Dr. 최 정 호 Dr. 김 지 영
Corresponding author: Ji-Young Kim Seoul Misogreen Dental Clinic, 29 Dongil-ro 203ga-gil, Nowon-gu, Seoul 01779, Korea Tel: +82-2-975-7502 E-mail: [email protected] Received: May 24, 2021 / Revised: June 25, 2021 / Accepted: June 25, 2021 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/
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ABSTRACT
This case report describes an orthodontic treatment of a young (15 years 10 months) male patient who had skeletal Class II malocclusion with bilateral second molar scissors bite. He also showed crowding, skeletal asymmetry, and protrusive lip profile. The bilateral second molar scissors bite was efficiently corrected using mid-palatal mini-im- plants and a transpalatal arch. Esthetic facial profile and functional occlusion were achieved by proper retraction of anterior dentition using buccal mini-implants. With careful attention to prevent potential complications, proper use of mini-implants broadens the scope of orthodontic treatment, especially in solving complex problems such as the ones presented in this case report. (Clin J Korean Assoc Orthod 2021;11(3):181-194)
Key words Scissors bite, Class II malocclusion, Orthodontic mini-implant, Transpalatal arch
양측 제2대구치 가위교합을 동반한 골격성 II급 부정교합의 교정치료
김지영,
1,3최정호
2,3서울미소그린치과의원,
1웃는내일치과교정과치과의원,
2한국악교합·교정연구회
3Orthodontic Treatment of Skeletal Class II Malocclusion with Bilateral Second Molar Scissors Bite
Ji-Young Kim,
1,3Jeong-Ho Choi
2,31
Seoul Misogreen Dental Clinic, Seoul, Korea
2
Smile Future Orthodontics, Seoul, Korea
3
Korean Foundation for Gnatho-Orthodontic Research, Korea
서론
가위교합(scissors bite)은 상악 구치의 구개측 교두 가 하악 구치의 협측 교두보다 더 협측에서 교합하는 협측 교차교합(buccal crossbite)을 지칭한다. 가위교 합 환자에서 상악 구치는 정출되고 협측으로 경사되며, 하악 구치는 설측 경사되어 교합장애를 초래하게 된다.
이와 같은 교합장애가 조기에 치료되지 못한다면 안면 비대칭, 악관절장애 등을 유발할 수도 있다.
1또한 저작 에 의해 일어나는 자정작용을 저해하여 교합면에 치태 가 침착하게 되므로 치아 우식증이 발생할 가능성이 커 진다.
2가위교합은 편측성 또는 양측성으로 발생하기도 하 고, 여러 치아에서 나타나거나 최후방 구치인 제2대구 치만 이환되기도 한다. 제2대구치에 발생한 가위교합은 임상에서 종종 접하는 부정교합으로 그에 대한 다양한 치료방법이 있지만,
3최근에는 미니 임플랜트와 횡구개 호선을 이용하여 인접 치아에 영향을 주지 않고 비교적 쉽게 치료할 수 있다.
저자는 양측 제2대구치의 가위교합이 있는 II급 부정 교합 환자에서 정중구개부에 식립한 교정용 미니 임플 랜트에 고정한 횡구개 호선을 이용하여 제2대구치의 가 위교합을 개선하고, 소구치 발치 후 협측에 식립한 미 니 임플랜트를 고정원으로 이용해서 상악 전치부를 치 체 이동시켜 구순 돌출과 II급 부정교합을 치료하여 양 호한 결과를 얻었기에 본 증례를 보고하고자 한다. 아 울러, 가위교합에 의한 조기 접촉으로 하악의 변위가 있던 것이 교정치료를 통해 해소되어 비대칭의 개선도 보인 증례이다.
진단
15세 10개월의 남자 환자가 구순 돌출과 함께, 저 작 시 턱이 옆으로 밀려 불편함을 주소로 내원하였다
(Figure 1). 협측 경사된 상악 좌측 제2대구치와 설측 경사된 하악 좌측 제2대구치의 교합간섭으로 조기 접 촉이 발생하여 폐구 시 하악이 우측으로 변위되면서 불 안정한 하악의 움직임을 보이고 있었으며, 동시에 우측 턱관절 부위의 통증이 있다고 하였다.
초진 시 안모 사진에서 돌출된 측모와 입술 폐쇄부 전, 잇몸이 보이는 웃음, 하악이 우측으로 편위된 안면 비대칭을 보이고 있었다(Figure 1). 구강 내 소견으로 상하 치열의 정중선 불일치, 우측은 완전한 II급 구치 관계와 견치 관계를, 좌측은 경미한 II급 구치 관계를 보이고 있었다. 양측 제2대구치의 가위교합을 보이고 있었고, 상악 제2대구치의 구개측 교두는 3.5 mm, 하 악 제2대구치의 협측 교두는 4.0 mm가량 정출되어 있 었다. 수평피개는 4.0 mm로 큰 편이었고, 수직피개는 1.5 mm였으며, 전치부에 크라우딩이 전반적으로 있었 다. 모형분석 결과, 전치부 Bolton 비율이 78.6%로 상 악에 비해 하악 6전치의 크기가 과잉이었다(Figure 2).
대한치과교정학회 우수증례 심사기준인 부조화 지수 (Discrepancy index of KAO)는 38이었다(Figure 3).
가위교합 상태인 제2대구치들의 교합면에는 치아 우식 증이 있었고 구강위생의 불량으로 전반적인 치태 침착 과 치은염을 보이고 있었다.
초진 시 측면 두부방사선계측사진 분석에서(Table
1), 전후방적으로는 SNA 83.2°, SNB 75.9°로 상악이
돌출되고 하악이 후퇴한 II급 골격 관계(ANB 7.3°)였
고, 수직적으로는 과발산형(FMA 32.3°) 골격을 보였
다. 상악 전치의 경사도는 정상 범주(U1 to FH 113.6°,
U1 to SN 106.7°)였으나 상악과 함께 돌출(U1 to
A-Pog 12.1 mm)되어 있었고, 하악 전치는 순측 경사
(IMPA 106.7°)되어 있었다. 정면 두부방사선계측사진
에서 하악이 우측으로 편위된 비대칭을 보이고 있었고,
파노라마방사선사진에서 양측 측두하악관절의 형태는
비교적 양호하였다(Figure 4). 4개의 제3대구치가 모두
발육되어 있었는데, 상악 우측 제3대구치와 하악 좌·
Figure 1. Pretreatment facial and intraoral photographs.
Figure 2. Pretreatment dental casts.
Figure 3. Discrepancy index of KAO.
Table 1. Cephalometric analysis
Measurement Pretreatment Posttreatment
Skeletal AP analysis
SNA (°) 83.2 81.0
SNB (°) 75.9 75.7
ANB (°) 7.3 5.3
Wits (mm) 4.1 1.2
Skeletal vertical analysis
FMA (°) 32.3 32.6
MP to SN (°) 39.3 39.6
Bj¨ork sum 398.7 399.5
Facial height ratio 64.6 64.0
Dental analysis
U1 to FH (°) 113.6 105.4
U1 to SN (°) 106.7 98.3
IMPA (°) 106.7 92.5
U1 to A-Pog (mm) 12.1 5.1
L1 to A-Pog (mm) 7.3 2.5
Interincisal angle (°) 110.4 129.5
Soft tissue analysis
Upper lip to E-line (mm) 4.7 1.7
Lower lip to E-line (mm) 7.1 1.8
Figure 4. Pretreatment radiographs.
우측 제3대구치는 매복의 경향을 보였다. 상악 중절치 와 측절치의 경우 치근단 가까운 부위에서 치근 만곡 (dilaceration)을 보이고 있었다. 이상을 종합하여, 본 증례는 양측 제2대구치의 가위교합, 크라우딩 및 비대 칭을 동반한 골격성 II급 1류 부정교합으로 진단하였다.
치료계획
(1) 상악 제2대구치의 함입과 구개측 이동을 통한 가 위교합의 해소, (2) 입술 돌출의 해소, (3) II급 구치 및 견치 관계 개선, (4) 정상적인 수직피개 및 수평피개 형 성, (5) 양호한 교두감합 및 기능적 교합을 확립하는 것 을 치료목표로 하였다.
상악의 전돌과 하악의 후퇴를 동반한 골격적 부정교 합과 하악이 우측으로 편위된 안면 비대칭을 개선하고 보다 심미적인 안모를 위해 악교정 수술을 동반한 교정 치료를 고려해볼 수 있으나, 환자 및 보호자가 수술적 방법에 의한 치료를 원하지 않고 아직 성장기의 환자였 으므로 악교정 수술을 동반한 치료를 시작하기에는 이 른 시기였기에 교정치료만을 통해 최대한 개선하고자 하였다. 악교정 수술을 동반하지 않은 만큼 골격적인 비대칭의 해소를 얻을 수는 없지만, 가위교합으로 인한 조기 접촉 해소를 통해 하악 변위 및 폐구 시 불안정한 움직임을 개선하고, 기능적 교합과 심미적 안모를 최대 한 얻고자 하였다. 상악 전치부의 후방 이동을 위해 상 악 제1소구치의 발치를 계획하고, 구치부에 미니 임플 랜트를 식립하여 고정원을 보강하기로 하였다. 하악의 우측 편위와 함께 우측 제1대구치는 완전한 II급 관계, 좌측 제1대구치는 경미한 II급 관계를 보이고 있어 이를 개선하기 위해 하악 우측 제2소구치와 좌측 제1소구치 를 발치하기로 하였다. 하악 치열 좌측의 후방 견인량 이 더 많도록 하여 우측으로 편위된 중심선을 좌측으 로 이동시키는 데 도움이 되도록 계획하였다. 상악 제 2대구치가 협측으로 맹출하고 구개측 교두가 정출되어
있어 구개측 교두의 함입을 위해 교정용 미니 임플랜트 에 고정한 횡구개 호선을 이용하여 탄성 체인으로 견인 하기로 하였다. 환자가 미니 임플랜트 식립에 대한 거부 감을 보여 하악에의 식립은 보류하기로 하였다.
치료경과 및 결과
치료경과
교정치료를 시작하기 전, 상·하악 좌측 제3대구치를 발치하였다. 이를 통해 제2대구치의 개선에 방해가 될 수 있는 제3대구치를 제거하는 목적 이외에, regional acceleratory phenomenon을 통해 상악 제2대구치 의 빠른 이동을 도모하는 효과도 기대하였다.
4상악 우 측 제3대구치의 경우 치아 이동에 방해가 되지 않을 것 으로 예상되어 당분간 맹출을 지켜보기로 계획하였다.
상악 양측 제1소구치, 하악 좌측 제1소구치, 하악 우 측 제2소구치를 발치한 후, 상·하악에 022-inch 슬롯 의 브라켓을 부착하여 배열을 시작하였다. 치료 3개월 째, 상악 양측 제2소구치와 제1대구치 사이 협측 치조 골과 구개중앙부 전, 후방에 미니 임플랜트를 식립하였 다(Figure 5). 식립 2주 후에 횡구개 호선을 미니 임플 랜트에 레진으로 고정하고, 상악 양측 제2대구치에 부 착한 버튼에 탄성 체인을 연결하여 함입을 시작하였다.
치료 시작 후 4개월에 019 × 025-inch 스테인리스강
와이어를 이용하여 전치부 후방 견인을 시작하였다. 치
료 7개월째, 좌측 제2대구치간의 가위교합이 개선되었
다. 우측 가위교합 개선에 도움을 주기 위해 일부 구치
부 교합면에 레진을 부착하여 교합을 이개시켰다. 치료
14개월째, 우측 제2대구치간의 가위교합이 개선되어 횡
구개 호선과 미니 임플랜트를 제거하였다. 발치 공간을
폐쇄하는 동안, 하악이 우측으로 편위된 정중선을 개선
하기 위해 우측에는 II급 악간 고무줄을 걸도록 하였고,
치아 크기 부조화(전치부의 Bolton 비율 이상)를 개선
하기 위해 하악 전치부의 치간 삭제를 시행하였다. 공간
폐쇄가 완료될 무렵, 상·하악 우측 제3대구치가 가위교 합으로 맹출하여 발치하였다. 소구치 발치 공간이 폐쇄 된 후에 치근 평행과 적절한 수직피개, 수평피개의 형 성을 위해 마무리 과정을 진행하였다. 마무리 과정 중 에 상·하악 치열 정중선의 부조화와 수평피개가 증가하 려는 경향이 있어, 미니 임플랜트를 이용하여 상악 치 열을 추가적으로 후방 견인하고 지속적인 악간 고무줄 착용을 통해 최대한 개선하도록 노력하였다. 치료가 완 료되는 시점에서 상·하악 전치부에 고정식 유지장치를 부착하고 교정 장치를 제거하였다. 고정식 유지장치는 상·하악 양측 6전치에 부착하고, 이후 가철식 유지장치 를 함께 착용하도록 하였다. 고정식 유지장치는 전치부 의 배열을 유지하고, 가철식 유지장치는 전반적인 치열 궁 형태 유지 및 발치 공간의 재발을 방지하는 것을 목 표로 사용하였다. 전체적인 치료 기간은 총 32개월 소 요되었다.
치료결과
치료 후 적절한 수직피개 및 수평피개와 함께 좌우 측의 I급 견치 및 구치 관계를 이루었고 상·하악 치열 정중선이 일치하게 되었다(Figure 6). 양측 제2대구치 의 가위교합이 개선되고 기능적인 교합이 형성되었다 (Figure 7). 하악의 우측 편위에 의한 좌측 상·하악 견치 간의 수평피개 증가를 보완하려고 좌측 상악 견 치를 살짝 근심 회전시켜 마무리하였다. 대한치과교정 학회 우수증례 심사기준인 KAO Cast-Radiograph Evaluation score는 12점이었다(Figure 8). 안모 사진 에서 초진 시의 입술 돌출이 개선되었으며, 자연스러운 입술의 폐쇄가 가능하게 되었다.
치료 전후 측면 두부계측방사선사진 중첩을 살펴보 면(Figure 9), 상악 전치부의 치체 이동에 가까운 이동 과 하악 전치부의 조절된 경사 이동으로 전치부가 상당 량 후방 견인되었고, 상악 대구치는 전방 이동과 정출 이 거의 없었음을 알 수 있다. 하악 대구치는 전방 이 동하여 I급 구치 관계를 이루게 되었다. 하악에 미니 임 Figure 5. Progress intraoral photographs. A, 4 months. B, 6 months. C, 14 months.
A
B
C
Figure 6. Posttreatment facial and intraoral photographs.
Figure 7. Posttreatment dental casts.
Figure 8. KAO Cast-Radiograph Evaluation score.
Figure 9. Superimposition tracing of pretreatment (black) and posttreatment (red) lateral cephalogram.
플랜트를 사용하지 않았던 이유로 하악 평면에 대한 하 악 대구치의 수직 위치가 약간 증가하였으나, 하악 평면 각에 유의미한 변화는 없었다. 치료 후 파노라마방사선 사진에서 치근의 평행성을 관찰할 수 있다(Figure 10).
치료 후 측면 두부계측방사선사진에서 상악 전치의 치 근이 상악의 구개부 피질골에 근접하여 위치하고 있고, 파노라마방사선사진상에서 상악 전치의 치근 흡수가 관찰되는 것은 아쉬운 부분이었다.
치료 종료 14개월 후 내원하였을 때 교합은 안정적으 로 유지되었다. 치료 종료 시에 상악 정중선과 일치했 던 하악의 정중선이 1 mm가량 우측으로 이동하였는데 (Figure 11), 치료 이후 지속된 비대칭적 하악 성장에 의한 것으로 생각된다. 치료 종료 14개월 후 정면 안모 사진에서 치료 전에 비해 하악 비대칭의 개선이 관찰되 고(Figure 11), 정면 두부방사선계측사진에서 골격 정 중선에 대한 Menton의 치료 전 우측으로의 변위량이 4.0 mm에서 치료 종료 14개월 후 1.5 mm로 감소된 것을 볼 수 있다(Figure 12). 이는 가위교합에 의한 교 합 간섭과 조기 접촉이 개선되어 하악 편위가 발생하지 않게 된 것에 기인한 것으로 생각된다. 치료 전과 치료 후 4개월이 되는 시점에서 환자의 저작 양상을 동영상 으로 기록하였다(https://youtu.be/jWywAdwRpZU).
두 영상을 비교 관찰하면 치료 전 조기 접촉과 이에 따 른 하악 편위가 있던 것이 교정치료를 통해 개선되었고, 치료 후 안정적인 하악의 저작 운동을 관찰할 수 있다.
치료 이후 상악 전치의 추가적인 치근 흡수는 관찰되지 않았다.
고찰
제2대구치 가위교합 치료 시 고려사항
가위교합의 치료는 상악 구치는 구개측으로 하악 구 치는 협측으로 함입과 직립에 의해 이루어질 수 있다.
인접치를 고정원으로 하는 횡구개 호선을 사용하는 경 우 인접치의 정출을 일으킬 수 있으므로,
5미니 임플랜 트를 간접 고정원으로 사용하여 교합 변화 없이 상악 구치를 함입시킬 수 있다.
6상악 구치 치근 사이에 미니 임플랜트를 식립하면 비교적 쉽게 정출된 치아를 함입 시킬 수 있으나 식립 위치로 인해 힘을 가하는 방향이 제한적이게 된다. 가위교합이 심하고 정출량이 많은 경 우에서는, 필요한 치아 이동 방향으로 힘을 가할 수 있 도록 설계된 횡구개 호선이나 metal plate를 이용한다 면 보다 정확하게 원하는 방향으로 정출된 치아를 함입 시킬 수 있을 것이다.
3본 증례에서와 같이 가위교합이
Figure 10. Posttreatment radiographs.
A B
Figure 11. Facial and intraoral photographs, 14 months after treatment.
Figure 12. Radiographs, 14 months after treatment.
있는 제2대구치를 제외한 다른 대구치의 협설 교합 관 계가 양호하다면, 정중구개부에 고정된 횡구개 호선을 이용하여 상악 제2대구치를 함입시키며 동시에 설측으 로 견인하여 다른 부위의 교합 변화 없이 해당 치아의 가위교합 개선이 가능하다(Figure 5).
구개 중앙부는 위험한 해부학적인 구조물이 없고 각 화 치은으로 덮여 있어 염증 가능성이 적으며, 피질골 이 두꺼워 미니 임플랜트의 고정에 유리하다. 성장기 환 자에서 정중구개봉합은 골화가 덜 되어 있으므로 정중 구개봉합을 피하여 심도록 한다. 정중구개봉합의 측방 1 mm 이내 정중구개부의 골 두께가 구개부 전체에서 가장 두껍고, 측방과 후방으로 갈수록 두께가 감소하는 경향이 있음을 고려하여,
7본 증례에서는 미니 임플랜트 의 식립 위치를 구개중앙부 1 mm 이내에서 전후방적으 로 제1대구치의 근원심 위치로 하였고 횡구개 호선에 연 결한 고리가 제2대구치의 구개측에 위치하도록 고안하 였다.
환자는 가위교합의 개선 후 제2대구치의 조기 접촉에 의한 하악의 우측 편위가 해소되고 균일한 접촉을 하게 되어 저작이 편해지고 관절의 불편감이 없어졌다고 하 였다. 이는 정면 두부방사선계측사진에서 비대칭이 감 소한 것과 일치하는 임상소견이라고 할 수 있겠다.
골격성 II급 부정교합 환자에서 상악 전치부의 치체 이동 시 고려사항
골격성 II급 부정교합에서는 상·하악의 전후방 부조 화로 인해 상악 전치의 후방 이동 요구량이 많고, 상악 전치의 후방 견인 시 경사도를 잘 유지하는 것이 더욱 중요하다. 미니 임플랜트에 의한 절대 고정원은 이러한 치아 이동에 도움을 주는 효과적인 수단이다. 상악 전 치의 경사 이동을 최대한 방지하고 가급적 치체 이동을 통해 후방 견인하도록 노력하였다. 상악 전치부 호선에 치근 설측 토크를 부여하여 모멘트를 주도록 노력하였 는데, 이에 따른 구치부 고정원의 부담을 미니 임플랜트
를 이용하여 줄이도록 하였다.
미니 임플랜트의 사용으로 가능한 치아 이동의 범위 가 확장되었지만, 그에 따른 부작용에도 유의해야 한 다. 과도한 치아 이동으로 상악 중절치의 치근이 상악 의 구개측 피질골에 접촉하게 되면 치근의 흡수가 발생 할 수 있다.
8또한 치아를 피질골 쪽으로 압박하면 치조 골 열개를 일으킬 수 있고, 이는 교정치료 종료 시까지 자발적인 골침착에 의해 회복되지 않을 수도 있다.
9골격성 II급 부정교합의 비수술적 교정치료에서 정상 적인 수직피개와 수평피개, I급 구치 관계와 양호한 교 두감합을 얻기 위해 상악 치열의 후방 이동 요구량이 큰 경우가 많다. 본 증례에서도 구순 돌출과 잇몸이 보 이는 웃음을 개선하기 위해 미니 임플랜트를 이용한 상 악 전치부 후방 견인으로 치근이 구개측 피질골에 근접 하였고, 치료 종료 시 촬영한 파노라마방사선사진상에 서 치근흡수가 관찰되었다. 이외에, 와이어에 부여한 치 근 설측 토크와 치근에 가해진 함입력, 치근단 부위의 치근 만곡 형태도 치근 흡수에 영향을 주었을 것으로 판단된다.
10이를 방지하기 위한 노력으로 주기적인 관찰 과 함께 적절한 힘의 사용 등 세심한 주의가 필요할 것 으로 생각된다.
과도한 상악 전치부의 후방 견인으로, 치근이 구개측 피질골에 접촉하여 치조골 열개가 발생할 수 있으므로 이 또한 주의가 필요하다. 치조골 열개 발생 후 치조골 의 골개조능이 있는지에 대한 논란이 있지만, 교정치료 10년 후 상악 전치의 구개측에서 상당한 치조골 침착이 관찰되었다는 보고가 있다.
11본 증례에서는 치료를 마 친 시점과 종료 14개월 후의 측면 두부방사선계측사진 에서 상악 중절치 치근과 구개측 피질골과의 관계를 비 교했을 때, 치료 종료 14개월 후 상악 중절치 치근 후방 에서 골의 두께가 더 증가해 있음을 관찰할 수 있었다 (Figures 10, 12). 치료 종료 14개월 후 촬영한 콘빔 전 산화단층촬영(cone beam computed tomography;
CBCT) 영상에서 상악 전치 치근의 구개측이 치조골로
잘 덮여 있음을 확인하였다(Figure 13). 향후 치근 흡 수와 치근 주위 치조골의 변화에 대한 주의 깊은 관찰 과 함께, 치태 및 치석 침착에 의한 치은염이나 치주염 이 발생하지 않도록 환자에게 구강위생관리의 중요성을 교육하였다.
결론
양측 제2대구치의 가위교합을 동반한 골격성 II급 부 정교합 환자에서 적절한 교정치료로 기능적인 교합과 함 께 심미적인 치열과 양호한 안모의 치료결과를 얻을 수 있었다. 구개부에 식립한 미니 임플랜트와 이에 고정한 횡구개 호선을 이용하여 가위교합을 해소하였고, 협측 에 식립한 미니 임플랜트를 이용하여 상악 전치부의 치 체 이동을 통해 골격성 요인을 가지고 있는 구순 돌출을 개선하였다. 또한, 가위교합에 의한 우측 제2대구치의 조기 접촉과 이에 따른 하악의 변위, 비대칭 및 폐구 시 불안정한 하악의 움직임이 있던 것을 가위교합의 교정치 료를 통해 개선하였다. 적절한 미니 임플랜트의 사용은 교정치료의 영역을 넓혀주어 본 증례와 같은 복잡한 문 제의 해결에 많은 도움을 주고 있다. 다만 그에 따를 수 있는 부작용의 예방에도 주의하여야 할 것이다.
REFERENCES
