Functional and esthetic improvement through systematic diagnosis and treatment procedures in patient with unaesthetic anterior teeth proportion because of tooth wear : A case report

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서론

치아의 마모는 연령의 증가와 함께 생리적인 저작, 비기능적 운동인 이갈이 등 매우 다양한 원인에 의해 발생된다고 보고된 다.¹ 특히 전치부의 과도한 마모는 전방 유도의 상실 및 교합의 부조화, 보철수복을 위한 공간의 부족 등의 문제가 발생할 수 있 으며, 치조골의 보상성 정출이 동반되어 상, 하악 전치부의 부적 절한 비율 및 교합평면의 부조화가 발생하는 경우는 치은연의 상승과 절단연의 마모가 동시에 진행되어 심각한 기능적, 심미 적 문제를 일으킬 수 있다.² 전반적으로 마도된 치아의 수복을 위 해 우선적으로 수직 고경의 감소 유무에 대한 판단이 중요한데,

Briggs와 Bishop,³ Hemmings 등⁴은 치아의 과도한 마모로 인 해 수직고경의 감소가 일어난다고 주장한 반면, Berry와 Poole,² Dawson⁵은 치조골의 보상성 정출과 치아의 맹출로 인해 수직고 경이 유지된다고 하였다. 치아 마모 환자의 수직 고경의 평가를 위해 Turner와 Missirlian⁶은 구치부 지지, 마모 기왕력, 발음, 안 정위에서의 악간 공간, 안모 등을 평가해야 한다고 하였으며, 수 직 고경의 소실은 없으나 보철 수복 공간이 부족한 경우, 중심위 에서의 교합조정이나, 교정적 처치, 임상적 치관 연장술(Crown lengthening) 등의 수술적 방법을 통해 수복 공간을 확보할 수 있다고 하였다. 그 중 임상적 치관 연장술 시에는 연장 가능한 치 관의 길이를 판단하기 위해 생물학적 폭(Biologic width), 치관/

마모를 동반한 비심미적인 상, 하악 전치부 비율을 가진 환자에서 체계적인 진단 및 치료과정을 통해 기능 및 심미성이 개선된 보철 수복 증례

정해용 최유성*

단국대학교 치과대학 치과보철학교실

Functional and esthetic improvement through systematic diagnosis and treatment procedures in patient with unaesthetic anterior teeth proportion because of tooth wear : A case report

Hae-Yong Jeong, Yu-Sung Choi*

Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Dankook University, Cheonan, Republic of Korea

It is reported that the causes of unaesthetic proportion of anterior teeth vary widely. Especially, when the unaesthetic tooth proportion of the mandibular incisors arises due to the wear of the anterior teeth accompanied by the compensation of the alveolar bone, it may cause serious functional and aesthetic problems. In such case, it should be con- sidered that the evaluation of vertical dimension and tooth proportion as well as smile line, soft tissue and hard tissue morphology. And, increase of vertical dimension or clin- ical crown lengthening followed by prosthodontic restorations is needed to improve the interdental mesial/distal, width/length ratio considering the anterior guidance. This case report demonstrates functional and aesthetic improvements through systematic diagnosis and treatment procedures in a 48-year-old male patient with unaesthetic anterior teeth proportion because of tooth wear accompanied by the compensation of alveolar bone and defect of several central incisors due to chronic periodontitis. (J Korean Acad Prosthodont 2018;56:40-9)

Keywords: Aesthetics; Vertical dimension; Crown lengthening; Anterior guidance; Diagnostic wax-up; Smile line

*Corresponding Author: Yu-Sung Choi

Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Dankook University, 119, Dandae-ro, Dongnam-gu, Cheonan 31116, Republic of Korea +82 (0)41 550 1979: e-mail, [email protected]

Article history: Received July 17, 2017 / Last Revision September 26, 2017 / Accepted November 8, 2017

2018 The Korean Academy of Prosthodontics

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c cc

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치근 비(Crown/root ratio), 부착 치은의 양 등의 평가가 우선되 어야 하며,⁷ 이 때, 치아의 해부학적 형태와 비율을 고려하여 개 별 치아의 근/원심, 폭/길이 비율의 개선, 주위 연조직 및 경조직 의 형태를 고려한 조화를 이루는 미소선의 형성을 염두에 둔 진 단 wax-up의 제작은 치주적으로 건강하고 심미적으로도 만족스 러운 치료 결과를 예상 가능하게 한다. 또한 마모를 동반한 전치 부 치료 시 상실된 전방 유도의 회복은 구치부의 즉각 이개로 구 치부 마모의 급속한 진행을 저지하는데 중요하며,⁸ 이러한 전치 부 치아의 심미적인 수복을 위한 재료의 지속적인 개발로 적절한 강도와 심미성을 지닌 전부 도재관이 유용하게 사용될 수 있다.⁹

본 증례는 만성 치주염으로 인한 상악 좌, 우측 중절치 및 하악 좌측 중절치의 결손, 하악 전치부 치아의 마모 및 치조골의 정출 등으로 인하여 비심미적인 상, 하악 전치부 비율을 가진 환자에 서 체계적인 진단 및 치료계획을 통해 환자와 술자 모두 기능적, 심미적으로 만족할 만한 결과를 얻었기에 진단 및 보철적 수복 과정을 설명하고 치료 시 고려사항을 보고하는 바이다.

증례

본 증례는 48세 남성 환자로 특이할 만한 내과적 병력은 없었 으며, 타 병원에서 치주적 문제로 상악 좌, 우측 중절치를 발치하 고 상악 좌, 우측 측절치를 지대치로 한 4-unit bridge 보철물을

제작하여 장착한 후 잦은 보철물의 도재 파절 및 비심미성으로 인하여 보철물을 제거하고 임시치아를 장착한 상태로 본원에 내 원하였다. 상기 환자는 상악 보철물의 재제작 및 하악 전치부의 치아 마모로 인한 비심미성의 개선을 원하였다.

초진 시 촬영한 정면 및 측면 안모 사진, 구강 내 사진과 방사 선학적 검사 결과 상악 좌, 우측 측절치를 지대치로 한 비심미적 인 임시 보철물로 인해 정면 안모에서는 상악 전치부의 정중선이 안모와 조화를 이루지 못하였으며, 측면 안모에서는 Rickett’s E-plane이 상악 1 mm, 하악 0 mm (정상치 상악 4 mm, 하악 2 mm), 비순각이 83°(정상치 90 - 120°)로 다소 돌출된 상순과 낮 은 비순각의 측모를 보였다 (Fig. 1). 구치부는 전반적인 교합면 마모를 나타내었고, 상악 전치부는 치은연 위치의 부조화와 함 께 미소 시 비심미적인 미소선을 보이고 있었다 (Fig. 2). 하악 전 치는 치조골의 보상성 정출을 동반한 절단연 마모와 오래 전 하 악 좌측 중절치의 상실로 인한 치아변위 및 치간 이개가 관찰되 었으며, 상, 하악 전치 모두에서 마모로 인한 비정상적인 폭/길이 비율로 인해 전체적으로 짧은 치관 길이를 나타내었다 (Fig. 3).

만성 치주염의 치료를 위해 전반적인 치은연하 소파술을 시행 하였으며, 방사선학적 평가와 치주낭 깊이 측정을 통하여 전치 부 지대치, 인접치 및 구치부의 치주 건강 상태가 개선되었음을 확인하였다. 비정상적인 전치부 치아 근/원심, 폭/길이 비율의 심 미적인 개선과 조화로운 미소선 회복을 동반한 상악 좌, 우측 중

Fig. 2. Frontal view of initial photograph. (A) Intra-oral photograph, (B) Slight smile view, (C) Maximum smile view.

A B C

Fig. 1. Initial extra-oral photographs in frontal and lateral view. (A) Facial midline with the midline of central incisors, (B) Rickett’s E-plane, (C) Naso-labial angle.

A B C

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절치와 하악 좌측 중절치의 수복이 필요할 것으로 사료되었다.

이를 위해 상악 좌, 우측 측절치 및 견치를 지대치로 한 6-unit bridge 및 하악 좌측 측절치 및 우측 중절치, 측절치를 지대치로 한 4-unit bridge 및 하악 좌, 우측 견치의 crown을 계획하고 체 계적인 진단을 선행하였다.

치아 마모로 인한 수직고경 감소 여부를 판단하기 위해 임상 적 치관 길이 분석 외에도 측방두부규격 방사선 사진 분석과 교 합면간 거리를 측정하였다. 측방두부규격 방사선 사진 분석 결 과, FMA, SN-GoGn, SUM (S-A-G) 등은 대부분 정상치보다 작 은 값을 보여 수직고경 감소의 가능성을 보였으나, 정상치보다 큰 차이로 작은 Gonial angle 값을 고려할 때 수직고경이 감소했 다고 할 수 없었으며 추가적인 평가가 필요하였다 (Fig. 4). 교합 면 간 거리를 이용한 추가적인 수직고경 평가를 위해 안정위 수 직고경과 교합고경의 차이를 측정한 결과, 2 mm로 정상 범주(정 상치 2 - 4 mm)에 해당하였고 따라서 수직고경의 거상이 불필요

하다고 판단되었다 (Fig. 5). 따라서 전치부 치아의 폭/길이 비율 회복 통한 심미성 개선을 위하여 수직 고경의 증가 없이 치관 연 장술을 계획하였으며, 생물학적 폭(Biologic width), 치관/치근 비(Crown/root ratio), 부착 치은의 양을 고려하여 연장 길이를 결 정하였다 (Fig. 6). 결정된 길이를 반영한 진단 wax-up 제작을 위 해 안궁 이전 후 반조절성 교합기 (KaVo PROTARevo 7, KaVo Dental GmbH, Biberach/Riß, Germany)에 장착하였다 (Fig. 7).

이상적인 치아 폭/길이 비율(78%) 및 황금비율(62%)을 적용하 여 미소선을 개선시키고자 하였으며, 구치부의 추가적 마모를 방지하기 위해 맞춤 전방 유도판(Customized anterior guidance table)을 제작하여 상악 설면 wax-up에 반영함으로써 전방 유도 의 회복을 도모하였다 (Fig. 8). 먼저 하악 순, 설면을 wax-up 한 모형을 복제한 뒤 맞춤 전방 유도판을 이용하여 상악 구개면을 형성하였으며, 입술 위치 확인을 위해 전치 교합 부위만을 제거 한 수정된 facial bite를 이용하여 교합기 재부착을 통해 상악 순

Fig. 3. Analysis of teeth width and length. (A) Maxillary anterior teeth, (B) Mandibular anterior teeth.

A B

Fig. 4. Analysis of cephalometric projection. (A) Lateral cephalometric radiograph, (B) Tracing of lateral cephalometric radiograph.

A B

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Fig. 5. Analysis of Inter-occlusal distance. (A) Rest vertical dimension, (B) Occlusal vertical dimension.

A 75 mm B 73 mm

Fig. 6. Analysis of Periodontal tissue and crown/root ratio for clinical crown lengthening. (A) Bone sounding, (B) Analysis of anatomic crown/root ratio.

A B

Fig. 8. Fabrication of the custom anterior guide table. (A) Right excursion in frontal view, (B) Left excursion in frontal view, (C) Protrusive excursion in lateral view.

A B C

Fig. 7. Semi-articulator mounting procedures. (A) Face-bow transfer, (B) Mounting the diagnostic model to an articulator in lateral view, (C) Mounting the diag- nostic model to an articulator in frontal view.

A B C

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면을 형성함으로써, 조화로운 미소선을 고려한 심미적인 최종 진단 wax-up을 시행하였다 (Fig. 9). 최종 진단 wax-up 모형을 복제하여 surgical template (Duran, SCHEU-DENTAL GmbH, Iserlohn, Germany)와 임시 수복물(Luxatemp, DMG, Hamburg.

Germany)을 제작하였다 (Fig. 10).

Surgical template를 이용하여 이상적인 폭/길이 비율을 위 한 임상적 치관 연장술 시행하였으며 (Fig. 11), 치아 형성 후 미 리 제작한 임시 수복물을 구강 내에서 조정 후 장착하였다 (Fig.

12A, Fig. 12C). 법랑질 범위를 벗어난 하악 견치의 마모면 수복 을 위한 임시수복물은 회전에 의한 탈락에 저항하도록 견치 설 측에 순측과 평행한 계단 형태의 치아 형성을 시행하였고 이를

통해 보존적이면서 최대의 유지력을 발휘할 수 있도록 하였다 (Fig. 12B). 약 8주 간의 임시 수복 기간 동안 치주 조직의 안정화 와 기능 및 심미적 측면의 임상 검사를 시행하여 문제 없음을 확 인하였으며 Putty index (Silagum, DMG, Hamburg, Germany) 를 제작하여 최종 보철물 제작에 반영하였다. 최종 보철물 제작 을 위해 상, 하악 개인 트레이 제작 후 부가 중합 실리콘 인상재 (Honigum, DMG, Hamburg, Germany)를 이용하여 최종 인상 채득 하였으며 (Fig. 13), 진단 모형과 주모형의 크로스 마운팅 을 통해 기존 위치관계를 고려한 체계적, 심미적인 full contour wax-up을 시행하였다 (Fig. 14). 심미 개선을 원하는 환자분의 요구와 하악 지대치의 양호한 색상을 고려하여, 파절 가능성과

Fig. 9. Diagnostic wax-up in diagnostic model. (A) Wax-up on the mandibular anterior teeth, (B) Duplication of mandibular wax-up model, (C) Wax-up on the palatal surface of the maxillary anterior teeth, (D) Facial bite recording, (E) Re-mounting according to facial bite, (F) Wax-up on the labial surface of the maxil- lary anterior teeth.

A B C

D E F

Fig. 10. Fabrication of the surgical template and the provisional restoration. (A) Full contour wax-up, (B) Surgical template, (C) Provisional restoration.

A B C

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Fig. 11. Surgical template application and clinical crown lengthening procedure. (A) Application of surgical template on the maxillary anterior teeth, (B) Appli- cation of surgical template on the mandibular anterior teeth.

A B

Fig. 12. Teeth preparation and provisional restoration application. (A) Frontal view after teeth preparation, (B) Occlusal view after teeth preparation, (C) Frontal view after provisional restoration delivery.

A B C

Fig. 13. Individual tray fabrication and final impression taking. (A) Cord packing of maxillary anterior teeth, (B) Cord packing of mandibular anterior teeth, (C) Final impression of maxillary teeth, (D) Final impression of mandibular teeth.

A B C D

Fig. 14. Cross mounting of the master model with diagnostic model. (A) Mounting of the diagnostic models, (B) Mounting of the diagnostic model and master model, (C) Mounting of the master models.

A B C

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주의 사항을 고지 후, 하악은 투명도와 심미성이 우수한 lithium disilicate를 이용한 IPS e.max Press HT ingot (Ivoclar vivadent, Schaan, Lichtenstein)을 사용하여 coping을, 상악의 bridge는 long span과 강도를 고려하여 zirconia coping (LAVA Zirconia, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)을 제작하였으며, 순측에는 상, 하악 모두 우수한 심미성을 지니는 fluorapatite glass ceramic인 IPS e.max Ceram (Ivoclar vivadent, Schaan, Lichtenstein)으로 layering 하여 제작하였다. 최대감합위에서 모든 치아가 균등하 게 접촉하며 기능 운동 시에는 후방 교합 접촉의 즉각적인 이개 를 동반하는 전방 유도와 군기능 교합 양식을 부여하였다. 이후 자가 접착 레진 시멘트인 Rely X U200 (Shade A2, 3M ESPE, St. Paul, MN, USA)로 최종 접착하였다 (Fig. 15).

치료 전후 비교 분석 시, 이상적인 치아 폭/길이 비율 및 황금비 가 적용되어 조화로운 미소선이 심미적으로 형성되었으며, 측면 에서 관찰 시 출현 윤곽과 비순각이 개선되었다 (Fig. 16). 교합 시 모든 치아가 균등하게 접촉하며 기능 운동 시에는 후방 교합

접촉의 즉각적인 이개를 동반하는 전방 유도를 회복하여 구치부 를 과도한 마모로부터 보호하도록 하였다. 4개월 정기 검진 시 환자와 술자 모두 심미적, 기능적에서 만족하였으며 좋은 예후 를 보이고 있다.

고찰

치아의 마모는 다양한 원인에 의해 일생에 걸쳐 일어난다. 정 상적인 수준의 생리적 마모는 수정이 필요하지 않지만, 다른 추 가적 원인에 의해 치아 경조직 상실 속도가 비정상적으로 빠른 경우에는 교합고경의 감소와 저작 효율의 감소, 지각 과민 등이 발생할 수 있으며, 특히 전치부 치아 마모의 경우 발음, 심미 등 의 추가적인 문제가 동반된다.^1,2 이러한 경우, 마모의 진행을 막 고 기능과 심미를 회복하기 위해 수직고경, 교합 상태의 평가와 함께, 이상적인 치아 폭/길이 비율, 치아 간 황금 비율, 치아와 안 모와의 관계 및 조화로운 미소선의 평가 등 종합적이고 체계적

Fig. 15. Final setting by Rely X U200 (Shade A2, 3M ESPE, USA). (A) Frontal view of maxillary anterior teeth, (B) Frontal view of mandibular anterior teeth.

A B

Fig. 16. Comparison of before and after treatment. (A) Frontal view before treatment, (B) Smile line before treatment, (C) Lateral view before treatment, (D) Frontal view after treatment, (E) Smile line after treatment, (F) Lateral view after treatment.

A B C

D E F

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인 진단과 보철 수복 계획의 수립이 요구된다.

측모에서 관찰 시, 비순각은 남성의 경우 90° - 95°, 여성의 경 우 100° - 105°를, Rickett’s E-plane은 상순과 4 mm, 하순과 2 mm 떨어진 것을 정상 범위로 보고된다.¹⁰ 이번 증례의 환자는 90° 이하의 비순각을 보이며, E-plane과 상순과의 거리도 가까워 돌출된 상순 양상을 보였다. 각각의 치아는 마모에 의해 평균적 인 전치부 치아에 비해 길이가 짧았고, 치조골의 보상성 정출과 치아의 전방 경사로 인해 짧은 치관이 더욱 강조되었으며 이로 인해 직선적인 미소선이 형성되어 비심미적이었다.¹¹

마모된 치아를 수복하는 경우 수직고경의 거상이 고려되지만, Monteith¹²는 수직고경의 증가로 인해 자유로 공간이 침범되면 턱관절 질환과 치아의 정출, 함입, 보철물의 파절 등 여러가지 문 제가 발생할 수 있다고 하였다. 따라서 치료 전 수직고경의 감소 여부를 세심하게 평가해야 한다.

수직 고경의 감소 여부를 평가하기 위한 방법은 측방두부규격 방사선 사진 분석,¹³ 임상적 치관 길이, 중절치 절단과 순측 전정 과의 수직 거리,¹⁴ Willis 법¹⁵과 같은 안모계측과 같은 연조직 및 경조직의 수치와 비율을 측정하는 방법과 안정위시 악간 공간,¹⁶

“S”발음을 이용한 closest speaking space 측정,¹⁷ 연하와 같은 근 기능적인 방법 등이 다양하게 존재한다.

본 증례에서는 측방 두부규격 방사선 사진 분석과 안정위 시 악간 공간을 측정하는 방법을 사용하였다. 측방두부규격 방사 선 사진 분석 시 FMA, SN-GoGn, SUM (S-A-G)의 평균 값은 각각 22.70°, 32.81°, 390.20°가 평균 값으로 보고되며 이 값보 다 작은 경우 수직고경 감소의 가능성이 있다고 할 수 있으나, 위 값의 측정 시 수직고경과 직접적인 관계가 없는 Gonial angle값 이 포함되므로 하악각이 발달하여 작은 Gonial angle값을 갖는 환자의 경우 추가적인 수직고경 평가가 필요하다. 안정위 시 악 간 공간의 정상 범주는 2 - 4 mm로 보고되며, 6 mm가 넘을 경우 수직고경이 감소되었다고 할 수 있고 수직고경의 거상이 고려된 다.⁶

임상적 치관 연장술을 위해 연장할 치관 길이는 이상적인 치 아 폭/길이 비율(78%) 및 황금비율(62%)을 통해 계산되지만, 실 제 연장 가능한 길이는 생물학적 폭(Biologic width), 치관/치근 비(Crown/root ratio), 부착 치은의 양에 의해 제한된다. Coslet 등¹⁸은 변형된 수동적 맹출(altered passive eruption)을 치은의 양과 치은점막 경계부(Muco-gingival junction)와 치조정 위치 에 따라 type I과 type II, 그리고 백악법랑질 경계부(Cemento- enamel junction)와 치조정 사이의 관계를 기준으로 subgroup A, subgroup B 이렇게 4 종류로 분류하였는데, 본 증례는 부착 치 은의 양은 약 6 mm, bone sounding 결과 치은연으로부터 치조 정 깊이는 1 - 2 mm로, 치은점막 경계부가 치조정 하방에 위치 하는 type I에 속하며, 백악법랑질 경계부로부터 하부 치조골까 지의 치은 두께가 얕아 생물학적 폭인 2.04 mm를 침범하지 않기 위해 치은의 제거와 함께 치조골의 성형이 필요한 subgroup B에 해당하였으며, 치관/치근 비(Crown/root ratio)는 2/3을 넘지 않 도록 치관 연장 길이를 제한하였다. 부착 치은의 양을 고려하여

약 2.5 mm의 치관 길이 연장을 계획하였고 이를 반영한 surgical template를 제작하여 불필요한 치주 조직의 손상을 방지하였다.

전방 유도란 상악 전치 설면과 하악 전치 절단의 접촉이 하악 운동 방향을 결정하는 유도 작용에 관한 용어로 올바른 악간 거 리를 유지하여 기능 운동이나 비중심위 유도한다. 고정성 보철 물 수복 시 자연치열과 비슷한 정도로 과로와 같거나 +5 이내의 전방 유도로 부여하여 중절치에서 견치까지 균등하게 닿으며 구 치는 이개 시켜 구치부 마모의 가속을 방지한다. 본 증례에서는 수직고경 유지를 계획하여 구치부의 수복은 추가적으로 실시하 지 않았으므로, 구치부의 보호를 위해 정밀한 전방 유도 형성이 요구되었으며, 이를 위해 맞춤 전방 유도판(Customized anterior guidance table)을 제작하여 구치부 마모 방지를 도모하였다.

전치부 수복에서 금속 도재관이 오랫동안 사용되어왔지만 심 미적인 요구와 지속적인 재료의 개발로 bridge 제작에도 적절한 강도와 심미성을 만족하는 도재 수복물의 사용이 가능하게 되었 다. Lithium disilicate 하부구조를 갖는 전부 도재관은 심미적으 로 매우 우수하여 전치부와 같이 심미성이 요구되는 치료 시에 고려될 수 있으며, 본 증례의 상악 전치부와 같이 지대치 간 길이 가 긴 고정성 보철물의 경우 lithium disilicate보다 압축강도가 강한 zirconia 하부구조를 갖는 전부 도재관을 사용할 수 있다.⁹ 다만 전방 유도 형성을 위한 세밀한 교합조정 및 polishing에 주 의를 기울여야 하며, 전부 도재관을 이용한 광범위한 수복물에 대한 장기적인 연구가 부족하여 파절, 탈락 등에 대한 지속적이 고 장기적인 관찰이 필요하다고 사료된다.

결론

본 증례는 만성치주염으로 인한 상악 좌, 우측 중절치 및 하악 좌측 중절치의 결손, 하악 전치부 치아의 마모 및 치조골의 정출 등으로 인하여 비심미적인 상, 하악 전치부 비율을 가진 환자에 서 체계적인 진단 및 치료계획을 통해 환자와 술자 모두 기능적, 심미적으로 만족할 만한 결과를 얻었다. 전치부 치아의 상실 및 치조골의 보상성 정출이 동만된 치아의 마모로 인해 비정상적인 폭/길이 치아 비율을 갖는 환자의 치료는 전방유도의 상실과 조 화롭지 않은 미소선 등 기능과 심미 모두의 회복을 위한 세심한 고려가 필요하다. 따라서 보철적 수복 계획 단계에서 치아 마모 로 인한 수직고경 감소 여부의 평가와 이상적인 치아 폭/길이 비 율 및 황금비를 적용한 진단 wax-up의 제작, 환자의 해부학적 상 태를 고려한 치주 수술의 계획 등 체계적인 진단 및 치료 과정을 통해 접근해야 만족스러운 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된 다.

ORCID

Hae-Yong Jeong https://orcid.org/0000-0002-8840-4119 Yu-Sung Choi https://orcid.org/0000-0003-0053-7441

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