췌담도 질환에서 중재적 초음파내시경(EUS)의 역할
서울대학교 의과대학 내과학교실
이 상 협
서 론
내시경, 초음파, 그리고 컴퓨터 단층촬영이 지난 20년 동 안 임상 소화기학 영역에서 개발되었고, 이러한 영상기법들 을 통해 병리학자들에 의해서만 행해졌던 장기의 구조적인 평가가 현재 임상에서 시행될 수 있게 되었다. 이들의 빠른 개발에도 불구하고 이들 영상 기법들은 소화관 벽과 근접한 구조물들에 대해서는 체계적인 평가를 할 수 없었다. 초음파 내시경(endoscopic ultrasonography, EUS)의 개발로 인하여 소 화관 벽에 발생되는 상피하종양에 대한 접근과 평가가 이루 어지게 되었으며, 일반적인 초음파로 파악하기 어려웠던 췌 장과 담도질환의 획기적인 발전에 기여하게 되었다. 본 강의 를 통해 주로 췌담도질환에서 중재적 초음파내시경의 역할 을 다루고자 한다. 아울러, 이에 대한 이해를 돕기 위해 초음 파내시경 기구 및 장비와 같은 기술적 측면을 일부 다루고 자 한다.
초음파내시경의 기구 및 장비
초음파내시경은 크게 방사형 스캔(radial scan)시스템과 선 형주사(linear-array) 시스템으로 나눌 수 있다. 방사형 스캔시 스템은 내시경의 축에 수직으로 360도 환상의 영상을 얻을 수 있고, 탐촉자는 5-20 MHz를 교차하여 사용할 수 있다. 내 시경 시야는 45도 기울어진 렌즈를 통해 관찰하며, 탐지자의 최대외경은 13.2 mm이다. 생검 채널을 통해 추가적인 장비 가 삽입될 수는 있지만, 초음파내시경 유도하 세침흡인술 (EUS-FNA)의 시행은 어려운데, 이는 정상적으로 검사자가 스캔되는 면에서 생검바늘을 주입할 수 없고, 내시경의 장축 에 수직으로 스캔되기 때문이다. 탐촉자 주위에는 물 통로의 근위부 출구를 통해 물을 채울 수 있는 특별히 제작된 풍선
이 있는데 이 풍선은 탐지자와 소화기계의 벽 사이에서 매 질(coupling medium)의 역할을 한다.
선형주사 시스템은 내시경 축에 종적인 180도 이내의 2차 원영상을 얻도록 구현되어 있으며 5-20 MHz의 탐촉자를 사 용할 수 있다. 렌즈는 전방 시야를 돕기 위해 60도 각도로 매달려 있다. 이 장비의 원위부 끝은 최대 직경 12 mm이며, 100-160도까지 구부러질 수 있고, 이 역시 생검 채널로 보조 기구의 삽입이 가능하다. 이 시스템에서는 초음파로 지켜보 면서 선택적인 세침 흡인 생검이 가능하다는 것이며, 컬러 도플러도 같이 이용하여 혈관의 위치를 파악하는 데 용이하 다. 최근에는 초음파 기술이 발전하면서 초음파 탐촉자의 지 속적인 소형화를 가져왔고, 미세 탐촉자(miniprobe)를 내시 경 생검채널로 삽입하고 AOV를 통과하여 담도벽을 자세히 관찰할 수 있는 담도내초음파(intraductal untrasonography, IDUS) 도 가능하게 되었다.
최신 초음파내시경 기술
단순히 초음파를 통해 구조물을 관찰하는 것을 넘어서 장 기내 관심영역에 대한 미세혈관계와 관혈류(perfusion)의 특 징을 부각시키기 위해 조영증강 초음파내시경(contrast-enhanced harmonic EUS)이 개발되었다. 이를 통해 양성과 악성의 감별 능력을 향상시키고 치료 시술에 대한 안내 역할을 할 수도 있다. 이 영역에서 사용되는 조영제는 미세기포(microbubbles) 인데, 이 미세기포는 중심에 작은 구형의 공기가 있고 혈관 내 용해되지 않고 일정시간 유지할 수 있게 공기 바깥층으 로 지방층이 존재한다. 최근에는 낮은 음향힘(acoustic power) 에도 쉽게 분쇄되는 2세대 초음파조영제가 개발되었고, 대 표적으로 Sonovue와 Sonazoid가 있다. 이 조영증강 초음파내 시경은 췌장내 저에코로 저에코로 관찰되는 종양들을 특성
화 하는 데 도움을 줄 수 있는데, 조영제 주입 후 15-20초에 췌장에 도달하고 30-45초 동맥기, 이후 60초까지 정맥기이며, 이 과정에서 혈관성의 변화를 탐지하여 종양들을 특성화할 수 있다. 대부분의 췌장암은 지속적인 저혈관성(hypovascular) 을 보이고 내분비성종양(neuroendocrine tumor)은 처음에 고 혈관성을 보이다가 wash-out을 보이는 특징이 있고, 종괴형 성 만성췌장염의 경우 동맥기에서 등에코를 보이다가 정맥 기에서 저혈관성을 보이는 특징이 있다. 최근 연구에서 췌장 암을 진단하는데 있어 저혈관성 패턴을 적용하였을 때 민감 도는 93%, 특이도는 92% 정도의 결과를 보여주었다.
또한 최근 탄성초음파(elastography)가 개발되어 이용되고 있는데, 탄성초음파내시경은 조직의 압박에 따라 부드러운 조직이 변형이 큰 반면에 딱딱한 조직은 변형도가 적은 조 직의 경직도(tissue stiffness)에 따라 달라지는 strain을 평가하 는 것이다. Strain은 조직의 경직도가 낮아질수록 dark blue, cyan, green, yellow, red 컬러로 실시간으로 나타난다. A 영역 을 종양부위로 지정하고, B 영역을 병변 밖의 주위조직에 상 응한 영역으로 지정한 다음, 두 영역의 elasticity 값의 비(B/A ratio)를 strain ratio라 한다. 이 값들을 적용하여 췌장종양의 악성 및 양성을 감별하려는 시도가 계속되고 있고, 연구자마 다 보고하는 성적은 다르지만 한 연구에서는 민감도 100%, 특이도 85.5%까지 보고한 것도 있다. 추후 지속 연구가 필요 한 분야이며 더욱 표준화된 측정방법 개발이 필요하다.
췌담도질환에서 초음파내시경의 활용
기본적으로 위장관질환에서 초음파내시경은 내시경이 도 달할 수 있는 공간 내 일정범위의 장기를 모두 평가할 수 있 으므로 식도 및 종격동, 위/십이지장, 담도계, 췌장 및 후복 막 장기, 대장 및 직장까지 평가할 수 있다. 본 강의에서는 췌담도질환에서의 초음파내시경의 활용에 대해서만 다루도 록 한다. 크게 초음파내시경(± 세침흡인검사)을 이용한 진단 및 중재적 초음파내시경(interventional EUS)으로 나누어 다 루도록 하겠다.
1. 초음파내시경(± 세침흡인검사)을 이용한 진단 1) 상피하종양(subepithelial tumor)
상피하종양에서 초음파내시경의 임상적 가치는 크게 네 가지로 말할 수 있다. 첫 번째로 종양이 어느 층에 있는가를
정확하게 구별하여, 병변의 근원이 되었던 층이 어디인가를 구별하고, 그 주변 층들의 변형이나 연관관계들을 알 수 있어 매우 중요한 의미를 갖는다. 일반적으로 제1, 2층에 해당하 는 점막층 병변으로는 점막근층에서 유래된 평활근종이 있으 며, 제3층인 점막하층에서 유래한 종양으로는 염증성 섬유양 용종, 지방종, 섬유종 및 점막하층의 혈관벽의 평활근층에서 유래한 평활근종들이 대표적이다. 제4층의 고유근층에서는 평활근종, 평활근 육종 및 신경섬유종 등이 있다. 이러한 발 생층을 알 수 있는 EUS는 소화관 벽내의 비상피세포성 종 양, 간질성 종양의 감별진단 및 병리조직학적 진단까지를 예 측하게 하는 중요한 진단수기가 될 수 있다. 두번째로는 벽 외성 압박과의 감별진단을 할 수 있는 검사로 매우 유용하 며, 점막하종양과의 감별진단에 대한 초음파내시경의 진단 정확도는 100%에 달하는 것으로 알려져 있다. 세번째로 탐 촉자를 삽입과 빼내는 과정을 반복하면서 전체적인 종양의 윤곽을 확인하고 정확한 크기 측정을 할 수 있고, 네번째로 정확한 관찰을 통해 종양의 병리학적 소견을 예측할 수 있 다. 불규칙한 경계, 낭성공간, 비균질성 에코, 악성 림프절 종대는 악성을 시사하는 소견이다.
위장관간질종양(Gastrointestinal stromal tumor, GIST)은 상 부 위장관에서 가장 흔하게 발견되는 근육내 상피하 종양으 로 대부분 제 4층에서 기원한다. 경계가 명확하고 저에코이 며 균일한 에코로 관찰된다. GIST가 의심될 때 조직검사 또 는 FNA를 시행하는 것은 진단이 불확실하거나 병리진단이 임상적인 치료전략의 수립에 영향을 줄 때에만 시행한다. 이 소성췌장(ectopic pancreas)은 대부분 유문부 가까이 위치하 며, 조직학적으로 선과 실질을 포함한 췌장조직이다. 내시경 적으로 중앙부의 배꼽모양(umblication)은 배액관에 해당하 며 초음파내시경에서 3층에서 기원하고 주변 점막하층에 비 해 불균질하고 저에코를 보이는 종양으로 경계가 불규칙하 게 관찰된다.
2) 담낭질환
췌담도 장기중에서 담낭은 가장 묘출하기가 용이하고 그 방법도 비교적 표준화 되어 있다. 정상 담낭벽은 조직학적으 로 점막층, 고유근층, 장막하층, 장막으로 나뉘며 점막하층 이 없는 특징이 있고 초음파내시경에서 정상 담낭벽은 2층 혹은 3층의 구조로 관찰된다. 3층인경우 내강 고에코가 점막 층, 중간의 저에코는 고유근층, 바깥쪽 고에코는 장막하층 및
장막층이다.
담낭결석(GB stone)은 담낭 내 반사가 강한 에코와 에코 병변 후방에 음향음영(acoustic shadowing)이 관찰되며, 체외 식 초음파와 보이는 소견은 동일하다. 결석의 크기가 3 mm 미만, 담낭관내 결석, 비만한 경우 체외식 초음파보다는 초 음파내시경으로 관찰하는 것이 더 유리할 수 있으며, 복부 초음파검사에서 담낭결석이 관찰되지 않은 환자들에 대한 초음파내시경의 민감도는 96%, 특이도는 86%로 높다고 알 려져 있다. 담낭 오니(GB sludge)와의 감별이 필요한데, 담낭 오니는 등에코 혹은 고에코로 관찰되며 dependent area에 퍼 지는 양상으로 관찰되는 특징이 있어 관찰 시 자세변경을 해보는 것이 도움이 된다.
담낭용종(GB polyp)은 국내 유병률 3%정도이며, 건강검 진을 통해 발견되는 비율이 높아지고 있다. 비종양성은 콜레 스테롤, 염증성, 과증식성, 선근종 등이 있고, 종양성은 상피 성 용종(adenoma), 근종, 지방종, 선암종(adenocarcinoma)이 있 다. 비종양성 중 가장 흔흔한 것 콜레스테롤 용종이고 주로 유경성, 20-60%에서 다발성이다. 담낭 상피세포에 콜레스테 롤을 포함한 조직구들이 초음파에서는 고에코점(hyperechoic spot)으로 관찰되므로 이 고에코점은 콜레스테롤 용종의 진 단에 매우 중요한 소견이다. 종양성 용종의 내부 에코 균질 도는 다양하게 나타날 수 있지만, 비교적 비균질적이고 등에 코인 경우가 많다. 또한 용종내부에 저에코 음영부분이 관찰 되면 종양성 용종인 경우가 많다. 초음파 소견만을 가지고 종양성 용종을 예측하는 데에는 한계가 있지만, 수많은 연구 에서 종양성을 예측할 수 있는 가장 중요한 인자는 용종의 크기이며, 특히 15 mm 이상의 용종은 악성의 가능성이 의미 있게 높다고 알려져 있다. 초음파내시경은 5-10 mm 크기의 용종의 정확한 크기측정, 내부에코와 형태 및 특징을 파악하 는데 더 도움이 된다.
담낭의 선근종증(adenomyomatosis)은 상피세포가 하방으 로 함입되어 근육층을 뚫고 근육층 밖의 결합조직내에 샘구 조와 로키탄스키-아쇼프 동(Rokitansky-Achoff sinus)의 형태 로 나타나는 현상이다. 염증이나 섬유화로 인해 동 입구가 폐쇄되면 낭처럼 확장되고 내부의 분비물이 정체되어 콜레 스테롤 결정체나 담석이 낭안에 축적되고 담낭벽은 두꺼워 질 수 있다. 이러한 구조물은 초음파에서 담낭벽은 두께가 증가하면서 층구조는 유지되고 확장된 낭은 저에코 병소로 관찰되거나, 콜레스테롤 결정체가 동반되면 혜성꼬리 모양
의 후방음영을 동반한 고에코 병변(comet-tail sign)으로 관찰 된다.
담낭암은 진단기술의 눈부신 진보에도 불구하고 담낭암 은 대부분 진행된 단계에서 발견되고, 질환의 초기에는 증상 이나 증후가 없거나 경미하여 조기진단이 매우 어렵다. 담낭 암의 T 병기 결정은 수술적 치료법을 결정하는데 매우 중요 하다. 담낭암을 복강경으로 수술할 수 있지만 복강내 재발이 발생할 수 있어, 담낭의 선종과 악성 종양의 수술 전 감별이 중요해지고 있다. 내시경초음파는 종양성 용종을 감별하는 데 도움이 될 뿐만 아니라, 담낭암의 T 병기결정에 도움이 된다. 담낭암의 형태학적 분류는 여러 가지이나 종괴형(mass type), 벽비후형(thickened wall type), 담낭내 용종형(intraluminal polypoid type)으로 분류하는 방법이 많이 이용된다. 종괴형 은 불규칙한 변연과 비균질 에코의 덩어리로 관찰되며 담석 이 흔하게 동반되고, 담낭암의 가장 많은 형태이다. 용종형 은 담낭벽에 고정된 경계가 좋은 원형 또는 난형 종괴로 기 저부가 넓다. 벽비후형은 만성 담낭염이나 선근종증과 감별 이 어려워 영상진단이 어려운 형태이다. 담낭벽에 국소적 또 는 미만성의 불규칙한 변연을 보이지만 점막에 국한된 경우 에는 변화가 미미하여 감별진단이 어렵다. 또한 내시경초음 파로 문맥주위나 췌장주위의 림프절전이를 평가하는데 유리 하며, 크기가 1 cm 이상이거나 비균질한 에코를 보이는 경 우 전이를 시사한다.
3) 간외 담도 질환
담관 결석은 확인이 되는 경우 ERCP를 통해 치료해야 하 지만, ERCP는 침습적인 검사이므로 시행 전 담관 결석 여부 를 정확하게 확인하는 것이 매우 중요하다. 담관결석에 대한 진단 정확도는 복부 초음파가 40-60%, 복부 CT가 86-94%이 고, MRCP와 초음파내시경은 85-90% 이상인 것으로 보고되 고 있다. 그러나 복부 CT와 MRCP는 담관 담석의 크기가 5 mm미만이면 진단율이 저하되는 단점을 가지고 있다. 초음 파내시경의 간외담관 담석에 대한 민감도는 95%, 특이도는 98%로 매우 높으며 결석의 크기 영향을 받지 않고 정확하게 진단할 수 있고, ERCP에 비해서 덜 침습적인 검사 방법으로 검사에 따른 합병증이 거의 없으며 방사선 노출이 없다는 장점이 있다. 그러나 시술자에 따른 진단율의 차이, 총간관 상부를 관찰할 수 없는 단점이 있다.
담관암의 초음파내시경 소견은 반원형의 저음영 담도벽
비후, 톱니모양의 외연(outer margin), 경직된 내연(inner mar- gin), 불균질한 내부 에코 등이다. 특히 담관벽의 비후가 대 칭적으로 나타날 때는 염증, 비대칭적으로 나타날 때는 담관 암의 가능성이 높다. 담관암의 진단에 있어 초음파내시경은 ERCP에 비해 덜 침습적이고 담도계 주변 림프절, 혈관계, 다른 장기의 침범여부를 관찰가능한 장점이 있으며 필요시 EUS-FNA를 통한 조직검사도 가능하다.
담관 낭종(Choledochal cyst)은 담관이 선천성 국소 또는 미만성 확장된 질환이다. 초음파에서 낭성 구조로 관찰되고 내부에 담즙앙금, 결석, 종괴 등을 관찰할 수 있다. 정확한 진단을 위해서는 낭성 구조물과 담도의 연결을 확인하는 것 이 중요하다. 췌담관합류이상은 췌담관의 비정상적으로 긴 공통관(> 15 mm)을 형성하는 선천적인 해부학적 기형이다.
초음파내시경에서 긴 공통관과 췌관과 담관이 조기에 합류 하는 영상을 관찰할 수 있다.
4) 십이지장 유두부 종양의 진단
유두부는 오디괄약근에 둘러 쌓인 유두부담관, 유두부췌 관, 공통관 및 십이지장 주유두로 이루어지며, 정상적으로 십이지장 내강으로 약 2 mm의 돌출부로 시작되어 고유근층 을 지나 9-25 mm 길이로 십이지장 벽 내 부분을 이룬다. 이 곳에 발생한 유두부 종양에 대한 T 병기 결정에 있어서 초 음파내시경은 CT나 MRI보다 병기결정에 대한 정확도가 높 다. 또한 고해상도를 가진 IDUS가 초음파내시경에 비해 병 기결정에서 더 높은 정확도를 가지고 있다고 알려져 있고, 유두부 평가에 더 유리하므로 내시경적 유두부 절제술의 적 용여부를 결정하는데 더 유용한 정보를 제공할 수 있다.
5) 췌장질환(췌장염, 췌장낭성병변)의 진단
급성 췌장염의 초음파내시경 소견은 췌장의 종대, 저에코, 췌장 주변의 액체 등이다. 그러나 조영증강 CT가 췌장염의 진단과 괴사 등의 합병증 및 증증도 판정 등에 유용하여, 급 성 췌장염의 진단 목적으로 초음파내시경을 시행하는 경우 는 거의 없다. 따라서 급성 췌장염에서 초음파내시경의 역할 은 불분명한 원인을 찾는데 있다. 재발하는 경우에는 초음파 내시경이 그 원인을 찾는데 도움이 되고, 미세 담석, 분할 췌 장, 만성 췌장염, 작은 종양 등이 대표적인 원인이며 미세담 석이 가장 흔하다. 작은 종양은 특발성의 5-7%의 원인을 차 지하며 췌장선암, IPMN, 유두부종양 등이 있다. 따라서 반복
되는 급성췌장염의 원인을 밝히기 위해, 특히 악성질환 배제 를 위해서 초음파내시경의 역할을 중요하다고 하겠다.
만성췌장염에서 초음파내시경은 췌장 실질과 췌관의 변 화를 모두 평가할 수 있는 장점이 있으며 민감한 영상 소견 을 얻을 수 있어 만성 췌장염의 진단, 특히 조기 만성 췌장 염의 진단에 최근 많이 연구되고 있다. 만성 췌장염이 진단 에 보통 9개의 지표를 많이 이용한다. hyperechogenic foci, hyperechogenic strands, lobularity of contour of gland, cyst, main pancreatic duct dilation, duct irregularity, hypeechogenic ductal margin, dilated side branches, stone이 해당된다. 9개 중 3개 이 상을 기준으로 할 때 민감도(83%)와 특이도(80%)의 균형이 가장 적당하여 진단 기준으로 많이 적용된다.
자가면역췌장염은 미만형으로 췌장의 저에코성 종대, 담 관의 확장, 췌장 주변의 저에코성 경계 등의 소견이 관찰된 다. 그러나 비균일한 에코, 국소적 종대 등으로 나타나기도 하고 위축, 석회화, 낭종 등도 보일 수 있어 다른 종류의 췌 장염과 중복되는 소견도 많고 신생물성 종괴와 감별이 어려 운 경우도 있다. 따라서 초음파내시경 영상 소견만으로 자가 면역췌장염의 진단은 매우 제한적이다. 그러나 EUS-FNA를 통한 조직검사 및 스테로이드에 대한 반응성 등을 종합하여 진단하게 되면 불필요한 수술을 피할 수 있다.
가성낭종(pseudocyst)은 상피세포로 둘러 싸인 피막이 아 니며 염증 세포와 섬유화 조직으로 구성되어 있으므로 급성 기에는 피막이 없거나 매우 얇으나 시간이 경과하면 두꺼워 질 수 있다. 대부분 단일낭이며 내부 에코는 췌액의 상태에 따라 다를 수 있다. 감염이 동반된 경우에는 에코가 있는 고 형물 또는 종괴와 유사한 소견이 보여 낭성 종양과 유사한 모습을 보일 수 있다. 그러나 초음파내시경을 통한 세침흡인 술을 시행하면 혼탁한 고름이 나오는 것으로 감염된 가성낭 임을 확인할 수 있다.
장액낭성종양(seous cystic neoplasm) 은 영상학적으로 다 낭성(polycystic), oligocystic, 벌집모양(honeycomb) 3 가지 모 양으로 나눌 수 있다. 약 20-30%에서 낭종의 한가운데에 섬 유성 반흔(central fibrous scar)과 특징적인 별 모양 석회화 (stellate calcification)가 관찰되기도 하는데 이러한 소견은 장 액낭성종양의 특징적인 소견이다. 점액성 종양과의 감별이 어려울 경우에는 세침흡인술을 시행하여 낭액의 분석을 시 행할 수 있는 장점이 있다.
점액낭성종양(mucinous cystic neoplasm)은 현재 WHO에서
병리학적으로 저도(low grade), 중도(intermediate grade), 고도 (high grade) 3가지로 세분하고 있으며 악성화의 가능성이 있 으므로 감별진단이 매우 중요하다. 90% 이상이 중년 여성이 며 주로 췌장 체부 또는 미부에 호발하고 대낭성 병변이며 단일낭인 경우가 흔하며 낭벽은 비교적 얇은 편이며 췌장 실질과 경계가 명확하다. 내부에 얇은 격막이 보이기도 하 며, 낭종 안에 결절 등과 같은 고형 성분이 관찰될 수 있는 데 이러한 소견은 장액낭성종양과 구분되는 중요한 소견이 다. 일부에서는 낭종 벽에 석회화가 되어있는 것이 발견되는 데 석회화가 낭종의 한 가운데 있게 되는 장액낭성종양과 달리 점액낭성종양에서는 낭종의 주변부 석회화(peripheral calcification)가 특징이다. 주변에 다른 병변이 동반되어 있거 나 췌관과 연결이 있으면 관내유두상점액종양(IPMN)을 먼 저 생각해야 한다.
관내유두상점액종양(Intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)은 크게 주췌관형, 분지췌관형, 혼합형으로 나눌 수 있 고, 초음파내시경은 내부격막, 벽결절, 고형종괴, 벽두께 관찰 에 유리하며 내시경 진입시 바터팽대부에서 mucin이 배출되 는 모습을 관찰할 수 있으면 진단에 매우 도움이 된다. 주췌 관과의 교통여부도 비교적 정확하게 평가할 수 있다. 주췌관 형의 경우는 미만성으로 확장된 췌관을 관찰할 수 있고, 내 부에 벽결절이 동반될 수 있다. 분지췌관형은 매우 다양한 형태를 보일 수 있어 다른 낭성 종양과 감별이 어려울 수 있 다. 일반적으로 내부에 격막이 있는 단일 낭성 병변 또는 포 도송이 모양으로 여러 개의 작은 낭들이 모여 있는 소견을 보인다. 특히 악성을 예측하는데 벽 결절은 중요한데 CT보 다 예민도가 더 높다.
고형가성유두상종양(Solid pseudopapillary neoplasm)은 원 래 고형 종괴인데 종양이 자라면서 안의 종괴가 일부 괴사 되고 출혈이 동반되면서 낭종과 같이 보이게 되고, 괴사된 종양 부분은 마치 유두상의 모양을 하고 된다. 초음파내시경 에서 고형가성유두상종양은 내부 출혈 및 괴사의 정도에 따 라 고형 종괴에서 낭성 종양까지 다양하게 보일 수 있다.
감별이 어려운 indeterminate cyst의 경우는 객관적이고 정 확도를 높이기 위해서는 초음파내시경을 이용한 세침흡인술 을 시행하여 낭종액을 분석함으로써 진단에 도움을 받을 수 있다. 채취된 낭액에서 낭액 내 종양 표지인자, 낭액의 점성 도, 낭액 내 점액을 포함하는 배세포의 존재, 낭액 내 아밀라 제 수치 및 종양과 관련된 유전자 돌연변이의 평가가 가능
하다.
6) 췌장암(ductal adenocarcinoma), 췌장내분비암의 진단
췌장암 진단에 있어 초음파내시경은 가장 예민한 영상 진 단 검사방법 중 하나로 약 96% 정도로 알려져 있다. 따라서 췌장 종괴가 임상적으로 의심이 되나 CT 소견이 음성이거나 의심스러울 때 반드시 시행해보는 것이 권장된다. 따라서 췌 장암에 있어서 초음파내시경의 역할은 CT에서 애매하지만 임상적으로 췌장암이 의심될 때, 혈관 특히 간문맥계, 주변 장기, 림프절 등 수술적 절제 가능성 평가, 양성 염증성 질환 이나 기타 종양과의 감별을 위한 세침흡인술, 수술적 절제가 불가능한 경우 항암방사선치료를 위해 세침흡인술로 병리확 인, 고위험군에서의 추적검사 등에 있다. 췌장암의 초음파내 시경 소견은 종괴의 크기가 20 mm 이하로 작은 경우에는 동 질성(homogenous)의 내부에코를 갖는 저에코성 병변으로 보 이고, 종양의 크기가 커질수록 에코는 이질성(heterogenous) 을 보이며, 종괴 내부의 괴사와 석회화 병소와 같은 퇴행성 변화의 빈도가 높아진다. 종양의 크기가 아주 큰 경우 초음 파 투과력이 좋지 않아 주 병변과 변연부를 명확하게 구분 지을 수 없게 된다. 종양이 큰 경우 종양 내에서 무에코로 보이는 것은 종양괴사에 의한 것이며 석회화가 동반 시 고 에코로 나타난다. 이러한 췌장암에 있어서 EUS-FNA의 민감 도는 85% (80-85%), 특이도는 98% (90-100%), 진단 정확도는 85%이다. 합병증은 1% (0.5-2.5%)로 췌장염, 감염, 출혈 등이 생길 수 있다.
췌장의 내분비종양(neuroendocrine tumor)은 기능성 또는 비기능성으로 나눌 수 있으며 이 중 가장 흔한 기능성 내분 비 종양은 가스트린종(gastrinoma)과 인슐린종(insulinoma)이 다. 우연히 발견되는 비기능성 종양의 경우 비교적 크기가 작아 일반적인 영상 진단 방법으로는 발견이 잘 안 되는 경 우가 많다. 수술 전 종양의 위치와 병기 결정이 중요하므로 혈관 조영술 및 간동맥혈 채취 등의 검사를 시행하게 되는 데, 최근에는 초음파내시경이 다른 침습적인 방법들을 대체 하고 있다. 임상적으로 의심되나 췌장 내분비 종양이 발견되 지 않으면 수술 전 초음파내시경은 반드시 시행하는 것이 권유된다. 내분비 종양은 비교적 균일한 저에코성 종괴로 관 찰되며 주위와 경계가 잘 구분된다. 또한 EUS-FNA를 통한 병리학적 진단도 가능하다.
2. EUS-FNA
현재 초음파내시경 하 세침흡입술 및 생검은 췌장의 조직 획득이나 종격동이나 복강 또는 후복강내의 림프절 및 흉수 또는 복수까지도 검사할 수 있는 유용한 시술로 여겨 지고 있다. 이러한 병변 이외에도 점막하 종양, 크기가 작은 간내 병변, 왼쪽 부신 종양등의 검사에도 이용되고 있다. 여러 연 구에서 고형으로 된 췌장 종괴를 초음파 내시경 하 세침흡 입술 및 생검을 시행하였을 경우 적정한 세포학적(cytologic) 진단이 가능한 경우는 86.5-98.5% 정도로 나왔고 반면 조직 학적(histologic) 진단이 가능한 경우는 68.9-89% 정도로 조사 되었다.병변에 따라서도 진단율이 달리 보고되고 있는데 림 프절의 경우에는 65-100%, 고형의 간병변은 91-100%, 담도 계 병변은 97-100%, 그리고 위장관계의 점막하 종양에서는 82-91.8% 로 각각 보고되고 있다. EUS-FNA의 장점은 병변 과 가까운 곳에서 직접 고해상도로 관찰하면서 검체 획득 가능하고 기존의 초음파 유도 생검이 어려운 병변의 biopsy 를 가능하게 할 수 있으며, 높은 민감도와 특이도를 보이며 다양한 영역에서 활용도가 높음에도 2%의 낮은 합병증(출 혈, 감염, 췌장염)을 보이는 것이다.
3. 중재적 초음파내시경(interventional UES) 1) 초음파내시경 유도 하 췌장 가성 낭종 배액술 자연 치유가 되지 않는 가성 낭종의 치료로는 수술, 경피 적 배액술, 내시경적 배액술이 사용된다. 수술은 전통적으로 사용되어온 방법으로 성공률은 높지만 질병 이환율과 치사 율이 다른 방법에 비해 현저히 높다. 경피적 배액술은 비교 적 간단하게 시술할 수 있지만 재발이 많고 오랜 기간 계속 적으로 배액을 하여야 하므로 피부누공(cutaneous fistula), 감 염, 출혈 등의 합병증을 유발하기 쉽다. 따라서 최근에는 초 음파내시경 유도 하 췌장 가성 낭종 배액술이 보다 안전하 고 시술이 간편하여 1차적 치료로 선호된다. 선형 EUS를 이 용하여 관찰, FNA needle을 이용하여 낭종을 천자하여 내배 액술을 가능하게 한다.
2) 초음파내시경 유도 담췌관 조영술
담췌관 질환이 있으나 삽관이 안되거나 위 수술, 해부학 적 변이, 십이지장 혹은 바터 팽대부의 종양 침범에 의하여 ERCP가 불가능한 경우 이에 대한 대안으로 PTBD가 흔히
시행되지만 PTBD는 외부로 배액관을 유치해야 하는 단점이 있다. 초음파내시경을 이용하여 여러가지 방법으로 담췌관 조영술을 시행할 수 있으며, 조영술은 크게 담관 rendezvous 법 과 췌관 rendezvous 법으로 나눌 수 있다.
3) 초음파내시경 유도 담도배액술
초음파내시경 유도 담관 조영술 및 제방향 담도 배액술 (EUS-guided cholangiography with antegrade drainage)은 trans- gastric route로 담관을 조영하고 담도를 따라서 십이지장 내 에 guide wire를 위치시킨 후에 담도 내에 직접 스텐트를 장 착하는 방법이다. 치료 성공률은 90% 이상으로 보고되고 있 으나 십이지장이 폐색된 환자에서 스텐트가 막히면 교환이 불가능하다는 점이 단점으로 대두되고 있다.
초음파내시경 유도하 총담관 십이지장루 형성술(EUS guided choledochoduodenostomy, EUS-CDS)은 ERCP 삽관이 불가능한 간외 담도 폐색을 지니고 정상적인 십이지장이 유 지되어 transduodenal route에 의한 접근이 가능한 경우에 시 행된다. 선형 EUS를 이용하여 십이지장 구부에 내시경을 위 치시키고 FNA needle로 천자하여 담관을 조영한 후배액을 완성한다.
초음파내시경 유도하 간내 담도 위루 형성술(EUS guided hepaticogastrostomy, EUS-HGS)은 transgastric route에 의한 방 법으로 특히 좌측 간내 담관이 확장된 환자에게 매우 유용 하다. Billroth II 위아전절제술 환자에서나 유문부 폐쇄가 있 을 때에도 시행할 수 있다. 선형 EUS를 이용하여 위에서 좌 측 간엽의 적절한 확장된 담관을 FNA needle로 천자한 후 담관을 조영한 후 hepaticogastric route로 배액을 완성한다.
ERCP 삽관이 안되는 만성췌장염환자에서 확장된 췌관과 위 혹은 십이지장 구부 사이에 스텐트를 거치할 수 있으며(초 음파내시경 유도하 췌관 위루 형성술, 초음파내시경 유도하 췌관 십이지장루 형성술), 이 경우 최소 6 mm이상의 췌관확 장이 있어야 한다. 아직 실험적인 시술로 향후 더욱 연구가 필요하다.
4) 초음파내시경 유도 복강 신경총 파괴술과 차단술 췌장암과 만성 췌장염의 통증은 주로 복강 신경총에 의해 전달된다. 따라서 이론적으로 이 신경총을 억제하거나 파괴 하면 통증의 경감 내지 소실을 가져올 것으로 예견한다. 통 상적으로 수술이 불가능한 췌장암과 만성 췌장염의 고식적
치료로 초음파내시경 유도하 복강 신경총 파괴술과 차단술 을 이용할 수 있는데, 진통제에도 반응하지 않거나 부작용으 로 인해 용량을 줄이고 싶은 경우 사용할 수 있다. 가장 최 근에 발표된 연구 결과를 보면 평균적으로 8주 정도 지난 후 에 통증이 pain scale 2-4 정도 경감된 경우가 파괴술의 경우 약 70%, 차단술의 경우 50%로 보고되고 있다. 부작용으로는 거의 모두 사소한 것으로 일시적인 기립성 저혈압이 가장 흔하며 설사와 통증의 악화가 있다.
5) 초음파내시경 유도 담낭배액술
담낭의 배액이 필요한 경우 현재까지는 PTGBD 혹은 ERGBD 등이 보편적으로 사용되고 있다. PTGBD는 외부로 배액관을 설치해야하는 불편감이 있고 복수가 있거나 초음파에서 담 낭이 잘 관찰되지 않는 경우에 시술하는데 어려움이 있다.
ERGBD는 외부로 배액관을 설치하는 불편감이 없는 대신 선택적 삽관이 안되는 경우가 약 3-30% 정도로 보고되고 있 다. 이러한 단점을 극복하기 위한 목적으로 위, 장관을 통해 초음파내시경 유도 하 담낭배액술도 시행할 수 있다. 치료 적응증은 개복 및 복강경 담낭절제술이 불가능하거나 급성 염증이 심하여 수술 전 배액을 필요로 할 경우의 다리 치료 (bridge therapy)가 해당된다. Transduodenal, transgastric ap- proach가 모두 가능하며 움직임이 적은 담낭의 경부를 목표 로 FNA needle로 천자하고 루를 형성하고 배액관을 거치시 킨다.
6) 초음파내시경 유도 췌장 종양 치료술
초음파내시경 유도 하 췌장 낭성 종양 치료술 (EUS-guid- ed pancreatic cyst ablation)은 수술이 불가능하거나, 수술을 기피하는 환자 중 크기 1-5 cm 점액성 낭선종(mucinous cyst- ic neoplasm), 단방성 낭종(unilocular cyst), EUS-FNA에서도 장액성(serous)과 점액성 낭선종이 감별이 안되는 경우에 시 행할 수 있다. Ethanol 혹은 paclitaxel등을 이용하여 lavage를 시행하며 일부보고에서 70%의 완전관해율을 보이기도 하였 다. 낭선암(cystic adenocarcinoma), 장액성 낭선종(serous cyst- ic neoplasm), 관내유두상점액성종양(intraductal papillary mu-
cinous neoplasm, IPMN), 가성낭종(pseudocyst), 출혈성 경향 이 있는 경우 비적응증에 해당하며, 합병증으로는 복통이나 일시적인 췌장염이 생길 수 있다.
초음파내시경 유도 하 신경내분비 종양 치료술(EUS-guid- ed neuroendocrine tumor ablation)은 신경내분비 종양의 치료 는 수술이 원칙이지만, 수술이 곤란하거나 수술을 기피하는 환자를 대상으로 국소치료가 가능하다는 점을 이용한 치료 법이고 주로 에탄올 ablation의 예가 보고되었고, 현재 다양 한 연구가 진행 중이다.
방사선표식자 삽입은 초음파내시경을 이용하여 복강 내 혹은 흉부 내 종양에서 방사선 표식자(radiographic marker, fiducials)를 삽입하는 것으로, Cyberknife frameless image-guided stereotactic radiosurgery를 시행하는데 안내자 역할을 하여 좀 더 세밀한 치료를 가능하게 한다. 이 외에도 초음파내시경을 이용하여 췌장암에 대한 radiofrequency ablation (RFA), pho- todynamic therapy (PDT)를 시행한 연구결과가 발표되고 있으 며 향후 더 많은 연구가 필요하다. Brachytherapy는 주로 식도 암치료에 연구가 많이 되어 있으나 췌장악성종양에서도 초 음파내시경을 이용하여 치료를 하는 방법이 시도되고 있다.
결 론
초음파내시경은 단순한 영상검사에서 중재적 시술의 매 개체로 진화하고 있으며, 현재 췌담도질환을 비롯한 다양한 분야에서 임상연구 및 기초연구가 진행되고 있고 아직도 연 구해야 할 영역이 무궁무진하다. 본 강의를 통해 초음파내시 경을 기본과 췌담도영역에서의 활용에 대해서 살펴보았고, 추후 영상의학과와도 긴밀한 다학제간 협조를 통해 더욱 다 양하고 효과적인 치료를 할 수 있을 것으로 기대된다.
REFERENCES
1. 개정판 초음파내시경, 대한소화기내시경학회 내시경초음파 연구회, 2015.
