의사 서비스

Korean Journal of Insurance Medicine Vol. 9, No. 1 2014

대한임상보험의학회지 Vol. 9, No. 1 2014┃

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‘의사 서비스’와 ‘병원 서비스’의 구분방안 연구경과

연준흠ㆍ김선우

대한의사협회

우리나라는 의료서비스를 의료기관(병원, 의원 등) 단위에서 제공하고 있기 때문에, 서비스 제공 주체별(집도의, 마취의, 임상 및 행정 등)로 비용 또는 가격을 산출하는 개념이 형성되어 있지 않습니 다.¹

그러나 우리나라가 건강보험 등에서 다용도로 활용하고 있는 진단명 기준 환자분류체계(Patient Classification System > KDRG - Korean Diagnosis Related Groups)는 미국이나 호주에서 의사가 직 접 제공하는 의료서비스 비용을 제외하고 개발한 분류체계에 기초하였기 때문에, 한국형 환자분류체 계의 개정 방안을 마련하기 위해서는 우리나라에서도 의사가 주도하여 제공하는 의료 서비스 비용에 대한 구분이 필요합니다.

또한 이 분류체계를 통해 지불보상(Payment)의 단위를 구분하고 있는 우리나라의 포괄수가제 역 시 미국, 호주 등과는 달리² 의사가 주도하여 제공하는 의료서비스에 대한 지불보상을 포함하고 있으 므로, 동시 수술이나 의사가 환자의 상태에 따라 복잡한 알고리즘(Algorithm)에 의해 직접 제공하는 의료서비스에 대한 지불 정확도가 임상현장의 요구에 부합하지 못하는 문제가 발생하고 있습니다.

이와 같은 배경에서, 의사협회에서는 2012년부터 의사비용과 병원비용을 분리하는 연구를 진행 하고 있습니다. 아직 이를 위한 ‘의사 서비스’와 ‘병원 서비스’의 구분방안 연구의 결론이 도출되지는 않았지만, 이번 기회에 그 경과를 말씀드리고자 합니다.

1 미국 등에서는 개방병원 체계(Attending System)를 따르고 있기 때문에, 의료 서비스 소비자가 다수의 서비스 제공 주체에게 서비스 비용(의사행위료, 병원사용료, 마취료, 검사료 등)을 분리하여 지불하면서 필연적으로 의사가 제공한 서비스에 대한 비용과 병원이 제공한 서비스에 대한 비용의 개념이 생성됨.

2 미국, 호주 등에서는 의료기관에서 제공하는 입원실 사용료, 간호비용 등에 대한 지불보상을 위해 포괄수가제 를 사용하고, 의사가 제공하는 수술, 마취 등의 서비스에 대한 지불보상은 행위별수가제를 사용함.

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비용, 가격, 수가

이 연구가 개념적으로는 의사비용과 병원비용의 분리를 위해 시작되었다는 점을 감안하여, 우선 이와 관련된 용어를 검토해볼 필요가 있습니다.

의료서비스에 대한 금전적 대가는 해당 서비스를 제공하기 위해 소모된 자원의 양을 계산한 ‘비용 (cost)’, 시장원리에 의해 형성되는 ‘가격(price)’, 그리고 정책적으로 결정되는 지불보상 수준인 ‘수가 (payment - fee, bill)’ 등이 있습니다. 물론 비용도 원가개념으로 접근하면, 표준원가와 실질원가 등 다양한 기준에 따른 계산이 가능할 것입니다.

그러나 여기에서는 의료서비스의 금전적 대가를 우리나라 건강보험에서 지불보상의 단위로 사용 하는 ‘수가’의 개념으로 한정하여 다루고자 합니다.

이와 같은 개념의 단순화가 필요한 이유는, 우리나라에서 사용되는 의료서비스의 구분 단위 하나 에 다양한 비용 또는 가격이 유동적으로 결합되어 있기 때문입니다. 전산화단층촬영(CT) 행위를 예를 들면, 의사의 판독, 의료기사의 촬영, 장비의 사용 등에 대한 비용(원가)은 각 의료기관마다 인건비나 장비가의 수준에 따라 다를 것이고, 가격은 건강보험 대상 환자인지 비급여 대상 환자인지에 따라 달 라질 수 있습니다.

따라서 비용이나 가격에 대한 개념을 혼용하여 사용함으로 인해 발생하는 오해를 방지하기 위해 여기에서 의료서비스의 금전적 대가로 언급하는 부분은 ‘비용’ 또는 ‘가격’ 등의 단어상의 차이에도 불 구하고 특별한 설명이 없는 한, 모두 건강보험 수가를 의미하는 것으로 합니다.

의사비용, 병원비용

미국과 같은 개방병원 체계(Attending System)³에서는 각 의료서비스의 제공 주체에 따라 지불보 상의 단위가 개발되어 있기 때문에 의사비용(Physician fee - 수술료, 마취료 등)과 병원비용(Hospital bill - 수술실 및 병실 사용료 등)의 구분을 위한 별도의 논의가 필요 없을 것입니다.

그러나 우리나라의 의료서비스 구분 단위, 즉 건강보험 행위별 수가는 하나의 단위에 의사비용과 병원비용이 통합되어 있는 것이 대부분입니다. 예를 들어 수술료에는 집도의의 업무, 임상인력의 보 조, 의료기관의 수술시설 사용 등에 대한 모든 비용이 포함되어 있습니다. 또한 입원료에는 의사의 회 3 지역사회의 개원의사가 2ㆍ3차 의료기관의 시설ㆍ장비ㆍ인력을 이용해 자신의 환자에게 수술과 같은 고난도

의료 서비스를 제공하는 의료 전달체계를 의미함.

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진, 임상인력의 간호 및 편의제공, 의료기관의 입원시설 사용 등에 대한 모든 비용이 포함되어 있습니 다.

이와 같은 구조는 우리나라가 의료기관의 장(長)을 단일 경제 주체로 설정하여, 해당 의료기관에 서 제공하는 모든 의료서비스의 대가가 수렴되도록 하고 있기 때문에 자연스럽게 형성된 것으로 사 료됩니다. 즉, 우리나라에서는 굳이 의사비용과 병원비용을 분리하여 관리할 실익이 없었고, 경제 주 체가 분리되지 않는 한 현행의 의료기관 관점의 의료행위 분류체계가 유지될 것으로 예상됩니다.

따라서 우리나라에서는 개별 행위별 수가에서 의사비용과 병원비용을 분리해 내는 것은 개념적 으로는 가능할지 모르지만, 실제로는 그 판단기준을 설정하고 각각의 수가를 계산해내는 것이 거의 불가능한 것임을 파악하게 되었습니다. 만약 이와 같은 작업을 하고자 한다면, 의료행위 분류체계를 의사용과 병원용으로 구분하여 개발하고, 각각의 자원기준 상대가치점수를 산출해야 하는데 상대가 치점수 산출을 위한 원가(회계)조사도 곤란할 것입니다.⁴

의사 서비스, 병원 서비스

현행 의료행위 분류체계와 상대가치점수 수가구조를 활용하여 의사비용과 병원비용을 구분하는 대안으로, 의사가 주도하여 제공하는 서비스와 병원이 주도하여 제공하는 서비스를 구분해 내는 방 법이 있습니다.

예를 들어, 수술료에는 집도의의 인건비, 임상인력의 인건비와 수술시설 사용료 등이 포함되어 있 지만, 의사(집도의)의 지식과 숙련도, 몰입도 등에 따라 서비스의 질적 수준이 달라지는 특성이 있으 므로 이 수술 행위(수가 단위) 전체를 하나의 ‘의사 서비스’로 분류(Classification)하는 것입니다. 입원 료도 의사의 회진과 관련된 인건비가 포함되어 있긴 하지만, 주로 의료기관의 건물과 시설의 수준, 간 호 및 행정 인력 수 등에 따라 서비스의 질적 수준이 달라지는 특성이 있으므로 이 진료 행위(수가 단 위) 전체를 하나의 ‘병원 서비스’로 분류할 수 있습니다.

물론 이와 같은 분류기법은 개별 수술료가 일부 포함하고 있는 병원비용(시설 사용료 등)을 의사 서비스 수가로, 입원료가 포함하고 있는 일부 의사비용(회진료 등)을 병원 서비스 수가로 인식하게 되 는 현상을 감안하여야 합니다.

그러나 이 방식을 입원환자가 제공받는 모든 의료서비스에 적용하면, 각 입원 사례(Episode)⁵ 별

4 독립된 경제주체로서 의사 서비스만 제공하는 사무실과 병원 서비스만 제공하는 의료기관이 존재하지 않기 때문에, 현행의 실질원가 개념에 의한 회계조사는 불가능함.

5 한 입원 환자가 입원 시점부터 퇴원 시점까지 제공받는 일련의 의료서비스 전체의 구성을 의미함.

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로 모든 의료서비스(진찰, 검사, 수술, 마취, 입원 등)를 의사서비스와 병원서비스로 분류하여 이를 근 거로 입원 사례별 전체 진료비를 의사비용과 병원비용으로 구분해 낼 수 있게 됩니다.

의사협회 연구팀에서는 충수절제술, 제왕절개분만, 편도 및 아데노이드절제술, 세균성폐렴 등의 질병으로 입원한 환자군을 대상으로, 각 환자군 별로 제공된 의료행위를 패밀리(Family)⁶ 단위로 의사 서비스 패밀리와 병원서비스 패밀리로 구분하는 시범연구(pilot study)를 진행하였습니다. 이제 시범연 구를 통해 마련한 분류기준(안)을 모든 환자군에 어떻게 적용할 것인가를 연구해야 하는 단계입니다.

입원환자 분류체계, 포괄수가제

이 연구는 입원환자 분류체계와 포괄수가제에서 의사비용을 제외한 병원비용만을 사용하여 분류 기준을 설정하고 지불보상이 이뤄지게 할 수 있는 구조를 마련하기 위한 목적이 있습니다.

비록 우리나라에서는 의료기관이라는 하나의 경제주체가 모든 의료서비스를 제공하고 지불보상 을 받게 되어 있지만, 의사서비스와 병원서비스를 구분해 놓으면 특정 환자군에 대해 포괄수가제가 적용되더라도 병원서비스에 대한 부분만 포괄수가제가 적용되고 의사서비스는 행위별 수가제가 적 용되도록 하는 대안을 제시 할 수 있습니다.

그리고 이와 같은 대안을 적용하면 입원환자 분류체계를 비교적 단순하게 구축할 수 있는 한편, 현행 포괄수가제의 문제점으로 가장 많이 지적되고 있는 동시 수술 회피 현상이나 신의료기술 도입 지연과 같은 의료서비스의 질 저하 문제도 완화할 수 있을 것으로 기대됩니다.

‘의사 서비스’와 ‘병원 서비스’의 구분방안 연구의 결론을 내기 위해서는 다양한 가치판단과 이에 대한 각 전문과의 검토가 필요합니다. 예를 들어 전산화단층영상진단(CT)이나 자기공명영상진단 (MRI)과 같이 고가의 장비와 고난도의 판독이 필요한 행위는 판독료와 촬영료를 분리하여 판독은 의 사서비스로, 촬영은 병원서비스로 분리하는 것을 검토할 필요가 있을 수 있습니다. 또한 입원료 중 납 차폐입원실이나 신생아집중치료실과 같이 개념적으로는 병원서비스이나, 포괄수가제에서 행위별 별 도 보상이 필요할 것으로 추정되는 항목들도 있습니다.

따라서 다양한 분야와 전문과에서 이 연구에 대한 조언과 검토가 이뤄질 수 있기를 바랍니다. 특 히 의사협회는 모든 전문과가 참여하는 상대가치위원회에서 이에 대한 논의가 진행되도록 연구를 수 행하고 있으므로, 각 분야의 특성과 전문성이 연구과정과 상대가치위원회를 통해 반영되기를 기대합 니다.

6 우리나라의 의료행위 분류체계에서는 유사한 속성을 갖는 행위들의 군(群)에 동일한 패밀리(family) 속성을 부 여하고 있음.