Segmental Sandwich Osteotomy with Ramal Bone Graft to Reposition Multiple Osseointegrated Implants at Atrophic Anterior Maxilla Due to Trauma: A Case Report

Abstract

Common patterns frequently seen in the traumatized anterior maxilla are extensive loss of teeth and bone. Vertical resorption of the alveolar ridge in this condition creates difficulties in inserting implants and in restoration of functional and esthetic prosthetic rehabilitation. Although implant installation with guided bone regeneration is successful, apically placed implants in the atrophic anterior maxilla would result in long clinical crowns. When unsatisfactory results are expected due to apically positioned implants, segmental sandwich osteotomy with ramal bone graft for vertical augmentation of the anterior maxilla and repositioning osseointegrated implants can be used for favorable results.

Key Words: dental implant, ramal bone graft, segmental sandwich osteotomy, traumatized anterior maxilla

외상으로 인해 위축된 상악 전치부 치조제에서 Segmental Sandwich Osteotomy와 Ramal Bone Graft에 의한 골유합된 임플란트의 위치 수정: 증례보고

유명상, 이지호

울산대학교 의과대학 서울아산병원 구강악안면외과학교실

Segmental Sandwich Osteotomy with Ramal Bone Graft to Reposition Multiple Osseointegrated Implants at Atrophic Anterior Maxilla Due to Trauma: A Case Report

Myoung-Sang You, Jee-Ho Lee

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea ISSN 1229-5418 Implantology 2016; 20(1): 42~50

Reprint requests: Jee-Ho Lee

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea Tel: 82-2-3010-1757, Fax: 82-2-3010-6967

E-mail: [email protected] Received for publication: March 2, 2016 Revised for publication: March 8, 2016 Accepted for publication: March 9, 2016

교신저자: 이지호

(05505) 서울시 송파구 올림픽로 43길 88

울산대학교 의과대학 서울아산병원 구강악안면외과학교실 Tel: 82-2-3010-1757, Fax: 82-2-3010-6967

E-mail: [email protected] 원고접수일: 2016년 3월 2일 원고수정일: 2016년 3월 8일 게재확정일: 2016년 3월 9일 Copyright © 2016. The Korean Academy of Oral & Maxillofacial Implantology

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits

치 형태로 골이식을 시행함으로써 위축된 치조제를 수직 적으로 증대시키는 동시에 골유합된 임플란트를 교합면 방향으로 재위치시켜 기능적, 심미적으로 만족스럽게 수 복한 증례를 보고하고자 한다.

II

56세 여자 환자가 중안면부 골절을 주소로 본원 응급 실을 통해 내원하였다. 특이한 의학적 병력은 없었으며, 임상적, 방사선학적 검사 결과 Le Fort I 골절을 동반한 우측 관골 상악 복합체의 골절, 우측 안와저 골절로 진단 되었다. 전치부 상악 치조제는 일부 분쇄 골절 양상을 보 였으며, 상악 우측 중절치, 상악 우측 측절치, 상악 우측

상악 전치부 치조제의 일반적인 수직적 골결손 패턴으로 치주염 또는 외상, 발치에 의한 골흡 수 가 있다¹. 발치 후 발치창의 유지가 이루어 지지 않은 경우, 치조제는 좁아지고 수직적 높이는 감소 하게 된다². 구개측 치조벽에서는 수직적 높이가 유지될 지 모르나 치유된 발치와에서 협측판의 흡수가 전치부에 서 4~5 mm 일어나게 되는데, 이는 임플란트의 심미적 인 식립을 어렵게 한다³. 이러한 경우 치조제 결손부의 폭과 높이 모두를 증대시켜야 하는 어려움에 직면하게 된다.

Crestal split technique은 치조제의 수평적인 증대에 효과적이나, 수직적인 증대를 위해서는 사용할 수 없다⁴. Onlay bone graft 혹은 유도형 골재생(guided bone regeneration, GBR) 술식 역시 치조제의 폭을 증대시키 는 데 특히 효과적이나, 치조제 높이를 증가시키는 데는 어느 정도 한계가 있다⁵. 이에 비해 골절단된 위축된 상악 치조제에서 수직적 증대를 위한 interpositional bone graft는 많은 임상가들의 지지를 얻고 있는데, 상악의 interpositional Le Fort I 골이식술은 안정적인 치유를 나 타낸다는 보고가 있으며⁶, 치조제의 증대에 있어 onlay bone graft 방식에 비해 안정적인 술식이라는 주장이 여 러 연구들을 통해 보고된 바 있다⁷. 블록형 자가골 이식은 하악 정중부, 하악체, 하악지로부터 채취할 수 있고, 이 러한 하악골로부터 자가골 이식은 골밀도를 유지하면서 치유 기간을 단축시키는 장점이 있다⁸. 이들 중 하악지 부 위는 다른 공여부에 비해 안모의 변화가 적으며 절개에 의한 열개의 발생률이 낮고, 술 후 안면부의 감각 이상이 적게 나타난다는 장점이 있다⁸.

Fig. 1.

Myoung-Sang You et al. : Segmental Sandwich Osteotomy with Ramal Bone Graft to Reposition Multiple Osseointegrated Implants at Atrophic Anterior Maxilla Due to Trauma: A Case Report. Implantology 2016

Case Report

견치, 상악 좌측 중절치, 상악 좌측 측절치가 탈구된 상 태였다(Fig. 1). 탈구된 치아의 발치를 시행하였으며, 분 쇄된 상악 전치부 치조골을 제거하였다. 지혈을 위해 콜 라겐 플러그를 발치와에 적용하고 봉합을 시행하였다 (Fig. 2). 우측 관골 및 상악골, 안와저의 골절에 대해서 는 관혈적 정복술을 시행하였다.

발치를 시행하고 3개월 후, 상악 우측 측절치, 상악 우 측 중절치, 상악 좌측 측절치 상실 부위에 3개의 임플란 트를 식립하기로 하였다. 수술 부위에 침윤마취를 시행 하고, 수직 및 수평 절개를 가한 뒤 전층 판막 박리하였 다. 예상대로 순측의 치조제에서 심한 수직적, 수평적 골 흡수 소견이 관찰되었다(Fig. 3A). 수술 스텐트를 이용하 여 임플란트 식립 위치를 결정하고, 상악 우측 중절치 부 위에 5.0×13.0 mm, 상악 우측 측절치와 상악 좌측 측절 치 부위에 4.0×13.0 mm의 임플란트 fixture를 식립하였 다(Fig. 3B). 임플란트 식립 후, 임플란트 fixture 순측의 잔존골이 2 mm 이하였으며, 이종골 이식재(Bio-Oss;

Geistlich Biomaterials, Bern, Switzerland)와 흡수성 차

폐막(Bio-Guide; Geistlich Biomaterials)을 이용하여 GBR을 시행하였고, 일차 봉합하여 마무리하였다(Fig.

3C). 술 후 10일째 발사 및 파노라마 방사선 사진을 촬영 하였다(Fig. 3D).

치유기간 중 특이한 합병증은 없었으며, 술 후 3개월째 이차 수술을 시행하였다(Fig. 4A). 이차 수술 후, 임플란 트 healing cap 주위로 치은이 과증식되어 healing abutment가 submerged 되었으며, 지대주 연결 후 임시 치아를 제작하였을 때 치관 길이가 과도하게 길어져 비 심미적인 양상을 보일 것으로 예상되었다(Fig. 4B).

임플란트가 이미 식립되어 있는 상황에서 치조제의 수 직적 증대를 통해 이미 골유합된 임플란트의 위치를 수 정하는 방법으로 상악의 segmental osteotomy 후, ramal bone을 샌드위치의 형태로 골절단부에 끼워넣는 방식을 선택하였다. 수술 부위에 침윤마취를 시행하고, 상악 전 방 전정 절개를 통해 전방 상악골 부위를 노출시켰다 (Fig. 5A). 수술용 골절단 톱을 이용하여 이상구 하방 2 mm 수평, 상악 우측 견치 부위 임플란트의 원심부 수직,

A B

Fig. 2.

Myoung-Sang You et al. : Segmental Sandwich Osteotomy with Ramal Bone Graft to Reposition Multiple Osseointegrated Implants at Atrophic Anterior Maxilla Due to Trauma: A Case Report. Implantology 2016

상악 좌측 측절치 부위 임플란트의 원심부 수직으로 골 을 절단하였다. 치즐과 말렛으로 전방 상악골을 분리하 고 교합면 방향으로 6 mm 연장하였다(Fig. 5B). 또한 임 플란트 healing cap 주변의 과증식된 치은을 절제하여 임 플란트 상부에서 치은 상방까지 열구 깊이가 3 mm 이하 가 되도록 형성하였다. 이후에 하악 좌측의 ramal bone 을 1×2 cm 크기로 채취하였으며, 이 과정에서 하치조신 경이 노출되었으나 손상은 없음을 확인하였다(Fig. 5C).

채취한 블록 형태의 골을 이상구 하연과 전방 분절골의

공간에 삽입하고 L-자 형태의 금속판(medium)을 이용 하여 좌, 우측 양쪽에 각각 한 개씩 고정하였다(Fig. 5D, E). 남은 채취골은 분말로 분쇄하여 나머지 공간에 채워 넣고 2.5×2.5 cm 크기의 흡수성 차폐막(Bio-Guide;

Geistlich Biomaterials)을 이용하여 피개하였다(Fig.

5F). 이때 상악 우측 측절치 부위 임플란트 주위로 열개 가 존재하여 여분의 골과 차폐막으로 추가 골이식을 시 행하였다. 상악골과 하악 좌측 공여부에 드레인을 삽입 하고, 3-0, 4-0 바이크릴을 이용하여 창상을 일차 봉합

C D

Fig. 3.

Myoung-Sang You et al. : Segmental Sandwich Osteotomy with Ramal Bone Graft to Reposition Multiple Osseointegrated Implants at Atrophic Anterior Maxilla Due to Trauma: A Case Report. Implantology 2016

Case Report

하였다.

치유 과정에서 특별한 합병증은 보이지 않았으며, 술 후 파노라마 방사선 사진을 통해 기존에 식립된 임플란 트가 의도한 대로 재위치된 것을 확인할 수 있었다(Fig.

6). 술 후 3개월째 최종 보철물을 장착하였으며, 임상적 치관 길이 및 치은 contour가 크게 개선되어 심미적으로 만족할 만한 결과를 얻게 되었다(Fig. 7). 술 후 11개월, 14개월째 파노라마 방사선 사진상에도 골흡수 소견 없이 안정적으로 임플란트 보철물이 유지되고 있음을 확인할 수 있다(Fig. 8).

III

본 증례의 환자에서는 외상으로 인한 발치 후 상악 전 치부 치조제의 심한 위축으로 인해 유도형 골재생술을 시행하여 임플란트를 식립하여 순측의 골결손부를 만족 스럽게 해결했음에도 불구하고, 전방 상악골 부위에 최

적의 위치로 식립한 임플란트가 근단 방향으로 식립되어 최종 보철 과정에서 과도한 임상적 치관 길이로 인해 심 미적으로 불만족스러운 결과가 예상되었다. 따라서 기존 에 임플란트가 식립되어 있는 상태에서 위치를 수정하기 위해 전방 상악골을 절단하여 하방 골절시키고, 골절부 의 bone gap에 자가골을 이식하는 방법을 통하여 임플란 트의 치관 방향 이동을 시행하였다. 이러한 샌드위치 형 태의 골이식은 1970년대 Schettler와 Holtermann⁹이 하 악 무치악 부위에 의치의 유지력을 증가시기 위해 유사 한 방식을 처음 고안하였으며, 그 이후 많은 임상가들이 위축된 상악골에서 골절단을 시행함과 동시에 interpo- sitional bone graft를 성공적으로 시행한 바 있다⁶.

상악의 Le Fort I interpositional bone graft는 안정적 인 치유 과정을 보이며, 치조제의 수직적인 증대에 있어 onlay bone graft보다 안정적인 술식이라 생각된다⁷. Onlay bone graft의 경우 치유 과정에서 상처 부위의 열 개 및 골 노출이 일어나기 쉬운데, 이는 대부분 부적절한 판막 조작과 장력 없는 연조직 봉합의 실패로부터 기인 한다¹⁰. Onlay bone graft와 비교했을 때, interpositional

A B

Fig. 4.

Myoung-Sang You et al. : Segmental Sandwich Osteotomy with Ramal Bone Graft to Reposition Multiple Osseointegrated Implants at Atrophic Anterior Maxilla Due to Trauma: A Case Report. Implantology 2016

C D

E F

Fig. 5.

Myoung-Sang You et al. : Segmental Sandwich Osteotomy with Ramal Bone Graft to Reposition Multiple Osseointegrated Implants at Atrophic Anterior Maxilla Due to Trauma: A Case Report. Implantology 2016

Case Report

bone graft는 혈류 공급이 우수하며, 하방 골절을 통해 기저골을 적절하게 이용함으로써 골흡수에 덜 취약하게 된다는 이점이 있다¹¹. 위축된 전방 상악골의 수직적 증대 를 위해 먼저 시행되는 anterior segmental osteotomy 시 가장 심각한 합병증으로 구개측 혈류 공급 차단으로 인 한 골편의 괴사가 일어날 수 있는데(무혈관성 골괴사), 본 증례에서는 판막을 순측으로만 거상하여 구개측의 혈 류 손상을 방지해 골편의 괴사 위험성을 감소시켰다.

이후 시행되는 ramal bone graft 과정에서는 결손 부위

A B

Fig. 8.

Myoung-Sang You et al. : Segmental Sandwich Osteotomy with Ramal Bone Graft to Reposition Multiple Osseointegrated Implants at Atrophic Anterior Maxilla Due to Trauma: A Case Report. Implantology 2016

A B

Fig. 7.

Myoung-Sang You et al. : Segmental Sandwich Osteotomy with Ramal Bone Graft to Reposition Multiple Osseointegrated Implants at Atrophic Anterior Maxilla Due to Trauma: A Case Report. Implantology 2016

Fig. 6.

Myoung-Sang You et al. : Segmental Sandwich Osteotomy with Ramal Bone Graft to Reposition Multiple Osseointegrated Implants at Atrophic Anterior Maxilla Due to Trauma: A Case Report. Implantology 2016

측절치로부터 상악 좌측 측절치에 해당하는 범위를 수복 하기 위해 길이 2 cm, 높이 1 cm에 해당하는 크기의 골이 식편을 채취하였다. 이는 자가골 이식을 위한 공여부가 되는 하악지는 길이로는 최대 4 cm까지, 높이로는 1~1.5 cm 정도까지 얻을 수 있으며, 이는 3~4개의 치아 결손부 크기에 해당한다는 Misch¹²의 주장에도 부합된다.

몇몇 저자들에 의해 골이식편의 rigid fixation이 필수 적이지 않다는 주장도 제기되고 있으나¹³, 본 증례에서는 골의 치유를 향상시키고, 골흡수를 감소시키기 위하여 소형 금속판을 이용한 고정을 시행하였다. 보통 블록형 자가골 이식의 경우 수여부가 상악인 경우 최소 4개월, 하악의 경우 4~6개월의 치유 기간을 필요로 한다. 본 증 례에서는 onlay bone graft보다 혈류 공급이 우수한 interpositional bone graft를 시행하였으므로 이식된 골 의 유합 및 치유가 빠르고, 기존에 식립된 임플란트의 골 유합이 완료된 상태였기 때문에 자가골 이식 후 3개월째 에 최종 보철물을 완성하여 loading하였다. 그 결과 최종 보철물 장착 후 14개월 동안 임플란트 주위의 특징적인 골흡수 소견은 관찰되지 않았다. 위축된 전방 상악골에 서 분절성 골절단 후, 5 mm에 달하는 수직적인 치조제 증대를 통해 한 개의 임플란트를 즉시 재위치시킨 증례 는 많은 연구를 통해 최근에 보고된 바 있다¹⁴. 상악 분절 골을 5 mm 이상 하방 이동시키는 경우, 골막의 혈류 공 급 차단으로 인한 혈류에 문제가 일어날 위험성이 있을 뿐 아니라 구개측으로 분절골이 과도하게 회전하여 심미 적인 치은 projection을 제한하게 된다고 지적하고 있다¹⁵. 본 증례에서는 순측의 판막만을 거상하여 분절성 전방 상악골 절단을 시행해 구개측의 혈류 제한을 최소화하

결과를 얻을 수 있었다. 요컨대, 임상가들에게 해당 술식 의 적용 증례를 확대할 수 있는 근거를 제시했다는 점에 서 본 증례보고의 의의를 찾을 수 있을 것이다.

IV

외상 후 심한 수직적 골결손을 보이는 상악 전치부 치 조제에서 임플란트를 이용한 보철 수복은 기능적, 심미 적인 요구를 동시에 만족시키기 어려울 수 있다. 이러한 조건에서 GBR을 이용한 임플란트 식립 후에, 긴 임상적 치관길이, 과도한 순측 경사 등과 같이 보철적으로 만족 스럽지 않은 결과가 예상되는 경우, anterior segmental osteotomy, ramal bone graft를 통한 샌드위치 형태의 interpositional bone graft를 시행하여 기능적, 심미적으 로 만족스러운 결과를 얻을 수 있다.

References

1. Boyne PJ. Osseous repair of the postextraction alveolus in man. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1966; 21: 805-813.

2. Becker W, Becker BE, Caffesse R. A comparison of demineralized freeze-dried bone and autologous bone to induce bone formation in human extraction sockets. J Periodontol. 1994; 65: 1128-1133.

3. Nemcovsky CE, Artzi Z, Moses O, et al. Healing of dehiscence defects at delayed-immediate implant sites primarily closed by a rotated palatal flap

Case Report

following extraction. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000; 15: 550-558.

4. Palti A. Ridge splitting and implant techniques for the anterior maxilla.

[Interview]. Dent Implantol Update. 2003; 14: 25-32.

5. Keller EE, Tolman DE, Eckert S. Surgical-prosthodontic reconstruction of advanced maxillary bone compromise with autogenous onlay block bone grafts and osseointegrated endosseous implants: a 12-year study of 32 consecutive patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999; 14: 197-209.

6. Nyström E, Lundgren S, Gunne J, et al. Interpositional bone grafting and Le Fort I osteotomy for reconstruction of the atrophic edentulous maxilla. A two-stage technique. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997; 26:

423-427.

7. Chow TK, Yu CN, Fung SC, et al. Pyriform rim sandwich osteotomy: a new regional osteotomy for correction of para-alar deficiency. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62: 256-260.

8. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997; 12: 767-776.

9. Schettler D, Holtermann W. Clinical and experimental results of a sandwich-technique for mandibular alveolar ridge augmentation. J

Maxillofac Surg. 1977; 5: 199-202.

10. Tolman DE. Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants.

1995; 10: 275-294.

11. Zins JE, Kusiak JF, Whitaker LA, et al. The influence of the recipient site on bone grafts to the face. Plast Reconstr Surg. 1984; 73: 371-381.

12. Misch CM. Use of the mandibular ramus as a donor site for onlay bone grafting. J Oral Implantol. 2000; 26: 42-49.

13. Phillips JH, Rahn BA. Fixation effects on membranous and endochondral onlay bone-graft resorption. Plast Reconstr Surg. 1988;

82: 872-877.

14. Kassolis JD, Baer ML, Reynolds MA. The segmental osteotomy in the management of malposed implants: a case report and literature review. J Periodontol. 2003; 74: 529-536.

15. Jensen OT, Kuhlke L, Bedard JF, et al. Alveolar segmental sandwich osteotomy for anterior maxillary vertical augmentation prior to implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64: 290-296.