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CASE REPORT

서론

전치부 개방교합이란 중심교합위에서 상 하악 전치의 절단면이 떨어진 상태 또는 상 하악 의 교합평면이 전치부에서 중첩되지 않는 상태로 정의된다.¹ 이러한 전치부 개방교합은 골격성 요소, 치아 치조성 요소, 기능성 요소 및 습관과 관련된 요소들이 복합적으로 작용하여 발생하며 높은 재 발 경향을 보이기에 치료 시 매우 어려움을 겪게 되 는 부정교합 중 하나이다.

전치부 개방교합을 보이는 환자는 일반적으로 상악 구치부의 과도한 수직성장과 이로 인한 심한 Spee 만곡, 하악골 후하방 회전으로 인하여 증가된 전안면 고경과 이부가 후퇴된 양상 등의 특징을 나 타낸다(그림 1).

보통 경미한 전치부 개방교합을 보이는 성인 환

자에서 전치부 정출을 통한 절충치료가 가능하 지만 상대적으로 안정성에 대한 문제가 있으며, gummy smile이 발생할 수 있고, 긴 안모를 개선할 수 없다. 한편, 골성 고정원은 절대적인 고정원을 제공함으로써 과거에 행해졌던 치료 방법으로는 많은 제약이 따랐던 치아 이동을 보다 용이하게 하 였다. 이 중에서도 가장 혁신적인 것은 치아의 압하 이동이며, 골성 고정원을 이용한 치아 압하는 다양 한 교정치료에 적용되고 있다. 일반적으로 상악 구 치부의 수직적 과잉이 원인이 되는 전치부 개방교 합 환자의 경우는 구치부 압하를 통해 전치부 개방 교합을 치료할 수 있을 뿐만 아니라, 하악골의 전상 방 회전을 통한 전안모 고경의 감소와 이부의 전방 이동과 같은 안모의 심미성 향상도 얻을 수 있어 이 상적인 치료가 될 수 있다.

본 증례는 골성 고정원을 이용하여 구치부를 압

CASE REPORT

골성 고정원을 이용한 전치부 개방교합의 비수술적 치험례

류형석•김상철•강경화

원광대학교 치과대학 치과교정학교실

류형석/전공의 김상철/교수 강경화/교수 원광대학교 치과대학 교정학교실 교신저자 : 강경화 [email protected]

Dr. 강 경 화 Dr. 김 상 철

Dr. 류 형 석

하하여 전치부 개방교합을 치료한 것으로, 치료 효 과 및 구치부 압하 시 고려사항, 안정성 등에 대하 여 고찰해보고자 한다.

증례 문제 목록 및 진단

25세 1개월의 여자 환자가 “앞니가 서로 물리지 않고, 아래턱이 들어가 보인다.”는 주소로 내원하 였다. 환자는 정모 사진 상 하안모가 비율적으로 길 고 턱끝이 우측으로 편위된 것이 관찰되며 전치부 개방교합 및 골격성 II급 관계로 인해 입술을 다물 었을 때, 입술 주위 근육의 과도한 긴장이 나타났다 (그림 2). 치료 전 구강 내 사진 상 전치부에서 -4.0 mm의 수직피개로 심한 개방교합 상태였으며, 큰

그림 2. 치료 전 안모 사진.

그림 1. 전치부 개방교합의 특징.

전치부 수평피개, 부족한 구치부 수평피개, II급 견 치 및 구치 관계와 협착된 v형 상악 치열궁을 보였 다(그림 3). 측방 두부계측 방사선 사진 상에서 전 후적으로 ANB 8.3°로 골격성 II급 양상과, 수직적 으로는 mandibular plane angle 51.7°로 증가된 수직 골격 패턴, 또한 상하순의 전방 돌출된 모습을 보였 다(표 1). 파노라마 사진 상에서는 우측 하악 과두 부의 경미한 흡수 소견이 관찰되었고, 다른 특이소 견은 보이지 않았다(그림 4). 이상에서 살펴본 환자 의 문제를 연조직, 골격적, 치성으로 분류하여 진단 하고, 목록화 하였다(그림 5).

치료 계획

이상의 진단을 통해 다음과 같은 치료계획을 수 립하였다(그림 6). 본 환자의 경우 볼록한 측모, 안 면비대칭의 문제가 존재하였으므로 수술을 동반한 교정치료를 제1의 치료 계획으로 추천하였으나 진 단 시 환자는 수술에 대한 거부감을 보였다. 따라 서 구치부 압하를 통한 하악의 전상방 회전의 유도 와 상악 전체 치열 후방 이동하는 치료계획을 수립 하였으며 구치부 압하 및 원심이동을 위한 골성 고

그림 3. 치료 전 구강내 사진.

표 1. 치료 전 측방 두부계측 방사선 사진 계측치

Measurements Mean Pre. Tx.

SNA 81.6 79.1

SNB 79.1 70.8

ANB 2.4 8.3

APDI 85.7 73.9

Mn.plane angle 34.3 51.7 Bjork sum 393.3 411.7 Facial height ratio 0.65 0.54

ODI 72.1 67.9

U1 to SN 107 103.3

IMPA 95.9 94.2

Interincisal angle 124 110.8 Upper lip to E-line (mm) 0.1 2.5 Lower lip to E-line (mm) 0.1 5.7

정원은 상악 협측 zygomatic buttress 부위에 mini- plate 2개, 정중 구개부에 mini-implant 1개를 식립 하기로 하였다(그림 7).

그림 7. 구치부 압하 디자인.

그림 4. 치료 전 파노라마 방사선 사진 및 측방 두부계측 방사선 사진.

그림 5. 문제 목록 및 진단. 그림 6. 문제 목록 및 진단.

치료 경과

2011년 8월 11일, 상하악 치열에 브라켓 접착과 zygomatic buttress 부위에 mini-plate(L-type) 식립 을 시행하였다. 상악 치열의 경우 .0175-inch twisted SS 호선을 전치부와 구치부에 분절로 삽입하였다

(그림 8-a). 치료 1개월부터 상악 치열궁의 확장을 유도하고 구치부를 압하시키기 위해 elastic thread 로 mini-plate로부터 협측에서만 약 50 g의 압하력 을 가하기 시작하였다(그림 8-b). 치료 5개월째, 협 착된 상악 치열궁의 형태가 개선되면서, 정중 구개

(a) 치료시작 (2011. 08. 11)

(b) 치료 1개월

(c) 치료 5개월

(D) 치료 7개월

부에 mini-implant 식립 후 elastic thread를 이용하 여 구개측에서도 약 50 g의 압하력을 가하기 시작 하였다(그림 8-c). 치료 7개월째, 구치부의 압하로 인한 전치부 수직 피개가 형성되어감에 따라 상악 .014-inch NiTi 호선을 모든 치아에 삽입하였다(그

림 8-d). 치료 14개월 후, 약 1년간의 압하의 시행을 통하여 구치부의 이개 양상을 관찰할 수 있었으며, 상악 전체 치열 후방이동과 하악 치열 정중선 개선 을 위해 좌측 견인을 시행하였다(그림 8-e).

(e) 치료 14개월

그림 8. (a)-(e) 치료 경과.

그림 9. 치료 종료 안모 사진.

치료 결과

치료 시작 23개월 후 치료가 종료되었다. 치료 종 료 시 안모 사진에서 보면 입술 돌출이 감소되고, 입술 주위 근육들의 과긴장 없이 상 하순이 자연스 럽게 접촉됨으로써 초진 시에 비해 많은 심미적인 개선이 관찰 되었다(그림 9). 구강내 사진에서 치료 후 적절한 수평, 수직 피개의 형성, 일치된 치열정 중선 및 I급 견치 및 구치 관계가 되었음을 관찰할 수 있었다(그림 10). 측방 두부계측 방사선 사진 상

에서 ANB는 6.3°로 초진과 비교하여 2°의 감소가 나타났으며, mandibular plane angled은 47.8°로 3.9°

의 감소가 나타났으며, facial height ratio의 감소 역 시 관찰 되었다. SN평면에 대한 상악 전치의 각도 는 95.7°로 상당량 직립되었으며, E-line에 대해 상 순은 전방 1.1 mm, 하순은 전방 4.6 mm정도로 돌출 이 감소하였다(표 2). 파노라마 방사선 사진 상에서 양호한 치근평행을 이룬 것을 확인할 수 있었다(그 림 11). 치료 전, 후의 정모 및 측모를 비교하였다

그림 10. 치료 종료 구강내 사진.

그림 11. 치료 종료 파노라마 방사선 사진 및 측방 두부계측 방사선 사진.

(그림 12). 치료 전, 중간, 후 측방 두부계측 방사선 사진 중첩에서 약 4.7 mm 정도로 많은 양의 상악 구

치의 압하과 교합평면의 변화로 하악골의 전상방 회전이 일어났음을 살펴볼 수 있었다(그림 13).

그림 12. 치료 전후 안모 사진 비교.

- Pre tx.

- Post tx.

그림 13. 측방 두부계측 방사선 사진 중첩.

고찰 및 결론

이번 증례에서 안모의 개선은 상악 전체 치열의 후방이동과 상악 구치부의 압하 이동에 의한 하악 의 전상방 회전을 통하여 얻어졌다. 전하안면 고경 은 감소하였고, 이근의 과활성이 없어지며 심미적 인 안모를 가져올 수 있었다. 실제 많은 양의 상악 구치의 압하와 교합평면의 변화로 하악골의 회전

이 일어났음을 중첩 그림에서 살펴볼 수 있다. 하지 만 지속적인 상악 구치부의 압하가 상당량(4.7mm) 일어났음에도 불구하고 하악 치열궁의 수직조절이 미흡하여, 하악 구치부가 정출되는 양상으로 직립 되어 상악 구치 함입으로 확보한 공간을 온전히 하 악골 회전에 사용하지 못한 점은 아쉽다고 할 수 있 다.

이상을 바탕으로 골성 고정원을 이용한 구치부 압하 시 고려사항에 대해서 고찰해 보았다.

1) 치근 흡수(root resorption)

교정치료와 관련된 치근 흡수는 오래 전부터 여 러 논문에서 언급되어 왔으나, 위험 인자와 치근 흡 수의 상관성에 대해서는 논란이 있다. 압하는 치근 단에 압력이 집중되는 치아 이동으로 치근 흡수와 밀접한 연관이 있고 큰 위험요소로서 평가되고 있 으며 이를 뒷받침하는 보고²도 매우 많은 편이다.

치근 흡수를 피하기 위하여 압하력의 크기는 적절 히 유지되어야 한다. 골성 고정원을 이용한 압하 에 대한 적절한 힘의 크기는 Paik 등³(150~250g), Carrillo 등⁴(50~200g), Kanzaki 등⁵(100g), Erverdi 등⁶(200 g)에 의해 다양하게 제시되었다. 본 증례에 서는 상악 구치부의 압하를 하는 데 있어서 100g의 압하력(편측당 50g)을 적용하였으며, 치료 전 후 치 근길이를 측정한 결과는 표 3에 제시되었다. 압하 를 시행한 모든 치아에서 치근 흡수 소견이 나타났 으나, 그 양은 임상적으로 수용할 만한 범주라고 판 단된다.

표 2. 치료 종료 측방 두부계측 방사선 사진 계측치

Measurements Mean Pre. Tx.

SNA 89.1 78.5

SNB 70.8 72.2

ANB 8.3 6.3

APDI 74 75

Mn.plane angle 51.7 47.8 Bjork sum 411.7 406.8 Facial height ratio 0.54 0.56

ODI 68 75.5

U1 to SN 103.3 95.7

IMPA 94.2 100.9

Interincisal angle 111 115.7 Upper lip to E-line (mm) 2.5 1.1 Lower lip to E-line (mm) 5.7 4.6

표 3. 치료 전 측방 두부계측 방사선 사진 계측치

Root length (mm) #17 #16 #15 #14 #24 #25 #26 #27 Pre. Tx 12.03 13.58 14.08 14.31 13.57 13.47 12.99 12.15 Post. Tx. 11.17 12.34 13.23 13.78 13.21 12.95 11.64 11.34 Differences -0.86 -1.24 -0.85 -0.53 -0.36 -0.55 -1.35 -0.81

2) 치주 조직 상태(periodontal condition)

압하는 치주질환을 심화시킬 수 있는 방향의 치 아이동이므로 유의하여야 한다. 만일 자극 요인이 잔존된 채 치아를 움직이면 골소실이 발생하는데, 특히 압하 이동은 치조골을 낮추는 방향인데다 치 주낭을 깊게 하는 경향에 의해 심각한 문제를 야기 할 수 있다. 하지만 치주질환을 가지고 있더라도 구 강 위생관리가 잘 되어 진행성 염증이 없다면, 변연 골 소실 등에서 유의한 차이가 없다는 보고들이 이 미 널리 수용되고 있다.^7-9 구치부 압하가 이루어지 면, 치주 조직이 함께 이동하며, 임상 치관 길이가 대부분 유지한다는 사실은 문헌에서 알려진 바 있 다.⁵ 본 증례에서 치료 전후 임상 치관 길이의 변화 를 표 4에 제시하였다. 골성 고정원을 이용하여 하

악 구치를 압하한 Sugawara의 연구¹⁰에서와 같이 본 증례에서도 치료 전후 임상 치관 길이는 비교적 일정하게 유지되었다. 이상의 결과를 종합해 보면 적절한 구강위생관리라는 선행조건이 충족된다면, 치아 압하 시 치조골과 치은은 치아 이동과 같은 방 향으로 이동하며, 깊은 치주낭 형성 없이 건전한 치 주상태가 유지된다고 할 수 있다.

3) 유지 및 안정성(retention & stability)

골성 고정원을 이용해 치아를 상당량 압하 시킨 후 안정성을 평가한 연구로, Sugawara 등¹⁰은 구치 부 압하를 통한 개방교합의 치료 후 제1대구치에서 27.2%, 제2대구치에서 30.3%의 재발을 보고하였 다. 각 논문마다 조금씩 차이가 있지만 구치 압하의

표 4. 치료 전후 임상 치관 길이 비교

Crown length (mm) #17 #16 #15 #14 #24 #25 #26 #27 Pre. Tx 5.71 6.01 7.93 7.37 7.32 7.28 6.13 5.73 Post. Tx. 5.63 6.07 7.56 7.11 7.47 7.02 6.07 5.72 Differences -0.08 -0.06 -0.37 -0.26 0.14 -0.26 -0.06 -0.01

그림 14. 유지 9개월 구강내 사진.

재발률은 10~30% 정도로 보고되고 있다.^11,12 또한 Baek 등¹²에 의하면 이러한 재발은 유지 첫 해에 대 부분 일어난다고 하였다. 본 증례에서 치료결과를 유지하기 위해 압하된 구치의 tooth positioner를 가 철식 유지장치로 사용하고 있으며, 상하 전치부에 는 고정식 설측 유지 장치를 접착하였다. 또한 구치 부 압하 시 약간 이개될 정도록 과수정하여 압하를 시행하였다. 본 증례의 경우 유지 9개월째인 최근 까지 유지 상태가 양호한 것으로 생각되지만(그림 14) 아직 유지 기간이 짧아 안정성에 대해 고찰하기 는 어려울 것이며 장기적인 관찰이 필요할 것으로 생각된다.

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Long-term stability of anterior open-bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138:396.e1-9