CASE REPORT

Dr. 박 효 상 Corresponding author: Hyo-Sang Park Department of Orthodontics, Kyungpook National University Dental Hospital,

2175 Dalgubeol-daero, Jung-gu, Daegu 41940, Korea Tel: +82-53-600-7351 Fax: +82-53-421-4925 E-mail: [email protected] Received: October 31, 2019 / Revised: November 12, 2019 / Accepted: November 12, 2019

ABSTRACT

The purpose of this case report was to describe the treatment of a female adolescent patient with Class II division 1 malocclusion and impacted right second molar. Using mini-implants in the mechanics of en masse retraction of six anterior teeth, treatment time was reduced effectively. In addition, this report presented that indirect skeletal anchorage for impacted molars was one of the solutions for predictable alignment with minimal side effects. (Clin J Korean Assoc Orthod 2019;9(4):238-248)

Key words Microimplant, Indirect anchorage system, Skeletal Class II malocclusion, Bialveolar protrusion

매복 하악 제2대구치를 동반한 2급 1류 부정교합 환자에서 Microimplant를 이용한 안모개선 치험례

이선미, 배성렬, 경희문, 홍미희, 박효상

경북대학교 치과대학 치과교정과학교실

Treatment of Class II Division 1 with Impacted Mandibular Right Second Molar Using Microimplant

Sun-mi Lee, Seong-Ryeol Bae, Hee-Moon Kyung, Mi-hee Hong, Hyo-Sang Park Department of Orthodontics, Kyungpook National University Dental Hospital, Daegu, Korea

Dr. 홍 미 희 Dr. 경 희 문

Dr. 배 성 렬 Dr. 이 선 미

서론

하악 제2대구치의 매복 유병률은 1,000명당 0.6-3명 으로 제3대구치 혹은 상악 견치 등의 매복 빈도에 비해 서는 낮은 편이다.

¹

양측성보다는 편측성으로, 좌측에 비해 우측의 매복 빈도가 높으며, 여성보다는 남성에서 호발하는 것으로 알려져 있다. 매복이 방치되거나 연장 될 경우 인접한 제1대구치 치근의 외흡수, 관련 치아들 의 우식 혹은 치주질환, 낭성 병소 등이 발생할 수 있 을 뿐만 아니라 치료의 접근법도 더욱 침습적이고 복잡 해진다. 따라서 이에 대한 조기 진단 및 적절한 치료를 통하여 바른 맹출을 유도하는 것이 바람직하다. 최근에 는 제2대구치의 외과적 노출과 함께 골성 고정원을 이 용한 교정적 견인이 함께 적용되어 성공적인 결과를 얻 을 수 있음이 여러 문헌을 통해 보고되고 있다. 하지만 협소한 부착 치은, 협측 소대, 치근 사이 치조골이 좁은 경우 마이크로 임플랜트를 매복치 근처에 위치시키는 것이 어렵게 되고 이런 경우 마이크로 임플랜트와 고정 원으로 작용하는 인접치아로 구성된 간접 고정원 시스 템의 적용을 고려해 보아야 한다.

II급 부정교합의 치료에서 통상적인 에지와이즈 역학 의 경우 II급 고무를 사용하게 되는데 그 결과 상악 전 치는 설측 경사되면서 정출되고 하악 구치는 정출 및 전방 경사가 일어나게 된다. 이러한 이동은 결과적으로 교합평면과 하악골의 시계 방향 회전을 일으키고 II급 부정교합 환자의 안모를 악화시키는 결과를 초래한다.

Tweed-Merrifield의 치료 역학에서처럼 저항 중심 방 향의 지향력(directional force)을 가한다면, II급 고무 줄로 인해 상악 전치가 설측 경사 및 정출되는 부작용 을 방지할 수 있다.

²

상악 제2소구치와 제1대구치 사이에 마이크로 임플 랜트를 식립하고 마이크로 임플랜트와 훅 사이에 견인 력을 적용 시 교정력이 상악 6전치 저항 중심보다 낮은 위치를 통과하면 후방 함입력이 전 치열에 가해지면서

구치부는 함입을, 전치부는 정출을 보일 수 있다. 구치 부 함입을 더욱 적극적으로 얻기 위해 상악 구치부 마 이크로 임플랜트에서 상악 주호선에 직접 함입력을 가 할 수 있다. 하악골의 전상방 회전을 많이 얻어야 할 경 우에는 중절치 사이에 마이크로 임플랜트를 식립하여 전치부를 함입시켜야 하며 이 경우 전치부에 후방 견인 력을 지속적으로 가하여 전치부의 순측 경사를 막아야 한다. 하악에서는 전치부 훅과 하악 제1대구치 power arm에 교정력을 가하게 되며 이 방향의 교정력은 전치 부에는 함입력을, 구치부에는 직립하는 모멘트를 부여 한다. 구치부 직립 모멘트로 구치는 정출력을 받게 되는 데 하악 제1, 2대구치 협측에 마이크로 임플랜트를 식 립하여 이를 방지할 수 있다. 구치부가 직립된 상태에서 의 전방이동은 wedge effect의 감소로 하악 평면각이 감소되어 안모개선에 도움이 된다.

본 증례 보고에서는 만 15세 여자 환자에서 매복된 하악 우측 제2대구치를 외과적 노출 및 하악 구치부에 식립된 마이크로 임플랜트를 이용한 간접 골격 고정원 으로 견인한 후 상악 전치 및 구치부에 식립된 마이크 로 임플랜트를 이용하여 상악 전치부의 상당한 양의 후 방 견인 및 치축 조절로 구순 돌출 해소 및 조화로운 안 모 개선을 효과적으로 얻었기에 이를 소개하고자 한다.

진단

구외 및 구내 사진 소견

초진 시 정면 구외 사진에서 좌측으로 경사된 구각선 및 입술을 다물었을 때 이근의 과활성이 관찰된다. 얼 굴의 중심선에 대하여 상악 치열 정중선이 좌측으로 1 mm, 하악 치열 정중선이 우측으로 0.5 mm 편위된 것 이 관찰된다. 측모는 볼록한 안모를 보였으며, 심미선 (esthetic line)으로부터 상순은 2.5 mm 전방, 하순은 3.5 mm 전방에 위치하여 다소 돌출된 상태였다.

수평피개 6 mm, 수직피개 5 mm로 과개교합을 가지

고 있었다. 치열궁의 공간부족은 상악 치열궁에서 –1.0 mm, 하악 치열궁에서 스피 만곡(curve of Spee)을 포 함하여 –2.0 mm로 미미하였다.

전치부 볼턴비(Bolton ratio)는 76.2%로 상악이 상대 적으로 크게 측정되었고, 좌·우측 견치 및 구치 모두 II 급 관계를 보였다(Figure 1).

방사선사진 소견

측면 두부계측방사선사진 분석을 통하여 SNA 83.6°, SNB 75.3°, ANB 8.3°를 가지는 골격성 II급 부정교 합으로 진단하였다. 상악 전치의 경사(U1 to FH)는 113.8°로 다소 설측 경사되어 있었고, 하악 전치의 경사 도는 106.4°로 전방 경사를 보이고 있었다.

정면 두부계측방사선사진 분석에서 상악골 및 상악 구치의 높이 차이 및 하악지의 좌·우측 길이 차이가 보 였으며 이부의 편위는 관찰되지 않았다.

파노라마방사선사진에서는 우측 하악 제2대구치의 매복 및 발육중인 상·하악 좌우 제3대구치가 관찰되었 다(Figure 2).

3차원 전산화단층촬영(CT) 분석

3차원 전산화단층촬영(computerized tomography) 분석에서 좌측 하악체가 3.7 mm 더 길게 측정되었 으며 좌측 하악지 각도가 1.7° 더 크게 측정되었다 (Figure 3).

Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.

Figure 2. Lateral cephalogram, frontal cephalogram, panoramic radiograph and temporomandibular joint (TMJ) 4 view radiograph before full-fixed treatment.

치료계획

우측 하악 제2대구치의 교정적 견인을 위해 수술적으 로 노출시킨 후 우측 하악 제2대구치 근심 협측면에 버 튼 부착을 계획하였다. 우측 하악 제2소구치와 제1대구 치 사이에 마이크로 임플랜트를 식립하고 브라켓을 부 착하여 간접 고정원으로 이용하고 우측 하악 제2대구치 의 견인을 시행하기로 하였다. 우측 하악 제2대구치의 교 정적 견인 완료 후 구순 돌출 해소와 큰 IMPA의 수정을 위해 상·하악 제1소구치를 발거하고 상악 구치부의 협 측, 상악 중절치 치근 사이에 마이크로 임플랜트를 식립 하여 상악 전치부 후방견인 및 함입을 계획하였으며, 하 악은 하악 중절치 치근 사이에 마이크로 임플랜트를 식 립하고 하악 전치부 후방견인 및 함입을 계획하였다.

치료경과 및 결과

치료경과

수술로 우측 하악 제2대구치를 노출시킨 후 근심 협 측 교두에 묶기 와이어(ligature wire)를 연결시킨 버 튼을 부착시켰다. 우측 하악 제2소구치, 제1대구치에 브 라켓을 부착하고 우측 하악 제1대구치 튜브의 보조 슬 롯에 0.016 × 0.022-inch 베타티타늄(TMA)으로 스 프링을 만들어 튜브에 삽입한 뒤 0.09-inch 스테인리 스강 와이어로 결찰한 뒤 견인력을 가하였다. 견인 시 원치 않는 치아 이동을 최소화하기 위해 우측 하악 제 2소구치와 제1대구치 사이에 마이크로 임플랜트를 식립 하고 이것을 우측 하악 제2소구치와 연결하는 방식의 간접 고정원 시스템을 사용하였다(Figure 4).

Figure 3. Three-dimensional computed tomography analysis of pretreatment. A, Horizontal analysis. B, Vertical analysis. C, Ramus and teeth angulation analysis.

A B

C

견인 7개월째 우측 하악 제2대구치가 교합 평면 에 근접된 것을 파노라마방사선사진을 통해 확인하 였다. 0.022-inch 슬롯의 스트레이트 와이어 브라켓 (absoclusion)을 부착하고 0.014-inch 나이티놀(NiTi) 와이어로 레벨링 및 배열을 시작하였다(Figure 5A).

치료 3개월째, 상악궁에는 0.017 × 0.025-inch 스 테인리스강 와이어, 하악궁에는 0.017 × 0.025-inch TMA 와이어로 교체하였다. 상악골에는 상악 제2소구

치와 제1대구치 사이의 협측 및 상악 중절치 사이에 마 이크로 임플랜트를 식립하여 상악 6전치의 후방견인 및 함입력을 가하였다. 치료 9개월째, 하악궁에 0.017 × 0.025-inch 스테인리스강 와이어로 교체하였다. 하악 제1대구치 power arm과 하악 전치부 훅에 고무줄을 이용해 상호 견인을 시행하였다. 하악 중절치 사이에 마이크로 임플랜트를 식립하여, 하악 전치부에 함입력 을 가하였다(Figure 5B). 치료 9개월째 구외 사진에서

Figure 4. A, Surgical opening and button bonding on right mandibular second molar. B, C, indirect anchorage system for right man- dibular second molar traction using 0.016 × 0.022-inch TMA wire and microimplant between right second premolar and first molar.

A B C

Figure 5. Treatment intraoral photographs. A, Pretreatment. B, 9 months. C, 18 months. D, 26 months.

C B A

D

는 구순 돌출이 상당히 해소되었으며 입술을 다물 때 이근의 과활성이 미약하게 남아있음을 확인하였다.

치료 18개월째, 상악 전치부의 과도한 설측 경사를 방지하기 위해 0.019 × 0.025-inch 스테인리스강 와 이어로 교체하고 상악 전치에 견인력 및 함입력을 적용 하였다. 하악 발치 공간은 거의 폐쇄되었으며 우측 하 악 제2대구치는 치료 초기보다 많이 노출되어 장치 부 착 후 0.016 × 0.022-inch 나이티놀 와이어로 레벨 링을 시행하였다(Figure 5C). 치료 23개월째, 상악 중 절치 사이의 마이크로 임플랜트에 동요도가 발생하여 제거하였고, 상악 전치부 치축 개선을 위해 상악궁에 0.019 × 0.025-inch 역만곡 TMA 와이어로 교체하 였다. 치료 26개월째, 마무리 단계를 위해 상악 치열궁 에는 0.016 × 0.022-inch TMA 와이어, 하악 치열궁

에는 0.017 × 0.025-inch TMA 와이어로 교체하였고 긴밀한 교합관계를 얻기 위해 수직 고무줄을 사용하였 다(Figure 5D). 치료 28개월째 양호한 교합관계가 완 성되었고 이근 과활성의 해소 및 구각선의 경사 해소, 양호한 측모가 얻어져 치료를 종결하였다(Figure 6).

치료결과

초진 시에 관찰되었던 이근의 과활성은 치료 후에 모 두 해소되었다. 치료 후 하악 평면각의 감소로 인해 턱 끝의 외형이 뚜렷해졌으며 상악 전치부의 충분한 후방 견인으로 구순 돌출이 해소됨에 따라 심미적인 미소 및 양호한 측모가 관찰된다. 과도한 수평피개 및 수직피개 가 해소되었으며 견치와 구치관계 모두 I급으로 양호한 교합관계가 얻어졌다.

Figure 6. Posttreatment facial and intraoral photographs (28 months of treatment).

치료 후 측면 두부방사선계측사진을 통해 상·하악 치 아들이 기준 평면에 대해서 대칭적으로 잘 배열되었음 을 확인하였다. 파노라마방사선사진상에서 치료 후 치 근흡수 양상은 관찰되지 않았다(Figure 7).

치료 전·후 두부방사선계측사진 분석에서 ANB값의 차이는 4.4°로 큰 폭으로 감소되었고 FMA값 역시 2°

정도 감소되었다. 치료 후 상순의 위치는 심미선에 대하

여 0.5 mm 후방에, 하순은 1.2 mm 전방에 위치됨으 로써 심미적인 기준에 근접하게 변화하였다. 자세한 계 측치는 Table 1에 나타내었다.

치료 전 ·후의 측면 두부방사선계측사진 중첩 시 상악 구치부의 함입, 하악 구치부의 직립 및 전방 이동으로 하 악골의 반시계방향 회전이 관찰되며 상악 및 하악 전치 부의 함입을 동반한 후방 이동이 관찰된다(Figure 8).

Figure 7. Posttreatment lateral cephalometric and panoramic radiographs.

Table 1. Cephalometric measurements

Initial Final

SNA (°) 83.6 80.2

SNB (°) 75.3 76.3

ANB (°) 8.3 3.9

Mc-A (mm) 5.5 2.1

Mc-Pog (mm) -9.5 -6.9

FMA (°) 28.8 26.7

Gonial angle (°) 113.9 113.7

LFH (mm) 46.1 41.8

FH-U1 (°) 113.8 103.8

IMPA (°) 106.4 100.7

FMIA (°) 44.8 52.6

FH/Occ (°) 14.6 11.5

Upper lip to E-line (mm) 2.5 -0.5

Lower lip to E-line (mm) 3.5 1.2

고찰

매복된 우측 하악 제2대구치를 수술적으로 노출시킨 후 이를 견인하기 위해 우측 하악 제2소구치와 제1대구 치 사이에 마이크로 임플랜트를 식립한 후 제1대구치 및 제2소구치에 브라켓을 부착하여 간접 고정원 시스 템을 이용하였다. 그 결과 인접 치열에 영향을 주지 않 으면서 우측 하악 제2대구치를 교합면 수준까지 견인할 수 있었다. 만일 인접 치아만을 고정원으로 사용하여 견인을 시도하였더라면 제2대구치를 견인하는 힘에 대 한 반작용으로 인접 치아의 치열이 변화되는 원하지 않 는 부작용이 발생할 수 있었을 것으로 보인다. 제1대구 치에 0.016 × 0.022-inch TMA로 스프링을 제작하여 사용하였는데 스프링에 헬릭스를 부여함으로써 와이어 의 길이를 증가시켜 너무 강한 힘이 가해지지 않도록 하 였다.

본 증례에서 폐쇄법(closed technique)을 사용하 여 제2대구치의 견인을 시도하였는데 문헌에 따르면 closed technique의 경우 개방법(open technique) 과 비교하였을 때 비록 수술 시간은 길지만 술후 통증

의 경감이 빠르며, 회복 기간이 짧은 장점이 있고 매 복된 치아를 견인하는 데 소요되는 치료 기간에는 두 technique 간에 차이가 없으므로 선택하게 되었다.

³

하악 우측 제2대구치의 유착 가능성을 배제할 수 없 어 제3대구치의 발치를 보류하였으며 제3대구치의 발치 없이도 정상적으로 제2대구치의 배열을 얻었으므로 제3 대구치를 발치하지 않았다.

골격성 고정원인 마이크로 임플랜트를 사용한다면 6

전치의 동시 견인 시 발생할 수 있는 구치부 고정원 소

실을 방지할 수 있을 것이다. 마이크로 임플랜트의 식

립 위치 및 전치부 훅의 수직적인 위치는 힘의 방향을

결정하게 되는데, 6전치의 약간의 함입을 동반한 치체

이동을 위해서는 상악 제2소구치와 제1대구치 치근 사

이에 마이크로 임플랜트를 브라켓 슬롯에서부터 8-10

mm 상방에 식립하고 전치부에는 견치와 측절치 사이

에 브라켓 슬롯에서부터 치은 방향으로 5-6 mm 상방

에 훅을 설치해야 한다. 이러한 역학에서는 힘이 6전치

의 저항 중심의 직하방을 지나게 되어 전치의 설측 경

사가 최소화되고 약간의 함입과 치체 이동을 동반한 견

인이 가능해진다.

⁴

본 증례에서는 상악 6전치의 함입을

Figure 8. Superimposition of lateral cephalometric radiographs (pretreatment-posttreatment).

동반한 치체 이동을 위해 위에서 기술한 위치에 마이크 로 임플랜트와 훅을 위치시켰다. 초진 시 이미 상악 전 치가 설측 경사된 상태였으므로 상악 중절치 사이에 마 이크로 임플랜트를 식립하여 추가적인 치관의 순측 모 멘트를 가하여 상악 전치의 지나친 설측 경사를 예방하 고자 노력하였다. 전치부 설측 경사를 방지하기 위한 추 가적인 방법으로 전치부 브라켓 베이스에 치은측으로 레진을 더 첨가한 후 부착한다면 전치부 치관의 순측토 크를 증가시킬 수 있을 것으로 생각된다.

상악 및 하악 중절치간 협측에 마이크로 임플랜트를 식립하는 경우 유동점막에 근접하게 식립될수록 연조직 에 의해 마이크로 임플랜트가 덮일 수 있으므로 0.09- inch 스테인리스강 와이어를 마이크로 임플랜트에 결 찰하여 연장해 두는 것이 필요하다.

6전치를 동시에 견인하는 것은 치료 시간을 단축시키 는 장점 이외에도 환자의 안모를 조기에 개선시킬 수 있 기 때문에 환자의 협조도가 좋아지는 효과를 얻게 된 다. 본 증례에서도 9개월 만에 상악 전치가 상당량 후 방 견인되어 환자의 안모가 크게 개선됨을 확인할 수 있었다.

몇몇 연구에서 구개측 피질골과 치조골의 폭경은 전 치부 견인 시 한계요소로 작용할 수 있음을 언급하였 으며 이러한 한계 요소를 벗어나는 치아 이동 시에는 치근의 흡수나 치조골의 열개가 발생된다고 하였다.

^5-8

Edwards

⁹

는 치아 이동 시 치근의 중앙부 높이와 치조 정 높이의 골은 개조가 일어나지만 더 상방의 골은 그 렇지 않은 것을 밝혀냈으며 치아 견인 시의 해부학적 한 계는 전치부의 구개측 곡면상의 높은 위치에 존재함을 추론하였다. 본 증례에서는 상악 전치의 후방 견인량이 7 mm로 이론적인 교정치료의 범주를

¹⁰

벗어나는 치아 이동을 하였지만 치근 흡수는 관찰되지 않았다. 이는 아마도 상악 전치의 함입을 동반한 후방 견인에 의해 치근첨 높이의 치근이 치조골 내에 유지되는 것이 가능 했기 때문일 것으로 생각해 볼 수 있다.

FMA각은 2° 감소되어 하악의 반시계 방향 회전이 일 어났는데 이는 하악 구치가 직립된 상태에서 전방 이동 된 결과로 보인다. 이때 하악 구치의 정출을 방지하기 위해서 하악 제1, 2대구치 사이에 마이크로 임플랜트를 식립하는 것이 바람직하지만, 해부학적인 한계로 제1대 구치 교합면에 레진을 올려 정출을 방지하는 효과를 얻 고자 하였다.

결론

본 증례에서는 마이크로 임플랜트를 활용한 골격성 간접 고정원으로 매복된 우측 하악 제2대구치를 효율 적으로 강제 맹출시켰고 마이크로 임플랜트를 이용하 여 상악 전치부의 상당한 양의 후방 견인 및 치축 조절 로 구순 돌출감 해소 및 조화로운 안모의 개선을 이룰 수 있었다. 또한 상악 구치부의 함입 및 하악 대구치부 의 직립과 전방 이동으로 인해 하악의 반시계 방향 회전 이 일어남으로써 상당한 심미적 개선을 얻을 수 있었다.

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