대한치과교정학회 임상저널

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대한치과교정학회 임상저널

대한치과교정학회

Volume VII Number 4 October · November · December 2017 Kao.or.kr/cjkao

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대한치과교정학회 임상저널

2017년 10•11•12월호

* 본 잡지는 매 분기마다 교정학회 홈페이지의 ‘임상저널’ 코너에 게재됩니다.

32 Envelope of Surgery first approach

2 가위교합의 치료 증례

CASE REPORT

안면 비대칭을 동반한 골격성 III급 부정교합 환자에서 CAD/CAM을 이용한 선수술 치험례

구현모ㆍ김민지ㆍ전윤식

이화여자대학교 의과대학부속 목동병원

상악 전치부 외상을 받은 환자의 치험례 박판수ㆍ안정섭ㆍ양일형

서울대학교 치과대학 치과교정학교실

안면비대칭을 가진 양악전돌(bimaxillary protrusion) 환자에서 상 악 전방골분절술(ASO, Anterior segmental osteotomy)을 동반 한 선수술(Surgery first approach) 치험례

최원준ㆍ임원희

투고안내

36

2 32 12

2 3D surgical simulation

12 상악 전치부 치근흡수 및 골소 실

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서론

악^교정 수술의 발전과 함께 수술 후 교합 안정 성을 높이고자 하는 시도는 계속 되어 왔다.

1960년 대에 이르러 edgewise 교정장치의 사용과 함께 술전 교정 및 술후 교정이라는 개념이 확립되 었다.¹ 악교정 수술 전에 치아치조성 탈보상을 시행 함으로써 수술 시 교합관계뿐 아니라 상악과 하악 의 골격간 관계도 향상되었다. 또한 웨이퍼(wafer) 의 사용으로 술후 교합 불안정성을 최소화 하고자 하였다. 그러나 본 통상적인 치료방법은 술전 교정 기간 동안 안모가 악화되며, 탈보상의 과정이 근육 이나 주위 조직에 반하는 생리적이지 않은 방향의

치아 이동을 의도하여 효율적이지 못하다는 등 단 점이 있다. 이에 악교정 수술 후에 교정치료를 시작 하는 선수술(surgery ﬁrst approach)의 개념이 도입 되었고, 총 치료기간이 짧고 환자 만족도가 높은 장 점을 보였다.² 그러나 선수술은 통상적인 악교정 수 술 방식에 비해 수술교합이 불안정하다. 따라서, 선 수술의 안정성을 높이기 위해선 치료계획 수립 시 치아이동과 골편의 이동양상 예측이 필수적이다.

최근 삼차원 컴퓨터 지원 설계 제조(CAD/CAM)의 발전으로 인하여 삼차원 가상 셋업(setup), 가상 모 형 수술 및 수술용 웨이퍼(wafer)의 제작이 가능해 졌고, 이를 효과적으로 선수술에 도입한 증례를 소 개하고자 한다.

CASE REPORT

이화여자대학교 의과대학부속 목동병원

구현모/전공의, 김민지/부교수, 전윤식/교수 이화여자대학교 의과대학부속 목동병원 치과교정과 교신저자: 전윤식 서울특별시 양천구 안양천로 1071 이화여자대학교의과대학 부속목동병원 별관 2층 치과교정과 Tel: 02-2650-5112, E-mail: [email protected]

연구비 수혜는 없습니다. ^{Dr. 구 현 모} ^{Dr. 김 민 지} ^{Dr. 전 윤 식}

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증례

진단

19세 남자 환자가 안면비대칭과 하악골 전돌을 주소로 내원하였다. 초진 시 환자의 정모에서 우측 으로의 하악골 편위를 보였고, 측모에서 상순의 후 퇴와 하악전돌을 보였다. 구강 검진에서 하악정중 선의 3.5mm 우측 변위 및 전치부 반대교합을 보이 며 상악 전치부 및 하악에 중등도의 총생을 보였 다(그림1). CBCT 분석 결과 상악의 기울기는 크

지 않았고, 정중시상면에 대하여 하악의 정중선 및 이부의 우측 편위가 관찰되었다. 측모두부계측 방사선사진에서는 전후방적으로 ANB -6.6˚, Wits appraisal -14.0mm로 골격성 III급 부정교합을 보 였고, Bjork Sum 393.3˚, SN-MP angle 33.03˚ 로 수 직적으로는 정상 범주 내에 있었다. 치열 분석에서 U1 to SN 103.7˚, IMPA, 86.4˚으로 상악 치축은 정 상인 반면에 하악전치는 기저골에 대하여 설측 경 사를 보였다(그림2, 표1). 횡적으로는 상악궁이 하 악궁에 비해 좁았으며, 상악 우측 제2소구치와 하

그림 1. 초진 시 구내사진

그림 2. 초진 시 측측모두부계측방사선사진 및 CBCT

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그림 3. 초진 시 파노라마방사선사진 표 1. 초진, 악교정 수술 후, 치료 종료 시 측모두부계측방사선사진 분석 비교

악 우측 제1대구치에서 교차교합을 보였다. 파노라 마방사선사진에서 상악 제2대구치가 대합치의 부 재로 정출되어 있으며, 미맹출된 제3대구치가 관찰 되었다(그림3). 이상의 정보들을 토대로, 환자는 안 면 비대칭을 동반한 골격성 III급 부정교합으로 진 단되었다.

치료계획

환자의 골격성 비대칭 및 전후방적인 관계 개선 을 위해서 악교정 수술을 동반한 고정식 교정치료 가 필요하였다. 후퇴된 상악골의 전진술을 동반한 상하악 악교정 수술과 하악골 후퇴술만 시행하는 악교정 수술 모두 치료 옵션으로 제시하였으며, 그 Norm Pre-Tx Post-Op Post-Tx

SNA(˚) 81.9 72.7 72.7 72.7

SNB(˚) 81.6 79.4 73.5 75.9

ANB(˚) 2.4 -6.6 -0.8 -3.1

Wits appraisal (mm) -2.7 -14.0 -3.49 -5.2

Sum(˚) 393.3 393.3 396.5 395.0

SN-GoMe(˚) 36.0 33.03 36.3 34.8

Facial height ratio (%) 61.0 66.4 65.7 67.0

U1 to SN(˚) 107.0 103.7 103.7 114.6

IMPA(˚) 95.9 86.4 86.0 88.6

Interincisal angle(˚) 124.0 136.7 134.4 121.8 Upper lip to E-line (mm) 0.1 -3.8 -0.6 0.6 Lower lip to E-line (mm) 0.1 2.6 0.4 0.8 Nasolabial angle(˚) 84.9 82.3 93.4 89.2

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중 덜 침습적이며 짧은 치료기간을 원하는 환자의 요구에 맞추어 하악수술만을 선수술(surgery first) 로 시행하기로 계획하였다.

본 환자에서 술전 교정 없이 수술교합을 형성하 는 경우, 정출된 상악 제2대구치에서의 교합 간섭 으로 인해 수직고경이 상당히 증가하게 되고, 술 후 교합 안정화 기간 동안 하악골의 전상방 회전 이 일어나게 되므로, 그 이동양상을 예측하여 정 밀한 모형 수술을 하는 것이 매우 중요하였다. 이 에 기공 과정 중에 필연적으로 오차가 나타나는 통 상적인 모형 수술 대신 안정적인 골격 구조물을 기 준으로 수술계획을 하는 CAD/CAM 모형 수술을 3Txer2.8.4(Orapix 3D Dental System, Korea) 프로 그램을 이용하여 본 선수술을 계획하였다.

환자의 치아와 CBCT자료를 STL(stereolithogr-

aphy) 파일로 추출하고, 중첩을 시행한 후에 골격 의 위치 및 방향 설정(orientation)을 위해 측모 및 정모 두부 방사선사진에 맞추어 정렬하고 계측점 (landmark)을 tracing 하였다. 치아는 최종교합을 고 려하여 술전 상태의 악궁에 맞추어 셋업(setup)하였 고, 셋업(setup)된 모형이 최종교합에 맞도록 가상 모형 수술을 진행하였다. 수술교합을 형성하기 위 해, 최종교합 상태에서 셋업(setup) 모형을 초기 모 형으로 치환 하였다. 이때 교합간섭이 발생하였고, 프로그램상에서 하악과두를 중심으로 하악을 후하 방으로 회전시켜 간섭이 없어지는 지점까지 총 3˚

회전시켰다. 이때 정출된 좌측 제 2대구치의 구개 교두에 한점 접촉만을 보였고, 이를 수술교합으로 설정하여 웨이퍼를 디자인하고 광경화 적층 방식 으로 출력하였다(그림 4).

그림 4. 선수술 환자에서 삼차원 가상 프로그램(3Txer)을 이용한 수술교합 형성 과정

A. Orientation B. Assign Landmark

C. Virtual setup D. 3D surgical simulation

E. Surgical occlusion establishment F. Surgical wafer fabrication

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치료 경과 및 결과

CAD/CAM 방식을 이용하여 제작한 웨이퍼 (wafer)를 이용하여 하악골 후퇴술을 동반한 악교 정 수술을 시행하였다. 하악지 시상분할 골절단술 (BSSRO)로 우측 원심골편을 8mm, 좌측 원심골편 의 12mm 후방이동하여 하악 정중선을 좌측으로 overcorrection 하였고, 미니플레이트와 미니스크류 를 이용하여 골편 고정을 시행하였다. 수술 중 악간 고정을 위하여 미니스크류(SAS, skeletal anchorage system)를 각화치은에 식립하였고, 수술 후 웨이퍼 (wafer)를 장착한 상태에서 4주간 악간 고무줄을 사 용하였다(그림 5). 수술 4주뒤 술후 교정을 시작하 였고, 교합간섭의 제거를 위하여 상악치아에 가상

셋업(setup)을 통해 제작한 transfer jig를 이용해 간 접 접착 술식(indirect bonding system)으로 브라켓을 부착하였고, 수술교합의 불안정성을 최소화 하기 위 하여 웨이퍼(wafer)를 수정하여 하악에 장착하였다.

2주뒤 조기접촉에 의한 하악의 편위가 없는 것을 확 인한 후 웨이퍼(wafer)를 제거하면서 하악 치아에 간접부착술을 시행하였다. 술후 4개월째에 최후방 구치의 배열로 간섭이 제거되면서 교합 안정화가 이 루어 졌으며, 6개월째에 치료를 종료하였다(그림 6).

치료 후 상하악 치열의 중심선은 안모중심선과 일치하였고, 턱끝은 좌측으로 변위되어 비대칭이 개선되었다. 측모에서, 수술 직후엔 하악이 상당히 후퇴된 양상을 보였으나, 교합안정화 기간 중 하악

그림 5. 수술 후 CBCT 및 구내사진

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골의 반시계 방향의 회전이 일어나 적절한 하안모 비율과 이순구를 보였다. 양측성 I급 구치 및 견치 교합을 얻었으나, 상악 전치가 다소 순측 경사 된

것이 관찰되었다. 파노라마 방사선 사진 상 양호한 치근 평행도를 보였고, 매복된 하악 지치는 추후 금 속고정판 제거 시에 발치계획하였다(그림 7).

그림 6. 치료 완료 후 CBCT 및 구내사진

그림 7. 치료 후 파노라마방사선사진

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고찰

선수술은 통상적인 악교정 수술에 비해 빠르고 즉각적인 안모변화를 얻을 수 있다. 본 환자 또한 빠른 안모개선과 6개월 내외의 짧은 치료기간에 매 우 만족하였다. 선수술에 대한 체계적 문헌고찰에 따르면 선수술의 치료기간은 평균 14.2달인 반면, 통상적인 악교정 수술은 20.16달로 유의미한 차이 를 보였다. 이는 수술한 골편에서 국소적 가속현상 (regional acceleratory phenomenon)이 일어날 뿐 아 니라, 골격적 개선 후에 혀나 입술 등 연조직이 유 리한 위치에 있어 치아이동이 효율적으로 나타나 기 때문이다. 또한 수술 후 몇 주간 근육활성 및 저 작력이 감소하는 것도 치아이동을 촉진시키는 부 가적인 요소이다.²

그러나 선수술은 수술 후 불안정한 교합상태에서 골 치유과정을 보내야 하고 간섭으로 인해 계획된 위치로 하악골을 위치시키기가 어려울 수 있다. 수 술 교합을 설정할 때엔, 셋업(setup) 모형을 통해 치 성 탈보상을 예측하고, 모형 수술을 통해 최종교합 을 예측해야 할 뿐만 아니라, 수술 후 골편의 회복 기간 동안 나타나는 회전 또한 고려해야 한다. 이에 교정 후 악교정 수술을 하는 방법보다 선수술에서 치료계획 및 수술교합 형성이 더욱 복잡하며 정밀 하게 진행하여야 한다.

선수술 환자에서 통상적인 모형 수술 시엔 안궁 이전을 통해 상하악 모형을 교합기에 위치시킨 상 태에서 치열의 셋업(setup)을 통해 치아이동을 예측 하고, 상하악을 각각 분리시켜 모형 수술로 최종 교 합 위치를 결정한 후, 셋업(setup) 모형을 초기 모형 으로 치환함으로써 수술교합을 형성하여야 한다.¹ 본 과정 중에 안궁이전, 치아를 셋업(setup)하는 과 정, 셋업(setup) 모형과 초기 모형의 치환 과정 중에 필연적으로 오차가 발생한다.

이러한 임상, 기공 과정 중에 나타나는 오차를 최

소화로 하기 위하여 본 증례에서 CAD/CAM 방식 을 활용 하였다. Christoph Zizelmann 등³은 악교 정 수술 시에 통상적인 안궁이전 방식의 정확도를 Frankfort 평면 기준으로 CBCT와 비교해 보았을 때, 평균 7.7˚(1.2˚~18.9˚)의 유의미한 차이를 보여 모형 마운팅(mounting) 시 CBCT를 이용할 것을 권 유하였다. 통상적인 석고 모형의 치아 셋업(setup) 시엔 상악은 구개주름(palatal rugae)과 같은 해부학 적 기준이 있으나, 하악은 치아이동의 기준이 불확 실하다. 반면, 삼차원 가상 프로그램을 사용하면 초 기상태와 중첩을 통해 치아이동을 정확히 파악하 며 제작할 수 있다. 또한 수술교합 형성 최종 단계 에서 셋업(setup) 모형을 초기 모형으로 치환할 때 부가적인 기공과정 없이 시행할 수 있다.

이러한 오차를 줄이고자 하는 노력에도 선수술 에서 최종교합의 예측을 더욱 난해하게 하는 요소 들이 있다. 선수술 환자에서 악교정 수술 후 간섭 이 제거되면서, 하악골이 전상방으로 회전하며 교 합 안정화가 일어나게 되는데, 하악골 자체의 회전 운동 중심(kinematic center of rotation)과 회복 기 간 중에 나타나는 근심골편과 원심골편의 회전이 예측을 어렵게 한다. 현재까지 알려진 바에 따르 면, 하악골의 진정한 회전중심(true rotation center) 은 해부학적 하악과두의 중심 또는 외측극(lateral pole)에 위치하지 않으며, 개구와 폐구시, 또 개구량 에 따라서도 다양하게 나타난다.^4-6 본 환자에서 또 한 수술직후와 장치 제거시점의 하악골 회전중심 이 하악과두 중심에 위치하고 있지 않았고, 과두 대 비 전상방에 위치하였다(그림 8).

부가적으로, 수술 후에 간섭이 제거되면서 나타 나는 근심골편의 회전은 외과의가 수술 시 고정시 킨 근심골편의 위치에 영향을 미친다. 골격성 III급 부정교합 환자의 악교정 수술 시에 근심골편을 시 계방향으로 위치시키면, 수술 후 정상적인 저작기 능 중에 익돌교근삼각건(pterygomasseteric muscle

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그림 8. 수술 직후 CBCT(파랑)와 치료 종료 후 CBCT(빨강) 의 중첩에서 나타난 하악골의 회전중심

sling)의 긴장을 야기하게 된다.⁷ 따라서 근심골편을 올바른 곳에 위치하는 것이 하악 전돌 재발을 막는

그림 9. 수술 시 근심골편의 위치(A) 및 교합 안정화 후 치료종료 시 근심골편의 위치(B)

A B

그림 10. 치료 전(A), 수술 후(B), 치료 종료 후(C) CBCT의 비교

핵심요소이다.⁸ 이에 몇몇 학자들은 하악골 후퇴술 을 시행할 때, 근심 골편을 반시계방향 회전으로 위 치할 것을 권유하며, 이것이 재발의 가능성을 줄인 다고 주장한다.^9-10 본 증례에서 후퇴 양이 많았던 좌 측 하악골에서 수술 중에 근심골편의 시계방향 회 전(5.3°)되어 고정이 되었고, 이는 수술 후 교합안 정화 기간 동안 반시계 방향의 회전이 더욱 많이 나 타났다(그림 9). 본 환자에서는 수술계획을 과수정 (overcorrection)하여 하악 정중선을 좌측으로 가도 록 하였기 때문에, 술후에 좌측 근심골편에서 나타 난 추가적인 회전양상이 긍정적으로 나타났으나, 이를 항상 예측하기는 쉽지 않다(그림 10).

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재발에 직접적인 연관성을 보이는 근심골편의 회 전 이외에도 수술 후 근심골편과 원심골편간의 회 전도 나타난다. Knaup 등¹¹은 골에 부착되어 있는 근육의 주행방향에 의해 골절단면에서 “collapse”

가 일어나 하악각(gonial angle)이 증가한다고 하 였다. 익돌교근삼각건은 근심골편의 가장 전방 부를 시계반대방향으로 회전시키며, 이설골근 (geniohyoid)와 이복근의 전근복부(anterior belly of digastric muscle)과 같은 설골상근(suprahyoid muscle)이 원심골편을 후하방으로 회전시켜 하악 각의 증가가 나타난다.^12,13 수직골 절단술(IVRO) 에서는 수술 후 하악각의 증가가 큰 것으로 일반 적으로 알려져 있으나 금속고정판(miniplate)과 단 피질 나사(monocortical screw)로 고정하는 반강성 고정(semi rigid fixation)을 한 시상분할 골절단술 (SSRO) 에서도 Ueki 등¹⁴ 등은 유의미하게 증가한 다고 보고하였다. 본 증례에서도, 수술직후와 치료 종료 시의 하악골 CBCT를 근심골편 기준으로 중첩 한 결과 우측에서 1.3˚, 좌측에서 1.4˚의 하악각 증 가를 보였다(그림 11).

이러한 해부학적인 요인 뿐 아니라, 선수술에서 수술교합의 수직적 이개량이 크고 불안정할수록 최종 하악골의 위치를 예측 하기 어렵다. 측모두부

계측방사선사진을 중첩하여 수술 후에 나타나는 하악골의 전방 이동 양상을 비교한 논문에 따르면, 이론상으로는 기하학적으로 예측 가능하지만, 실 제로는 매우 다양하게 나타난다고 보고하였다. 특 히, 수술교합이 불안정한 군에서의 전방이동양은 안정군에 비해 더 클 뿐만 아니라 더 넓은 범위에서 이루어 졌다. 즉, 수술교합의 안정성은 수술 후 하 악골 변화양상에 영향을 준다.¹⁵ 본 증례에서도 장 치 제거 시점의 측모 두부 방사선 사진을 예측한 골 격형태와 중첩한 결과, 하악골이 예측보다 더욱 전 상방으로 이동되면서 상악 전치의 순측 경사를 보 였다(그림 12).

그림 11. 수술 직후와 치료 종료 후 근심골편 기준으로 시행 한 하악골 중첩. 원심골편의 회전으로 하악각의 증가가 관찰 됨.

그림 12. 치료 종료 후 측모두부계측방사선사진(A), 예측한 하악골의 위치(B) 및 치료 과정 중첩

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조기접촉으로 인해 수술교합의 이개량이 큰 선 수술 환자에서 악교정 수술은 앞서 언급한 요소들 로 인하여 예측하기가 매우 어렵다. 그럼에도 불구 하고 빠른 안모개선과 짧은 치료기간, 환자의 심미 적 만족도 등의 이유로 선수술이 치료옵션으로 자 리매김하고 있다. CAD/CAM의 활용으로 가상 치 아 셋업(setup), 가상 수술 시뮬레이션, 수술교합 확 립 및 수술용 웨이퍼(wafer) 제작을 통해 통상적인 수술 전 준비과정에서 누적되어 나타나는 오류를 최소화 할 수 있다. 또한 수술 중에는 근심골편을 약간의 반시계 방향으로 회전시켜 위치시킴으로써 이것으로 인한 재발을 줄일 수 있다. 그러나 수술 후에 나타나는 근심골편의 회전과, 근심골편과 원 심골편간의 회전은 다양한 근육의 힘과 방향에 의 하여 결정되므로 예측하기 매우 어려운 요소이다.

교정의사로서 제어하기 힘든 요소를 최소화로 하 기 위하여 수술교합의 수직적 이개량이 큰 환자에 서 최소 술전 교정으로 간섭을 제거하거나, 선수술 에 적합한 증례를 올바르게 선별하고 3차원 프로그 램을 이용한 정밀한 치료계획을 수립한다면 더욱 예측 가능하며 만족스러운 결과를 얻을 수 있을 것 이다.

참고문헌

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3. An Evaluation of Face-Bow Transfer for the Planning of Orthognathic Surgery. J Oral Maxillofac Surg. 70(8):1944- 50, 2012

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split osteotomy advancement surgery with rigid internal fixation: A systematic review. J Oral Maxillofac Surg.

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11. Knaup CA, Wallen TR, Bloomquist DS. Linear and rotational changes in large mandibular advancements using three or four ﬁxation screws. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 8(4):245-63, 1993

12. Phillips RM, Bell WH. Atrophy of mandibular condyles after sagittal ramus split osteotomy: report of case. J Oral Surg. 36(1):45-9, 1978

13. Ellis E, 3rd, Carlson DS. Stability two years after mandibular advancement with and without suprahyoid myotomy: an experimental study. J Oral Maxillofac Surg.

41(7):426-37, 1983

14. Ueki K et al. Change in Condylar Long Axis and Skeletal Stability Following Sagittal Split Ramus Osteotomy and Intraoral Vertical Ramus Osteotomy for Mandibular Prognathia. J Oral Maxillofac Surg. 63:1494-1499, 2005 15. Kim BH. Minimum presurgical orthodontic treatment:

The influence of the postsurgial occlusal stability on postsurgical mandibular changes in class III malocclusion.

J Korean Dent Assoc. 50(2):64-71, 2002

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서론

외^상 받은 치아를 교정치료 할 경우에 주의해야 할 사항에는 크게 2가지가 있다. 첫 번째로는 치근흡수(root resorption)이다. 다수의 문헌에서 외 상 받은 치아에서 치근흡수가 일어날 뿐 아니라, 이 미 치근흡수가 일어난 치아의 경우 교정치료에 의 한 치근흡수에 더욱 취약하다고 보고하고 있다.^1,2 따라서 외상으로 치근이 짧아진 경우에는 교정치 료로 인한 치근흡수를 예방하기 위하여 교정치료 시 가능한 한 약한 힘을 가해야 한다.^3,4 또한 치근 토크, 치체 이동, 압하 등 치근의 이동이 많은 치아 이동을 가급적 피하고 경사이동, 정출 등 치근의 이 동을 최소화하는 치아이동으로 마무리하는 것이 좋다.^5,6 이와 더불어 6개월에서 9개월 간격으로 주

기적으로 방사선 촬영을 하여 치근흡수가 진행되 는지 확인하기를 권장하고 있다.⁷

외상을 받은 치아에서 두 번째로 주의해야 할 사 항은 치아 유착이다. 치아에 큰 외상이 가해지는 경 우 백악질(cementum)이 손상되고, 이 때 조골세포 로 인한 골성 치유로 인하여 치아유착(ankylosis)이 발생할 수 있다.⁸ 치아 유착을 진단하는 여러 가지 방법이 소개되었지만, 가장 확실한 방법은 교정력 을 직접 적용하여 치아가 움직이는지를 확인하는 것이다.⁹ 따라서 외상을 받은 치아의 경우 교정 진 단 시 치아 유착의 가능성을 염두에 두고 발치 여부 를 결정해야 하고, 최종적인 발치 결정은 레벨링 이 후로 미루는 것이 현명하다.

만약 외상 시 치아 뿐만 아니라 치조골까지 손상 을 받아 치아 주위에 골소실이 있는 경우에는 추가

CASE REPORT

상악 전치부 외상을 받은 환자의 치험례

박판수ㆍ안정섭ㆍ양일형

박판수/임상강사, 안정섭/진료교수, 양일형/교수 교신저자: 양일형 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교치과병원 치과교정과 02-2072-3317

E-mail: [email protected] ^{Dr. 박 판 수} ^{Dr. 안 정 섭} ^{Dr. 양 일 형}

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적으로 고려해야 할 사항이 있다. 교정치료 시 발치 가 필요한 환자에서 골소실이 심하여 예후가 불량 한 치아가 있을 경우에는 그 치아를 대신 발치할 수 있다. 만약 치아 주위 골소실이 국소적인 경우라면 교정적으로 어느 정도 해결할 수 있다. 치주낭의 골 벽이 최소한 한 개 이상 남아 있다면 골결손 부위 의 공간 폐쇄를 통해서 치조골의 높이 향상을 기대 해볼 수 있다.¹⁰ 또한 골소실이 일어난 치아의 정출 을 통해서 치조골 높이 향상을 도모해볼 수 있는데, 여러 문헌에서 치아 정출을 통해 치조골 높이 향상

과 치은 심미 개선을 이룰 수 있다고 보고하고 있 다.^11,12

따라서 외상을 받은 환자에서는 치근흡수와 유착 에 특히 주의하여 교정치료를 진행하여야 하고, 치 조골 소실이 있을 경우에는 해당 치아를 발치하거 나, 교정적 이동을 통해 치주상태 개선을 시도해볼 수 있다. 본 증례보고에서는 교통사고로 인하여 상 악 전치부 외상을 받은 환자의 전치부 개방교합과 크라우딩을 교정으로 치료하는 증례를 소개하고 이를 고찰해보고자 한다.

그림 1. 초진 시 구외사진 및 구내사진. 구외사진에서 상악 전치부 노출량 부족 및 돌출된 안모를 보이고, 구내사진에서 상악 전치

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증례

진단

19세의 여자 환자가 초등학교 때 교통사고로 인 한 상악 전치부 외상으로 상악 좌측 측절치 치주 상 태가 좋지 않아 발치할 예정이었다. 발치 전에 전치 부 개방교합과 크라우딩을 주소로 교정상담을 받 고 싶어 교정과로 의뢰되었다. 초진 시 정모 사진에 서 상악 전치부 노출량이 부족하고 측모 사진에서 는 하순의 돌출이 두드러졌다(그림1). 구내 사진에 서 외상으로 인해 상악 전치부가 함입된 양상과 함 께 전치부 개방교합과 크라우딩이 함께 관찰되었 다. 또한 상악 전치부는 후상방으로 압하되고, 하악 전치부는 전돌되어 전치부 반대교합(crossbite)이 관찰되었다.

초진 시 측모두부계측방사선사진 분석 결과에서 ANB 3.05°로 골격적 1급 양상을 보였다(그림2, 표 1). 상악 전치는 U1 to FH 114.5°, U1 to SN 104.9°

로 정상 각도를 보이는 반면에 하악 전치는 IMPA

99.7°로 순측 경사를 보였다. 측모두부계측방사선 사진을 좀 더 자세히 살펴보면 상악 교합면이 two plane으로 상악 전치가 압하된 양상을 보였다. 이로 인해 전치부 개방교합이 나타나고, 상악 전치부 노 출량이 부족한 것을 알 수 있다. 정모두부계측방사 선사진에서 Menton이 다소 좌측으로 변위되어 있 는 미약한 골격적 비대칭이 관찰되었다(그림2). 파 노라마방사선사진에서 상악 전치부 외상으로 인하 여 상악 우측 견치부터 상악 좌측 측절치까지 근관 치료가 되어 있는 것을 알 수 있다(그림 3). 상악 전 치부 치근단방사선사진에서 좌측 상악 측절치의 골소실이 심하여 예후가 불량한 것을 알 수 있다(그 림4). 또한, 상악 우측 견치부터 상악 좌측 중절치까 지 치근흡수가 관찰되는데 특히, 상악중절치의 치 근흡수가 심한 상태였다. 이상의 정보들을 종합해 보면 이 환자는 골격성 I급 부정교합으로 미약한 안 면비대칭이 관찰되었고, 상악 전치부 외상으로 인 하여 전치부 개방교합 및 반대교합과 함께 전치부 치근흡수가 심한 상태였다.

그림 2. 초진 시 측모두부계측방사선사진 및 정모두부계측방사선사진. 상악 교합평면 two plane 양상을 동반한 전치부 개방교합 및 반대교합이 관찰된다.

(16)

그림 3. 초진 시 파노라마방사선사진. 상악 전치부 외상으로 인해 근관치료된 전치부의 치근흡수가 관찰된다.

표 1. 초진 및 치료 종료 후 측모두부계측방사선사진 계측표

Variables Norm Initial Final

Point A to N-perp (mm) 0.4 -3.08 -3.78

Pog to N-Perp (mm) -1.8 -11.8 -14.58

SNA (o) 81.08 77.38 77.48

SNB (o) 78.01 74.33 73.23

ANB (o) 3.45 3.05 4.25

Mn body/Ant. Cranial base 1.08 1.08 1.07

SN-MP angle (o) 34.29 42.21 43.05

Post facial height (mm) 82.76 78.13 78.73 Ant facial height (mm) 128.68 132.24 133.64

Facial height ratio 65.3 59.08 58.91

FMA (o) 29.63 32.59 34.06

FMIA (o) 56.77 47.73 60.87

IMPA (o) 91.62 99.68 85.07

L1 to A-Pog (mm) 4.55 10.64 1.38

U1 to FH (o) 113.8 114.52 102.83

U1 to SN (o) 105.28 104.91 93.83

Interincisal angle (o) 125.44 113.21 138.04

ODI 72.1 64.96 67.16

APDI 85.74 77.68 75.25

Upper lip (E-line) 0.86 1.36 -0.77

Lowe lip (E-line) 5.87 5.58 0.92

(17)

치료계획

환자는 미약한 안면비대칭이 있지만 스스로 인지 하지 못하고 치료를 원하지 않아 치열과 연조직 문 제를 해결하는데 중점을 두고 치료계획을 수립하 였다. 이 환자의 경우 전치부 반대교합과 하악 전치 순측 경사를 해결하기 위하여 하악 제1소구치 발치 가 필요하였다. 그리고 이미 예후가 불량한 상악 좌 측 측절치의 발치가 필요한 상황이었기 때문에 발 치의 대칭성을 고려하여 상악 우측에서도 추가적 인 발치가 필요하였다.

이 때 전치부 유착(ankylosis) 여부에 따라 발치할 치아를 결정해야 했다. 만약 모든 전치부가 유착되 지 않았다고 판단되면, 치근이 가장 짧아 예후가 불 량하고 발치의 대칭성을 고려하여 상악 우측 측절 치가 첫 번째 선택이 될 것이다. 하지만 만약 교합 면보다 저위(infraocclusion)되어 있는 상악 우측 견 치가 유착 상태라고 판단되면, 상악 우측 견치의 발 치를 대신 고려해야 한다. 그 외의 상악 중절치가 유착된 경우에는 교정 치료 이외의 분절골 절단술

또는 보철치료로 치료계획을 변경해야 한다.

따라서 첫 번째 치료계획은 교정치료를 먼저 시 작하여 상악 전치부의 유착여부를 판단하고 이에 따라 발치할 치아를 결정하는 것이었다. 즉, 상악 좌측 측절치와 하악 좌우 제1소구치를 먼저 발치한 후 레벨링을 하고 치아 이동 여부로 상악 전치부 유 착 여부를 감별한 후에 최종적으로 발치할 치아를 결정한다. 교정치료 후에는 상악 전치부 보철 치료 를 계획하였다. 이러한 치료 계획의 경우 비록 치아 유착 및 치근 흡수의 위험이 있지만, 환자의 안모가 개선되고 치관-치근 비율이 향상된 전치부 보철이 가능하기 때문에 추후 보철치료가 더 유리하다.

두 번째 치료계획은 교정치료 없이 보철치료만으 로 문제를 해결하는 것이었다. 이 환자의 경우 상악 교합면이 two plane으로 치아 유착 가능성을 보일 뿐 아니라, 치근흡수도 심한 상태이기 때문에 추가 적인 교정치료는 이러한 위험성을 더욱 증가시킨 다. 하지만 보철치료만으로 문제를 해결할 경우, 치 관의 길이가 길어지므로 생역학적으로 불리하다.

그림 4. 상악 전치부 치근단방사선사진. 상악 전치부 치근 흡수 및 좌측 상악 측절치 주변의 심한 골소실이 관찰된다.

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또한, 돌출된 하악 전치에 맞추어 상악 보철물을 제 작하는 것이기 때문에 안모 돌출이 더욱 악화되어 비심미적인 치료 결과가 예상된다.

환자에게 이러한 치료 계획의 장단점을 충분히 설명하였으며, 환자의 의견에 따라 최종적으로 첫 번째 치료 계획으로 교정치료를 진행하기로 결정 하였다.

치료 경과 및 결과

하악 좌우 제1소구치, 상악 좌측 측절치를 발치한 후 고정식 교정장치를 이용하여 교정치료를 시작 하였다. 치근 흡수가 심한 상악 우측 측절치를 제외 한 모든 치아에 고정식 교정장치를 부착하였다. 레 벨링 후의 구내사진을 보면, 상악 치열이 레벨링되 면서 상악 전치부가 정출되고 이로 인해 전치부 개 방교합이 줄어들었다(그림 5). 초진 시 구내사진과 비교해보면 상악 전치부 모두 교정력에 반응하여 이동하였다는 것을 알 수 있다. 특히 교합면보다 저 위되어 있어 유착의 가능성이 의심되었던 상악 우 측 견치 또한 교정력에 반응하였다. 따라서 유착된

치아는 없다고 판단내렸고, 치료계획대로 가장 치 근이 짧고 예후가 불량한 상악 우측 측절치를 발치 하기로 최종 결정하였다.

레벨링 완료 후에 상악 전치부 크라우딩이 해소 되면서 자연스럽게 상악 측절치 발치 공간이 많이 줄었다. 이 환자의 경우 하악은 제1소구치를 발치 하였지만 상악의 경우 외상으로 인해 예후가 불량 한 측절치를 발치하였다. 따라서 구치부 I급 관계를 유지하면서 하순의 돌출과 하악 전치 순측 경사로 인한 전치부 반대교합을 해결하기 위해서는 하악 의 고정원 보강이 필수적이었다(그림 6). 짧은 hook 을 사용하여 공간폐쇄를 할 경우 하악 전치부 압하 로 인하여 전치부 개방교합이 더욱 심해질 우려가 있었기 때문에 long hook을 사용하여 이를 최소화 하였다. 상악의 경우 추후 상악 4전치 보철 예정이 었기 때문에 치근 흡수 예방을 위해 치근의 움직임 이 많은 토크 조절보다는 가능한 치근의 움직임을 최소화하는 정출과 경사이동을 통해 공간폐쇄하였 다. 따라서 공간 폐쇄 시에 브라켓에 꽉 맞는 각형 와이어의 사용을 자제하였다. 또한 6개월에서 9개

그림 5. 레벨링 후의 구내사진. 초진 시의 구내사진과 비교해보면 상악 전치부가 교정력에 반응하여 모두 이동하였다는 것을 알 수 있다. 따라서 유착의 가능성은 배제하였다.

(19)

월 간격으로 치근단방사선사진을 촬영하여 치근 흡 수가 진행되고 있는지를 지속적으로 관찰하였다.

하지만 상악 우측 측절치 발치 후에 그 전까지는 발견하지 못했던 상악 우측 견치의 근심 치은 퇴축 이 관찰되었다. 이는 치근단방사선사진으로도 확

인할 수 있는데, 초진에서 잘 보이지 않았던 상악 우측 견치의 근심 부위 골소실이 상악 우측 측절치 발치 후에 명확히 관찰되었다(그림 7). 특히 사선으 로 보이는 협측 골 소실이 수평 방향으로 보이는 설 측 골소실보다 더 큰 것을 알 수 있다.

그림 6. 공간폐쇄 단계의 구내사진. 하악은 골격성 고정원과 long hook을 이용한 공간 폐쇄를 진행하였다. 상악 우측 측절치 발거 후에 상악 우측 견치 근심의 치은 퇴축이 관찰되었다.

그림 7. 치근단방사선사진 (좌: 초진, 우: 상악 우측 측절치 발치 후). 초진 시에는 잘 보이지 않았던 상악 우측 견치 근심 부위의 골 소실이 관찰된다.

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이 환자의 경우 협측 골소실은 심했지만 설측 골 은 온전했기 때문에 공간 폐쇄과정에서 자연스러운 bone level 개선을 기대해 볼 수 있다. 공간폐쇄 후 에도 여전히 남아 있는 골결손을 해결하기 위해 추 가적으로 상악 우측 견치의 정출을 시도하였다. 상 악 우측 견치 정출시 인접치를 고정원으로 이용한 다면 인접치에 압하력이 가해지게 된다. 인접치인 상악 중절치의 경우 치근이 이미 짧은 상태이어서 압하력이 발생하면 추가적인 치근흡수의 위험성이 있다. 또한 전치부 함입에 따라 전치부 개방교합이 더욱 심해지게 된다. 따라서 상악 견치 정출을 위한 와이어 결찰 시 상악 중절치를 우회(bypass)하였고, 상악 우측 제1소구치는 간접 고정원으로 보강하였 다. 그와 더불어 하악이 골격성 고정원으로 보강된 상태이므로 전치부 up and down elastic을 활용하여 상악 우측 견치의 정출을 유도하였다. 상악 우측 견 치가 하악 전치와 접촉할 경우 교합면을 지속적으

로 삭제해 주었다.

그 결과 치료 전후 상악 우측 견치 부위를 살펴보 면 근심에 있는 치은선(gingival line)이 개선된 것 을 알 수 있다(그림 8). 치근단방사선사진에서도 공 간폐쇄와 정출을 통해 상악 견치 근심부위의 bone level이 많이 개선된 것을 알 수 있다. 하지만 좌우 상악 견치를 비교해보면 여전히 상악 우측 견치의 치은선이 맞지 않았다. 하지만 추가적인 정출로 더 이상의 치은선 개선을 시도하지는 않았다. 치근단 방사선사진처럼 정출 후 상악 우측 견치의 치관-치 근 비율은 이미 1:1에 가깝다. 더 이상의 정출은 치 관-치근 비율을 불리하게 하므로 생역학적으로 유 리하지 않았다. 또한 이 환자의 경우 초진의 정모사 진에서 알 수 있듯이 미소 시 상악 전치부 노출량이 매우 작다. 따라서 상악 우측 견치의 치은퇴축이 심 미성에 큰 영향을 주지 않으리라 판단되었다. 치은 퇴축 개선을 위해 추가적인 치은이식술도 고려해

그림 8. 구내사진(상)과 치근단방사선사진(하). 각각 레벨링 후(좌), 상악 우측 견치 정출 시도 중(중), 치료 종료 후(우).

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보았지만, 치주과에서 인접면 골소실로 인한 치은 퇴축은 예후가 불량하다는 소견을 듣고 최종적으 로 치은이식술을 시행하지 않기로 결정하였다. 대 신 상악 전치부 보철 치료 시 상악 우측 견치 치은 퇴축 부위의 치관 색상을 치은의 색과 유사하게 제 작하기로 하였다.

치료 종료 후 구외사진에서 하순의 돌출이 개선 되면서 측모의 심미성이 크게 향상되었다(그림 9).

구내사진에서 전치부 개방교합과 반대교합이 개선 되었다. 상악 4전치는 보철예정인데 상악 측절치 자리에 있는 상악 견치의 근심 치은 퇴축이 전보다 는 개선되었지만 여전히 남아있다. 치료 종료 후 측

모두부계측방사선사진 계측치를 보면 상악 전치와 하악 전치의 설측 경사가 증가하였다(그림 10, 표 1). 대개 발치 공간 폐쇄 시 상악 전치의 토크 조절 이 중요하지만 이번 케이스에서는 전치의 흡수예 방을 위해 치근의 이동을 최소화해야 한다는 점과 추후 상악 4전치 보철이 계획되어 있었기 때문에 상악 전치가 다소 설측 경사되더라도 치근흡수를 최소화하는데 중점을 두었다. 따라서 치료 종료 후 의 치근단방사선사진을 보면 초진 시와 비교해 볼 때 치근흡수가 더 진행되지 않은 것을 알 수 있다 (그림 11).

그림 9. 치료 종료 후의 구외사진과 구내사진. 안모의 돌출이 개선되었고 개방교합과 교차교합을 해결하였다

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치료 전후 중첩 결과를 보면 구치부 위치는 거의 변하지 않은 상태에서 순측 경사된 하악전치가 설 측으로 이동하였고, 상악 전치가 정출과 동시에 설 측 경사이동되면서 전치부 개방교합이 해결되었 다(그림 12). 돌출된 하순이 개선됨에 따라 이순구 (mentolabial fold)가 깊어지면서 심미적인 연조직 측모가 관찰된다. 치료 전 후의 사진을 살펴보면

이러한 측모의 변화가 더욱 명확히 관찰된다(그림 13). 치료 후에는 보철과에 의뢰하여 상악 4전치 보 철물을 제작하였다. 이 때 상악 우측 측절치 자리에 있는 상악 우측 견치의 근심측 치은 퇴축 부위 보철 물 색상을 치은과 유사하게 제작함으로써 심미적 인 개선을 이루었다.

그림 10. 치료 종료 후의 측모두부계측방사선 사진과 파노라마방사선사진.

그림 11. 치료 종료 후의 치근단방사선사진. 초진 시와 비교하여 상악 중절치의 치근흡수가 심해지지 않았다.

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결론

본 증례처럼 상악 전치 외상을 받은 환자에서 교 정 진단 시 유착의 가능성을 염두에 두고, 치근흡수 에 유의하여 조심스럽게 교정 치료를 진행한다면 특별한 부작용 없이 심미적이고 기능적인 교합을 달성할 수 있다.

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위치에 있고 상하악 전치부는 후방 이동하였다. 연조직 측모 도 심미적으로 많이 개선되었다.

그림 13. 치료 전 후 측모사진과 구내사진. 치료 후 보철과에 의뢰하여 상악 4전치 보철을 완료하였다. 상악 우측 측절치 자리에 있는 상악 우측 견치의 근심 치은 퇴축은 보철의 치은부위 색상을 통해 심미적인 개선을 이루었다.

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CASE REPORT

안면비대칭을 가진 양악전돌(bimaxillary protrusion) 환자에서 상악 전방골분절술(ASO, Anterior segmental osteotomy)을 동 반한 선수술(Surgery first approach) 치험례

최원준/임상강사, 임원희/교수 교신저자: 임원희 서울시 종로구 대학로 101 서울대학교치과병원 치과교정과 02-2072-0272

E-mail: [email protected] ^{Dr. 최 원 준} ^{Dr. 임 원 희}

서론

많은 골격성 부정교합 환자에서 기능적 교합과 심미적인 개선을 이루기 위해 악교정수술이 필요하다. 전통적인 악교정수술은 술전교정, 악교 정수술, 술후교정의 3단계로 치료가 진행된다. 악 교정수술 전에 치아배열, 상하악치열궁의 조화, 전 치 및 구치부의 탈보상(decompensation)을 위한 술 전교정을 우선 시행하게 된다. 술전교정 중에 치열 의 탈보상(decompensation)으로 인해 점차적으로 교합, 저작기능, 안모 등이 악화되며, 환자의quality of life(QOL)가 낮아지게 된다.¹ 또한, 술전교정은 보통 12-25개월이 소요되고,^2,3환자는 길어지는 술

전교정 기간으로 종종 지치게 된다. 하지만 최근 에 안모개선이 조기에 이루어지고, 적절한 상하악 관계를 이른 시기에 확립하며, 치료기간이 단축되 는 등의 장점을 살리기 위해 술전교정 없이 선수술 (Surgery ﬁrst approach)을 동반한 교정치료가 많이 시도되고 있다.^4-7 다양한 문헌^5-7에서 전치부의 배 열이 양호하고, 수직적 및 횡적 부조화로 인한 문제 가 없으며, 전치부 각도에 있어서 심한 순측 및 설 측 경사를 동반하지 않은 환자들을 선수술의 적응 증으로 제안하였다. 한편에서는 전통적인 방법에 비해 불안정한 수술교합이 형성되고, 치료의 예측 성 및 안정성에 대해 의문을 가지는 임상가들도 많 은 것이 현실이다. 최근 술후 골격 변화나 치아 이

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동, 안정성에 대해 연구가 많이 이루어지면서, 선수 술에 대한 이해의 폭이 넓어지고 있다.

돌출입(lip protrusion), 입술부전(lip incompete- nce), 턱부위의 과도한 근활성(hypermentalis action) 등을 일으키는 양악전돌(bimaxillary protrusion)은 심미적인 안모를 형성하지 못하여 교정치료나 악 교정수술을 동반한 교정치료를 시행하게 된다. 보 통 교정치료는 상하악 4개의 소구치를 발치하고, 최대고정원(maximum anchorage)를 이용하여 발치 공간을 폐쇄하게 된다. 교정치료를 통한 치아이동 이 제한적이어서 심미적, 기능적으로 부작용이 예 상되거나, 나이, 시간 등의 사회적인 상황 때문에

전방골분절술(ASO, Anterior Segmental Osteotomy) 을 이용하기도 한다.

본 증례보고에서는 안면비대칭과 양악전돌을 가 진 환자에서의 상악 전방골분절술(ASO)을 동반한 선수술 치험례에 대해 소개하고, 치료 시 고려사항, 치료결과에 대해 고찰해보고자 한다.

증례

진단

18세 남자환자가 “안면비대칭”을 주소로 수능 후

그림 1. 치료 전 안모 및 구내 사진

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안면비대칭을 가진 양악전돌(bimaxillary protrusion) 환자에서 상악 전방골분절술(ASO, Anterior segmental osteotomy)을 동반한 선수술(Surgery first approach) 치험례

방학 때 내원하였다. 초진 안모사진에서 턱끝이 좌 측으로 변위된 안면비대칭과 돌출된 입술을 관찰 할 수 있었다(그림 1). 초진 구내사진에서는 상하악 치열의 정중선 불일치와 전치부 개방교합, 상악의 경미한 총생(crowding)이 관찰되었고, 우측 견치와 대구치는 3급 경향을 보였다(그림 1).

측모두부계측방사선사진 분석에서 전후방적으 로 SNA 80.1°, SNB 78.9°, ANB 1.2°로 골격성 I 급 관계를 보였고, 수직적으로는 Björk Sum 394.6, FMA 25.5°로 정상적인 범주였다. 치열분석에서는 U1-FH 123.4°, IMPA 105.0°로 상하악 전치의 전방 경사와 양악전돌이 관찰되었다. Ricketts’ E-line을 기준으로 상순은 6.9 mm, 하순은 11.8 mm 돌출되 어 있는 것을 확인할 수 있었다(그림 2, 표 1). 정모 두부계측방사선사진 분석에서 latero-orbitale의 수 직이등분선으로 좌우 비대칭 정도를 평가해볼 때 하악골의 좌측 변위를 보이며, 하악치열 역시 좌측 으로 변위된 모습을 보였다. 또한 우측이 좌측보다

아래로 떨어진 교합면의 경사(cant, transverse roll) 도 관찰되었다(그림 3). 정면 안모사진에서는 좌측 보다 우측 우각부위가 더 비대된 모습을 관찰할 수 있었다(그림 1). 파노라마 방사선 사진에서는 4개 의 제3대구치가 모두 관찰되었으며, 하악지뿐만 아 니라 하악체의 길이도 우측에 비해 좌측이 짧은 것 을 확인할 수 있었다(그림 4). 이상의 정보를 바탕 으로 안면비대칭과 양악치아치조돌출을 동반한 골 격성 I급 부정교합으로 진단하였다.

그림 2. 치료 전 측부두부계측방사선사진 그림 3. 치료 전 정모두부계측방사선사진

그림 4. 치료 전 파노라마 방사선사진

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치료계획

환자가 돌출입뿐만 아니라 안면비대칭을 해결 하기 원하였기 때문에 악교정수술을 동반한 교정 치료를 계획하였다. 환자는 총생(crowding)이 심 하지 않았고, 수직적인 문제, 횡적인 부조화는 거 의 없었으며, 빠른 안모개선과 대학교 진학 전 방 학기간에 악교정수술을 원하여 선수술을 계획하였 다. 하지만 전치가 전방경사되어 있어 소구치 발치 가 필요하였다. 발치없이 악골의 회전으로 전치 경 사를 해결하려 한다면 턱부위의 후퇴양상이 예상 되었고, 과도한 턱끝전진술(advance genioplasty)

이 요구되어 비발치 계획은 배제하였다. 소구치 발 치공간을 폐쇄하지 않고 선수술을 시행할 경우 치 료기간의 단축이나 빠른 안모개선의 장점이 사라 지게 되어 소구치 발치공간폐쇄를 전방골분절술 (ASO)로 해결하고 양악수술을 동시에 시행하기 로 계획하였다. 악교정수술은 상악골 전방분절의 시계뷇향 회전과 후퇴(setback), 상악골의 경사 수 정(cant correction), 그리고 하악골의 비대칭적 후 퇴(asymmetric setback)와 턱끝전진술(advance genioplasty)을 계획하였다(그림 5).