1명

 -사용자단체 및 근로자단체가 각각 4명씩 추천하는 8명

 -시민단체, 소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자단체가 각각 2 명씩 추천하는 8명

 -변호사, 사회보험 및 의료에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 7명

 ③임기는 3년

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(4) 장기요양심사위원회

 장기요양인정 , 장기요양등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기

요양급여비용 또는 장기요양보험료 등에 관한 처분에 이의

가 있는 자가 제기한 이의신청사항을 심의·의결하기 위한

공단의 장기요양심사위원회

 가입자 및 피부양자의 질병 또는 부상의 요양과 건강 의 유지 및 증진을 도모하고 국민보건 향상과 건강보 험제도의 발전에 기여토록 하기 위하여 의료시설을 설치 운영함

 병원사업 내용

 ① 진료사업

 ② 가입자 및 피부양자의 의료복지 증진을 위한 사업

 ③ 건강보험제도 발전을 위한 연구 및 평가

 ④ 전공의 수련 및 임상의학 연구

 ⑤ 기타 국민보건향상에 필요한 사업

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1.건강보험심사평가원주요업무 2. 건강보험심사평가원 임원

3. 건강보험심사평가원의 각종 위원회

1. 건강보험심사평가원주요업무

① 요양급여비용의 심사

② 요양급여비용의 적정성에 대한 평가

③ 심사 및 평가 기준의 개발

④ 요양급여비용의 심사평가 업무(이의신청의 처리업무)

⑤ 요양급여비용의 심사평가와 관련된 조사연구 및 국제협력

⑥ 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

⑦ 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한

⑧ 업무 요양급여비용 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발·공급·

검사 등 전산관리 업무

⑨ 사업과 관련된 교육·홍보

⑩ 업무수행과 관련한 자산의 관리

⑪ 기타 심사평가원의 목적달성에 필요한 사업

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1. 건강보험심사평가원주요업무

① 요양급여비용의 심사

- 병의원 , 약국 등에서 환자를 진료하고

- 그 진료비를 건강보험법에서 인정하는 기준으로 올바르게 청 구하였는지를 확인함

- 의료보장 취지에 합당한 적정진료 보장, 부적절한 진료비용

발생방지를 위함

1. 건강보험심사평가원주요업무

② 요양급여비용의 적정성에 대한 평가

- 의 ·약학적 면과 비용효과적인 면에서 진료가 적정하 게 이루어졌는지를 평가하여

- 의료기관에 그 결과를 알려줌으로써 의료서비스의 질 을 향상시킬 수 있도록 함

- -부적절한 진료 최소화 및 진료 오·남용 예방, 효과 대비 경제적인 진료를 권장함

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1. 건강보험심사평가원주요업무

③ 심사 및 평가 기준의 개발

④ 요양급여비용의 심사평가 업무(이의신청의 처리업 무 )

⑤ 요양급여비용의 심사평가와 관련된 조사연구 및 국

제협력

1. 건강보험심사평가원주요업무

⑥ 다른 법률의 규정에 의하여 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

- 의료급여 및 자동차보험보험환자 진료비 심사

- 응급의료비대불:교통사고 등 응급상황에서 보호자가 없거나 경제적인 이유로 적기에 진료를 받지 못해 생명 에 위협이 발생하는 것을 방지하기 위한 [응급의료비 대 불 제도] 대행

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1. 건강보험심사평가원주요업무

⑦ 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무: 정부정책지원

 진료비의 허위·부당청구를 차단하여 건강보험재정을 보호하고 국민불신을 해소하기 위한 [요양기관 현지조 사 ] 업무 지원

 신 의료행위, 약제·치료재료의 건강보험 적용여부 및

금액에 대한 경제성과 적용여부의 적정성을 검토함(보

건복지부 최종 확정)

1. 건강보험심사평가원주요업무

⑧ 요양급여비용 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발·공급

·검사 등 전산관리 업무

⑨ 사업과 관련된 교육·홍보

⑩ 업무수행과 관련한 자산의 관리

⑪ 기타 심사평가원의 목적달성에 필요한 사업

- 진료비확인 신청환자들이 의료기관 이용 후 본인이 부담한 진료비가 건강보험법에서 정한 기준에 맞게 책정되었는지 를 확인하여 잘못 지불된 진료비가 있을 경우 환불받을 수 있도록 함(요양급여대상여부확인)

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2. 건강보험심사평가원 임원 (1) 이사회 원장 및 이사 구성

① 원장 1명, 이사 14명(변경사항), 감사 1명

② 원장 및 감사는 보건복지부장관이 임면한다.

③ 이사 중

-5인은 의약관계단체가 추천한 자, -1인은 공단이 추천한 자(변경사항),

-3인은 심사평가원의 원장이 추천한 자(상임이사)

-5인은 노동조합·사용자단체·농어업인 단체 및 소비자단체가 각각 1인씩 추천한 자 및 대통령령이 정하는 관계공무원 중 1 인 (보건복지부 건강보험정책국장) 을 보건복지부장관이 임명한 다 .

 ④ 원장의 임기는 3년, 이사와 감사의 임기는 각각 2년(변경),

공무원인 이사는 해당직책 재직시까지로 한다

3. 건강보험심사평가원의 각종 위원회

(1) 진료심사평가위원회

 ① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행할 목적으로 진료 심사평가위원회를 둔다.

 ② 진료심사평가위원회의 구성은 위원장을 포함한 50인 이 내의 상근심사위원과 1,000인 이내의 비상근심사위원으로 구성하며 , 진료과목별 분과위원회를 둔다.

 ③ 심사위원회 위원의 자격

 의사인 경우에는 의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로 서 의과대학또는 의료기관에서 종사한 자

 치과의사인 경우에는 치과의사면허를 취득한 후 10년이 경 과된 자로서 치과대학 또는 의료기관에서 종사한 자

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3. 건강보험심사평가원의 각종 위원회

(1) 진료심사평가위원회

 ③ 심사위원회 위원의 자격

 한의사인 경우에는 한의사면허를 취득한 후 10년이 경 과된 자로서 한의과대학 또는 의료기관에서 종사한 자

 약사인 경우에는 약사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 약학대학·의료기관 또는 약국에서 종사한 자

 고등교육법의 규정에 의한 학교에서 전임강사 이상의 경력을 가진 자로서 보건의약 관련분야에 10년 이상 종 사한 자

 보건의약 또는 건강보험과 관련된 분야에 10년 이상 종

사한 자로서 보건복지부장관이 인정하는 자

3. 건강보험심사평가원의 각종 위원회 (2) 이의신청위원회



① 이의신청에 대한 처분업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 이의신청위원회를 설치한다.



② 이의신청위원회는 위원장 1명을 포함한 25명의 위원으로 구성한다.



③ 심사평가원에 설치하는 이의신청위원회의



위원장은 심사평가원이 지정하는 상임이사(변경사항)이되고, 위원은 다음 에 해당하는 자 중에서 심사평가원의 원장이 임명 또는 위촉한다.



심사평가원의 임직원 1명



가입자를 대표하는 단체(시민단체를 포함한다)가 추천하는 자 5명



변호사 및 사회보험에 관한 학식과 경험이 있는 자 4명



의약관련 단체가 추천하는 자 14명

 ④ 이의신청위원회 위원의 임기는 3년으로 한다.(1회연임가능)

 -심사평가원 임직원은 재임 기간

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3. 건강보험심사평가원의 각종 위원회

 (3) 중증질환심의위원회

 ① 중증환자에게 처방·투여되는 약제에 대한 요양급여 적용기준 및 방법 등에 관한 사항을 심의하기 위하여 건 강보험심사평가원에 중증질환심의위원회를 둔다.

 ② 중증질환심의위원회는 보건의료분야에 관한 학식과

경험이 풍부한 45인 이내의 위원으로 구성한다.

1.요양기관 종류

2. 국민건강보험법 요양급여 절차 3. 요양기관 현황(변경)통보

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 환자 (가입자)의 질병·부상 또는 출산시에 요양급여를 행하는 기관:

당연 요양기관제도

1. 요양기관 종류

① 의료법에 의하여 개설된 의료기관

- 종합병원, 병원, 요양병원, 한방병원,치과병원, 의원, 치과의원, 한의 원 , 조산소

 ·상급종합병원, 전문요양기관 : 보건복지가족부령이 정하는 시설·장 비 ·인력 및 진료과목 등 전문성이 강화된 기준을 갖춘 의료기관

② 약사법에 의하여 등록된 약국

③ 약사법에 의하여 설립된 한국희귀의약품센터

④ 지역보건법에 의한 보건소 ·보건의료원 및 보건지소[보건기관]

⑤ 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 에 의하여 설치된 보건진료소



요양기관에서 제외되는 의료기관

 -사업장 부설 부속의료기관[산업재해진료], 업무정지처분 등을 받은

의료기관 등

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2. 국민건강보험법 요양급여 절차

① 가입자 건강보험 적용을 받기 위해서는 1단계 요양급여 를 받은 후 2 단계요양급여를 받아야 함

② 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는

-1단계 요양기관에서 발급한 건강진단 ·건강검진결과서(2단계 진료가 필요하다는 의사소견 요함)

-또는

요양급여의뢰서

(유효기간:7일, 각과별) 를 건강보험증 또는 신 분증명서를 함께 제출해야 함

③상급종합병원에서 1단계 진료를 바로 요양급여를 받을 수 있는 경우

 응급의료에 관한 법률에 해당하는 응급환자인 경우

 분만 •치과진료

 장애인복지법에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치 료 ·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과 에서 요양급여 를 받는 경우

 가정의학과 진료 •당해 요양기관에 근무자

 혈우병환자

3. 요양기관 현황(변경)통보

 요양기관은 인력 ·시설·장비 등의 현황 및 변경사항 을 건강보험심사 평가원이 적정진료비 심사·평가시 참조할 수 있도록 통보함

① 작성 및 제출 방법

-건강보험심사평가원 홈페이지 직접입력 후 제출

② 현황 통보 내용

 인력 ·시설·장비 등 변경사항 발생 시: 15일 이내 제출

 인력변경 시 전근무지 퇴사여부 확인 후 제출(근무기간이 중복될 경 우 접수 불가)

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