초록
양악전돌증은 전치부의 전방위치나 전방경사 또는 전치부 치조골의 돌출로 인해 구순 돌출 감을 보이며 볼록한 안모를 형성한다. 수술방법으 로 대부분 소구치 발치 후 발치 공간만큼 전치부를 후방이동 시키는 전방분절골 절단술을 고려하게 된다. 그에 반해 상악골 전체를 후방 이동 시키는
LeFort 1 osteotomy는 소구치를 발치 하지 않고 구 순 돌출감을 개선하고 심미적 안모를 얻을 수 있는 장점을 가지나, 해부학적 구조물의 제한과 술 후 합 병증 등의 문제로 그 시행 빈도가 많지 않았다. 이 에 LeFort 1 osteotomy와 하악골 시상지분할 골절 단술(bilateral sagittal split ramus osteotomy)을 이용 한 악교정 수술을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻 었기에 보고하는 바이다.
CASE REPORT
상악골의 전체 후방이동을 이용한 양악전돌증의 치료: 증례보고
김택우1•김복주1•전영미2•김동우3•김철훈1
1 동아대학교 의과대학 구강악안면외과학교실
2 동아대학교 의과대학 치과교정학교실
3 김동우 이루미 치과
Dr. 전 영 미 Dr. 김 택 우 Dr. 김 복 주
김택우
1•김복주
1•전영미
2•김동우
3•김철훈
11
동아대학교 의과대학 구강악안면외과학교실
2
동아대학교 의과대학 치과교정학교실
3
김동우 이루미 치과 교신저자 : 김철훈 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Dong-A University medical center, Dongdeasin 3Ga, Soe-Gu, Busan, Korea Tel: +82-51-240-5475 Fax: +82-51-241-5475 E-mail: [email protected]
Dr. 김 철 훈 Dr. 김 동 우
서론
악교정 수술은 골격성 부정교합 환자들의 치료 에 있어서 교정 치료 만으로는 기능적인 교합과 심 미적인 안모를 얻기 힘든 경우에 선택된다. 특히 전 치부 치축이 양호하거나 설측 경사된 환자에서 구 순 돌출감 개선이 함께 요구될 경우,1,2 주로 소구치 발치를 동반한 전치부 분절골절단술이 주로 사용 되어왔다.3 하지만, 전치부 분절골절단술은 긴 안 모를 해결하는데 한계가 있고, 좌우 비대칭과 회 전 등 여러 가지 문제점이 있는 경우는 해결에 어 려움이 있다. 또한, 술 후 소구치 발치 공간의 완전 폐쇄에 오랜 시간이 걸리거나, 완전히 폐쇄되지 않 아 비심미적인 결과를 야기할 수 있다. 이런 단점 을 보완하기 위해서는 소구치의 발치 없이 상악골 을 total setback 시켜서 전돌경향을 해소할 수 있으 며, impaction/rotation을 동반하여 긴 안모와 비대 칭, canting 문제를 해결 할 수 있는 상악골 전체 이
동이 선택될 수 있다.3 이런 여러 장점에도 불구하 고, 상악체 전체 후방이동 수술은 출혈이 심하며 해 부학적 구조물등의 제한으로 원하는 양만큼 후방 이동이 어려워서 그 시행 빈도가 많지 않았다. 이에 소구치 발치 없이 상악체의 전체 후방 이동을 동반 한 악교정 수술을 시행하여 구순 돌출을 개선한 증 례를 소개하고자 한다.
증례 I
29세 여자환자로 2012년 1월에 구순돌출감 및 안 면비대칭을 주소로 본원에 내원하였다. 파노라마, 두부방사선사진, cephalometry analysis등으로 술 전 분석을 시행하였다(그림 1, 2). SNA는 85.37°로 서 상악골이 전방위치되어 있었으며, U1 to SN은 104.74°로서 정상 범주에 들어갔다. Gummy smile 과 함께 심한 안면비대칭이 존재하였는데, 상악 제1
그림 1. 초진 시 구강내사진
대구치가 우측에서 3mm canting이 있었고, 하악골 이 좌측으로 편위되어 있었다. 술전 분석을 시행하 면서 교정의와 치료 방법에 대해 상의한 결과 상하 악비발치로 교정치료하고 수술로서 구순돌출감과 안면비대칭을 개선하기로 결정하였다. 2012년 1월 에 브라켓을 부착하고 교정치료를 시작하였다.
2012년 12월에 전신마취하에 수술을 시행하였 고, 상악은 A point 기준으로 4mm를 total setback 하였다. ANS 부위는 3mm 상방이동 시키고, 제1
그림 3. 수술 9개월 후 구강내사진
대구치 부위에서 우측은 7.5mm 상방이동, 좌측은 4.5mm 상방이동 시켜 우측의 3mm occlusal canting 을 해결하는 동시에 Gummy smile을 개선하였다.
이때, 상악을 1mm 우측 회전시켜 안모정중선에 상악치열의 정중선을 맞추었다. 하악은 BSSRO 로 Rt.로 9mm, Lt.로 7mm setback하고 lat. angle reduction과 advancing genioplasty를 시행하였다.
술 후 7개월에 걸쳐 상악은 microimplant를 이 용하여 부가적인 전체치열의 후방이동을 도모하
그림 2. 초진 시 안모사진, 측모 두부계측방사선사진과 파노라마방사선사진
그림 5. 수술 전후 측모 두부계측방사선사진과 중첩사진
그림 4. 수술 9개월 후 안모사진, 측모 두부계측방사선사진과 파노라마방사선사진
그림 6. 수술 전후 안모 사진
표 1. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진의 계측치
Measurements
Norm Pretreatment Posttreatment (술 후 9개월) SNA(°) 82.0 85.37 81.37 SNB(°) 79.10 81.31 78.24ANB(°) 2.40 4.07 3.12
FMA(°) 24.20 30.88 31.83 U1 to SN(°) 107.0 104.74 107.43 IMPA(°) 95.90 94.28 87.37 였고, 하악은 Interproximal reduction으로 치아 크
기의 부조화를 해결하였다. 술 후 최종 결과 SNA:
81.37°, SNB:78.24°, ANB: 3.12°가 되어 환자의 주
소인 구순돌출감은 해결되었으며, 안면비대칭도 개선되었다. 현재 교정치료 마무리 단계이다(그림 3-6, 표 1).
증례 II
24세 여자환자로 2010년 9월에 구순돌출감과 Gummy smile을 주소로 본원에 내원하였다. 또한, 얼굴이 작아지기를 원하고 있었으며, 취업을 이유 로 짧은 치료기간을 원했다. 파노라마, 두부방사선 사진, cephalometry analysis등으로 술 전 분석을 시 행하였다(그림 7, 8). SNA: 87.99°, SNB: 82.86°로
서 상하악 모두 전방위치되어 있었으며, 전형적인 양악전돌증의 양상을 보였다. Gummy smile이 존 재하고 안면 비대칭은 보이지 않았다. 따라서, 술 전 분석을 통해 교정의와 상의한 결과 상악은 비발 치로 total setback/total impaction을 동반한 LeFort I osteotomy, 하악은 비발치로 BSSRO를 통한 setback 과 advancing genioplasty를 계획하였다. 2010년 9 월 브라켓을 부착하고 교정치료를 시작하였다.
그림 8. 초진 시 안모사진, 측모 두부계측방사선사진과 파노라마방사선사진
그림 7. 초진 시 구강내 사진
2011년 1월에 전신마취하에 수술을 시행하였 고, 상악은 A point 기준으로 total setback 5mm 시 행하였다. ANS 부위는 3mm 상방이동 시키고, 제 1 대구치 부위는 4mm 상방이동 시켰다. 하악 은 BSSRO로 8mm setback, lat. angle reduction과 advancing genioplasty를 시행하였다.
술후 구치 관계 개선 및 교합 안정화를 위해 II급 악간고무를 사용했다. 2011년 8월에 브라켓을 제거
하고 교정치료를 종료하였으며, 총 교정치료기간 은 11개월이었다(그림 9-12, 표 2).
환자의 주된 주소였던 구순돌출감은 개선되었으 며, Gummy smile도 해소되었고(그림 13), 전체 치 료기간도 짧았다. 수술 시 상하악을 시계 방향으로 돌리는 Rotation surgery를 동반해 작은 얼굴의 효과 를 최대화 할 수 있었다.
그림 9. 교정치료 종료 후(수술 9개월 후) 구강내사진
그림 10. 교정치료 종료 후 (수술 9개월 후) 안모사진, 측모 두부계측방사선사진과 파노라마방사선사진
그림 11. 수술 전후 측모 두부계측방사선사진과 중첩사진
그림 12. 수술 전후 안모 사진
표 2. 치료 전후 측모 두부계측방사선사진의 계측치
Measurements Norm Pretreatment Posttreatment (술 후 9개월) SNA(°) 82.0 87.99 83.12 SNB(°) 79.10 82.86 78.70
ANB(°) 2.40 4.89 4.42
FMA(°) 24.20 26.74 29.68 U1 to SN(°) 107.0 108.72 105.57 IMPA(°) 95.90 89.78 98.61
그림 13. 수술 전후 smile 사진
고찰
양악전돌증(bimaxillary protrusion)은 우리나라를 비롯하여 아시아인들에게서 많이 발견되는 악안면 부조화(dentoalveolar deformity)이다.4 전치부의 전 방경사나 전방위치로 인해 상하순이 긴장된 상태 를 유지하고 치조골돌출로 입술도 같이 돌출되어 대부분 볼록형 안모(convex profile)를 가지게 되는 경우가 많다.4 본 증례의 환자 역시 상악골의 과성 장이 있고 치조골의 전방돌출로 인한 구순 돌출감 을 가지고 있었다.
양악전돌증을 교정적으로만 치료하는 경우, 일 반적으로 소구치 4개를 교정발치 한 후 최대고정 을 이용하여 상하악의 전치를 후방으로 이동시키 고 경사를 주어 해결할 수 있다.5,6 덜 침습적이라는 장점이 있는 반면에, 치료기간이 평균 24~30개월 정도로 오랜 시간이 소요되며 골격적 문제가 큰 경 우에는 치료에 제한이 있다. 심한 골격적 문제는 악 교정 수술을 통한 해결을 필요로 하는데, 상하악골 전방분절골 절단술(anterior segmental osteotomy) 또는 상악은 LeFort I osteotomy와 하악은 하악골 시상지분할 골절단술(bilateral sagittal split ramus osteotomy)등의 방법을 사용할 수 있다.3
첫 번째 증례의 환자의 경우 SNA: 85.37°로 상악 기저골의 돌출이 있으면서, U1 to SN은 104.74°로 서 정상치에 가까워 소구치 발치 후 교정치료만으 로 치료 시, 돌출된 상악기저골의 개선이 어렵고, 상악 전치의 치축 경사조절이 어려우며, 안면비대 칭과 gummy smile의 개선등의 한계로 인해 수술적 방법을 선택하기로 하였다. 이 환자의 경우 전방분 절골 절단술은 적합하지 못했는데 이는, 안면비대 칭과 gummy smile 개선이 어렵고, 수술 후 비심미 적으로 오목한 측면 윤곽(concave lower profile)를 가질 수 있는 골격이기 때문이었다. 구순돌출, 안면 비대칭, gummy smile등을 동시에 해결하기 위해 전
체 상악체 후방이동을 결정하였다. 두 번째 증례의 환자도 마찬가지로 SNA: 87.99°, SNB: 82.86°으로 상하악기저골의 돌출이 있고, gummy smile이 심한 데다, 긴안모의 개선과 짧은 치료 기간을 원하여 동 일한 방법으로 수술하였다.
LeFort 1 osteotomy는 LeFort(1901)가 처음으로 골절선에 대하여 언급한 이후 Wassmund(1927)가 최초로 시도하였다. 그 이후에 여러 가지 방법들이 시도되었고 1960년대에 obwegeser등에 의해 정확 한 LeFort 1 수술법이 정리되었다.7 Lefort 1 setback 은 발치를 하지 않고도 상악의 total setback을 통 해 상악골의 전돌양상을 해결할 수 있고, 상악 중 절치의 전방경사는 clockwise rotation 만으로도 해 결이 가능하다.8 뿐만 아니라, 악골의 부조화가 심 한 긴 안모나 비대칭, canting등의 문제가 있는 경우 에는 상악골의 total impaction/elongation과 후방부 나 전방부의 impaction/elongation 을 시행할 수 있 고, 상악골의 rotation이 가능하며, 좌우 impaction/
elongation을 다르게 조절함으로써 해결할 수 있다.
상 악 골 의 후 방 이 동 을 위 해 서 는 익 상 돌 기 (pterygoid process)나 상악결절(maxillary tuberosity), 혹은 제 3 대구치발거 후 구개골 (palatine bone)과의 경계부 등 3 군데의 골삭제가 필요하다.2 하지만, 상악체의 후방이동 시 bony interference가 많고, 상악의 후방부에 많은 혈 관과 신경이 지나가기 때문에 많은 양을 후방이 동 시키기는 힘들고, descending palatine artery와 sphenopalatine artery등의 손상으로 인한 출혈이 발 생할 수 있다.9 또한, 안와하신경(infraorbital nerve) 과 대구개신경(great palatal nerve)의 손상으로 인한 dysesthesia와 paraesthesia등의 부작용이 생길 수 있 다. 상악골의 과도한 후방이동과 술 후 부종은 기도 폐쇄의 문제를 야기 시킬 수도 있으므로 주의해야 한다.
모든 환자에서 상악골의 후방이동이 가능한 것은
아니며, 다음의 고려사항들을 확인하고 정확한 치 료계획과 수술과정이 필요하다.10 상악골의 이동방 향에 따른 안정성, 상악골의 후방이동 뿐만 아니라 상방이동을 위한 익상돌기의 제거 혹은 골절 여부, 하행 구개 신경혈관 다발의 희생, 연조직변화등의 고려가 필요하다. 뿐만 아니라, 상악골 후방 이동 량, 구치부 교합상태, 정중선 변위나 canting에 대한 개선여부, 개교합상태, 교합평면각의 수정여부, 하 악 수술방법과 이부성형술의 필요 여부 등을 고려 하여 수술 방법을 선택해야 한다.7
이 번 증례에서 양악전돌증이 있는 환자에서 상 악의 LeFort 1 osteotomy를 이용한 total setback을 통해 합병증을 최소화하여 안모의 개선에 만족할 만한 결과를 얻었기에 LeFort 1 osteotomy와 하악 지 시상분할 골절단술은 효과가 높은 치료법으로 생각되어 보고하는 바이다.
