서론
교정치료에서 개별 환자의 치료 목표를 달성하 고자 다양한 치아를 발치할 수 있다. 그러나 제1대구치의 발치는 쉽게 시도되지 않아왔다. 교정 치료에서 제1대구치는 “key to occlusion”으로 저작 기능에서 중요한 역할을 하는 치아이므로 정상적 인 상황에서 제1대구치를 발치하는 경우는 드물며 특별한 경우에 한해서 제한적으로 발치할 수 있다.
제한적인 경우들로, 제1대구치에 심한 우식이나 치
근흡수, 치아의 선천적 형태 이상 및 법랑질 저형성 등의 문제를 가지고 있다면 제1대구치 발치를 통한 치료가 고려될 수 있다.
치료계획에 제1대구치의 발치가 포함되어 있다 면, 적절한 교합관계 형성과 치료과정을 용이하 게 하기 위해서는 제1대구치의 발치시기에 대한 결 정이 중요하다. 영구치는 치근의 약 2/3가 형성되 면 구강내 맹출시기에 다다른 것으로 판단되므로 제3대구치의 형태와 크기가 양호하고 치근의 형성 단계가 맹출시기에 임박한 경우에 제1대구치를 발
CASE REPORT
Unusual extraction treatment in Class I malocclusion with severe crowding
이바울ㆍ김용일ㆍ김성식ㆍ박수병ㆍ손우성 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학교실
이바울/전공의, 김성식/교수, 김용일/조교수, 박수병/교수, 손우성/교수 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 교신저자: 김용일 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 경상남도 양산시 물금읍 금오로 20 부산대학교 치과병원 치과교정과 (055)-360-5163, Fax:(055)-360-5154, [email protected]
Dr. 박 수 병
Dr. 김 성 식 Dr. 김 용 일 Dr. 손 우 성
Dr. 이 바 울
치한다면, 제3대구치의 맹출을 유도함으로써 보 다 효율적인 치료가 가능하며 이는 특히 상악에서 더욱 유리하다. 그리고 총생이 악궁내 좌우에 존재 하고, 제1대구치의 발치가 계획되었다면 정중선 을 고려하여 악궁내 양측에서 발치하는 balancing extraction을 고려해야 한다.
본 증례에서는 골격성 I급 부정교합의 심한 총생 환자에서 상악 제1대구치 및 상하악 제1소구치 발 치를 통해 교합개선을 이룬 증례를 살펴보고자 한 다.
증례
진단
17세 3개월의 남자환자가 “이가 삐뚤해요”를 주 소로 본과에 내원하였다. 초진시 안모는 양호하였 으나, 구강 내 사진에서 유치조기탈락으로 인해 좌 우측 상악 제1대구치 근심이동되어 좌우측 II급 구 치관계 보였다. 맹출공간 부족으로 인해 좌우측 상 악 제2소구치는 구개측으로 이소맹출하였으며, 좌 우측 상악 견치는 high canine이었다. 하악전치부에
그림 1. 초진 시 안모 및 구내 사진
도 총생 존재하였으며, 얕은 수직/수평피개가 보였 다. 안면정중선에 대해 상악 치열정중선은 우측으 로 2.0mm, 하악 치열정중선은 좌측으로 2.0mm 편 위되어 상하악의 치열 정중선이 일치하지 않았다 (그림1).
초진시 측모 두부계측방사선사진 분석에서 전후 방적으로 SNA 75.5°, SNB 73.7°, ANB 1.8°로 골 격성 I급 부정교합을 보였으며, 수직적으로는 SN- GoMe angle 45.2°, FH-MP angle 34.5°로 과발산양
상(hyperdivergent)을 나타냈다. 치열분석에서 상악 전치각도는 U1-SN 99.6°로 설측경사되었으나. 하 악전치각도는 IMPA 97.5°로 정상범주였다(그림2).
파노라마 방사선사진에서는 좌측 상악 제2소구 치 이소맹출로 인한 좌측 상악 제1대구치 치경부 치근흡수 소견보이며, 상악 전치부 치근이 짧은 상 태였다. 좌우측 상악 제3대구치는 양호한 치관형태 보이며, 치근이 1/3정도 발육중에 있는 Nolla stage 7단계였다(그림3). 정모 두부계측 방사선 사진에서
그림 2. 초진 시 측모 두부방사선계측사진
Measurement Mean Initial
SNA 81.2 75.5
SNB 78.3 73.7
ANB 2.8 1.8
APDI 81.5 83.5
ODI 70.3 71.0
SN-GoMe 36.0 45.2
FMA 25.0 34.5
FH-Occlusal piane 13.0 22.0
U1 to SN 106.3 99.6
U1 to FH 119.9 110.7
IMPA 96.9 97.5
Interincisal angle 121.3 117.2
그림 3. 초진 시 파노라마 방사선사진 및 좌측 상악 대구치 구강내방사선사진
는 특이소견 없었다(그림4). 임상검사상 치경부 치 근흡수 소견 보이는 좌측 상악 제1대구치는 동통 존재하였으며, 예후가 매우 불량할 것으로 예상되 었다.
이상의 정보들을 바탕으로 심한 총생, 특히 상악 에서 매우 심한 총생을 보이는 골격성 I급 부정교합 으로 진단하였다.
치료계획
환자의 안모는 양호하나, 상악치열에서 26.1mm, 하악치열에서 7.6mm의 공간부족 문제를 해결하기 위해서는 발치는 필요하였다. 좌측 상악 제1대구치 는 치근흡수 소견 보이며 예후가 매우 불량할 것으 로 판단되어 발치 계획하였다. 상하악궁의 총생해 결을 위해서 상하악 제1소구치 역시 발치하기로 계 획하였다. 악궁 내 총생이 좌우에 존재하고, 치료역 계 구성 등을 고려하여 우측 상악 제1대구치도 발 치하기로 결정하였다. 만약 4개의 제1소구치와 좌 측 상악 제1대구치만 발치하기로 계획하였다면, 좌 우측 I급 구치관계를 달성하기 위해서는 우측 상악 제1, 2대구치는 5mm 이상 후방이동 시켜야 하고, 좌측 상악 제2대구치는 전방견인 그리고 좌측 상악 제3대구치는 맹출양상 관찰 후 배열해야만 한다.
그러나 상기 환자의 경우 골격적으로는 I급의 high angle 환자였으며 수직/수평피개가 얕은데, 상악 구 치부의 후방이동을 시행하게 되면 bite를 열리게 하 는 방향으로 작용하게 된다. 또한 우측 상악 구치 부는 후방이동을, 좌측 구치부는 전방이동을 시행 하는 비대칭적인 역계를 구성해야 하고, 우측 상악 제1대구치를 발치한다하더라도 구치부를 5mm이 상 후방이동시키는 것은 해부학적 한계로 인해 합 리적인 선택이 되지 않는다고 판단하여 배제하였 다. 골격성 I급 high angle 환자이므로 고정원 소실 (anchor loss)이 좀더 수월하게 이뤄질 것으로 예상 하였고, 환자의 연령이 만 17세 3개월로 좌우측 상
그림 4. 초진 시 정모 두부방사선계측사진
악 제3대구치의 치관형태 양호하며, Nolla stage 7 로 치근이 1/3정도 발육중인 상태였다. 좌우측 상악 제1대구치 발치 및 좌우측 상악 제2대구치 전방이 동시 좌우측 상악 제3대구치 역시 자연스럽게 전방 이동되며 맹출할 것으로 기대되어 좀 더 치료역학 이 수월할 것으로 판단하였다. 따라서 심한 총생을 개선하기 위해 4개의 제1소구치와 상악 양측 제1대 구치를 발치하기로 계획하였다.
제2소구치가 아닌 제1소구치를 발치하기로 한 이 유는 파노라마상 제2소구치에 비해 제1소구치의 치근형태가 불량하고, bolton tooth ratio상 상악에서 2.5mm 과잉이었으므로 양호한 교합관계 달성을 위 해 좀 더 크기가 큰 제1소구치의 발치를 결정하였 다.
치료경과
상하악 치열에 브라켓을 부착하고 초기호선으로
014NiTi를 삽입하였다. #16,26은 발치하였으며 악 궁형태의 유지를 위해 상악에 TPA 장착하였다(그 림5).
치료 5개월에 좌우측 상악 제2소구치 배열 후 정 중선 개선 위해 상악에서는 순차적으로 제1소구 치 발치하였다(그림6). 치료 12개월 상하악 레벨링
완료 후 상악에서는 전치부 위치는 최대한 현재 위 치를 유지하면서, I급 구치관계 형성 및 공간폐쇄 를 위해 좌우측 상악 제2대구치의 전방견인을 시행 하였다. 하악에서는 I급 견치관계 형성 및 positive overjet을 형성하기 위해 전치부 후방견인 시행하였 다(그림7). 치료 24개월 좌우측 상악 제2대구치 전
그림 5. 치료 1개월 구내사진. 상하악 치열에 브라켓을 부착하고 초기호선으로 014NiTi를 삽입하였다. #16,26은 발치하였으며 악궁 형태의 유지를 위해 상악에 TPA 장착하였다.
그림 6. 치료 5개월 구내사진. #15,25 배열 후 정중선 개선 위해 상악에서는 순차적으로 제1소구치 발치하였다.
방견인 완료하였고, 이에 따라 좌우측 상악 제3대 구치가 자연스럽게 근심이동되어 맹출하였다. 견 치 및 구치관계가 아직 III급 관계이어서 추가적으 로 하악치열 후방이동 시행하였다. 특히 정중선 개 선 고려하여 하악 우측의 후방이동량을 좀 더 많이
하였다(그림8). 치료 32개월 후 정중선 일치, 적절한 수평피개 및 수직피개, 좌우측 I급 견치 및 구치관계 달성하여 장치를 제거하였다(그림9). 유지장치로 상하악에 lingual fixed retainer를 부착하고, 상악에 는 circumferential retainer를 장착하도록 하였다.
그림 7. 치료 12개월 구내사진. 상하악 레벨링 완료 후 상악에서는 전치부 위치는 최대한 현재 위치를 유지하면서, I급 구치관계 형 성 및 공간폐쇄를 위해 #17,27 전방견인 시행하였다. 하악에서는 I급 견치관계 형성 및 positive overjet을 형성하기 위해 전치부 후 방견인 시행하였다.
그림 8. 치료 24개월 구내사진. #17,27 전방견인 완료하였고, 이에 따라 #18,28이 자연스럽게 근심이동되어 맹출하였다. 견치 및 구
치관계가 아직 III급 관계이어서 추가적으로 하악치열 후방이동 시행하였다. 특히 정중선 개선 고려하여 하악 우측의 후방이동량을
좀더 많이 하였다.
치료결과
치료 후 총생 개선되어 양호한 치아배열 보이는 것을 관찰할 수 있다. 좌우측 I급 견치 및 구치관계 를 볼 수 있고, 상하악 치열 정중선이 일치하였다.
기능적으로도 양호하여 전방운동 시 전방유도, 측 방운동 시 견치유도가 양호하게 형성되었다(그림 10). 치료전후 파노라마 사진을 비교해보면, 상악 제1대구치 발거 후 제2대구치의 근심이동이 이루 어졌고, 1,2대구치의 위치를 2,3대구치가 잘 대체 한 것을 관찰할 수 있다. 제3대구치는 아직 치근형
성이 완료된 것은 아니지만, 1, 2대구치에 비해서는 치근이 짧으며, 상악 전치부 치근 흡수 소견 관찰되 었다(그림11). 치료 후의 측모 두부계측방사선사진 을 계측해 보았을 때 Hyperdivergent한 골격패턴보 이는 환자에서 4개의 제1소구치 발치하였으나, 좌 우측 상악 제1대구치 발치후 구치부 전방이동 도모 하여 bite가 열리지 않고 매우 steep한 교합평면도 개선되어 양호한 교합관계로 마무리하였다. 초진 과 치료종료 후 중접사진을 보면, 상악에서 대구치 는 제2대구치로 트레이싱하였고, 치료결과 상악 제
그림 9. 치료 종료 시 안모사진 및 구내사진
2대구치가 양호하게 근심이동한 것을 확인할 수 있 다(그림 12). 치료 전후의 정모 두부계측방사선 사 진 비교시 우측 편위되어 있던 상악치열 정중선, 좌
측 편위되어 있던 하악치열 정중선이 치료종료 후 안면정중선과 모두 일치되었다(그림13).
그림 10. 전방유도 및 견치유도
그림 11. 치료 전후 파노라마 방사선사진
고찰
제1 대구치가 심한 우식증, 치근흡수, 광범위한 수복물이 존재하거나 치주질환에 이환된 경우 등에 서도 제1대구치 발치를 통하여 보다 건강한 치열을
완성하는 경우가 있다. 교정적인 측면에서 보면, 전 치부에 개방교합이 존재하는 경우나 심한 high angle 인 환자에서 쐐기 역할을 하는 제1대구치 발치를 통 하여 보다 좋은 치료결과를 얻을 수도 있다. 1
제1대구치 발거를 통한 교정치료 시 제3대구치의
그림 12. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진의 중첩
Measurement Initial Final
SNA 75.5 75.7
SNB 73.7 73.8
ANB 1.8 1.9
APDI 83.5 83.6
ODI 71.0 73.0
SN-GoMe 45.2 44.8
FMA 34.5 33.8
FH-Occlusal piane 22.0 19.1
U1 to SN 99.6 95.4
U1 to FH 110.7 106.7
IMPA 97.5 90.8
Interincisal angle 117.2 128.9
그림 13. 치료 전후 정모 두부계측방사선사진
존재 및 발육상태 등을 고려하여 제1대구치를 적절 한 시기에 발치해야 한다. 제3대구치는 평균적으로 17~21세 사이에 맹출하는 것으로 알려져 있다. 제3 대구치가 양호하게 맹출해서 배열되려면 치근발육 이 진행 중인 상태인 17세~21세사이로 치근이 2/3 가 완성된 시기인 Nolla stage 8보다 적은 단계에서 제1대구치 발치가 추천된다.2 이번 증례에서도 제1 대구치 발치 당시 환자의 연령은 17세 3개월로, 제3 대구치 양호하게 발육 중이었으며, 치근이 1/3정도 형성된 Nolla stage 7단계정도로 제1대구치의 발치 시기는 적절한 것으로 판단했다.
제3대구치 매복의 원인에 대해서는 아직 완전히 설명되지는 않지만, 가장 주된 원인은 공간부족으 로 인한 매복이라는 점에 대해서는 어느 정도의 의 견일치를 보인다.3 이는 적절한 시기에 제1대구치 를 발치하고, 제2대구치가 근심으로 이동한다면 제 3대구치의 맹출공간이 확보되어, 매복없이 맹출할 수 있음을 의미한다. 대구치 발치시 제3대구치의 맹출에 대해 연구한 문헌들을 보면, 제1대구치 발
치시 제3대구치의 맹출이 하악보다 상악에서 좀 더 양호한 결과를 보였다. 또한 제1대구치를 발치한 경우가 제2대구치를 발치한 경우보다 제3대구치의 맹출과 경사도가 양호하였다. 이는 제1대구치 발치 시 제2대구치가 제3대구치의 맹출에 있어서 guide 역할을 하기 때문으로 보여진다.4 제1대구치 발치 시 제3대구치는 상악에서 약 96%정도 양호한 위치 로 맹출하며 이중 59%정도에서는 교정치료가 필요 하지 않다는 보고도 있다. 물론 이것에 대한 선결조 건은 적절한 시기 (제3대구치 치근이 완성이 다된 늦은 연령이 아닌)에 발치했을 때이다.
이렇게 맹출한 제3대구치 치아의 특징을 보면, 상 악에서는 평균적으로 제2대구치에 비해 0.7mm 작 다고 알려져 있다.5 즉 이는 제3대구치가 제2대구치 를 대체하기에 임상적으로 무리가 없는 적절한 크 기라고 볼 수 있다. 이번 증례에서도 상악 제1, 2, 3 대구치의 치관형태도 양호하였고, 근원심 크기 역 시 유사하여 제1대구치 발치 후 제2, 3대구치가 제 1, 2대구치를 대체하는데 적절하였다.
또한 제3대구치의 치근은 일반적으로 1, 2대구치 에 비해 짧다. 그럼에도 불구하고, 심하게 손상된 1, 2 대구치가 존재한다면 이들에 비해서는 다소 치근 이 짧더라도 제3대구치를 맹출 및 배열하는 것이 더 양호한 예후를 보일 것으로 생각된다.
물론 제1대구치를 발치하게 되면, 큰 사이즈로 인해 치료기간이 길어질 수 있다. 게다가 제3대구 치의 맹출을 기다려서 배열해야하는 경우라면 더 욱 치료기간이 연장될 수 있는 단점이 있다. 또한 제3대구치 치관형태로 인한 좋은 마무리를 얻기 가 어려울 수 있다. 따라서 불규칙한 교합면 형태 를 보인다면 좋은 기능교합을 달성하기 위해 cusp reshaping도 고려하여야 한다.
결론
제1대구치 발치 시 치료방법이 다소 복잡하고 소 구치 발치에 비해 치료기간이 더 소요되며, 피니싱 이 어렵다는 단점이 있으나 증례를 적절히 선택하 고, 최적의 발치시기를 선택한다면, 제1대구치의 발치를 통해서도 심미적, 기능적으로 만족스러운 결과를 얻을 수 있다. 발치케이스에서 환자의 개별 상황 - 손상된 치아, 골격상태, 총생, 교합문제 - 등
의 여러 가지 다양한 요소들을 고려하여 발치할 치 아를 선택하여 환자의 심미성, 안정성, 기능성을 고 려한 치료계획을 수립한다면, 환자에게 최선의 결 과를 가져다 줄 수 있을 것이라 생각된다.
Acknowledgement
“This study was supported by Clinical Research Grant, Pusan National University Dental Hospital.”
