J Health Tech Assess 2014;2(1):35-42 ISSN 2288-5811
Copyright © 2014 The Korean Association for Health Technology Assessment서 론
현재까지 밝혀진 희귀질환의 종류는 7000여 개가 넘어서 고 있으며, 대부분의 희귀질환은 유전학적 문제에 기인한 것 으로 알려져 있다.1) 미국의 경우 1983년 희귀의약품법(Or- phan Drug Act)이 제정됨에 따라 희귀질환 치료제 개발을 장려하고 있으며, 그 결과 1983년부터 2008년 8월까지 1892 개 의약품이 Food and Drug Administration(이하 FDA)으 로부터 희귀의약품으로 지정되었고, 그 중 326개가 시중에 판매되고 있다.2)
국내의 경우 다른 나라와 달리 유병인구 이외에도 적절한
치료방법과 의약품이 개발되지 않은 질환에 사용되거나 기 존 대체의약품보다 현저히 안전성 또는 유효성이 개선된 의 약품이면서 수입실적이 150만불(미화) 이하 또는 생산실적 이 15억원 이하인 경우[유병인구가 500명 이하인 질환에 사 용되는 의약품의 경우 동일제제의 연간 총 수입실적이 500 만불(미화) 이하이거나 연간 국내 총 생산실적이 50억원 이 하] 희귀의약품으로 지정하고 있으며, 2014년 2월까지 희귀 의약품으로 지정된 성분은 162개이다.3)
희귀질환은 다른 질환과 달리 유전적 요인인 경우가 많으 며, 희소성으로 인해 임상근거가 부족한 반면, R&D 투자 회 수를 위해 고가인 경우가 대부분이다.4) 따라서 희귀의약품
Methods on Improvement of Accessibility for Rare Disease Treatments: Providers’ Perspective
Ji Yeon Lee
1, Yeong Mi Cho
1, Sung Tae Kim
2, and Sung Ju Kim
11
Regulatory Affairs & Market Access, Genzyme Korea, Seoul, Korea
2
KIM & CHANG, Seoul, Korea
공급자 시각에서의 희귀질환 치료제 접근성 개선방안
(주)젠자임코리아1, 김장 법률사무소2
이지연1·조영미1·김성태2·김성주1
Address for Correspondence:
Sung Ju Kim
Regulatory Affairs & Market Access, Genzyme Korea, 10F,
235 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 137-804, Korea Tel: +82-2-2136-9313 Fax: +82-2-2136-9399 E-mail: kim.sungju@gmail.com
Objectives:
Studies for policy proposal on orphan drug accessibility in Korea have been per- formed mainly in payers’ perspectives so far. This study aimed to propose an improvement plan of orphan drug accessibility by considering current status and issues of orphan drug reimbursement in providers’ perspectives.Methods:
We investigated publications on the distinctive features of or- phan drug and the assessment process of orphan drug in other countries. For current reimburse- ment status and issues in Korea, Health Insurance Review & Assessment Service assessment docu- ments were reviewed.Results:
The most distinctive characteristics of orphan drugs are rarity, disease severity, absence of alternatives and preference for equity rather than financial efficiency. In other countries, the assessment of orphan drugs tends to be more flexible than other drugs and the consideration of societal preference is emphasized in reimbursement decision. The reimbursement probability of orphan drugs is lower than other drugs in Korea and the main reason of rejection was uncertainty in cost-effectiveness. For improvement of orphan drug accessibility, maintaining con- sistency in drug assessment, mitigation of essential drug criteria, introduction of other assessment methods and special funding can be considered as solutions in current situation.Conclusion:
Re- cently Korean government also makes efforts to improve accessibility of orphan drugs by flexible assessment of drug cost-effectiveness considering disease severity. But in providers’ perspectives, the barrier is still quite high and consideration of various institutional methods is essential to accelerate patient access to orphan drugs.Key Words
Orphan drug · Rare disease · Accessibility.Original Article
JoHTA
에 대한 접근성 제고를 위해 외국의 경우 재정영향분석만으 로 보험 등재를 진행하거나, 비용-효과성 임계치를 탄력적 으로 적용하고 있다. 또한, 일부 국가에서는 별도 재정을 구 축하여 지원하고 있다.
국내의 경우에도 희귀의약품에 대한 접근성 제고를 위해 다른 질환 약제 대비 비용-효과성을 탄력적으로 적용하고 있으나, 여전히 보험 등재 진입은 어려운 것으로 평가하고 있다. 권과 양5)이 국내 희귀의약품, 특히, 극소수의 환자에게 사용되는 필수의약품인 초희귀의약품(ultraorphan drug)의 보험등재 절차 및 공급사례 거부 등의 사례를 이용하여 현 재의 정책적 문제 및 대안을 제시한 바 있다. 하지만, 이는 보험자 시각에서 현 상황을 진단하고, 정책적 제언을 제시한 경향이 큰 바, 본 연구에서는 공급자인 제약사 입장에서 국 내 희귀의약품의 보험급여 현황을 살펴보고, 문제점 및 접근 성 개선방안을 제시하고자 한다.
희귀질환 치료제 특성 및 가치에 대한 평가방법
희귀질환 치료제의 특성
희귀질환 치료제의 특성은 크게 1) 희소성, 2) 질환의 심각 성, 3) 대체 치료제의 부재와 4) 형평의 원리로 정리할 수 있 다. 희소성은 희귀질환 치료제의 가장 큰 특징으로, 이로 인해 공급자는 R&D 투자 가치를 반영하기 위해서 환자당 치료 비용을 높게 책정할 수밖에 없으며, 이러한 결과는 국외 연 구에서도 입증된 바 있다. Alcimed의 연구에서 희귀질환 치 료제와 유병률 간 연관성을 조사하였으며, 그림 1과 같이 유 병률이 적을수록 연간 치료비용이 높아짐을 제시한 바 있 다.4) 또한, 희소성은 자료의 생성에도 영향을 미치게 된다.
한 예로, 희귀질환 중 고셔병의 유병률은 1/100000명이며, 폼페병은 전 세계 유병인구가 5000명 남짓한 것으로 알려져 있다.6-8)
따라서 이러한 질환을 대상으로 무작위 배정된 대조군 임 상시험(Randomized Controlled Trial)을 진행하는 것은 어 려우며, 제품이 출시될 시점에서 다른 약제 대비 임상적 근 거가 부족할 수밖에 없는 문제가 있다.9)
희귀질환의 상당수는 심한 신체적 손상을 가져오고, 환자 의 삶의 질을 떨어뜨릴 뿐 아니라, 수명을 단축시키는 경우 가 많다.10) 1백만 명당 1명의 유병률을 보이는 동형 가족성 고콜레스테롤혈증(Homozygous Familial Hypercholesterole- mia)의 경우 매우 높은 low density lipoprotein cholesterol 수치로 인해 심혈관계 질환으로 진행되는 경우가 대부분이 며, 치료 받지 않는 경우 대부분 20세 이전에 사망하는 것으
로 보고되고 있다.11)
희귀질환 치료제는 대체 치료제가 없는 경우가 대다수이 며, 실제로 유럽에서 허가된 희귀질환 치료제의 40%가 대체 치료제가 없는 품목인 것으로 나타났다.12) 이러한 사실은 구 조의 법칙(rule of rescue)에 해당됨을 의미하는데, 즉, 대체 치료제가 없는 상황에서 위협을 받는 환자는 비용에 관계없 이 치료를 받아야 함을 의미하게 된다.10,13,14)
마지막으로, 희귀질환 치료제의 특성 중 형평의 원리가 있 다. 많은 연구자들에 의해 희귀질환 치료제는 효율과 형평의 원리 하에서 문제가 제기된 바 있다. 이와 관련하여 자원배 분의 효율과 형평에 대한 시민의식을 조사한 연구로 Ubel과 Loewenstein15)이 진행한 연구결과가 있다. 이식을 위한 간 이 매우 희귀한 상황이라는 가정 하에 예후에 따른 2개의 환 자군이 있는 경우를 가정하여, 사회 구성원에서의 효율과 형 평에 대한 인식을 조사하였다. 연구 결과, 응답자의 33%가 2 개의 환자군에 균등하게 배분해야 한다는 답변을 했으며, 22%만이 예후가 좋은 하나의 환자군에 배분해야 한다고 응 답하였다. 이는 효율보다 형평이 우선됨을 알 수 있는 결과라 할 수 있다.
그 외 연구에서도 일반 대중은 효율이 아닌 형평을 선택하 는 경향을 보였으며, 특히, 생명을 위협하는 심각한 질환이나 대체 치료제가 없는 질환에 걸린 환자를 대상으로 하는 경우 효율보다는 형평을 선택하는 경향을 보였다.16,17)
희귀질환 치료제 가치에 대한 평가방법
희귀질환 치료제와 생물학제제 등 고가의 혁신적 신약이 소개됨에 따라 보험자는 한정된 보험재정을 효율적으로 관 리하기 위해 우리나라를 포함하여 여러 선진 국가에서 약제 의 비용-효과성 분석 기법인 경제성평가를 도입한 바 있다.
하지만, 기존의 경제성평가는 희귀질환 치료제의 특성 및 사 회적인 선호도를 반영할 수 있는지에 대한 의문이 지속적으 로 제기되어 왔다.9)
Fig. 1. 유병률과 연간 치료비용의 연관성.
4)Prevalence (/10000)
Annual cost (curos)
350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Carbaglu
Fabrazvme Replagal
Trisenox
Zavesca
Somavert Busilvex
Glivec Tracleer
희귀질환 치료제는 앞서 설명한 바와 같이 희소성이라는 특성으로 인해 경제성평가에 요구되는 임상적 근거를 생산 하는 데 한계가 있다. 그리고 희귀 유전질환의 경우 질병의 예후가 환자에 따라 매우 다양할 뿐 아니라, 질병의 진행과 정이 복잡하기 때문에 다른 질환과 달리 임상적 중간지표를 이용할 수밖에 없는 한계가 있다.
마지막으로, 대체 치료제가 없는 경우가 많아서 경제성평 가의 핵심인 비교대상 약제와의 상대치료효과를 측정하는 것이 불가능하다. 이러한 이유로 희귀질환 치료제는 기존의 경제성평가 방법으로는 비용-효과성을 입증할 수 없다고 주장된 바 있다.18)
이러한 주장은 선진 Health Technology Assessment(이하 HTA) 국가에서도 언급된 바 있다. 영국의 National Institute for Health and Clinical Excellence(이하 NICE) 의사결정에 서 희귀질환의 경우 기존의 비용-효과성을 인정하고 있는 QALY 당 ￡30000 이상의 결과에 대해서도 급여를 인정해 야 한다고 언급된 바 있으며,19) 초희귀의약품의 경우 NICE 의 시민 자문위원회에서 기존의 방법이 아닌 별도의 방법을 통해 약가를 우대해야 한다는 의견을 제시한 바 있다.20) 최 근 영국에서는 일률적인 비용-효과성 잣대로 인해 치료제 에 대한 환자 접근성이 문제가 되어 value-based pricing이 도입되고 있는 상황이다.21)
호주의 Pharmaceutical Benefits Advisory Committee 의 사결정에서도 이러한 문제가 이미 제기된 바 있다. George 등22)은 경제성평가시 단순히 비용-효과성 이외에도 1) 질병 의 중증도, 2) 대체 가능한 치료법 존재 여부, 3) 급여가 되지 않은 경우 환자의 본인부담금을 고려해야 한다고 언급하였 다. 네덜란드는 희귀질환 치료제의 경우 재정영향분석만 제 출하도록 되어 있으며, 벨기에는 경제성평가 결과에 대한 임 계치를 다른 질환보다 높임으로써 환자의 접근성을 제고하 고 있으며, 스페인에서는 경제성평가 자료 제출을 생략할 수 있다.10)
희귀질환 치료제 가치 평가를 위해서는 경제성 뿐 아니라 사회적 선호도가 반드시 포함되어야 한다. 일반적인 수준의 사회적 선호도가 요구되는 약제에 대해서는 엄격한 비용- 효과성 기준을 이용하여 평가할 수 있으며, 대부분의 약제가 이에 해당된다고 할 수 있다. 하지만, 발기부전 치료제 또는 문신을 제거하는 수술법 등은 비용-효과비가 매우 낮음에 도 급여로 인정되지 않는 약제는 사회적 선호도가 낮기 때 문이다. 이와는 반대로 비용-효과성 결과는 비교적 높으나, 사회적 선호도가 높은 약제, 즉, 희귀질환 치료제의 경우에 는 경제성평가만으로 급여 결정이 이루어져서는 안된다.9)
국내 희귀질환 치료제 보험급여 현황, 문제점 및 접근성 제고 방안
희귀질환 치료제의 국내 급여 현황
2014년 2월까지 희귀의약품으로 지정된 성분은 162개이 다.3) 한 연구에 따르면, 희귀의약품으로 지정된 품목에서 선 별등재제도 도입 이후라 할 수 있는 2007년을 기준으로 하 는 경우 총 83개의 품목 중 19개(22.9%)만이 보험급여가 되 었으며, 이는 2000년부터 2006년까지 보험급여율인 48.5%
(=47/97)와 비교하였을 때 절반 수준에 불과한 것을 알 수 있다.10)
표 1은 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 약제급여평가 위원회(이하 급평위) 평가결과(2007년 8월~2010년 8월) 중 최종 보험등재가 된 품목의 평가 소요기간을 분석한 결과이 며,23) 소요기간은 허가일자와 약가 고시일자를 이용하여 산 출하였다. 희귀질환 치료제의 경우 대부분 생명을 위협하는 질환임을 고려할 때 도입의 긴급성이 있다고 할 수 있으며, 실제 긴급 및 조속 도입의 평가절차가 있음에도 소요기간이 짧게는 8개월에서 길게는 46개월로 지나치게 길게 나타남을 알 수 있다.
이러한 사실은 정부에서 희귀질환 환자의 치료비용 부담 을 완화하고, 의료접근성을 높이기 위해 2001년부터 시행하 고 있는 의료비 지원사업 시행과 무관하게 희귀질환 환자들 은 건강보험 혜택에서 소외되고 있을 뿐 아니라, 치료비 부 담을 높이는 문제로 작용하게 된다.24)
희귀질환 치료제의 보험급여 적정성 평가결과 분석 및 문제점
희귀질환 치료제 중 급여 적정성 평가를 받은 품목의 평 가내용을 살펴보기 위해 보험등재 소요기간 분석에 참고한
Table 1. 희귀질환 치료제 품목별 보험등재 소요기간
품목 허가일자 약가고시일자 소요기간
윌리진 캡슐* 2010-2-26 2010-11-1 9개월 이노베론필름 코팅정*
†2009-7-27 2010-5-1 10개월 아보넥스주* 2009-4-22 2013-2-1 46개월 자베스카캡슐*
†2009-3-31 2009-12-1 9개월 마이오자임주*
†2008-1-25 2009-5-1 16개월 프레지스타정 2007-6-21 2008-8-1 14개월 스프라이셀
†2007-1-25 2008-6-1 17개월 라파뮨정* 2009-8-31 2010-10-1 14개월 쎄레빅스주사* 2008-6-20 2010-5-1 23개월 그린진주* 2008-9-1 2010-1-1 16개월 클리퍼지속성장용정* 2009-5-1 2010-1-1 8개월
*희귀질환,
†진료상 필수약제
급평위 평가결과(2007년 8월~2010년 8월) 자료를 고찰하였 다.23) 식품의약품안전처(이하 식약처)로부터 희귀의약품으 로 지정된 품목 중 심평원으로부터 비급여 판정을 받은 10 개의 희귀질환 치료제의 대부분은 “비용-효과성 불분명”이 비급여 사유 중 하나로 나타났다(표 2). 대부분의 비급여 품 목은 제약사에서 환자수가 적음을 이유로 경제성평가 자료 를 제출하지 않았으나, 심평원에서 비교대상 치료법과의 투 약 비용을 비교하여 상대적 고가로 판정되어 비용-효과적 이지 않은 것으로 나타났다. 급여된 품목 중 일부는 비용-효
과성 자료를 제출하여 경제성을 입증한 품목도 있으나, 대부 분의 품목은 진료상 반드시 필요한 약제 또는 조건부 급여 로 통과된 품목으로 분석되었다.
「약제의 요양급여대상여부 등의 평가기준 및 절차 등에 관한 규정」 [별표 1]에 의하면, 희귀의약품으로 대상 환자수 가 적은 희귀질환에 사용하는 약제의 경우에는 경제성평가 자료 제출을 생략할 수 있는 것으로 제시되어 있다.25) 하지 만, 급평위 평가결과를 살펴본 결과, 실제적으로는 희귀질환 치료제에 대해서도 경제성을 입증할 수 있는 자료가 요구되
Table 2. 비급여 희귀질환 치료제 평가결과 분석
제품명 평가결과 요약 비고
볼리브리스정 희귀질환 치료제
유사 적응증에 허가 받은 약제등재/진료상 필수 아님 위약군 대비 개선
비용효과성 불분명(대체약제 가중일일투약비용보다 고가)
유사적응증 약제와 투약비용 비교로 조건부 비급여 판정 약가 협상 결렬
아보넥스주 희귀질환 치료제
동일 적응증에 허가받은 약제등재/진료상 필수 아님 동일제제에 비해 투약편의성 인정
비용효과성 불분명
투약편의성이 인정되었으나 비용효과성에 적용되지 않음
데포사이트주 희귀질환 치료제
동일 적응증에 허가 받은 약제는 등재되어 있지 않으나 동일 적응증에 cytarabine, MTX 등의 약제가 보험에서 사용가능/진료상 필수 아님
세포학적 반응률 개선 및 투여편의성 인정 비용효과적이지 않음(ICER 제시)
허가상에는 동일 적응증에 허가 받은 약제가 등재되어 있지 않음
졸레어주사 동일 적응증, 동일기전 허가 받은 약제 없으나, 기존의 표준치료법에 oral corticosteroid 혹은 신청품과 병용하여 사용가능/진료상 필수 아님
개선인정(기존 표준치료법과 비교하여 천식 악화율 및 천식관련 삶의 질 향상) 비용효과성 불분명(ICUR 제시)
동일 적응증에 동일기전으로 허가 받은 약제는 없음 새로운 기전의 약제
니펜트주사 동일 적응증에 허가 받은 약제인 cladrinbine이 등재되어 있음/진료상 필수 아님 임상적 유용성 비교약제와 유사
비용효과적이지 않음(소요비용 비교). 희귀의약품에 해당하며 대상환자가 적음을 사유로 경제성 평가자료를 제출하지 않음
비교약제가 등재되어 있다고 하나 100:100인 경우
욘델리스주사 동일 적응증에 허가 받은 약제는 등재되지 않았으나 급여기준 혹은 허가, 임상진료지침, 사전신청 요법 등에 의할 때 gemcitabine+docetaxel 등 항암화학요법이 있음/진료상 필수 아님 임상적 유용성 개선이 불분명
비용효과성 없음(투약비용 비교시 고가)
대체약제가 동일 적응증에 대한 허가 없음
암모뉼주 혈액 투석 등의 처치가 가능함/진료상 필수 아님 임상적 유용성 개선이 불분명
비용효과적이지 않음(투석의 소요비용 비교시 고가). 희귀의약품에 해당하며 대상환자가 적음을 사유로 경제성 평가자료를 제출하지 않음
투석 등의 관련 행위가 대체 가능 치료법임
에르위나제주 [항암화학요법]에 따르면 동일 적응증에 사용되는 요법이 다수 공고되어 있음/진료상 필수 아님 임상적 유용성 개선이 불분명
비용효과성 불분명(비교약제보다 고가)
레바티오정 유사한 적응증의 약물이 급여 목록에 등재되어 있음/진료상 필수 아님 임상적 유용성 있음
비용효과적(비교약제의 가중 소요 비용보다 저렴)
동일한 적응증의 약물은 없음 심평원에서는 급여 인정, 약가 협상 결렬 글리아델웨이퍼 임상치료지침에 신청품외에 다른 치료법을 모두 함께 권고하고 있음/진료상 필수 아님
의학적 타당성 없음 비용효과성을 소명하지 못함
이식정제로 수술시 보조제임
MTX: methotrexate, ICER: incremental cost-effectiveness ratio, ICUR: incremental cost-utility ratio
는 것을 알 수 있다.
앞서 설명한 바와 같이 희귀질환 치료제의 경우 비용-효 과성을 입증할 자료가 부족하기 때문에 제약사에서 경제성 평가를 제출하지 못한 경우 비교대상 약제의 투약비용과 비 교되며, 이 경우 대부분 고가로 판단되어 급여 등재가 되지 못하는 것으로 나타났다.
또한, 식약처에서 희귀의약품으로 지정 받기 위해서는 대 체 치료제가 없거나 기존 치료제 대비 현저한 안전성 또는 유효성이 개선되어야 한다. 하지만, 대체 가능 약제에 대한 기준이 상이하여 비교약제와의 투약비용이 비교되는 문제 가 발생하기도 한다. 그 외에도 허가 외 처방, 급여기준 외 처방, 사전승인요법 등이 대체 가능한 약제에 포함되는 문제 가 있으며, 대체약제가 없는 경우인데도 불구하고 비용-효 과성을 평가한 경우와 평가하지 않은 경우가 있는 것으로 나타났다.
희귀질환 치료제 접근성 제고방안
정부기관과의 일관된 평가 필요
식약처에서 희귀의약품으로 지정되기 위해서는 적은 환 자수 뿐 아니라, 적절한 치료방법과 의약품이 개발되지 않은 질환에 사용하거나 기존 대체의약품보다 현저히 안전성 또 는 유효성이 개선된 의약품에 해당되어야 한다. 하지만, 앞서 살펴본 바와 같이 희귀의약품의 급여 적정성 평가시 대부분 의 품목은 비교대상 약제와의 투약비용 대비 고가의 사유로 비급여 판정을 받는 것으로 나타났다. 이러한 사실은 품목 허가시 대체 치료법이 없거나, 안전성 또는 유효성이 현저히 개선되었음이 인정되었음에도 비교대상 약제가 있는 것으 로 판정 또는 임상적 유용성이 동등하다는 판단 하에 투약 비용을 비교한 것으로 판단할 수 있다. 따라서 품목 허가와 급여의 적정성 평가가 일관되게 유지되기 위해서는 희귀의 약품에서 대체가능 약제 또는 비교대상 약제 선별시 명확한 기준이 제시되어야 할 필요가 있다.
진료상 반드시 필요한 약제에 대한 정의 완화
「약제의 요양급여대상여부 등의 평가기준 및 절차 등에 관한 규정」 제5조 2항에 의하면, “대체가능한 치료방법이 없 거나, 질병의 위중도가 상당히 심각한 경우로 평가하는 경우 등 환자의 진료에 반드시 필요하다고 판단되는 경우(이하 필수약제)” 요양급여대상 약제로 선별할 수 있다.25) 2011년 2월 14일을 기준으로 필수약제의 조건이 표 3과 같이 변경 되었다. 개정 전 필수약제는 조건 중 하나 이상을 만족하는 경우로 지정된 반면, 개정 후에는 ‘소수의 환자집단’과 ‘생존 기간의 상당기간 연장 등 임상적으로 의미있는 개선’이 추가 되었을 뿐 아니라, 모든 조건을 만족해야만 필수약제로 선별 될 수 있다.
대체 가능한 치료방법이 없거나, 질병의 위중도가 상당히 심각한 경우로 평가하는 등 환자의 진료에 반드시 필요하다 고 판단되는 품목은 경제성평가 입증 없이 요양급여대상 약 제로 선별이 가능하다. 하지만, 규정에 제시된 기준 중 ‘라’
항목인 “생존기간의 상당기간 연장 등 임상적으로 의미있는 개선이 입증된 경우”는 ‘가~다’ 항목과 서로 상충하는 기준 이라는 문제가 있다. 특히, 희귀질환 치료제의 경우에는 이 러한 문제가 더 심각할 수 있다.
‘가’ 항목의 대체 가능한 다른 치료법이 없는 경우를 만족 하는 희귀의약품이라면, 해당 질환에서 최초로 개발된 치료 제임이 만족되어 임상적으로 의미있는 개선이 입증된 경우 라 할 수 있다. 또한, ‘나’ 항목의 생존을 위협할 정도의 심각 한 질환에 사용되면서, ‘다’ 항목의 희귀질환 등 소수의 환자 집단을 대상으로 개발된 희귀의약품은 일반적으로 FDA와 European Medicines Agency에서 신속심사를 통해 환자의 접근성을 극대화한다.26,27) 즉, 허가시 타 약제와 달리 대규모 3상 임상시험이 아닌 2상 임상시험 결과 또는 이환율과 사 망률 등 최종지표가 아닌 중간지표로 허가 승인이 가능하게 된다. 하지만, ‘가~다’ 항목을 만족하는 품목은 ‘라’ 항목을 입증하는 것이 매우 어려울 수밖에 없다. 생명을 위협하는 질환에 사용되기 때문에 중간지표로 임상시험이 진행되었 을 가능성이 높으며, 희귀의약품 중에서도 매우 적은 환자수
Table 3. 진료상 반드시 필요한 약제에 대한 정의 비교
2011년 2월 14일 개정 전 2011년 2월 14일 개정 후
다음 각 호 중 어느 하나를 만족하는 경우 다음 각 목을 모두 만족하는 경우
1. 대체 가능한 다른 치료법이 없는 경우
2. 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 약제로 대체 가능한 다른 약제가 없는 경우
3. 희귀질환에 사용되는 약제로 환자의 진료에 반드시 필요하다고 인정하는 경우
4. 기타 약제급여평가위원회가 환자의 진료에 반드시 필요하다고 평가하는 경우
가. 대체 가능한 다른 치료법(약제포함)이 없는 경우 나. 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용되는 경우 다. 희귀질환 등 소수의 환자집단을 대상으로 사용되는 경우 라. 생존기간의 상당기간 연장 등 임상적으로 의미있는 개선이
입증된 경우
를 대상으로 한다는 것은 그만큼 검정력이 보장된 생존기간 연장을 입증하기 어렵다는 것을 의미하기 때문이다.
따라서 희귀의약품으로 지정된 품목의 경우 진료상 반드 시 필요한 약제에 대한 정의를 ‘가~다’ 항목만으로 완화할 필 요가 있다. 이를 통해 환자의 치료에 있어 시급한 도입이 요 구되는 희귀의약품이 적절한 시기에 제공될 수 있다.
위험분담계약
희귀질환 치료제는 상대적으로 매우 작은 시장크기로 인 해 R&D 투자 회수를 위해 제약사에서 고가정책을 활용하 는 경우가 많다. 이러한 상황으로 인해 외국의 경우 위험분 담계약을 통해 희귀질환 치료제 또는 고가의 항암제 등의 접근성을 제고하고 있다. 위험분담계약은 일반적으로 크게 성과기반과 재정기반으로 구분된다. 성과기반 위험분담계 약은 영국에서 주로 활용되고 있는 방법으로 다발성 경화증 과 다발성 골수종 등의 치료제에 적용하고 있다. 제약사와 보험자가 사전에 합의한 임상결과를 기반으로 성과를 입증 한 경우 급여가 유지되며, 그렇지 않은 경우 보험금 일부 환 수 또는 비급여 등으로 보험재정 지출을 방지한다.28)
국내에서도 최근 위험분담계약이 도입되었고, 3개의 항암 제가 이를 통해 보험급여 등재가 된 바 있다. 하지만, 제약업 계에서는 위험분담계약에 적용되는 기준이 매우 엄격할 뿐 아니라, 실효성이 부족하다고 판단하고 있다. 이유는 위험분 담계약을 적용하기 위해서는 경제성평가가 반드시 선행되 어야 하기 때문이다.29) 그러므로, 앞서 설명한 바와 같이 경 제성평가 자체가 어려운 희귀의약품은 위험분담계약에 적 용할 수 없게 된다. 이러한 약제에 대해서는 현재 국내에 명 시된 위험분담계약의 형태 중 총액 제한을 활용할 수 있다.
경제성평가는 불가능하지만, 건강보험재정 지출을 예측할 수 있다는 점에서 효율적이라 할 수 있고, 환자 접근성도 제
고가 될 수 있기 때문이다. 하지만, 정부 방향은 경제성평가 이후 국민건강보험공단과의 약가 협상시 활용할 수 있도록 제한하고 있기 때문에 제약사에서는 실제 이러한 형태의 위 험분담계약은 고려하지 않고 있다.
따라서 제도의 실효성 및 총액 제한의 특성을 고려하여 협상시 활용하는 형태가 아닌 경제성평가를 대체할 수 있는 위험분담계약으로 변경되어야 할 것이다.
근거 생산 조건부급여
희귀질환 치료제의 경우 희소성 및 질환의 특수성으로 인 해 보험급여 등재시 비용-효과성을 입증하기 위한 질병의 자연사 및 비교대상 약제와의 상대비교효과 등 임상근거가 부족한 경우가 많다. 이러한 품목에서 임상효과에 대한 불확 실성을 극복하기 위한 방안은 ‘근거 생산 조건부급여’ 방법 이 있으며, 일부 국가에서는 실제 이러한 방법을 적용하고 있다.28) 국내에서도 이러한 유형을 크게 위험분담계약으로 정의하고, 1 품목에 대해 적용한 바 있다.
희귀질환 치료제에서 비용-효과성 입증 등 불확실성이 큰 품목에 한해서 레지스트리를 이용하여 ‘후 평가’ 할 수 있는 방법도 가능하다. 그림 2와 같이 파브리병 치료제에 대한 레 지스트리 구축 이후 누적된 자료를 이용하여 매년 결과를 보 고하고 있다.30) 따라서 ‘후 평가’가 가능한 방법을 제약사와 보험자가 함께 모색하여 사전에 구축을 할 수 있다면, 임상 적 결과에 대한 불확실성 해소 및 건강보험재정 지출을 파악 할 수 있는 효과적인 접근법이 될 수 있을 것으로 판단된다.
재정영향분석을 통한 평가
희귀질환 치료제는 그 특성 상 기존의 경제성평가 방법으 로 비용-효과성을 판단하기 어렵기 때문에 무리한 적용은 더 큰 불확실성을 내포할 수 있다. 따라서 HTA를 도입한 일
Fig. 2. 파브리병에 대한 레지스트리 결과 예시. *기저치 대비 통계적으로 유의한 차이를 보인 경우(p<0.05)
Enrollment
Year
2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 3869 3474 3018 2627 2220 1850 1148 469 54 22
296 280 257 230 207 179 133 74 9 3
레지스트리 참여현황
Patients Physicians
치료제 투여 환자의 삶의 질 변화 Baseline
>0–12 M
>12–24 M
>24–36 M
Physical functioningRole physicalBodily pain General health
perceptionVitality Social functioningRole emotionalMental health
Mean score
80 70 60 50 40 30
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부 국가에서는 희귀질환 치료제의 경우 경제성평가 방법이 아닌 재정영향분석 결과를 검토하고 있다. 벨기에는 치료적 가치, 재정영향, 치료적, 그리고 사회적 needs를 기반으로 희 귀질환 치료제 보험등재 여부를 평가하고 있으며, 네덜란드 도 희귀질환이면서 대체 치료법이 없는 경우 재정영향으로 경제성을 판단한다.10)
유병률 자료조차 부재한 경우 재정영향분석시 불확실성 이 내포될 수 있으며, 건강보험재정 지출의 예측이 어려운 문제가 있기 때문에 이러한 특성을 지닌 약제의 경우는 위 험분담계약의 총액 제한이 보다 적절할 수 있다. 하지만, 유 병률 등 역학자료는 존재하지만, 기존의 경제성평가 방법을 적용할 수 있는 자료가 부족한 희귀질환의 경우 불확실성이 큰 경제성평가가 아닌 재정영향분석 결과를 통해 지불가능 성(affordability) 여부를 결정하는 것이 접근성 제고 뿐 아니 라 보험재정 지출 예측이 가능하다는 점에서 보다 합리적이 라 할 수 있다.
다기준결정분석(Multiple-Criteria Decision Analysis, 이하 MCDA)
기존 HTA 평가의 한계를 극복하고자 최근 많은 연구자 들에 의해 다기준결정분석이 검토되고 있다. 다기준결정분 석은 보건의료 의사결정에 영향을 미칠 수 있는 여러 기준 을 동시에 고려하여 합리적인 의사결정을 내리는 방법론이 라 할 수 있다.31) 한 예로, 기존의 경제성평가 결과가 의사결 정에 가장 큰 영향을 미쳤다면, 다기준결정분석은 경제성평 가 이외에도 대체 치료제 유무, 환자수 규모, 사회적 요구도, 치료제의 혁신성, 환자 순응도 개선 등 경제성평가에 반영하 지 못하는 여러 기준을 동시에 고려하여 의사결정을 하는 방법이다.
희귀질환 치료제는 경제성평가 이외 여러 기준을 함께 고 려해야 하는 대표적인 영역의 약제라 할 수 있으며, 실제 희 귀질환 치료제 대상으로 다기준결정분석 적용 연구가 활발 히 진행 중에 있다.32,33) 따라서 국내에서도 획일적인 경제성 평가 이외 다기준결정분석 적용 가능성에 대한 검토가 필요 하며, 이를 수행하기 위한 평가기준과 가중치 등의 연구가 선행되어야 할 필요가 있다.
별도 재정 구축
희귀질환 치료제나 고가 항암제의 경우 건강보험 이외 별 도 재정을 구축하여 관리하는 경우가 일부 국가에서 시행되 고 있다. 오스트리아와 슬로바키아는 질병기금(sickness fund)을 통해 고가 약제에 대한 환자의 부담을 경감해주고 있으며, 영국, 프랑스, 독일, 네덜란드 및 폴란드 등 여러 유
럽 국가에서도 별도 재정을 구축하여 일부 희귀의약품과 항 암제에 대해 지원을 하고 있으며,34) 그 외에도 호주와 같이 구조의 원칙에 해당하는 Life Saving Drug Program을 운영 하여 비용-효과성이 입증되지 않은 고가의 희귀의약품의 별도 재정을 통해 환자 접근성을 제고하고 있다.35)
국내에서도 희귀의약품에 대한 별도 재정 구축 내용을 포 함한 “희귀난치성질환 관리법안”이 발의된 바 있다. 이처럼 많은 유럽 국가 및 국내에서도 고가의 희귀의약품 및 항암 제의 경우 별도 재정으로 지원을 해야한다는 필요성에 대해 서는 이견이 없는 것으로 보인다. 하지만, 별도 재정을 구축 하더라도 건강보험과 완전히 별개로 진행되는 경우 문제점 이 생길 우려가 있다. 한 예로, 영국의 항암제기금(cancer drug fund)이 구축된 이후 NICE에서 새로운 항암제를 보다 승인을 거절하는 경향이 있는 것으로 나타났으며, 제약사에 서도 보다 고가로 설정하는 경향이 나타났기 때문이다.34) 따 라서 별도 재정은 건강보험을 보조할 수 있는 차원에서 운 영되어야 하며, 별도 재정만으로 희귀의약품을 지원하는 것 은 오히려 현재보다 환자 접근성을 낮추게 되는 결과를 초 래할 수 있는 점을 고려해야 한다.
결 론
희귀질환은 일반 만성질환과 달리 환자의 잘못된 생활습 관 등이 아닌 유전적 요인에 의한 경우가 대부분이다. 그리 고 희소성이라는 특성으로 인해 제약사의 R&D 투자에 대 한 동기 부여가 적으며, 개발된 의약품의 경우 R&D 투자를 회수하기 위해 고가로 약가가 산정되는 경우가 일반적이다.
하지만 이를 뒷받침 할 수 있는 임상적 근거가 다른 질환 대 비 부족하기 때문에 형평의 원리가 강조되는 특성이 있다.
외국에서 희귀의약품이 비용-효과성 평가 없이 바로 건강 보험에 등재되는 경우는 드물다고 할 수 있다. 희귀의약품에 대해 비용-효과성을 탄력적으로 적용하는 나라도 있으며, 재 정영향분석을 기반으로 보험등재 여부를 평가하기도 한다.
비록, 국내에서도 선별등재제도 도입 이후 질환의 위중도 에 따라 비용-효과성을 탄력적으로 적용하고 있지만, 아직 도 희귀의약품, 특히 초희귀질환 치료제가 보험 등재되기 위 해서는 여러 제도적 한계가 존재함은 분명하다. 최근 도입된 위험분담계약을 적용하기 위해서는 경제성평가를 반드시 제출해야 하며, 질환의 자연사 등 임상 및 역학자료 부족으 로 경제성평가가 불가능하여 면제 혜택을 받고자 하더라도 생존기간 연장에 대한 직접근거자료 부재로 인해 필수약제 가 아닌 것으로 평가되는 경향이 있기 때문이다.
따라서 희귀의약품의 접근성 제고를 위해 최근 도입된 위
험분담계약 중 총액 제한 유형을 통해 환자수에 대한 불확 실성으로 인한 건강보험재정 지출 위험을 최소화하거나, 필 수약제에 대한 정의를 완화하여 환자의 접근성을 제고할 수 있으며, 선 등재 후 평가 방식 또는 다기준결정분석을 통해 부족한 임상근거를 해결할 수 있는 방안도 있다. 또한 건강 보험재정의 효율성을 위해 별도 기금을 구축하여 일부 고가 희귀의약품이나 항암제를 지원할 수 있는 방안도 고려해 볼 필요가 있다. 이러한 다각적인 제도적 검토를 통해 희귀의약 품에 대한 환자 접근성이 제고될 수 있기를 기대한다.
