간경변 합병증
순천향대학교 의과대학 내과학교실
정 승 원
Cirrhosis has a variety of clinical manifestations and complications. The major cause of mortality in patients with decompensated cirrhosis is complications of portal hypertension. Portal hypertension results in the formation of portosystemic collateral veins and leads to variceal bleeding, ascites, and hepatic encephalopathy. Approximately 20% of patients with an episode of variceal bleeding will die and ascites is the most common decompensating event in cirrhosis and is associated with a poor prognosis. Hepatic encephalopathy is defined as a condition which reflects a spectrum of neuropsychiatric abnormalities seen in patients with liver dysfunction after exclusion of other known brain disease. In this review, the diagnosis and management of portal hypertension–related complications of cirrhosis are discussed.
간경변이 점차 진행되면 간경변의 원인에 관계없이 문맥 압항진증에 의한 여러 가지 합병증들이 발생하게 된다. 이중 에서도 복수, 간성혼수, 위식도 정맥류 등은 간경변의 문맥 압항진증에서 발생되는 대표적인 합병증들로 여기에서는 세 가지 합병증을 중심으로 정리하였다.
복 수
복수의 발생은 대상성에서 비대상성으로의 진행을 의미 하며 이러한 비대상성 진행을 나타내는 또 다른 증상들로는 정맥류 출혈, 간성혼수, 또는 황달 등이 있으나, 복수가 가장 흔하며 일반적으로 가장 먼저 나타난다[1,2].
1. 진단
임상적으로 새롭게 복수가 발견되면 복수천자를 시행한 다. 복수를 검사할 경우에는 복수의 혈구수와 분획(cell count 와 differential), 알부민, 총 단백질이 검사에 포함되어야 하 며, 혈청-복수 알부민 차(serum-ascites albumin gradient;
SAAG)를 구한다. SAAG는 간내 sinusoidal pressure를 잘 반 영하며, SAAG와 복수 총 단백을 통해서 복수의 세가지 주 원인인 간경변, 악성 종양이나 결핵 등에 의한 경우, 그리고 심부전등을 분류할 수 있다(Fig. 1).
2. 치료
복수의 치료는 간경변 환자에서 삶의 질을 향상시키며, 복 수의 완전한 제거는 치명적 합병증인 자발성세균성복막염을 예방할 수 있다. 복수의 치료로는 염분 제한, 이뇨제, 대량복 수천자(large-volume paracentesis, LVP), transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) 그리고 간이식 등이 있다.
1) 염분 제한
하루 염분 섭취량을 5 g (나트륨으로 2 g, 88 mEq) 이하로 제한한다. 이보다 더 염분 제한을 하는 경우에는 섭취 감소에 의한 영양 결핍이 유발될 수 있어서 권장하지 않는다. 적당량 의 염분 섭취와 함께 이뇨제를 이용하여 복수를 조절한다.
2) 이뇨제
이뇨제는 경구 복용이 원칙이며 정맥투여는 급격한 체액 감소에 의한 신여과량 감소를 유발할 수 있어 추천되지 않는 다. 알도스테론 길항제는 간경변성 복수 환자에서 발생하는 이차성 고알도스테론혈증을 차단하기 때문에 기본적인 이뇨 제로 사용된다. 하루 5 g의 저염식에도 불구하고 체중감소가 없다면 하루 소변 나트륨 배설량을 측정해야 한다[3]. 염분 5 g의 저염식에는 나트륨 88 mEq이 포함되어 있고 소변 외 로 배출되는 나트륨이 10 mEq이므로 환자의 24시간 소변 나 트륨 배설량이 78 mEq 이상이면 환자는 저염식을 잘 따르지 않고 있다고 판단할 수 있고, 78 mEq 미만이면 이뇨제의 효
Figure 1. Differential diagnosis of ascites depending on the source of ascites (Adapted from Zakim and Boyer's Hepatology sixth edition 286).
과가 충분하지 않은 것이므로 이뇨제를 증량한다. 임의뇨 나 트륨/칼륨 농도비(spot urine Na/K ratio)로 24시간 소변 나트 륨을 대신할 수 있는데, Na/K ratio가 1 이상이면 24시간 소변 나트륨 배설량이 78 mEq 이상일 확률이 90-95%이다. 시간에 따른 검사 결과의 차이가 없으므로 하루 중 아무 때나 검사 를 시행할 수 있다[4].
3) 대량복수천자(large-volume paracentesis, LVP) 긴장성 복수 및 난치성 복수에서 대량복수천자(약 5 L)를 시행할 수 있다. 대량복수천자 시행 후에 혈관 천자 후 순환 장애(post-paracentesis circulatory dysfunction, PPCD)가 발생 할 수 있으므로 5 L 이상의 대량 복수천자 시에는 복수 1리 터당 8-10 g의 알부민 주입을 권장한다. 4-5 L 미만의 복수천 자 시에는 천자 후 순환장애의 위험이 낮지만 혈장증량제의 주입을 고려할 수 있으며 알부민이 주로 이용된다[5,6].
4) TIPS
반복적 복수천자에 비해 복수의 재발이 적고 생존율 향상 과 간신증후군의 예방 효과가 있으나, 시술 후 30-50%에서 간성뇌증이 발생하며 비용도 많이 들고 침습적 치료방법이 라는 단점이 있다.
5) 간이식
난치성 복수환자는 6개월 내 21%가 사망하고 중앙생존기 간도 1년 이내이므로 간이식을 고려한다. 난치성 복수 환자
는 비교적 낮은 MELD (Model for End-Stage Liver Disease) 점수(18점 미만)에도 불구하고, 예후가 불량하여 간이식 우 선권이 있다.
간성혼수
간성혼수는 간질환이나 portosystemic shunt에 의해 초래되 는 뇌의 기능적 이상으로 무증상에서 혼수상태까지 넓은 범 위의 신경정신학적 이상소견을 보이며 뇌의 기능적 이상에 의한 원인질환이 제외되어야 한다[7].
1. 진단
간성혼수에서 신경학적 이상은 지속적인 스펙트럼으로 존재하여, 임상적으로는 진단이 어려워서 특별한 검사를 통 해서만 진단될 수 있는 minimal hepatic encephalopathy (MHE) 와 간성혼수의 임상적인 소견을 보이는 overt HE (OHE)로 분류된다[8]. OHE는 임상적인 소견으로 진단이 가능한 일반 적인 간성혼수 상태이지만, MHE는 임상적으로 asterixis 나 disorientation을 보이지 않으면서 뇌기능 이상소견이 있거나, 테스트에서 간성혼수를 시사하는 소견이 있을 때 진단할 수 있다. "Minimal"이라는 의미는 간성혼수에서 전형적으로 보 이는 임상 징후나 인지장애가 없다는 의미이며, "Covert"는 minimal과 Grade 1의 간성혼수를 포함한다. MHE에서 시행
Stage Distinguishing features
0 No abnormality detected
I
Trivial lack of awareness Euphoria or anxiety Shortened attention span
Impairment of addition or subtraction
II
Lethargy or apathy Disorientation for a time Obvious personality change Inappropriate behavior
III
Somnolence to semistupor Responsive to stimuli Confused
Gross disorientation Bizarre behavior
IV Coma, unable to test mental state Table 2. West-Haven Criteria
The HE patient should be characterized by one component from each of the four columns. Example of a recommended descrip- tion of a patient with HE: “The patient has HE, Type C, Grade 3, Recurrent, Precipitated (by urinary tract infection).” The de- scription may be supplemented with operative classifications (e.g., the Glasgow Coma Score or psychometric performance).
Table 1. HE description (Adapted from AASLD and EASL guide- line 2014)
되는 테스트는 크게 psychometric과 neurophysiological test 로 분류된다[9,10].
간성혼수의 분류에서 Type A는 급성 간부전에서 발생된 간성혼수, Type B는 간내 질환 없이 portosystemic bypass에 의해서 발생한 간성혼수, Type C는 간경변에 의한 간성혼수 이다. 또한 시간의 경과에 따라서 나타나는 양상에 따라서 episodic, recurrent 그리고 persistent로 분류할 수 있다. 간성혼 수의 분류는 아래와 같이 나눌 수 있다(Table 1).
간성혼수에는 신경손상의 정도에 따른 스펙트럼(spectrum of neurocognitive impairment in cirrhosis, SONIC)이 존재하며 West-Haven criteria와 같은 임상적인 평가로 진단할 수 있는 부분은 전체 간성혼수에서 빙산의 일각에 불과하다[11]. 간
성혼수를 위한 임상 진단은 내재적으로 주관성을 가지고 있 기 때문에 한계가 있다. West-Haven Criteria는 간성혼수의 임 상적 분류에 있어서 가장 널리 알려진 평가로 환자를 정상인 0에서부터 혼수인 4까지 진단한다(Table 2).
반사항진(hyperreflexia), Babinski sign 양성, asterixis 등은 OHE에서 발견되는 신경학적 소견으로[12], Asterixis는 flapping tremor로 혀와 상지 및 하지에 있는 뇌의 진동 네트 워크(oscillatory networks)의 장애와 관련이 있다[13]. 알코올 남용이나 금단에서 발생하는 떨림과 혼동될 수 있으며 비특 이적 소견으로 이산화탄소 중독이나 요독증에서도 발견될 수 있음을 주의해야 한다. West Haven Criteria는 의식이 극도 로 좋지 않은 경우를 제외한 나머지 경우에 항상 일관되지 않고, 재현성이 낮다[14]. 코마 상태인 환자에게는 추가적인 상태 파악을 위해서 Glasgow Coma Scale이 이용된다.[13]
West Haven Criteria 로 Covert HE로 구성되는 stage 0와 1 사 이의 진단은 특이성이 없어서 감별이 어렵다. 그러므로 정상 과 초기 간성혼수의 감별은 단순한 임상적 평가로는 진단이 어렵다. MHE의 진단을 위해서 몇몇 평가도구들이 사용되고 있으며 환자의 주의력과 사고 과정의 결함을 평가하는데 기 초를 두고 있다. 여기에 속하는 테스트들로는 Portosystemic encephalopathy (PSE) syndrome test, Critical Flicker Frequency (CFF) test, Inhibitory control tests (ICT), Continuous Reaction Time (CRT) test, Stroop test 등이 있다.
치 료
간성혼수 환자 내원시 가장 중요한 것은 유발요인을 찾는 것이다. 간경화 환자가 변화된 의식 상태로 내원했을 때 간 성혼수와 감별해야 할 상황들은 뇌내 병변, 내분비 질환, 알 코올, 약물 중독 등이 있다(Table 3).
간성혼수의 약물 치료는 제한적이며, 주된 치료는 lactulose와 rifaximin이다(Table 4)[15]. 영양 또한 간성혼수의 치료와 재발 예방에 있어서 중요하며, 그 외에도 probiotics, branched chain amino acids (BCAAs), flumazenil, zinc 등의 치 료가 시도된다.
1. 단백 섭취
간성혼수에서 단백 섭취를 제한하는 것이 질소대사 물질 의 부담을 경감시켜 간성혼수에 도움을 줄 것으로 생각했지 만, 실제적으로 단백 섭취 제한은 사실상 이화작용을 가져오
Intracranial bleeding and stroke Severe medical stress (organ failure and severe sepsis) Brain lesions (traumatic, neoplasms, normal pressure
hydrocephalus, encephalitis)
Electrolyte disorders (hyponatremia and hypercalcemia) Diabetic (hypoglycemia, ketoacidosis, hyperosmolar, lactate
acidosis)
Alcohol
(intoxication, withdrawal, Wernicke) Drugs (benzodiazepines, neuroleptics, opioids) Thyroid dysfunction
Acidosis Hypoxia, Hypercapnia
Uremia Dementia (primary and secondary)
Table 3. Differential diagnosis of altered mental status in cirrhosis
Treatment Mechanism Comments
Lactulose Prebiotics, laxative, alters gut flora to decrease ammonia pro-
duction and absorption First line agent
Rifaximin Nonabsorbable antibiotic Add-on to lactulose
Alters gut flora thereby decreasing ammonia production Can be used as first-line Table 4. Common treatment options for hepatic encephalopathy
고 최종적으로는 체내의 질소량을 늘리게 된다[16]. 근육은 간 다음으로 암모니아 대사에 있어서 가장 중요한 역할을 하 며[17], 적절한 단백 섭취는 근육 손실을 예방하는데 필수적 이다. 성상세포(astrocytes)와 비슷하게 골격근도 glutamine synthetase를 이용하여 ammonia와 glutamate로부터 glutamine 을 만든다. Glutamate는 branch chain amino acids로부터 합성 된다. 이러한 과정을 통해서 간성혼수 환자는 branch chain amino acids (BCAAs)의 낮은 혈중 농도를 갖는다. 최근 연구 는 밤 사이의 단백질 분해를 예방하기 위해서 매 끼니와 야 식으로 단백 섭취를 하는 것이 도움이 되는 것을 확인하였다 [18,19]. International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism (ISHEN)의 전문가 패널에서는 간성혼수 의 영양 섭취에 대해서[16], 적정 하루 에너지 섭취는 35-40 kcal/kg, 매일 단백 섭취는 1.2-1.5 g/kg, 그리고 섬유소 섭취는 25-45 g/day 를 제시하였다. 또한 식사는 작은 양으로 비슷하 게 나누어 탄수화물을 포함한 야식까지 섭취하여 밤 동안의 단백질 소모를 최소화하도록 하였다. 환자들이 채소와 단백 질이 풍부한 음식을 섭취할 수 있도록 교육이 필요하며, 환자 가 만약 단백 섭취에 제한이 있다면 Branched-Chain Amino Acid (BCAA) 제제를 복용하도록 한다.
2. 비흡수성 이당류(nonabsorbable Disaccharides) Nonabsorbable disaccharides 는 간성혼수의 일차적 치료제 로 lactulose와 lacitol이 있다. 약물 기전으로는 삼투성 설사 효과가 있으며 장내 산성화를 유발하고 장내 glutaminase의
저해를 가져와서 소장의 amonia 생성을 줄인다. 한 연구에서 는 이러한 약제의 사용에도 간성혼수가 재발하는 이유로 약 50% 환자에서 치료 순응도가 좋지 않고 적절한 용량을 사용 하지 않기 때문이라고 보고하였다.
3. 항생제
과거에는 neomycin, vancomycin 그리고 metronidazole 등이 간성혼수에 사용되었으나 현재는 안전성, 효과 그리고 순응 도가 뛰어난 rifaximine이 대표적 치료제가 되었다. Rifa- ximine은 rifamycin class에 속하는 비흡수성(<0.4%) 항생제로 RNA 합성의 고리 형성을 저해하는 역할을 한다. 호기성과 혐기성, 그람 양성균과 음성균에 대하여 광범위한 효과를 보 이며 cytochrome P450 enzyme substrates와 어떠한 상호작용 도 가지지 않는다. 또한 장내에 높은 농도로 존재하여 내성 에도 강하다. 전향적 비교연구에서도 효과를 입증하였으며, 24개월 동안 지속적으로 투여 시에도 부작용의 증가나 Clostridium difficile의 감염, 또는 세균에 대한 내성 증가를 보이지 않았다[20]. 미국간학회 가이드라인에서 lactulose를 초치료로 권고하고 있지만, rifaximine 단독 치료도 효과를 보이고 있다[7,21].
4. L-ORNITHINE-L-ASPARTATE (LOLA)
LOLA는 간내 ureagenesis와 glutamine synthetase 활성을 촉 진시킬 뿐만 아니라 glutamine 합성과 골격근에서 단백질 동 화작용을 활성화한다. 체계적 고찰에서 LOLA는 placebo와
비교시에 간성혼수를 의미 있게 호전시켰다[22].
5. Flumazenil
Flumazenil은 benzodiazepine antagonist로 GABA receptor 와 결합한다. Laccetti 등[23]은 급성 간성혼수 환자를 대상으 로 전향적 비교연구를 통해서 placebo군에 비해서 의미 있는 효과를 보고하였다(flumazenil군 79% vs. 위약군 54%). 그러 나 flumazenil은 지속형 경구제제가 없고, 일부 환자들에게서 만 약간의 향상을 보였으며, seizure를 유발하는 경향이 있어 서 널리 사용되지 않고 있다.
6. Branched-Chain Amino Acid (BCAA)
경구용 제제와 정맥 제제가 있는데 경구용 제제에서 일부 효과를 보였다.
7. Zinc
Zinc 결핍이 있거나 간성혼수에 반응을 보이지 않는 zinc 가 소실된 환자에서 투여할 수 있다
8. Probiotics
장내 세균은 암모니아 생성에 있어서 중요한 역할을 하므 로 probiotics로 장내 세균총을 바꾸면 간성혼수에 유용할 수 도 있다는 가설하에 투여되었다. 몇 개의 연구에서 위약군과 치료를 하지 않은 군 그리고 lactulose를 투여한 군과 비교시 에 효과를 보였다[24-26].
9. Portosystemic shunt
간성혼수를 유발하는 뚜렷한 요인 없이 지속적이고 반복 적으로 간성혼수가 발생할 경우에 portosystemic shunt를 확 인해야 한다.[27,28] 복부의 영상검사를 통해서 shunts를 확 인하고 색전술이나 수술적으로 shunts를 제거하면 간성혼수 를 호전시킬 수 있다. 시술 전에는 향후 간이식 등이 가능한 경우 간이식 의사에게 미리 협진을 하여 기술적으로 향후 간 이식을 대비하는 것이 간이식 시에 발생할 수 있는 수술적 문제를 미리 예방할 수 있다.
10. Liver transplantation
위식도정맥류 출혈
정맥류 출혈은 문맥압항진증의 가장 치명적인 합병증으
로 6주 이내의 사망률이 10-20%이다.
식도정맥류 출혈을 잘 일으킬 수 있는 예측인자들로는 간 경변증의 정도를 반영하는 Child's class, MELD score와 내시 경상 정맥류에서 관찰되는 stigmata, red wale signs, hema- tocystic spots, diffuse erythema, bluish color, cherry red spots, 이나 white-nipple spots 등의 소견들이다. 또한 심한 다량의 복수를 동반한 경우도 정맥류 출혈의 위험인자가 될 수 있다.
식도정맥류 출혈의 일차 예방
1. 정맥류가 없는 간경변 환자의 예방
모든 간경변 환자들은 간경변 진단시 정맥류 진단을 위한 검사를 시행해야 한다.
대상성 간경변 환자로, 초기 내시경검사에서 정맥류가 없 는 경우는 2-3년 간격으로 내시경을 시행하며[29], 비대상성 간경변 환자의 경우에는 매년 내시경검사를 시행한다(Fig. 2) [30,31]. 정맥류가 없는 간경변 환자에게 정맥류 예방을 위한 비선택적 베타차단제의 투여는 권고되지 않는다[32].
2. 출혈한 적이 없는 작은 정맥류를 동반한 간경변 환자의 예방
BAVENO V 가이드라인에서는 red wale marks가 있거나 Child C인 경우 출혈 위험이 높으므로 비선택적 베타차단제의 투여를 권고하고 있으며, 출혈 위험이 높지 않은 작은 정맥류 를 가진 환자라도 정맥류의 진행과 출혈을 예방하기 위해서 비선택적 베타차단제를 투여할 수 있다고 보고하였다[33].
3. 출혈한 적이 없는 중등도 내지 큰 정맥류를 동반한 간 경변 환자의 예방
정맥류의 크기가 중등도 이상이고 출혈한 적이 없는 간경 변 환자에 있어서 BAVENO V 가이드라인에서는[33] 초출 혈 예방을 위하여 비선택적 베타차단제나 내시경 정맥류 결 찰술(endoscopic variceal ligation, EVL)의 시행에 있어서 환 자의 특성과 상황에 맞게 치료를 선택하는 쪽으로 권고하고 있다. 향후 추가 연구가 필요하지만 Carvedilol을 유망한 약 제로 제시하고 있으며 Shunt 치료, 내시경적 경화술 그리고 isosorbide mononitrate 단독치료는 하지 않도록 권고하고 있 다. 또한 초출혈 예방을 위하여 비선택적 베타차단제와 함께 Isosorbide-5-Mononitrate (ISMN), spironolactone 또는 내시경 정맥류 결찰술을 병용요법으로 치료하는 것은 근거의 불충
Figure 2. Primary prophylaxis of esophageal varices.
분으로 제시하지 않았다.
위정맥류 출혈의 일차 예방
근거는 아직 충분하지 않지만, 위정맥류 출혈의 예방에도 비선택적 베타차단제를 사용할 수 있다[33].
식도정맥류 출혈의 치료
과도한 정맥류 출혈에 의한 혈역학적 응급상태로 내원하 는 경우에 즉각적인 정맥내 수액공급과 수혈이 필수적이며 이때 목표 헤모글로빈 수치는 7-8 g/dL 정도를 유지하여 지 나친 헤모글로빈 상승이나 수액공급에 의한 혈관내 용적증 가로 정맥류 출혈을 오히려 조장하지 않도록 주의한다 [34-36]. 간경화 환자에서 PT INR은 응고상태 평가를 위한 정확한 지표가 되지 못하며, 현재까지의 근거로는 응고장애 와 혈소판 감소를 위한 처치가 권고되지 않는다[33].
예방적 항생제 치료는 정맥류 출혈 환자에게 있어서 필수 적이므로 입원 후 곧바로 투여해야 한다. 경구용 퀴놀론 제 제가 대부분의 환자에게 추천되며 진행성 간경화나 이전에 퀴놀론 예방치료를 받았거나, 퀴놀론 내성이 높은 병원 내의
경우에 ceftriaxone 정맥 주사를 고려한다.
간경화에 의한 위장관 출혈로 내원 시에 내시경은 가능한 빨리 시행되어져야 하며 12시간 내에 이루어져야 한다. 출혈 이 의심되며 내시경 전에 혈관수축제가 가능한 빨리 투여되 야 한다. 혈관수축제인 terlipressin, somatostatin, octreotide, vapreotide 등을 내시경 시술과 함께 투여하며 5일 동안 유지 한다. 내시경 치료는 위장관 출혈과 정맥류 출혈 환자에게 시행하며 내시경 정맥류 결찰술이 급성 정맥류 출혈에 내시 경적 치료로 추천되며 정맥류 결찰술이 기술적으로 어려울 경우 내시경적 경화술(sclerotherapy)를 시행할 수 있다.
Tissue adhesive (e.g. N-butyl-cyanoacrylate) 등을 이용한 내시 경 치료는 Isolated gastric varices (IGV)와 Gastro-esophageal varices type 2 (GOV2)에서 추천된다. GOV1에서는 내시경 정 맥류 결찰술이나 tissue adhesive 등이 모두 이용될 수 있다.
초기 약물 치료와 내시경 시술 후에 치료 실패가 된 고위험 군 환자(e.g. Child-Pugh class C <14점 또는 활동성 출혈을 동 반한 Child class B)에서는 초기 TIPS가 72시간(이상적으로는 24시간 이내) 이내에 고려되어야 한다. 심한 출혈에서 일시 적인 가교 치료로 다른 치료 시작 전에 balloon tamponade가 이용될 수 있으며 중환자실에서 최대한 24시간 사용할 수 있
Figure 3. Variceal hemorrhage algorithm.
다. 약물 및 내시경 치료에도 지속적 출혈이 있는 경우는 PTFE-covered stents를 이용한 TIPS 치료가 최선이다. 치료 후 5일 이내에 재출혈은 내시경으로 재시도를 하거나 재출 혈이 너무 심한 경우는 PTFE-covered stents를 이용한 TIPS 치료가 최선의 방법이다.
식도정맥류 출혈의 이차예방
BAVENO V에서는 지혈 후 6일째부터 가능한 조기에 재 출혈 예방을 시작할 것을 권고하고 있다[33]. 비선택적 베타 차단제와 결찰술의 병용요법이 각각의 단독치료보다 재출혈 률이 낮아서 우선적으로 추천된다. 약물에 대한 혈역학적 반 응이 좋을수록 재출혈이 낮고 생존율을 높인다. 비선택적 베 타차단제에 혈역학적 반응이 없는 경우에 Isosorbide Mononitrate (ISMN) 추가가 도움을 줄 수 있다. 결찰술을 시 행받기 어려운 환자는 비선택적 베타차단제와 ISMN 병합치 료가 효과적이다. 비선택적 베타차단제의 투여가 어려운 환 자에게는 정맥류 결찰술을 시행한다. 재출혈에 있어서 내시 경 치료와 약물치료로도 실패한 경우에는 Polytetrafluoroe- thylene (PTFE)-covered stents로 TIPS를 시행하는 것이 효과 적이며 우선시되는 치료이다. TIPS가 어려운 Child A나 B 환
자는 Surgical shunt를 시행할 수 있으며, 적절한 대상자에게 는 간이식이 가장 좋은 치료이며 TIPS는 이때 가교치료의 역 할을 할 수 있다(Fig. 3).
위정맥류 출혈의 치료
Isolated gastric varices type I (IGV1)나 Gastro-oesophageal varices type 2 (GOV2)에서 출혈이 있는 경우는 N-butyl-cyano- acrylate나 TIPS가 추천된다. Gastro-oesophageal varices type 1 (GOV1) 에서 출혈된 경우는 N-butyl-cyanoacrylate 또는 결찰술 로 치료할 수 있다.
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