2. 건강보험의 종류

Ⅰ. 사회보장과 의료보장

[1]사회보장의 개념 및 역사 [2] 사회보장제도

[3]의료보장제도

1.건강보험의 본질

2. 건강보험의 종류

3. 의료보장의 유형

[3] 의료보장제도

1.건강보험의 본질 (1)건강보험의 정의

• 건강보험제도란 일상생활의 우연한 질병이나 부상 으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소비 되어 가 계가 파탄되는 것을 방지하기 위하여,

• 보험원리에 의거 국민들이 평소에 보험료를 내어 기금화 하였다가

• 보험사고가 발생할 경우 보험급여를 해 줌으로써

• 국민 상호간에 위험 을 분담하고 의료서비스를 제

공하는 사회보장제도

1.건강보험의 본질

(2)건강보험의 필요성

1) 과중한 의료비 부담의 경감

• 건강보험은 예측 불가능한 질병의 발생으로 인한 위험분산 의 역할을 통하여 일시에 과중한 경제적인 부담으로부터 가 입자를 보호

2) 국민간 균등한 의료혜택

• 지역, 직업, 연령 등 계층에 따른 의료 수혜의 격차가 생기면 사회적 불만

• 이러한 사회적인 불만을 예방하기 위하여 모든 국민이 골고 루 의료서비스 혜택을 누릴 수 있도록 하기 위함

3) 국민의 건강권 실현

• 보건의료서비스는 헌법에 보장된 국민이 마땅히 누려야 할 기본적 생존권의 하나로 건강권으로 인식

1.건강보험의 본질

(3) 사회보험으로서의 건강보험의 특성 1) 법률에 의한 강제가입

• 사회보험은 법적인 가입요건이 되면 강제 가입

• 만약 임의 가입 조건이 되면 보험의 역선택 현상이 일어나 질병이 걸릴 위험이 큰사람만 가입하여 보혐료가 증가하고 보험재정이 파탄날 수 있다.

2) 능력에 따른 보험료의 차등부과

• 보험료 부담 능력에 따라 차등 부과

• -소득에 대한 정률 기여의 원칙

• 사보험은 개인과 회사 사이에 계약의 내용 즉 약관에 따라 동일한 보험료를 부담

1.건강보험의 본질

(3) 사회보험으로서의 건강보험의 특성 3) 보험급여의 균등한 혜택

• 사회보험은 보험료 부담수준에 관계없이 필요에 따라 관계 법령에 의하여 균등하게 보험급여를 한다.

• 반면 사보험은 계약내용에 따라 차등급여를 받는다.

4) 보험료 납부의 의무성

• 강제 가입의 실효성을 확보하기 위해

• 피보험자는 보험료 납부 의무를 가지며,

• 보험료 징수의 강제성이 부여된다.

5) 보험료의 분담

• 사회보험에 있어서는 근로자 및 공무원의 경우 사용자 또는 공무원의 경우 정부와 근로자가 각각 공동으로 부담한다.

2. 건강보험의 종류

(1)제3자 지불제형 건강보험

-현재 국내에서 활용하는 있는 방법

-피보험자가 평소에 보험료를 납부하고 필요시 요양기관에서 요 양급여를 받는다.

-요양기관은 피보험자에게 요양급여를 제공한 후

의료비의 일부를 피보험자에게 본인일부 부담금으로 청구하고 나머지는 보험자

(국민건강보험공단)에게 청구하면 이를 심사하여 요양기관에

지불하는 형태

2. 건강보험의 종류

(1)제3자 지불제형 건강보험

• 직접서비스 형

우리나라를 비롯하여 독일, 일본 등 사회보험 방식을 적용 하는 나라에서 주로 사용

• 특징

• - 피보험자들이 요양기관을 이용할 때 환자 본인부담이 없거나 적음

• - 진료비에 대한 인식이 약해 과잉 진료를 요구하는 수진 남용문제가 있을 수 있다.

• -요양기관은 보험자에게 진료비 청구시 과잉진료 및 부 당청구의 문제소지가 있다.

• -진료비심사 과정에도 갈등의 소지가 있으나, 보험자는 요양기관의 의료서비스의 질, 양 및 비용을 관리 할 수 있다.

2. 건강보험의 종류

(2)변이형 건강보험

• 요양기관을 직접 소유 또는 요양기관과의 계약에 의해 요양급여를 제공하는 방식이다.

• 피보험자는 평소에 보험자에게 보험료를 납부하고 필요 시 요양기관에서 포괄적인 의료서비스를 받는다.

• 요양기관은 피보험자에게 요양급여를 제공한 후 의료비 의 일부를 피보험자에게 본인일부부담금으로 청구하면 모든 절차가 끝난다.

2. 건강보험의 종류

(2)변이형 건강보험

이 방식은 주로 남미 국가, 미국의 건강유지기구(HMO), 우리나 라의 임의 의료보험기에 운영되던 부산 청십자 의료보험조합 및 그 직영의료기관(부속 청십자 의원)

• 장점

• -보험자가 직접 의료기관의 경영에 참여함으로써 의료비절감 의 효과를 거둘 수 있고,

• -진료비심사가 필요 없어 행정절차가 간편하다.

• 단점

• -피보험자들이 보험자의 직영 또는 계약된 병원만을 이용하 여야 함으로 요양기관 선택권의 제한

• 요양기관의 비용 절감을 위해서 의료서비스 제공량을 최소화 할 수 있는 등이 문제.

2. 건강보험의 종류

(3) 현금 배상형 건강보험

• 피보험자가 요양기관을 이용하고 진료비 전체를 지불한 후 영수증을 보험자에게 제출하면 본인 부담금을 제외한 일정 비 율의 현금을 보험급여로 받게 되는 형태

• 프랑스가 대표적

• 장점

• 피보험자의 요양기관 선택권을 보장

• 요양기관은 환자로부터 진료비를 직접 받음으로서 진료비 청 구 절차가 필요 없다.

• 단점

• 저소득층의 의료이용에 제약

• 보험자는 요양기관에 영향력을 행사할 방법이 없다.

3. 의료보장의 유형(NHS, NHI, 사보험)

(1)국민보건서비스(NHS:National Health Service)

(2)국민건강보험( NHI: National Health Insurance)

(3)민간의료보험( Private Health Insurance)

영국의 비버리지가 제안하였기 때문에 비버리지방식

국민의 의료문제는 국가가 책임져야 한다는 관점에서

-재원을 일반 조세로서 마련하여 보험료를 징수하지 않고 거 의 무상으로 의료를 제공하는 조세방식

의료기관은 일부를 제외하고는 국가에서 운영

대표적인 국가가 영국이며 스웨덴, 이탈리아,캐나다, 호주 등

(1)국민보건서비스(NHS:National Health Service)

3. 의료보장의 유형

장점

① 소득수준에 관계없이 모든 국민에게 포괄적이고 균등한 의료를 보장

② 조세제도를 통한 재원 조달로 비교적 소득재분배효과가 강 하고,

③ 관리주체가 정부 이므로 의료비 증가에 대한 통제가 강하다.

단점

① 상대적으로 의료의 질이 낮고,

② 장기간 진료대기

③정부의 과다한 복지비용 부담 등이 문제가 되고 있다.

(1)국민보건서비스(NHS:National Health Service)

(2)국민건강보험( NHI: National Health Insurance)

•독일의 비스마르크가 제안하였으므로 비스마르크방식이라고도 한다.

•의료문제는 국민의 자기 책임의식을 견지해야 한다는 관점에서 재원을 피보험자가 낸 보험료 및 일부 정부의 지원으로 마련

•사회보험으로서의 특성을 가지며 정부은 정부는 지원 및 감독 의 기능을 가진다.

•의료기관은 사유화가 되어 있으며 독일이 대표적인 국가이고 우리나라, 프랑스, 일본, 대만, 네델란드 등

(2)국민건강보험( NHI: National Health Insurance)

장점

① 조합원의 대표가 이사회를 통하여 의사결정에 참여함 으로써 민주성을 기할 수 있고,

② 양질의 의료를 제공할 수 있다 단점

① 소득의 특성이 다른 가입자들에 대한 보험료 부과의 어려움,

② 의료비 증가 억제기능 취약

사회보험방식(NHI)과 국가보건서비스(NHS)방식의 비교

구 분 국가보건서비스방식(NHS) 사회보험방식(NHI) 적용대상 - 전국민을 일괄 적용(집단구

분 없음)

- 전국민(근로자, 공무원, 자 영자 등으로 구분 적용)

재원조달 - 정부 일반조세 - 보험료

- 일부 정부지원 의료기관 국유화 및 일부 사유화 사유화

급여내용 예방 및 치료 치료 중심 진료보수

산정방법

- 일반 개원의(1차)는 인두제 - 병원급(2,3차)은 의사 봉급 제

- 행위별수가제 또는 DRG지 불제도

관리기구 국가 - 보험자

채택국가 - 영국, 스웨덴, 이태리, 캐나 - 독일, 프랑스, 네덜란드, 일

(3)민간의료보험( Private Health Insurance)

공공의료보장이 제공되지 않거나 사회보험의 취약한 부분은 충족하기 위하여 민간의료보험 즉 사보험도 중요한 역할을 차 지하고 있다.

미국: 민간의료보험 비율이 더 높다.

독일 : 대체 및 보충 보험의 형태

프랑스: 보충보험의 형태

(3)민간의료보험( Private Health Insurance)

미국

 공공 의료보장의 대상: 전체 인구의 30.6%

- 노령자(Medcare) 및 일부 저소득층(Medicaid),

아동건강보험프로그램,주정부에서 운영하는 건강보험에 국한

나머지 국민:

영리단체 혹은 Blue Cross/Blue Shield 및 HMO(Health

maintenance organization)로 대변되는 비영리 단체의 의료보험 즉 사보험에 가입

무보험자: 16.7%

(3)민간의료보험( Private Health Insurance)

영국

-국민보건서비스 방식의 공공의료보장이 무료로 제공됨에도 불구하고 의료서비스의 질적 저하 및 입원시 장기간 대기 문 제 등으로 인하여 사보 험이 필요한 실정

-이들의 보험 대상은 일부 민간 병원에서 진료 받거나NHS병 원의 유료병상(Pay Bed)을 이용할 경우에 적용 받게 된다.

BUPA(British United Provident Association)로 대표되는 비영 리 단체에 의해 민간보험제도가 운영되고 있으며 국민의 약 10%가 가입하고 있다.

(3)민간의료보험( Private Health Insurance)

독일

 공공의료보험이 일정 소득 이상인자 및 공무원에 대해서는 강제가입이 아닌 임의 가입이기 때문에 이들은 민간의료보험 에 가입하고 있으며 그 비율은 2012년에 약 11%(896만명) 정 도 이였다.

(3)민간의료보험( Private Health Insurance)

프랑스

- 국민의 대부분이 공공의료보험에 가입하고 있으나 환자 본 인부담분율이 높아 본인 부담률을 대상으로 하는 국내의 실손 보험의 형태의 민간보험이 성행하고 있다.

(3)민간의료보험( Private Health Insurance)

사회보험과 사보험은 상호 보완적인 관계

- 실손보험의 경우 환자가 본인 부담이 전혀 없으면 병원에 장기 입원할 가능성이 있으므로 사보험에서 환자 부담을 전 액 급여하는 것은 법으로 금지되어 있다.

- 2015년 4월;

- 실손보험 신규 가입자 본인부담율 20%로 인상

○ 사회보험과 민간보험의 비교

구 분 사회보험 민간보험

제도의 목적 최저생계보장 또는 기본적 의

료보장 개인적 필요에 따른 보장

보험가입 강제 가입 임의 가입

부양성 국가 또는 사회부양설 없음

보험보호대상 질병, 분만, 산재, 노령, 실업,

폐질에 국한 발생위험률을 알 수 있는 모든 위험

수급권 법적 수급권 계약적 수급권

독점/경쟁 정부 및 공공기관 독점 자유경쟁

공동부담여부 공동부담의 원칙 본인부담위주

보험료 부담

방식 주로 정률제 주로 정액제

보험료수준 위험률 이하의 요율 위험율 비례 요율(경험률) 보험자의 위

험선택 할 수 없음 할 수 있음

급여수준 균등 급여 차등 급여(기여비례 보상) 보험사고 대

상 주로 대인보험 주로 대인, 대물보험