대한소화기학회지 2002;39:415 - 419
서 론
4)최근 초음파 및 복부 단층촬영술등의 영상진단법 기술의 발달로 인해 담낭용종을 포함한 여러 담낭 병변의 진단이 가능해졌으며 담낭암의 조기 진단을 위해 담낭의 용종성
접수: 2002년 1월 14일, 승인: 2002년 5월 11일
연락처: 신준호, 100-634, 서울특별시 종로구 평동 108번지 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 일반외과학교실 Tel: (02) 2001-2138, Fax: (02) 2001-2131
E-mail: [email protected]
병변에 대한 관심이 높아지고 있다. 더욱이 조기 담낭암의 80% 이상이 진단 당시 형태학상으로 용종성 병변으로 나 타나기 때문에 양성 및 악성 용종의 구분이 더욱 요구된다 하겠다. 담낭용종은 크게 콜레스테롤 용종, 염증성 용종, 증식성 용종과 같은 위용종(pseudopolyp)과 선종성 용종 및 악성 용종같은 진용종(true polyp)으로 구분된다. 여러 방사선적 검사상 흔하게 관찰되는 위용종은 악성화의 가 능성이 없는 반면 드물게 발견되는 선종성 용종은 전구 암 병변으로 인정되고 있으며 악성화의 가능성이 있으므
담낭용종성 병변의 수술적 고찰
-담낭용종성 병변의 치료방침 제시-
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 내과학교실, 일반외과학교실*
조용균·박창영·신준호*
A Surgical Consideration on Gallbladder Polyp
- A Proposal of Therapeutic Guideline for Gallbladder Polyp -
Yong Kyun Cho, M.D., Chang Young Park, M.D., and Jun Ho Shin, M.D.*
Departments of Internal Medicine and General Surgery*, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: The aim of this study was to establish the appropriate treatment standard for gallbladder polyp by analyzing gross and microscopic appearance of gallbladder polyp as well as clinical finding. Methods:
Among 982 subjects who underwent laparoscopic cholecystectomy due to gallbladder pathology, 82 subjects were confirmed to have gallbladder polyps by tissue pathology. To confirm the surgical indication of polyps with malignancy potential, we analyzed 82 cases for sex, age, clinical symptoms, polyp size, numbers, shape, coexistence of gallbladder stone, and tissue pathologic findings. Results: Malignancy of polyps were frequently observed among old patients in sixth and seventh decades. The mean age of patients with malignant polyps was 59.1±5.0. The size of malignant polyp was relatively large (25.6±5.9 mm) and most of them existed as single polyp. The size of malignant polyps was over 10 mm regardless of the shape of the polyp (pedunculated or sessile). Conclusions: On the basis of our analysis, in the case that the polyp is single type and over 20 mm, operation is required because of the high risk of malignancy. For the case that the tumor size is around 10 mm, we recommend to remove the polyp when no contraindication is observed. If surgery is not feasible, a close follow-up is generally recommended to monitor the change in size. (Korean J Gastroenterol 2002;39:415-419)
Key Words: Gallbladder polyp, Malignant polyp, Cholecystectomy
대한소화기학회지: 제39권 제6호, 2002
로 세밀한 관찰 및 외과적인 처치를 요한다. 하지만 수술 전 영상진단만으로는 이러한 용종의 특성, 특히 악성 용종 과 양성 용종을 완벽히 감별하기가 어려운 경우가 대부분 이다. 담낭암의 불량한 예후를 고려해 볼 때 담낭용종성 병변의 치료원칙의 필요성이 시급하게 요구된다 하겠다.
이에 저자들은 담낭용종성 병변을 가진 환자들의 임상적 특성과 수술후 채취한 담낭용종의 육안적, 조직학적 특성 을 분석하여 담낭용종의 적절한 치료방침을 확립하고자 하였다.
대상 및 방법
1993년 3월부터 1999년 10월까지 강북삼성병원에 입원, 담낭내 병변으로 복강경 담낭절제술을 시행받은 환자 982예 중 병리조직학적 검사로 용종성 병변이 확인된 총 82예를 대상으로 환자의 성별 및 연령별 분포, 증상 유무와 같은 임상소견과 용종의 크기, 개수, 형태 및 담석증 동반 유무, 병리조직학적 특징을 조사, 비교하였다. 총 82예의 용 종성 병변을 병리학적으로 위용종군(콜레스테롤, 염증성, 증식성 용종)과 진용종군(선종성 용종, 선암) 두 군으로 구 분, 비교하였다. 한편, 양성 용종군(위용종군 및 선종성 용 종)과 악성 용종군(선암) 두 군으로 구분하여 후향적 분석 을 시행하였다. 절제된 담낭내 용종의 최대 직경과 육안적 및 병리학적 형태(유경성,무경성)에 따라 분류하였다. 이를 통해 양성 용종군에 비해 진성 및 악성 용종군의 특징을 밝 히고 악성화의 가능성이 있는 용종의 수술적 적응증을 찾 고자 하였다.
연구 결과는 평균±표준오차로 표기하였으며, 통계 분석은 SPSS 프로그램(SPSS Inc., Release 10.01)을 이용, chi-square, Mann-Whitney test로 검증하였으며 p값이 0.05 미만일 때 유 의한 것으로 하였다.
결 과
1. 용종의 병리조직학적 소견
콜레스테롤, 염증성, 증식성 용종과 같은 위용종 53예 (64.6%), 선종성 용종 11예(13.4%), 악성 용종 18예(22.0%) 로 관찰되었다.
2. 성별 및 연령별 분포
용종성 병변으로 복강경 담낭절제술을 받은 환자 총 82명의 환자 중 남자 43명, 여자 39명으로 평균 연령은 각 각 47.7±3.0, 49.2±3.3세였고 각 군간 의의 있는 차이는 없었다. 성별간 차이에 있어 위용종군(M:F=28:25)과 진용
종군(M:F=15:14) 간에 유의한 차이는 없었고 양성 용종 군(M:F=34:30)과 악성 용종군(M:F=9:9) 사이에도 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 연령별 분포에서는 양성 용종군은 41.7±10.8세, 악성 용종군은 59.1±5.0세로 유의한 차이를 보였지만(p<0.05) 위용종군과 진용종군 간에는 유의한 차 이가 없었다(Table 1, 2).
3. 주증상
내원 당시 우상복부 동통 및 불쾌감을 호소한 경우가 위 용종군 23/53 (43.4%), 진용종군 19/29 (65.5%)였으나 통계 학적으로 유의한 차이는 없었다. 그러나 양성 용종군에서 는 24/64 (37.5%), 악성 용종군에서는 14/18 (77.8%)로서 유 의한 차이를 보였다(p<0.05) (Table 1, 2).
4. 용종의 크기 및 개수
용종의 크기는 양성 용종군은 6.6±2.7 mm, 악성 용종군 은 25.6±5.9 mm로서 유의한 차이를 보였으며(p<0.05) 위 용종군은 평균 5.6±2.4 mm, 진용종군은 평균 11.3±3.7 mm로서 역시 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 10 mm 미만 의 용종의 경우 위용종군은 66.0% (35/53예), 양성 용종군 의 경우 59.4% (38/64예)를 차지한 데 비해 진용종은 13.8%
(4/29예)였고 특히 총 18개의 악성 용종 중 1예(5.56%)에 불과하였다. 반면 20 mm 이상의 용종의 경우는 진용종 중에 서도 악성 용종인 경우가 많았다 (66.7%, 12/18예). 용종의 개수는 양성 용종군은 59.4%, 악성 용종군은 77.8%가 단발 성으로 유의한 차이를 보였으나(p<0.05) 위양성 용종군과 진양성 용종군간에는 유의한 차이는 없었다(Table 1, 2).
5. 담석 동반유무
담석이 있었던 경우 양성 용종군에서는 39.0% (25/64예), 악성 용종군에서는 22.2% (4/18예)로서 양성 용종군에서 빈도가 더 높았으나 통계적 의미는 없었으며 위용종군에서 는 43.4%, 진용종군에서는 20.5%로서 역시 통계적인 유의 한 차이는 없었다(Table 1, 2).
6. 용종의 형태
유경성이 무경성 용종에 비해 많이 관찰되었으며(ped- unculated: sessile=69:13), 악성 용종의 평균 크기는 유경성 인 경우 28.4±2.5 mm, 무경성인 경우 13.2±1.4 mm였고 이는 양성 용종의 평균 크기 7.3±1.6 mm 및 4.2±0.2 mm 와 유의한 차이가 있었다(p<0.05).
유경성 용종 중 총 14개의 악성 용종은 용종의 크기가 모두 10 mm 이상이었고 무경성 용종 중 총 4개의 악성 용 종의 경우도 역시 용종의 크기가 10 mm 이상이었으나 1예 에서는 10 mm 이하였다(Table 3).
416
조용균 외 2인. 담낭용종성 병변의 수술적 고찰
Table 1. Comparison between Pseudopolyps and True Polyps of the Gallbladder Clinical feature Pseudopolyps
(n=53)
True polyps
(n=29) p value
Sex (M/F) 28:25 15:14 NS
Age (yr)* 43.8±12.6 50.1±13.9 NS
Symptoms (+/－) 23/30 19/10 NS
Size
<10 mm 35 4
10.0-19.9 mm 13 12 <0.05
≥20 mm 5 13
Mean±SD 5.6±2.4 11.3±3.7 <0.05
Polyp number
1 32 20
2-3 20 9 NSs
≥4 1 0
Stone
(+) 23 6 NS
(－) 30 23
*Mean±SD.
Table 2. Comparison between Benign and Malignant Polyps Clinical feature Benign
(n=64)
Malignant
(n=18) p value
Sex (M/F) 34:30 9:9 NS
Age (yr)* 41.7±10.8 50.1±5.0 <0.05
Symptoms (+/－) 24/40 14/4 <0.05
Size
<10 mm 38 1
10.0-19.9 mm 20 5 <0.05
≥20 mm 6 12
Mean±SD 6.6±2.7 25.6±5.9 <0.05
Polyp number
1 38 14
2-3 25 4 <0.05
≥4 1 0
Stone
(+) 25 4 NS
(－) 39 14
*Mean±SD.
Table 3. Relationship between the Size and the Type of the Polyp according to the Shape of Polyps
Shape Histological type Largest diameter (mm)
Mean±SD
<5.0 5.0-9.9 ≥10 Sessile
(n=13)
Benign (n=9) Malignant (n=4)
4 0
4 1
1 3
4.2±0.2 13.2±1.4 Pedunculated
(n=69)
Benign (n=55) Malignant (n=14)
18 0
12 0
25 14
7.3±1.6 28.4±2.5
417
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 39, No. 6, 2002
고 찰
담낭의 용종성 병변은 0.004%~13.8%까지 다양하게 보고 되고 있으며, 담낭암과 관련이 있다고 알려져 있다.1 담낭 용종의 병리학적 체계는 Christensen과 Ishak에 의해 처음 정의되어 조직학적 위용종 및 진용종으로 구분하였으며, 위용종에는 콜레스테롤 용종, 염증성 용종, 증식성 용종 등이, 진용종은 선종과 선암종이 포함된다.2 대부분의 용 종은 위용종으로 콜레스테롤 용종이 가장 흔하며 진용종 은 0.1~1%를 차지한다.1,3 그 중에서 담낭암은 담낭계의 악 성종양 중 가장 높은 빈도를 차지하나 전체 소화기계 암 중 1-2%를 차지하는 드문 질환으로 조기 발견이 어렵고 절제 율이 낮아 대부분 예후가 불량하다고 알려져 있다.4
최근 다음과 같은 몇 가지 이유로 담낭용종의 치료적인 측면에서 체계적이고 명료한 원칙의 중요성이 대두되고 있 다. 첫째, 대부분 용종 형태로 나타나는 선종성 병변이 악 성화로 이행되는 것이 조직학적으로 증명되어 담낭암의 전 구단계로서 이러한 선종성 병변의 임상적 의의를 밝혀 인 정 받게 되었다.1 둘째, 최근 건강에 대한 관심 고조와 함께 건강검진의 보급과 초음파 및 컴퓨터단층촬영 등의 진단 기법의 발달로 보다 많은 담낭용종의 진단이 가능해졌으나 아직까지 악성화 가능성이 있는 진용종을 명확히 선별해 낼 수 있는 지침이 결여되어 있다는 점이다. 셋째, 담낭암 의 예후는 항암제의 개발과 광범위 절제술에도 매우 불량 하나 점막층이나 점막하층에 국한된 조기 담낭암일 경우 단순 절제술로도 예후가 양호하기 때문에 5-7 더욱더 조기 에 발견하는 것이 중요하다. 마지막으로 복강경 절제술등 의 수술 방법의 발달에 비해 담낭선종의 선암으로의 진행 에 대한 위험인자나 예측인자에 대한 논란이 계속되고 있 고 명확한 치료적 적응증이 확립되지 않았다는 것이다.
이에 본 저자들은 담낭용종 암성 변이의 예측인자로서 환자의 성별 및 연령별 분포, 증상 유무와 같은 임상소견과 용종의 크기, 개수, 형태 및 담석증 동반 유무, 병리조직학 적 특징을 조사, 비교하여 이를 통해 진성 및 악성 용종을 시사하는 특징을 밝히고 악성화의 가능성이 있는 용종의 수술적 적응증을 찾고자 하였다.
담낭용종이 확인된 경우 용종의 크기 및 형태적 특성이 악성 용종의 감별진단에 중요한 정보를 제공하는데, 최근 보고에 의하면 악성 용종 88%에서 크기 10 mm 이상이었 으며 양성 용종의 경우 85%가 10 mm 이하였다고 하였고8, 국내의 한 보고에서는 용종의 크기가 5 mm를 넘으면 악성 의 가능성이 증가하기 시작하고 15 mm 이상의 용종은 전 부 악성이었다고 보고한 연구도 있다.9 또한 용종의 형태에 따라 무경성과 유경성 용종으로 구분하였을 때, 유경성 용 종의 경우 10 mm 이상에서 악성인 반면, 무경성 용종일 경
우에는 10 mm 이하에서도 악성 변화가 관찰되고 심지어 진행성 암종을 보고하였다.9-10 또한 형태에 무관하게 크기 가 10 mm 이상인 경우는 악성을 고려하여야 한다11고 주장 하기도 한다.
본 연구에서는 악성 용종의 경우 평균 크기가 25 mm로 나타났으며 유경성 용종의 경우 28.4 mm였고 무경성 용종 의 경우 13.2 mm였다. 이런 점에서 무경성 용종의 경우는 유경성 용종에 비해 작은 크기에서도 악성화 가능성이 높 다고 생각되며 본 연구에서 1예에서 10 mm 이하의 경우, 악성화가 관찰된 점을 고려 해볼 때 크기가 작은 무경성 용 종의 경우는 유경성 용종에 비해 보다 적극적인 치료가 요 구된다.
또한 20 mm 이상의 유경성 용종의 경우 대부분 악성이 라는 이전 보고와 같이 본 연구에서도 악성인 경우가 66.7%이었으며 이는 20 mm 이상의 용종 크기에서는 대부 분 이미 악성화가 이루어짐을 시사한다고 하겠다. 진용종 의 경우 평균 크기가 11.3 mm로서 이는 악성화의 가능성 이 이루어지는 용종의 크기로 간주되며 용종의 크기가 10 mm 내외면 선종성 용종이 많음을 고려하여 적극적인 수술 적 제거가 필요하다고 생각된다.
용종의 개수와 관련하여 2개 이상의 다발성 용종보다 단 일 용종에서 악성일 경우가 많다고 알려져 있으며,125 mm 이상 10 mm 이하의 용종에서도 용종의 수가 3개 이하인 경우 악성일 경우가 37%나 된다고 보고하고 있다.13 본 연 구에서도 악성 용종의 대부분에서(14/18, 77.8%) 단일 용종 으로 관찰되었으며 이는 단일 용종이 다발성 용종에 비해 보다 적극적인 치료가 필요함을 시사한다 하겠다. 증상이 없더라도 담석이 용종과 동반된 경우 담낭절제술을 시행하 는데, 이것은 담낭절제술을 시행하지 않는 경우 시행한 경 우에 비해 담낭암의 위험률이 4~5배 증가한다고 하며14 또 한 담낭암에서 담낭결석이 동반되는 경우가 67~85%로 높 다는 보고14-15가 담석이 담낭용종과 동반된 경우 담낭암의 위험인자로 작용될 수 있음을 시사한다고 하겠다. 그러나 본 연구에서는 담석의 동반 여부는 양성 및 악성 용종군에 서 의의 있는 차이가 없었다. 담낭선종이 담낭암의 전구 병 변으로 여겨지는 것을 고려해 볼 때, 환자의 연령이 증가할 수록 담낭암의 위험성이 증가해 연령이 수술적 치료 여부 결정에 중요한 요인으로 작용할 수 있다고 알려지고 있는
데11-12 이들의 기준 연령이 50세와 60세로 각기 서로 다른
보고들이 많아 명확한 기준이 되고 있지는 않다. 본 연구에 서는 진용종군의 평균 연령이 50.1세이고 악성 용종군의 평 균 연령이 59.1세로 관찰되는 바 용종의 악성화에 미치는 환자의 연령은 50대 초반에 이루어져 50대 후반 및 그 이 후까지 영향을 미치리라 생각된다.
결론적으로 담낭의 악성 용종은 50~60대 이상의 고령에 418
Cho, et al. A Surgical Consideration on Gallbladder Polyp
서 발생 빈도가 높았고 대다수에서 소화기증상이 있었으며 용종의 크기가 크고(평균 2.5 cm) 단발성이 많았다. 따라서 이러한 소견이 보이면 즉시 수술을 시행하여 악성 용종 여 부를 확인해야 할 것으로 생각된다. 또한 용종의 크기가 10 mm 내외이면 선종성 용종을 의심하여 수술적 제거를 원칙으로 하되 여의치 않으면 추적검사를 통해 크기의 변 화를 주의 깊게 관찰해야 하며 더욱이 형태적으로 무경성 용종일 경우는 더욱 적극적인 치료가 요구된다 하겠다. 반 면 유경성이면서 크기가 5 mm 내외인 젊은 환자의 경우 콜레스테롤 용종과 같은 위용종일 가능성이 많으므로 추적 관찰 또는 담석이 동반된 경우 담낭담석의 수술적응증에 따라 치료원칙을 정하는 것이 좋을 것으로 생각된다.
요 약
목적: 저자들은 담낭용종성 병변을 가진 환자들의 임상 적 특성과 수술 후 채취한 담낭용종의 육안적, 조직학적 특 성을 분석하여 담낭의 용종성 병변의 적절한 치료방침을 확립하고자 하였다. 대상 및 방법: 담낭내 병변으로 복강경 담낭절제술을 시행받은 환자 982예 중 병리조직학적 검사 로 용종성 병변이 확인된 총 82예를 대상으로 위용종군 (콜레스테롤, 염증성, 증식성 용종) 및 진용종군(선종성 용 종, 선암) 두 군과 양성 용종군(위용종군 및 선종성 용종)과 악성 용종군(선암) 두 군으로 각각 구분하여 환자의 성별 및 연령별 분포, 증상 유무와 같은 임상소견과 용종의 크 기, 개수, 형태 및 담석증 동반 유무, 병리조직학적 특징을 조사, 비교하였다. 이를 통해 양성 용종군에 비해 진성 및 악성 용종군의 특징을 밝히고 악성화의 가능성이 있는 용 종의 수술적 적응증을 찾고자 하였다. 결과: 담낭의 악성 용종은 50~60대 이상의 고령에서(평균 연령 59.1세) 발생 빈도가 높았고 대다수에서 소화기증상이 있었으며 용종의 크기가 크고(평균 크기 2.56 cm) 단발성이 많았다. 담석 동 반 유무는 양성 및 악성 용종군/위용종군 및 진용종군 사이 에 의의 있는 차이가 없었다. 형태학적으로 유경성, 무경성 에 관계없이 크기가 10 mm 이상이었으며 무경성의 경우 보다 작은 크기에서도 악성화할 수 있음을 보여 주었다.
결론: 증세가 있고 고령인 환자에서 단발성의 20 mm 이상 의 담낭용종성 병변은 이미 악성화되어 있을 가능성이 높 아 반드시 제거해야 한다. 크기가 10 mm 내외이면 선종성 용종을 의심하여 수술적 제거를 원칙으로 하되 여의치 않 으면 추적검사를 통해 크기의 변화를 주의 깊게 관찰해야 한다. 더욱이 형태적으로 무경성 용종일 경우는 더욱 적극 적인 치료가 요구된다 하겠다.
색인단어: 담낭용종, 악성 용종, 담낭절제술
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