CASE REPORT

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Dr. 이 바 울 Corresponding author: Ba-Wool Lee St. Benedict Dental Hospital Orthodontics, 501 Suyeong-ro, Suyeong-gu, Busan 48264, Korea Tel: +82-51-752-9022 Fax: +82-51-752-9063 E-mail: [email protected] Received: September 9, 2019 / Revised: October 7, 2019 / Accepted: October 11, 2019

ABSTRACT

This case report is about a female growing patient with Class II malocclusion, showing 13 mm overjet, hyperdivergent skeletal pattern and mandibular retrusion. Treatment was planned in two stages. In the first stage, cervical headgear and twin block was used for maxillary growth restriction and mandibular forward positioning, followed by the second stage of fixed preadjusted edgewise orthodontic appliance for camouflaging the remaining skeletal and dental discrepancy using orthodontic mini-implant. We achieved satisfying results with harmonious face, Class I molar relationship with proper interdigitation, overbite, overjet, and midline coincidence. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):226-237)

Key words Growing patient, Class II malocclusion, Growth modification, Orthodontic mini-implant, Vertical control

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The Treatment of Growing Class II Malocclusion Patient with Vertical Control ｜ Lee

서론

최근 들어 교정 치료를 받는 환자들의 심미에 대한 요구도가 점점 더 증가하고 있다. 안모의 개선을 최대한 으로 얻기 위해서는 전후방적인 골격적 부조화의 개선 뿐 아니라 수직적인 개선이 함께 이루어져야 한다. 특히 골격성 II급 성장기 환자들의 경우 하악의 후퇴와 상악 의 수직 과잉성장이 동반된 경우가 많기 때문에 치아와 악골의 수직 조절이 중요하다. II급 부정교합에서 주요 요소(key component)의 발생빈도를 조사한 Moyer 등¹ 과 McNamara²의 연구를 보면, 약 80%의 II급 부정 교합 환자에서 하악이 후퇴되어 있다고 한다. 따라서 II 급 부정교합 환자에서 악골의 부조화를 개선하는 가장 좋은 방법은 하악의 성장을 극대화하는 방법일 것이다.

만약 성장이 완성되지 않은 시기에 환자가 내원하였다 면 성장 조절을 시행하여 골격 부조화를 개선하는 것이 중요하다. 성장 조절 치료의 시기, 장치, 효과에 따라서 는 술자마다 이견이 있을 수 있으나 일반적인 성장기 II 급 부정교합에 대한 치료법은 다음과 같다. 상악 과성 장인 경우는 헤드기어를 이용해 상악의 성장을 억제하 고, 정상적인 성장 동안 하악의 따라잡기 성장(catch- up growth)을 통해 정상적 교합을 유도한다.³ 헤드기 어에 의한 악정형력은 상악 구치를 원심 이동시킬 수 있 으며, 상악의 봉합부 성장을 억제할 수 있다. 헤드기어 에 의해 생성되는 힘이 두개안면 성장에 영향을 주게 되고, 그 결과 II급 교합상태가 개선될 수 있다. 악골의 차등 성장을 유도하는 악정형 장치 역시 좋은 치료방법 이 될 수 있다. 특히 하악 열성장인 경우에는 기능성 교 정장치를 이용하면 하악의 전방위가 유도되며 이로 인

해 과두의 성장을 도모할 수 있다. 하악 열성장을 보이 는 골격성 II급 부정교합을 치료하는 데 있어 사용할 수 있는 기능성 교정 장치로는 액티베이터, 바이오네이터, 트윈블럭 등이 있다.

이번 증례에서는 성장기 골격성 II급 부정교합 환자에 서 성장 조절 후 교정용 미니 임플랜트를 이용한 수직 조절을 통해 안모 및 교합개선을 이룬 증례에 대해 보 고하고자 한다.

진단

9세 11개월의 여자 환자가 “이가 뻐드렁니처럼 나는 것 같아요”를 주소로 내원하였다. 초진 시 얼굴 사진에 서 구순 돌출감이 있고 안정 시 상순과 하순이 접촉하 지 않았으며, 폐구 시에는 구순 주변의 과긴장을 보였 다. 구내 사진에서 순측 경사된 상악 전치, V자 형태 의 상악 치열궁, 좌·우측 II급 구치관계, 13.0 mm의 큰 수평피개가 관찰되었다(Figure 1). 파노라마방사선 사진상 제2소구치와 제2대구치가 맹출 중이었다. 측면 두부계측방사선사진에서의 계측치는 Table 1에서와 같 았으며, SNA 79.7°, SNB 71.8°, ANB 7.9°로 골격성 II 급 양상 보였고, 수직적으로는 FMA 32.1°로 과발산 양 상을 보였다. U1 to SN 116.0°, IMPA 110.0°로 상·하 악 전치부의 순측 경사를 보였다(Figure 2). 정면 두부 계측방사선사진에서 비대칭 소견은 없었다. 초경 전이 며 경추의 골성숙도(cervical vertebral maturation) 가 2단계였다. 이상의 정보들을 바탕으로 골격성 II급 1 류 부정교합 환자로 진단하였다.

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Figure 1. Pre-treatment facial and intraoral photographs.

Table 1. Comparison of cephalometric measurements

Mean Intial

SNA (°) 81.4 79.7

SNB (°) 78.7 71.8

ANB (°) 2.7 7.9

FMA (°) 25.0 32.1

U1 to SN (°) 106.9 116.0

U1 to FH (°) 119.9 125.3

IMPA (°) 96.9 110.0

Interincisal angle (°) 121.9 92.8

Upper lip to esthetic line (mm) 1.2 6.1

Lower lip to esthetic line (mm) 2.3 2.5

Overbite 2.3 1.2

Overjet 3.2 13.0

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치료계획

우선 상악의 성장을 억제함으로써 악골의 차등 성장 을 유도하는 것을 일차 치료 목표로 하였다. 남은 성장 기간 동안에 상악의 추가적인 성장은 억제하고 그 기 간 동안 하악의 성장을 기대하였다. 이를 위해 상악 제1 대구치에 밴드를 장착하고 경부 헤드기어를 적용하기로 하였다. 이후 열성장된 하악의 성장을 위해 트윈블럭 사용을 계획하였다. 성장 조절 치료 후 구순 돌출감 및 폐구 시 구순 주변근의 과긴장 여부를 재평가하여 상·

하악 소구치 발치 여부를 최종 결정하기로 하였다. 과발 산형 안모에 대한 개선을 위해 수직 조절은 필수적으로 계획하였다.

치료경과 및 결과

치료경과

하루 10시간 이상, 편측당 350 g 이상의 힘으로 경 부 견인 헤드기어를 사용하였다(Figure 3). 치료 2개

월째 외상으로 인해 상악 좌측 중절치가 변색되어 근 관 치료를 시행하였다. 매월 내원 시마다 구치 관계 평 가 및 장치조정 시행하였다. 치료 13개월 후 상악 제1대 구치가 후방으로 이동되어, 우측은 I급 구치관계가 확 립되었다(Figure 4). 좌측은 여전히 II급 구치관계를 보 였다. 헤드기어 사용 후 수평피개는 13.0 mm에서 11.9 mm로 감소하였다(Table 2). 이후 하악의 전방유도를 위해 트윈블럭으로 장치 변경하여 치료를 계속 진행하 였다(Figure 5). 7 mm 이상의 수평피개를 가진 환자 라면 중심위와 절단교합 간 거리의 1/2만큼 전진시키 고, 2~4개월 지난 후 절단 교합이 될 때까지 하악을 순 차적으로 위치시키는 것이 추천된다.⁴ 본 증례의 경우 하악을 6 mm가량 전방유도하여 구성교합을 채득하였 다. 식사 시를 제외한 24시간 장치 착용을 지시하였으 며, 상악 장치의 스크루를 매주 2번 활성화시켜 상악 궁의 폭경을 확장시켰다. 트윈블럭 장착 8개월째 우측 은 III급 구치관계, 좌측은 I급 구치관계가 되었으며 수 평피개도 7.0 mm로 감소하였다(Table 3). 여전히 구순 폐쇄부전이 있으며, 하악은 정상보다 후방에 위치하였 Figure 2. Pre-treatment panoramic and lateral cephalometric radiographs.

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Figure 4. Mid-treatment intraoral photographs (after headgear).

Initial Mid (after headgear)

SNA (°) 79.7 80.1

SNB (°) 71.8 72.5

ANB (°) 7.9 7.6

FMA (°) 32.1 32.5

U1 to SN (°) 116.0 114.6

U1 to FH (°) 125.3 124.9

IMPA (°) 110.0 106.3

Interincisal angle (°) 92.8 96.3

Upper lip to esthetic line (mm) 6.1 4.0

Lower lip to esthetic line (mm) 2.5 2.2

Overbite 1.2 2.7

Overjet 13.0 11.9

Figure 3. Cervical headgear.

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다(Figure 6). 그러나 상악의 전후방적 위치가 양호하 며 상악 치열의 전반적인 치간 공극 존재하고 하악 크 리우딩도 미미하였기 때문에 비발치로 상·하악 전치열 후상방 견인과 하악 전치의 직립 및 상·하악 구치의 수 직 조절 통한 교합 및 안모 개선을 목표로 치료 진행하 였다. 치료 21개월째 상·하악 치열에 브라켓을 부착하 고, 상·하악 제2소구치와 제1대구치 사이에 교정용 미 니 임플랜트를 식립하여 상악치열 공간폐쇄 및 상·하

악 전치열 후상방 견인 진행하였다(Figure 7). 치료 38 개월 후 구순 돌출감 및 구순폐쇄부전이 개선되었으며, 상·하악 치열 정중선 일치, 적절한 수평피개 및 수직피 개, 좌·우측 I급 구치관계를 달성하여 장치를 제거하였 다. 유지장치로 상·하악에 설측 고정식 유지장치를 부 착하고, 상·하악 모두 환상유지장치를 장착하도록 하였 다(Figure 8).

Figure 5. Twin Block delivery.

Initial Mid (after headgear) Mid (after twin block)

SNA (°) 79.7 80.1 80.5

SNB (°) 71.8 72.5 74.9

ANB (°) 7.9 7.6 5.6

FMA (°) 32.1 32.5 33.5

U1 to SN (°) 116.0 114.6 108.8

U1 to FH (°) 125.3 124.9 116.4

IMPA (°) 110.0 106.3 110.8

Interincisal angle (°) 92.8 96.3 100.3

Upper lip to esthetic line (mm) 6.1 4.0 2.1

Lower lip to esthetic line (mm) 2.5 2.2 0.1

Overbite 1.2 2.7 1.6

Overjet 13.0 11.9 7.0

(7)

Figure 6. Mid-treatment facial and intraoral photographs (after twinblock).

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치료결과

치료 종료 시 안모사진에서 구순 돌출이 감소되고, 폐구 시 상·하순이 자연스럽게 접촉하는 것을 확인할 수 있었다(Figure 9). 구내 사진에서 치료 후 적절한 수평, 수직피개가 형성되었으며, 상악 치간 공극 폐쇄 및 하악 크리우딩이 개선되어 양호한 치아배열을 보였 다. 좌·우측 I급 구치관계를 볼 수 있고, 상·하악 치열 정중선이 일치하였다. 측면 두부방사선사진 계측치를 비교하면 헤드기어와 트윈블럭을 사용한 성장조절 결과 SNA는 79.7°에서 80.5°로 약간 증가하는 동안, SNB는 71.8°에서 74.9°로 많이 증가하여 상악 성장은 억제되 고, 하악의 전방 유도가 이루어졌다. 반면 FMA는 32.1°

에서 33.5°로 증가하였다. 이후 고정식 장치 부착 후 치 료한 결과 SNB는 74.9°에서 75.6°로, FMA는 33.5°에

서 30.7°로 변화하였다.

치료 전·후 ANB는 7.9°에서 4.9°로, FMA는 32.1°에 서 30.7°로 감소하였다. 이를 통해 상·하악골의 전후방 및 수직적 위치개선이 이루어진 것을 확인할 수 있었다 (Figure 10, Table 4). U1 to SN은 116.0°에서 98.9°, IMPA는 110.0°에서 98.8°로 개선되었다. E-line에 대 해 상순은 6.1 mm에서 0.5 mm로, 하순은 2.5 mm 에서 –1.0 mm로 개선되었다. 파노라마방사선사진상 에서 양호한 치근 평행을 이룬 것을 확인할 수 있었다 (Figure 11). 치료 후 상악 좌측 중절치 변색으로 인한 미백치료 고려하였으나, 당장 미백치료 원하지 않아 성 장 종료 시까지 경과를 관찰하기로 하였다. 성장 종료 후 상악 좌측 중절치의 보철치료 가능성을 고지하였다.

Figure 8. Post-treatment facial and intraoral photographs.

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Figure 9. Post-treatment facial photographs and lateral cephalometric radiographs.

Figure 10. Superimposition of pre-treatment (black) and post-treatment (red) cephalometric tracings.

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고찰

출생 후 인간의 두개안면골 성장은 연령 증가에 따라 동일한 시기에 동일한 비율로 성장되지 않는다고 알려져 있다. 두개골은 신경 성장 곡선(neural growth curve) 의 성장 양상을 나타내기 때문에 유년기에 성장이 거의 완료되어 그 이후에 크기 증가가 별로 없는 반면에, 안 면골은 전신 성장 곡선(general growth curve)의 성 장 양상을 나타내기 때문에 지속적으로 성장하며 사춘 기 이후까지 그 크기가 계속 증가한다. 5세가 되면 상악

은 45%, 하악은 40%의 성장량이 달성되며, 5세에서 10 세 사이에는 상악은 20%, 하악은 25%의 추가 성장량 이 달성된다. 10세 이후에는 상·하악 모두 동일한 성장 량을 나타낸다. 이러한 성장양상을 고려하면 효과적으 로 상·하악의 차등 성장을 유도할 수 있다.⁵

이번 증례에서는 환자의 연령 및 성장 단계를 고려하 여 상악의 추가 성장을 억제하기 위해 헤드기어를 적 용하였다. 수직 성장 경향이 있는 성장기 환자에게 헤 드기어를 적용하는 경우 통상적으로 상방 견인 헤드기 어가 사용되어 왔다. 실제로 Teuscher,⁶ Williams와 Figure 11. Post-treatment panoramic radiograph.

Initial Mid (after headgear) Mid (after twinblock) Debond

SNA (°) 79.7 80.1 80.5 80.5

SNB (°) 71.8 72.5 74.9 75.6

ANB (°) 7.9 7.6 5.6 4.9

FMA (°) 32.1 32.5 33.5 30.7

U1 to SN (°) 116.0 114.6 108.8 98.9

U1 to FH (°) 125.3 124.9 116.4 107.5

IMPA (°) 110.0 106.3 110.8 98.8

Interincisal angle (°) 92.8 96.3 100.3 123.0

Upper lip to esthetic line (mm) 6.1 4.0 2.1 0.5

Lower lip to esthetic line (mm) 2.5 2.2 0.1 -1.0

Overbite 1.2 2.7 1.6 1.3

Overjet 13.0 11.9 7.0 3.4

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헤드기어 대신 상방 견인 헤드기어만을 선택하는 것은 정당화될 수 없다고 하였다. Sambataro 등⁹도 경부 헤 드기어 치료군에서 상악 제1대구치의 후방 이동 및 정 출이 나타났지만, 과발산 환자에서 수직 고경은 악화되 지 않았으며, 하악골 이부의 수직 위치 및 II급 부정 교 합의 개선이 나타났다고 하였다. 또한 Godt 등^10,11도 수 직 성장 경향을 가진 환자에서 경부 헤드기어로 치료한 결과 교합이 열리지 않았으며, 수직 성장패턴을 보이는 환자에서 경부 헤드기어가 금기증이 되지 않는다고 하 였다. 이를 바탕으로 이번 증례에서는 상악골의 성장을 억제하는 동시에 가파른 교합 평면을 평탄화시키기 위 해 경부 헤드기어를 사용하였다. 치료에 대한 협조도가 좋아 상악의 추가적인 전방 성장을 억제하는 효과가 있 었다. 그 기간 동안 하악의 전하방 성장이 계속 일어났 으며, 이후 하악골의 전방 변위를 좀 더 적극적으로 유 도하기 위해 트윈블럭을 사용하였다. 하악골의 전방 재 위치를 수용하기 위해 상악골의 폭경을 확장하였다.¹²

성장 조절 후 상악의 전후방적 위치는 정상이었으나 여전히 수직적으로 과잉이었고, 하악은 후퇴된 위치였 기 때문에 구순 돌출감 및 구순 폐쇄부전이 관찰되었 다. 따라서 고정식 장치를 부착하여 치료진행 시 수직 조절을 통해 안모 및 교합관계 개선을 도모하였다. 상 악에 교정용 미니 임플랜트를 식립하여 후상방 견인하 였으며, 상악 구치부가 압하되는 동안 하악 구치의 보상 성 정출을 방지하고 하악골 전체의 자가 회전을 도모하 기 위해 하악에도 교정용 미니 임플랜트를 식립하였다.

기에 개입하여 상·하악의 차등 성장을 유도하고, 고정 식 교정장치 부착 시 교정용 미니 임플랜트를 이용하여 상·하악 치열에 대한 수직 조절을 시행한다면 성장기 II급 환자에서도 비교적 양호한 결과를 얻을 수 있을 것 으로 생각된다.

결론

성장기 II급 부정교합의 치료에서 II급 구치부 교합 이 I급으로 이행되도록 가철성 교정장치를 사용한 후에 고정식 교정장치를 사용하여 치료를 하였다. 성장 조절 후 상·하악 전치열의 후상방 견인과 하악 전치의 설측 이동, 상·하악 구치의 수직 조절을 통하여 교합관계 및 안모의 개선을 얻을 수 있었다. 하안면 고경은 감소하였 고, 폐구 시 구순주변 근육의 과활성이 없어졌으며, 심 미적인 안모를 가져올 수 있었다.

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