많 CASE REPORT

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CASE REPORT

안면비대칭을 가진 양악전돌(bimaxillary protrusion) 환자에서 상악 전방골분절술(ASO, Anterior segmental osteotomy)을 동 반한 선수술(Surgery first approach) 치험례

최원준ㆍ임원희

서울대학교 치과대학 치과교정학교실

최원준/임상강사, 임원희/교수 교신저자: 임원희 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교치과병원 치과교정과 02-2072-0272

E-mail: [email protected] ^{Dr. 최 원 준} ^{Dr. 임 원 희}

서론

많은 골격성 부정교합 환자에서 기능적 교합과 심미적인 개선을 이루기 위해 악교정수술이 필요하다. 전통적인 악교정수술은 술전교정, 악교 정수술, 술후교정의 3단계로 치료가 진행된다. 악 교정수술 전에 치아배열, 상하악치열궁의 조화, 전 치 및 구치부의 탈보상(decompensation)을 위한 술 전교정을 우선 시행하게 된다. 술전교정 중에 치열 의 탈보상(decompensation)으로 인해 점차적으로 교합, 저작기능, 안모 등이 악화되며, 환자의quality of life(QOL)가 낮아지게 된다.¹ 또한, 술전교정은 보통 12-25개월이 소요되고,^2,3환자는 길어지는 술

전교정 기간으로 종종 지치게 된다. 하지만 최근 에 안모개선이 조기에 이루어지고, 적절한 상하악 관계를 이른 시기에 확립하며, 치료기간이 단축되 는 등의 장점을 살리기 위해 술전교정 없이 선수술 (Surgery ﬁrst approach)을 동반한 교정치료가 많이 시도되고 있다.^4-7 다양한 문헌^5-7에서 전치부의 배 열이 양호하고, 수직적 및 횡적 부조화로 인한 문제 가 없으며, 전치부 각도에 있어서 심한 순측 및 설 측 경사를 동반하지 않은 환자들을 선수술의 적응 증으로 제안하였다. 한편에서는 전통적인 방법에 비해 불안정한 수술교합이 형성되고, 치료의 예측 성 및 안정성에 대해 의문을 가지는 임상가들도 많 은 것이 현실이다. 최근 술후 골격 변화나 치아 이

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동, 안정성에 대해 연구가 많이 이루어지면서, 선수 술에 대한 이해의 폭이 넓어지고 있다.

돌출입(lip protrusion), 입술부전(lip incompete- nce), 턱부위의 과도한 근활성(hypermentalis action) 등을 일으키는 양악전돌(bimaxillary protrusion)은 심미적인 안모를 형성하지 못하여 교정치료나 악 교정수술을 동반한 교정치료를 시행하게 된다. 보 통 교정치료는 상하악 4개의 소구치를 발치하고, 최대고정원(maximum anchorage)를 이용하여 발치 공간을 폐쇄하게 된다. 교정치료를 통한 치아이동 이 제한적이어서 심미적, 기능적으로 부작용이 예 상되거나, 나이, 시간 등의 사회적인 상황 때문에

전방골분절술(ASO, Anterior Segmental Osteotomy) 을 이용하기도 한다.

본 증례보고에서는 안면비대칭과 양악전돌을 가 진 환자에서의 상악 전방골분절술(ASO)을 동반한 선수술 치험례에 대해 소개하고, 치료 시 고려사항, 치료결과에 대해 고찰해보고자 한다.

증례

진단

18세 남자환자가 “안면비대칭”을 주소로 수능 후

그림 1. 치료 전 안모 및 구내 사진

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안면비대칭을 가진 양악전돌(bimaxillary protrusion) 환자에서 상악 전방골분절술(ASO, Anterior segmental osteotomy)을 동반한 선수술(Surgery first approach) 치험례

방학 때 내원하였다. 초진 안모사진에서 턱끝이 좌 측으로 변위된 안면비대칭과 돌출된 입술을 관찰 할 수 있었다(그림 1). 초진 구내사진에서는 상하악 치열의 정중선 불일치와 전치부 개방교합, 상악의 경미한 총생(crowding)이 관찰되었고, 우측 견치와 대구치는 3급 경향을 보였다(그림 1).

측모두부계측방사선사진 분석에서 전후방적으 로 SNA 80.1°, SNB 78.9°, ANB 1.2°로 골격성 I 급 관계를 보였고, 수직적으로는 Björk Sum 394.6, FMA 25.5°로 정상적인 범주였다. 치열분석에서는 U1-FH 123.4°, IMPA 105.0°로 상하악 전치의 전방 경사와 양악전돌이 관찰되었다. Ricketts’ E-line을 기준으로 상순은 6.9 mm, 하순은 11.8 mm 돌출되 어 있는 것을 확인할 수 있었다(그림 2, 표 1). 정모 두부계측방사선사진 분석에서 latero-orbitale의 수 직이등분선으로 좌우 비대칭 정도를 평가해볼 때 하악골의 좌측 변위를 보이며, 하악치열 역시 좌측 으로 변위된 모습을 보였다. 또한 우측이 좌측보다

아래로 떨어진 교합면의 경사(cant, transverse roll) 도 관찰되었다(그림 3). 정면 안모사진에서는 좌측 보다 우측 우각부위가 더 비대된 모습을 관찰할 수 있었다(그림 1). 파노라마 방사선 사진에서는 4개 의 제3대구치가 모두 관찰되었으며, 하악지뿐만 아 니라 하악체의 길이도 우측에 비해 좌측이 짧은 것 을 확인할 수 있었다(그림 4). 이상의 정보를 바탕 으로 안면비대칭과 양악치아치조돌출을 동반한 골 격성 I급 부정교합으로 진단하였다.

그림 2. 치료 전 측부두부계측방사선사진 그림 3. 치료 전 정모두부계측방사선사진

그림 4. 치료 전 파노라마 방사선사진

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치료계획

환자가 돌출입뿐만 아니라 안면비대칭을 해결 하기 원하였기 때문에 악교정수술을 동반한 교정 치료를 계획하였다. 환자는 총생(crowding)이 심 하지 않았고, 수직적인 문제, 횡적인 부조화는 거 의 없었으며, 빠른 안모개선과 대학교 진학 전 방 학기간에 악교정수술을 원하여 선수술을 계획하였 다. 하지만 전치가 전방경사되어 있어 소구치 발치 가 필요하였다. 발치없이 악골의 회전으로 전치 경 사를 해결하려 한다면 턱부위의 후퇴양상이 예상 되었고, 과도한 턱끝전진술(advance genioplasty)

이 요구되어 비발치 계획은 배제하였다. 소구치 발 치공간을 폐쇄하지 않고 선수술을 시행할 경우 치 료기간의 단축이나 빠른 안모개선의 장점이 사라 지게 되어 소구치 발치공간폐쇄를 전방골분절술 (ASO)로 해결하고 양악수술을 동시에 시행하기 로 계획하였다. 악교정수술은 상악골 전방분절의 시계뷇향 회전과 후퇴(setback), 상악골의 경사 수 정(cant correction), 그리고 하악골의 비대칭적 후 퇴(asymmetric setback)와 턱끝전진술(advance genioplasty)을 계획하였다(그림 5).

표 1. 치료 전, 후 측모두부계측방사선 분석

Variables Norm Post-Tx Retention

Point A to N-perp (mm) 1.1 -1.9 -1.5

Pog to N-Perp (mm) -0.3 -8.2 -7.7

SNA (°) 81.8 79.7 80.2

SNB (°) 80.2 75.8 75.8

ANB (°) 1.8 3.9 4.4

Björk sum 394.0 401.2 401.1

SN-MP angle (°) 32.8 41.2 41.1

Facial height ratio 66.4 61.5 61.8

FMA (°) 26.8 32.6 32.7

FMIA (°) 63.3 55.7 54.3

IMPA (°) 90.2 91.7 93.1

L1 to A-Pog (mm) 4.7 7.3 7.3

U1 to FH (°) 116.5 112.8 112.6

U1 to SN (°) 109.3 104.2 104.2

Interincisal angle (°) 126.2 122.9 121.7

ODI 73.3 69.8 71.4

APDI 86.0 82.6 82.8

Upper lip (E-line) 1.0 4.6 4.5

Lowe lip (E-line) 0.3 6.3 6.8

Nasolabial angle 93.2 104.3 105.4

Occlusal plane to FH plane 12.0 11.0 11.0 FH plane to AB plane (FABA) 81.0 80.1 79.4

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치료 경과 및 결과

수술 직전 상하악에 0.022″ slot 세라믹 자가결찰 브라켓(Clippy-C^Ⓡ, Tomy, Tokyo, Japan)을 상하악에 장착하여 치아에 교정력이 가해지지 않도록 수술 용 호선을 수동적(passive)으로 삽입하였다. 상하악 브라켓 부착 후 바로 악교정수술을 시행하였고, 1 개월 후 레벨링 및 배열 단계의 술후교정을 시작하 였다. 악교정수술은 계획대로 상악골 전방분절이 시계방향으로 회전되었고, 소구치 발치부위로 후 퇴(setback)시켰다(그림 6). 이 때 상악전방분절의 시계방향회전으로 인해 견치 부위가 상방으로 위 치하였고, 고무줄(elastics)을 이용하여 상방위치된 견치를 지속적으로 정출시켰다(그림 7). 치료 종료 시 자연스러운 안모를 관찰할 수 있고, 비대칭 양상 또한 더욱 개선되었다. 적절한 수직피개(overbite), 수평피개(overjet)을 달성하였고, 상하악 치열의 정 중선 일치되었으며, 양호한 상하악 치아의 감합 (interdigitation)이 이루어졌다. 정모두부계측방사 선사진에서 좌우측의 하악지 경사(inclination) 대칭

성이 개선되었다. 전방골분절술 시 골절단부인 견 치와 소구치 사이에서 골의 스텝(step)없이 회복되 었다. 총 치료기간은 수술회복기간을 포함하여 17 개월이 소요되었다. 악교정수술 후 골격적인 재발

그림 5. STO(Surgical Treatment Objective)

그림 6. 수술 전, 수술 후 중첩

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은 거의 일어나지 않았다. 상악 전치가 정출되었고, 상악 견치와 소구치의 공간은 총생(crowding)의 해 소와 구치부의 전방이동으로 공간폐쇄되었다(그림 12). 치료 전과 비교하여 상악 전치부의 후방이동, 하악골의 후방이동으로 양악전돌 개선되었다(그림 13). 교합평면의 경사(cant) 해결되었고, 하악골의

menton이 우측으로 이동되었다(그림 8~13). 8개월 유지 후에 측모와 교합관계는 큰 변화없이 유지되 었고, 정모에서는 이전보다 비대칭 더욱 개선되었 다. 지속적인 좌우측의 하악지 경사(inclination) 대 칭성이 개선되는 모습을 보였다(그림 14~18).

그림 7. 수술 후 안모 및 구내 사진

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그림 8. 치료 후 안모 및 구내 사진

그림 10. 치료 전 정모두부계측방사선사진 그림 9. 치료 후 측부두부계측방사선사진

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그림 11. 치료 전 파노라마 방사선사진 그림 12. 수술 후, 치료 후 중첩

그림 13. 치료 전, 치료 후 중첩

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그림 14. 치료종료 8개월 후 안모 및 구내 사진

그림 16. 치료종료 8개월 후 정모두부계측방사선사진 그림 15. 치료종료 8개월 후 측부두부계측방사선사진

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그림 17. 치료종료 8개월 후 파노라마 방사선사진 그림 18. 치료 후, 치료종료 8개월 후 중첩

고찰

악교정 수술에 있어 선수술은 2009년의 Nagasaka 등⁸에 의해 소개되었다. 그들은 술전교정없이 악교 정수술을 시행하고 이후 술후교정치료를 통해 훌 륭한 치료 결과를 얻었다. 하지만 수술교합이 불안 정하고, 치료가 완료될 때까지도 교합이 불안정한 상태로 오랫동안 남아있게 되는 문제점이 제기된 다.^7,9 따라서 선수술을 시행할 환자를 주의 깊게 선 택하고, 정확한 치료계획을 수립하며, 외과의사와 교정의사와의 협진 체계가 잘 이루어져야 한다.⁹

전통적인 악교정수술을 동반한 교정치료 단계 중 술전교정치료는 일반적으로 치료기간이 길다.¹⁰ 특히나, 소구치를 발치한 후 술전교정하는 경우 공 간폐쇄과정이 필요하고 치료기간이 더욱 길어지 게 된다. 이러한 긴 치료기간은 환자의 주소(chief complaint)를 해결하지 못하고, 심리적으로 환자에 게 악영향을 줄 수 있다. 하지만 선수술은 술전교 정 단계의 치료시간이 없거나 매우 짧다. 총 치료기 간 역시 전통적인 악교정수술을 동반한 교정치료 보다 단축된다.^9,11,12 골격성 3급 환자에서 상악의 소

구치 발치를 필요로 하는 경우 소구치 발치 공간의 폐쇄를 술전교정기간에 시행하는 전통적인 방법보 다 소구치 발치 공간의 폐쇄를 선수술 후 술후교정 기간에 시행한 방법에서 더욱 치료기간이 단축되 었다.³ 본 증례에서는 소구치 발치 공간 폐쇄를 전 방골분절술을 통해 해결하였기 때문에 치료기간을 더욱 줄일 수 있었다.

전치부 경사가 정상 범주에 있는 대부분의 전방 골분절술 증례에서는 상악 전치부 각도를 최대하 유지하기 위해 전방분절을 평행하게 이동시킨다 (그림 19). 하지만 본 증례에서처럼 전치가 전방경 사되어 있을 경우 전방분절을 시계방향으로 회전 시켜 전치부 경사를 정상범주로 위치시킨다(그림 19). 문헌^13,14에서는 interincisal angle이 110° 이하 이거나 전방경사되어 있는 경우 전방분절을 시계 방향으로 회전시킬 수 있지만 그 양은 10° 이하가 되도록 제안하고 있다. 전방분절을 심하게 회전시 킬 경우 견치가 교합평면으로부터 상방이동¹⁵하고, 수직적인 스텝(step)¹³이 발생하게 된다. 또한 견치 와 소구치 사이의 치근이 벌어지게 되어 견치의 재 위치가 어려울 수도 있다. 본 증례는 회전양이 크지

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그림 20. Envelope of Surgery first approach

그림 19. 치료 전, 치료 후 중첩

않고, 초기 레벨링(leveling)과 동시에 견치의 배열 이 가능하여 부작용을 최소화할 수 있었다.

본 증례에서는 수술 직후에 양쪽 하악지의 경사 (inclination) 차이로 인해 안면부의 비대칭은 조금 남아 보였다. 비대칭 감소를 위해 좌측으로 더 많 이 저작하도록 환자에게 권유하였다. 치료 종료 시 점에서 정모 방사선 계측사진에서 좌우측 하악지 의 경사(inclination) 대칭성이 개선되었으며, 특히 우각부의 골재형성(bone remodeling), 근육 발달, plate제거시의 우각부 그라인딩(grinding)으로 비대 칭이 개선된 것으로 보인다. 치료 종료 후 8개월의

유지 기간에도 지속적으로 안면부의 비대칭 양상 이 개선되고 있는 것을 관찰할 수 있다.

본 증례에서 입술 돌출감이 조금 남아 있는 것은 아쉬운 점이다. 턱끝전진술(advance genioplasty)를 시행하였지만 하악 전치의 전방경사로 인해 하악 골의 후퇴(setback)량이 많아진 것이 원인인 것으로 생각된다. 상악뿐만 아니라 하악에서도 전방골분 절술을 동반한 선수술을 시행했다면 입술 돌출감 이 더욱 개선되었을 것이다.

결론

선수술 치료범위를 단지 비발치 치료에 국한하지 않고, 전치부 전방경사로 발치가 필요한 증례에서 도 전방골분절술(ASO)를 통해 더욱 예측성을 높이 면서 선수술을 진행한다면 선수술 치료 범위를 확 장할 수 있을 것이다(그림 20).

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