노인 고혈압 환자에서 혈압이 잘 조절되지 않을 때에어떻게 할 것인가?

노인 고혈압 환자에서 혈압이 잘 조절되지 않을 때에 어떻게 할 것인가?

윤 영 원

연세대학교 의과대학 영동세브란스병원 심장내과학교실

서 론

연령이 증가함에 따라서 고혈압의 유병률이 높아지는데 고령자의 고혈압은 원인 및 병태생리에 따라 청, 중년기의 고혈압과는 다른 특징을 나타내며 또한 진단 및 합병증, 환자의 순응도(compliance)와 삶의 질(quality of life)에 대한 주의 등 그 관리상 특별한 배려가 필요하다. 고령자에게도 고혈압은 심장병, 뇌졸중 등 모든 순환기 질환에 공통으로 가장 중요한 위험 인자이다. 최근에 고령의 고혈압 환자를 대상으로 여러 장기적인 임상연구에서 강압제 치료에 의한 심혈관계 질환 발병 예방의 유효성이 밝혀지고 있다. 90년대 초까지는 심혈관계 합병증 예방을 위해서 이완기 혈압 조절의 중요성이 주로 강조 되었지만 90년대 중반 이후 이완기 혈압보다 수축기 혈압과 맥압의 증가가 심혈관계 합병증 발생에 더 중요한 역할을 한다는 논문들이 발표된 이래 최근에는 수축기 혈압의 조절에 더 역점을 두게 되었다.

최근에 발표된 고혈압 치료 효과에 대한 논문은 주로 고령의 고립성 수축기 고혈압(isolated systolic hypertension) 환자들이 대상이 되고 있다. 이 글에서 국내외의 장기 임상연구의 결과를 살펴보고 노인 고혈압에서의 치료와 유의사항에 대해서 논하고자 한다.

고령자의 고혈압 치료의 필요성

고령자에게도 고혈압이 뇌졸중, 허혈성 심질환, 심부전, 말초 혈관질환 등의 심혈관 질환의 최대 위험인

자의 하나임이 여러 역학연구에 나타나 있다. 고령자의 고혈압을 대상으로 한 대규모 임상연구에서는 이뇨

제나 지속성 Ca 길항제(이하로 Ca 길항제)에 의한 고혈압치료의 유용성이 밝혀졌으며, 앤지오텐신 I 변환효

소(ACE) 저해제도 이들 강압제와 동등, 또는 그 이상의 유용성을 나타내고 있다. 고령자에서는 수축기 고혈

압의 빈도가 증가해 수축기 고혈압 및 확장기 고혈압 모두 치료의 유효성이 나타나고 있다.

게다가 고령자

고혈압에서는 맥압(pulse pressure, 수축기혈압과 확장기혈압의 차이)의 증대도 위험인자인 것이 보고되고

있어 맥압도 고려할 필요가 있다. 80∼84세 이상의 고령자 고혈압에서는 반드시 치료해야 하는 효과가 분명

하진 않지만, 임상연구에서 80세 이상의 소그룹 성적을 집계한 보고에서는 뇌졸중과 심부전의 억제가 관찰

되고 있어

고령자에게는 개별 치료가 특히 필요하다고 할 수 있다.

고령자의 고혈압 진단에 있어서의 유의 사항

1. 고령자의 고혈압 기준

고령자에게도 고혈압 기준은 일반 성인과 같이 수축기혈압 140 mmHg 이상 또는 확장기혈압 90 mmHg 이상이다.

2. 진단에 대한 주의사항

고령자 고혈압의 진단에는 상세한 병력 청취와 함께 청진시의 오류, 가성 고혈압, 혈압의 동요성 등 고령 자 고혈압에 특징적인 소견에 유의해야 한다. 또한 흡연, 고콜레스테롤 혈증, 당뇨병, 조기 발병한 심혈관질 환의 가족력 등의 위험 인자, 표적 장기장애로서 심장(좌심실 비대, 허혈성 심질환의 기왕력, 심부전), 뇌(뇌 혈관 장애, 일과성 뇌허혈발작), 신장(단백뇨, 신장애, 신부전), 혈관(동맥경화증, 대동맥 박리, 폐색성 동맥 질환), 안저(고혈압성 망막증)에 대해서도 평가한다. 일본고혈압학회의 고혈압치료 가이드라인에서는 고혈 압의 정도와 함께, 이들 위험인자, 표적장기 장애의 유무에 따른 위험도 판정을 제시하고 있다. 고령자의 고혈압 예에서는 고령인 것(남성 60세 이상, 여성 65세 이상)자체도 위험인자가 되기 때문에 저위험군(2개월 이내에 혈압측정, 6개월 후에 140/90 mmHg 이상이면 강압제 치료개시)은 있을 수 없으며, 중등도 위험군(1 개월 이내에 혈압측정, 3개월 후에 140/90 mmHg 이상이면 강압제 치료개시) 또는 고위험군(1∼2주간 이내 에 혈압측정, 기본적으로 강압제 치료개시, 경우에 따라서는 전문의에 소개)으로 분류된다.

3. 고령자의 이차성 고혈압

고혈압의 진단에 있어서 이차성 고혈압의 감별은 필수적이며 특히 치료에 대한 반응이 적절치 않는 환자 에게서 특히 고려해야 한다. 고령자에게는 일반적으로 내분비성 고혈압(원발성 알도스테론증이나 Cushing 증후군 등)의 빈도는 적으며, 갈색세포종 (pheochromocytoma)은 때때로 관찰되지만, 특징적인 임상소견, 혈중, 뇨중 카테콜아민치의 이상, 각종 영상학적 진단법으로 진단할 수 있다. 한편 고령자에서는 신 실질성 고혈 압과 동맥 경화성 신 혈관성 고혈압이 비교적 많아 아래와 같은 경우에는 이러한 질환을 염두에 두고 각각 정밀 조사가 필요하다.

1) 신 실질성 고혈압이 의심되는 경우 중등도 이상의 신장 기능장애 2) 신 혈관성 고혈압이 의심되는 경우

55세 이후에 진단된 고혈압에서 확장기 혈압이 105 mmHg 이상인 경우 종래 강압제로 조절되고 있던 고혈압이 치료 곤란하게 되었을 경우 저칼륨혈증을 동반하는 경우

복부의 혈관 잡음이 들리는 경우

Figure 1. Management of isolated systolic hypertension in the Elderly.

고령자 고혈압의 치료법과 유의점

1. 초기 치료 전략(Figure 1)

고령자 고혈압의 치료 전 검사 및 위험요소에 대한 고려 및 이차적인 원인의 배제 그리고 표적장기 기증 의 손상여부 등을 확인한 후 각 단계별로 치료를 시작하게 된다. 수축기 혈압이 140∼159 mmHg인 Stage 1 인 경우에 우선적으로 체중조절과 운동, 염분 섭취제한, 알코올 섭취제한을 통한 초기 접근을 시도하고 이후에 조절을 실패한 경우 Thiazide계열의 이뇨제나 ACE 저해제, 앤지오텐신 II(AII) 수용체 길항제, Ca길항 제나 혼합치료를 고려할 수 있다. ＞160 mmHg 이상의 Stage 2인 경우에는 약물치료를 초기에 시작하며 약제의 혼합치료와 생활습관개선을 병합하도록 하고 있다.

2. 강압 목표

일본의 경우 강압 목표는 아래에 나타내듯이 고령자일수록 수축기 혈압의 상한을 조금 높게 설정하여, 보다 신중한 강압을 강조하고 있다.

60대 70대 80세 이상

수축기혈압 140 mmHg 미만 150 mmHg 미만 160 mmHg 미만

확장기혈압 90 mmHg 미만 90 mmHg 미만 90 mmHg 미만

다만 환자가 잘 견딜 수 있고, 주요 장기의 순환장애를 일으키지 않는다면, 어느 연령대에서도 수축기 혈압 140 mmHg 미만, 확장기 혈압 90 mmHg 미만의 강압이 예후 개선의 가능성을 높일 수 있다. 또한 확장기 혈압 55 mmHg 이하의 과도한 강압은 피한다.

일본 고혈압 학회에서 고령자일수록 수축기 강압 목표 혈압의 상한선을 조금 높게 설정한 이유는 ① 일본의 정상 집단이 노화로 인해 수축기 혈압이 80대에서 남, 녀 모두 평균 140 mmHg로 상승한 점, ② 고령자 고혈압을 대상으로 실시된 여러 장기 임상연구의 치료 대상이 모두 수축기혈압 160 mmHg 이상이 며, 강압 목표도 수축기압 160 mmHg 미만 또는 기저 혈압에서 20 mmHg 이상의 강압으로 되어 있어, 대개 의 실제 치료 대상 혈압치가 170∼180 mmHg으로, 도달 목표 혈압치가 150 mmHg 전 후가 되어있는 점,

③ 실제 임상에서 과도한 혈압 강하에 의해 뇌경색이 발생하는 경우도 있으며, 어지러움이나 현기증 등을 자주 경험하며, 실제로 EWPHE, SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)연구,

PATE-Hypertension,

Nagoya Study 등 고령자 고혈압을 대상으로 한 대규모 장기 임상연구에서 이른바 J커브 현상이 관찰되어 심혈관 사고 발생의 하한선이 140 mmHg 대에 있는 점 등을 들 수 있다.

한편, 고령자 고혈압만을 대상으로 한 연구는 아니지만, 고령자가 다수 포함된 PROGRESS 연구(평균 연령 64세)

및 ALLHAT 연구

(평균 연령 67세)에서 강압 달성치는 133 mmHg 및 132 mmHg으로 140 mmHg을 밑돌고 있고, 심혈관 사고 발생률이 한층 더 저하되고 있어, 고령자에게도 가능한 예에서 수축기 혈압 130 mmHg 대의 강압은 예후 개선이 기대된다. 하지만 양쪽 연구 모두 일반 고혈압 예를 대상으로 한 것으로 현저한 편향이 있고, PROGRESS 연구에서는 7,121예의 등록 예 중 1.016예(14%)가 초기 강압효과에 견딜 수 없었으며, 또 ALLHAT 연구에서는 등록 예의 90.2%가 초기 평균 혈압치 145/83 mmHg의 이미 치료한 고혈압 예로, 미치료 고혈압 예 10%의 연구이었던 것에 주의를 기울일 필요가 있다.

3. 생활 습관의 개선

고혈압은 생활 습관(life style)병 중 하나이다. 비약물 요법으로의 생활개선에 대해 무작위 컨트롤 시험이 시행되어 그 유효성이 확인되고 있다. 생활습관의 개선 중에는 식사 요법으로서 저염 요법(low salt diet), 운동요법, 체중 관리가 중요하다. 하지만 고령자에서는 생활습관이 이미 고정된 경우가 많기 때문에, 과도 한 생활 습관의 변경은 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있어 고령자에게는 무리가 없는 정도로 해야 한다.

4. 강압제 요법

고령자의 고혈압 치료를 할 때, 약물 요법의 유용성에 관해서는 이미 충분한 증거가 제공되어 있다. 어떤 강압제를 사용할 것인가에 관해서는 각국의 차이 및 근거로 발표되고 있는 대규모 임상 연구 결과를 어떻게 평가하느냐에 따라서 가이드라인 마다 차이가 난다. 고령자 고혈압에 대한 뛰어난 강압제로서의 조건은,

① 혈압을 유효하게 하강시킨다. ② 심근 수축력을 높이며, 항 허혈작용이 있다, ③ 기관지 평활근, 말초 동맥 평활근 및 당, 지질 대사에 악영향을 미치지 않는다, ④ 삶의 질의 향상이 유지된다, ⑤ 복약 순응도의 향상이 가능한 약제이다 등의 조건을 충족해야 한다.

일본의 고령자 고혈압 치료 가이드라인의 강압제 중에서는 Ca 길항제, ACE 저해제 또는 앤지오텐신 II

(AII) 수용체 길항제, 소량의 이뇨제(보통은 1/2정, 많아도 1정)가 일차 선택제로서 추천되고 있다. 이뇨제는

EWPHE, SHEP

, STOP-Hypertension 등 종래에 많은 임상 연구에서 유용성이 증명되어 왔다. 일본에서도

NICS-EH에서 Ca 길항제의 대조제로 여기고 있으며, 그 유용성은 분명하다. 보통 1/2정에서 1정의 소량으로

도 효과적인 것으로 되어있다. Ca 길항제나 ACE 저해제의 병용 약제로서도 기꺼이 사용된다. Ca 길항제는

STONE 연구, Syst-Eur Syst-China, NICS-EH 등에서 수축기 고혈압을 중심으로 유효성이 증명되고 있다. 또

Syst-Eur의 소그룹 연구에서는 Ca 길항제(nitrendipine)에 의해 치매(특히 알츠하이머씨 병)의 발생 억제 효과가 시사되고 있어 주목 받고 있다. 금기 질환이 적고, 다른 강압제와의 병용 범위도 넓어 자주 사용되는 강압제 이다. ACE 저해제는 고령자 고혈압에 대해서도 강압 효과가 인정되고 있으며, 울혈성 심부전, 심근경색 후의 좌심실 remodeling 예방 효과, 심비대 개선 효과 등의 심장 보호 효과가 있으며, 신기능 보호 효과도 증명되어 있다. 또한 고령자 고혈압의 치료에 유리하고, 삶의 질 개선에도 뛰어나므로, 고령자 고혈압 치료 의 일차 약제가 될 수 있다. PATE-Hypertension

에서는 노령자 고혈압에서 ACE 저해제가 Ca 길항제와 동등 한 유효성이 관찰되고 있다. 또한 고령자에게 있어서 흡인성 폐렴의 예방 효과도 보고 된 바 있다. AII 수용체 길항제는 ACE 저해제와 강압 효과는 동등하나 부작용, 특히 기침이 거의 없다. ACE 저해제가 가지 는 장기 보호 작용을 기대할 수 있으며, 고령자 고혈압에서도 강압 효과가 충분히 관찰되고 있어, 일차 선택제가 될 수 있는 약제이다. 적응증이 있는 경우에는 β 차단제를 사용할 수 있다. 고령자에서는 노화와 함께 약물의 흡수, 대사, 배설이 지연되는 점, 또한 개인차가 큰 점 등을 고려하여 강압제의 증량을 신중하게 실시한다. 초기 투여량은 통상 용량의 절반 용량으로 시작하며, 4주 이상의 간격으로 증량 또는 병용을 실시하여, 2∼3개월(이상)에 걸쳐 목표 혈압에 이르도록 한다.

5. 각 강압제의 사용 금기 및 사용상의 주의점 Ca 길항제: 울혈성 심부전, 심장 전도장애, 반사성 빈맥 ACE 저해제: (임신), 고칼륨혈증, 양측 신혈관협착 AII 수용체 길항제: (임신), 고칼륨혈증, 양측 신혈관협착 이뇨제: 통풍, 고요산혈증

베타차단제: 천식, 심장 전도장애, 말초 순환부전 알파차단제: 기립성 저혈압

( ): 노인에서는 제외사항

이뇨제는 내당능 장애, 고요산혈증, 고지혈증 등에 대한 영향을 생각하면, 사용 가능한 환자는 제한될 수 있으며, 내약성도 Ca 길항제에 비해 약간 뒤떨어진다. Thiazide에 의한 통풍, 고 요산혈증에는 금기가 된다. Ca 길항제 중 딜티아젬(diltiazem)은 전도장애, 서맥성 부정맥, 심부전 등에 주의한다. 일반적인 Ca 길항 제의 경우 반사성 빈맥에도 주의가 필요하다. ACE 저해제의 대표적인 부작용은 기침이지만, 고령자에게는 기침 반사기능이 일반적으로 저하되어 있어 문제가 되지 않는 경우도 많다. ACE 저해제는 혈청 크레아티닌 이 2 mg/dl 이상인 경우에는 사용하기 어렵다. 또 AII 수용체 길항제와 함께 고칼륨혈증, 양측성 신동맥 협착에 대해서는 금기가 된다. 고령자에서는 β 수용체 기능이 저하하기 때문에 β 차단제의 부작용이 증가 되어, β 차단제가 말초 혈액 순환을 악화시키거나, 서맥이나 방실 차단 등의 부작용도 일으키기 쉬우며, 또 노화에 따르는 심부전이나 천식 때문에 사용하기 힘든 경우가 많다. 또 α 차단제는 기립성 저혈압에 의한 낙상 사고를 유발시킬 수 있기 때문에 고령자에 대한 투여에는 신중을 필요로 한다.

고령자는 고혈압 외에도 합병 질환을 가진 경우가 많아 강압제와 다른 질환의 치료제 사이에 상호작용을

일으킬 기회가 많다. 또 노화에 의한 신기능 저하는 약물의 과다 축적으로 인해 부작용의 발현, 상호 작용의

증가를 유발하여 새로운 기능 저하를 일으키기 쉽다. 일반적으로 임상에서 사용 빈도가 높고 상호작용을

일으키기 쉬운 것으로는 비스테로이드성 항염증제(NSAID), H2수용체 길항제, digitalis제제, 고지혈증 치료

제, 항 부정맥제, macrolide계 항균제, 항진균제 등이 있다. 약물 대사 효소의 저해 작용이 있는 diltiazem에는

digoxin, triazolam, theophylline 등과 병용시에 혈중 농도가 상승하며, cisapride 와의 병용으로 QT간격 연장을

일으킬 가능성이 있다. ACE 저해제나 AII 수용체 길항제는 신장 혈류감소시나 신기능 장애 시에 다른 약물 과 심각한 상호작용을 일으킬 위험성이 있다. 유해한 상호작용을 피하기 위해서는 환자의 정보에 주의하여 다른 의사의 투약 내용을 확인하고, 약물 병용시의 상호작용의 가능성을 고려하는 것과 동시에 병용 후, 주의 깊은 관찰이 필요하다.

저항성 고혈압의 경우에 대한 대처

저항성 고혈압은 이뇨제를 포함한 적절한 삼제병합요법을 충실히 받는데도 불구하고 목표 혈압에 도달 하지 못하는 것으로 정의된다. 저항성 고혈압의 유병률에 대해 일반적인 고혈압 환자를 대상으로 적절히 시행된 대규모 연구는 없다. 대부분의 자료는 대규모 임상 시험에 포함된 고위험군에 대해 실시한 연구에서 얻은 것이다. 대상 환자에 따라 저항성 고혈압의 유병률은 다르다.

많은 소규모 연구를 종합 분석하면 대략적인 유병율을 유추할 수 있는데, 일반적인 진료에서는 5% 정도 이다. 신장전문의가 보는 환자의 경우에는 저항성 고혈압이 50% 혹은 그 이상일 수 있다.

실제 유병률이 어찌하던 저항성 고혈압은 환자를 심한 고혈압의 위험에 노출시킨다. 그러나 환자를 세밀 하게 평가하고 적절한 조치를 취하면 많은 환자에서 치료될 수 있다. 저항성 고혈압은 대부분 심한 표적 장기 손상을 동반한다. 특히 혈관벽의 비후, 좌심실 비후와 신장손상이다. 이것들이 다시 고혈압 치료에 대한 반응을 감소시킬 수 있다. 특히 진행성 신장손상은 고혈압을 더욱 심하게 하는 악순환을 하게 한다.

1. 가성 저항(Pseudoresistance)

1) 백의 효과 및 고혈압(White-coat aggravation or hypertension): 여러 연구에서 고혈압 전문가에 게 의뢰된 많은 환자가 수 차례의 가정혈압이나 활동 중 혈압을 측정하면 가성저항이 있는 것으로 밝혀졌 다. 이런 환자들은 백의 고혈압(White-coat hypertension)이라기 보다는 백의 효과(White-coat effect)에 의해 혈압 이 상승하여 고혈압이 악화된 환자이다. 평소 혈압이 조절되고 있는 많은 수의 환자에서 백의 효과에 의해 혈압이 140/90 mmHg 이상으로 상승한다. 저항성 고혈압의 원인을 찾기 위한 검사나 약제의 변경 전에 진료실 혈압이 아닌 가정혈압이나 활동 중 혈압을 측정하는 것이 도움이 된다.

2) 가성 고혈압(pseudohypertension): 가성 고혈압은 혈관이 석회화나 동맥경화에 의해 딱딱해져서 혈압계의 압박대에 의해 혈관이 완전히 눌러지지 않아 혈관 내 혈압은 높지 않은데 혈압이 높게 재어지는 경우를 말한다. 일부 노인에서 주로 관찰되는 현상이다. 표적 장기의 손상이 없는데도 혈압이 높게 측정되 거나 저항성 고혈압처럼 보이는 환자에서 저혈압 증세를 보이는 경우 반드시 의심하여 보아야 한다.

2. 용적 과부하(volume overload)

저항성 고혈압의 가장 흔한 원인은 용적 과부하이다. 대부분의 사람들은 과량의 염분을 섭취한다. 약 25% 정도의 고혈압 환자는 어느 정도의 신장 장애를 가지고 있으며, 그 결과 그들은 염분 배출 능력이 떨어져 있다. 또한 본태성 고혈압 발생의 기저 장애인 비정상적인 혈압-나트륨 이뇨 관계가 있을 경우 혈압 이 조금 떨어져도 고혈압환자의 신장은 염분을 축적한다.

부적절한 이뇨제 사용이 저항성 고혈압의 흔한 원인이다. 용적 과부하는 일단 발견되면 적절한 이뇨제

사용으로 조절될 수 있다. 고혈압을 치료하는 이뇨제로 작용시간이 짧은 loop 이뇨제(예를 들어 furosemide)를

하루 한 번 복용시키는 경우를 많이 본다. 이런 강력한 이뇨제는 신기능이 떨어진 경우 필요할 수 있다.

그러나 작용 시간이 3∼6시간으로 짧아서 만약 하루 한 번만 약을 준다면 그 외의 시간은 염분을 축적을 막을 수 없다. 만약 필요하다면 하루에 2∼3회를 투약하여야 한다. 더 좋은 해결책은 작용시간이 긴 이뇨제 를 사용하는 것이다. 신기능이 좋은(GFR＞60)에서는 thiazide계열의 이뇨제를 보통 아침에 한 번 처방하면 된다. 신기능이 저하된 환자에서는 작용시간이 긴 torsemide를 한 번 또는 2번 주면 작용시간이 짧은 furosemide를 여러 번 주는 것보다 나을 수 있다.

3. 약제 관련 원인들

1) 약제 불순응(Non-adherence): 고혈압 치료를 시작한 환자 중 1년 후에는 많은 환자가 치료에 잘 순응하지 않는다. 약제를 복용하지 않거나 구입하지 않는 것을 보통 환자의 잘못으로 여기고 있다. 그러나 약물 종류와 치료하는 의사도 환자가 충분한 복약을 하지 않은데 책임이 있을 수 있다. 약제의 복용방법이 복잡하거나, 부작용이 있거나 약제의 가격이 높을 경우 약제에 대한 순응도가 낮아진다.

2) 부적절한 처방(불충분한 용량 혹은 병용요법): 고혈압치료의 3대 축 중의 하나인 의사가 충분한 양의 약제를 처방하지 않는 것이 많은 환자에서 혈압이 제대로 조절되지 않는 주요한 원인 중의 하나이다.

3) 약물 작용과 상호작용: 치료 저항을 유발하는 약물 상호작용을 알기 위해서는 환자에게 통증이 있을 경우 어떤 약을 복용하는지, 건강 보조 식품 섭취, 기타약물 등의 복용여부를 물어보지 않으면 알기 어려울 수 있다. 약물 상호 작용 중에 가장 흔한 것이 아스피린과 COX-2 억제제를 포함한 비스테로이등성 소염제 (NSAID)들이 Ca 길항제를 제외한 이뇨제, 베타차단제, ACE 저해제, AII 수용체 길항제 등의 약물의 혈압 강하 효과를 약화시키는 것이다. 이런 작용은 주로 혈관 확장성(vasodilatory) 및 나트륨이뇨(natriuretic), prostaglandin을 억제하여 용적 과부하에 기인한다. 그러므로 진통제가 필요한 경우 acetaminophen을 처방하는 것이 좋으며 NSAID를 사용하여야 할 경우에는 고혈압 치료제의 용량을 올리는 것으로 그 효과를 극복할 수 있다.

4. 기타 원인들

1) 흡연: 담배 한 개비를 피면 혈압 상승효과가 약 30분 지속되는데 보통 흡연자들은 하루 20개비 이상을 피우는데 이 경우 거의 하루 종일 혈압 상승효과가 있게 된다.

2) 비만: Framingham 연구 결과 비만(BMI＞25∼30 kg/m

)과 치료 저항은 관계가 있었다. 10% 체중 증가 시마다 6.5 mmHg의 수축기 혈압이 상승한다. 대부분이 복부 비만이고 이것은 고혈압뿐만 아니라 인슐린 저항성(insulin resistance) 및 이상지혈증(dyslipidemia)과 관련이 있다 .비만과 자주 동반되는 인슐린 저항성과 수면 무호흡증(sleep apnea)은 고혈압과 연관이 있다. 모든 비만 환자에서는 체중 감소를 권고하여야 한다.

3) 과음: 과음은 혈압을 올리고 심혈관계 위험을 증가시킨다. 그러므로, 음주에 대한 문진을 하고 적정한 수준의 음주에 대해 조언하는 것이 필요하다

4) 불안: 혈압을 조절 못하여 심장발작이나 뇌졸증 발생에 대한 과도한 염려 같은 불안은 과호흡증후군이 나 공황을 유발할 수 있고 혈압을 상당히 증가시킬 수 있다.

5. 저항성 고혈압 환자의 약물 치료의 적정화(Figure 2)

이뇨제를 포함한 3가지 이상의 약제를 사용 중일 경우 우선 염분 섭취량을 줄이면서 신장기능에 적합한

이뇨제를 증량하도록 한다. Creatinine이 1.5 mg/dl 이하일 경우에는 thiazide를, 이상일 경우에는 loop이뇨제를

사용하고 이후에도 저항성이 지속될 경우에는 다른 종류의 혈관확장성 약물과 맥박조절의 기능약물 등을

추가한다. 이후에도 지속적으로 혈압의 조절이 힘들 경우에는 고혈압 전문의에게 의뢰하여 추가적인 약물

Figure 2. Optimization of drug therapy for resistant hypertension.

치료와 재검토를 의뢰해야 한다.

합병증이 있는 경우의 강압제와 치료상의 주의

1. 뇌혈관 장애

뇌혈관 장애를 합병하는 고령자의 고혈압 치료의 목적은 급성기에는 병소의 확대 예방, 출혈의 재발 억

제, 후유증을 최소화 하는 것이며, 만성기에는 뇌혈관 장애의 재발 예방과 함께 심장, 신장 등의 타 장기

장애의 발병 및 진행을 억제하는 것이다. 뇌혈관 장애가 있는 환자의 강압 치료 시에는 이미 심혈관계의

동맥경화성 병변이 진행하고 있는 점, 뇌혈류 자동조절기능의 개선에는 한계가 있는 점, 국소 뇌혈류 대사

는 결코 국한성의 순환 장애가 아닌 점 등을 감안하여, 강압 치료를 할 때 뇌허혈의 악화를 가져오지 않도록

유의해야 한다. 뇌혈관 질환자의 만성기에도 강압 목표 혈압치는 일반 고령자보다 높으므로, 임상 증상에

유의하면서 서서히 강압을 한다. 강압제는 뇌혈류나 뇌대사에 악영향을 미치지 않는 약제나 뇌혈류 자동

조절기능을 개선시키는 약제를 선택한다. Ca 길항제나 ACE 저해제는 적합한 강압제이다.

2. 허혈성 심질환

고령자에서 허혈성 심질환이 합병된 고혈압의 치료는 혈압을 140/90 mmHg 미만으로 조절하여야 하나, 반면에 110/70 mmHg 이하로 과도하게 내리지 않도록 주의한다. J 커브 현상에 대한 논쟁은 여전히 계속 되고 있지만, 고령자에서는 이미 고혈압성 심비대가 진행되고 관상동맥의 경화성 협착이 심한 경우가 많아 서 관동맥 혈류 예비능이 저하되고 있음이 예측되므로, 적절한 혈압 수준을 개개인의 증례에 따라 판단하는 것이 필요하다. 강압제의 선택은 안정시에 협심증이 있는 환자에게는 Ca 길항제가 주가 되지만, 노작성 협심증이 있으면 β 차단제도 유효하다. 더욱이 ACE저해제는 혈관 보호 작용을 기대할 수 있다. 동맥경화성 플라크의 안정화를 도모하는데 있어서도 Ca 길항제나 ACE 저해제가 선호된다. 이미 심근경색이 발병한 환자에게는 β 차단제, ACE저해제의 예후 개선효과가 보고 되어 있으며, Ca 길항제는 허혈성 사고의 감소 효과를 기대할 수 있다.

3. 심부전

고령자의 고혈압성 심부전에 의한 급성 폐부종에서는 혈압이 매우 분명하게 상승하는 경우가 많다. 뇌혈 류의 자동조절기능이 저하되고 있기 때문에, 내원 당시 혈압의 20% 이상을 갑자기 강압하기 보다는 2∼6시 간 후에 160/110 mmHg 정도가 되도록 차분한 강압이 바람직하다. 빠른 혈압 강하를 도모하려면 Ca 길항제 나 질산염 제제를 정맥 투여한다. 고령자의 만성 고혈압성 심부전은 수축기능의 장애뿐만 아니라 이완기능 의 장애가 관여하는 정도가 크다. 그 경우에는 심박수의 조절과 함께 심방세동 등의 부정맥 관리가 유효하 다. 이뇨제는 울혈의 제거에 효과적이며, 수축 기능 장애에서는 ACE 저해제가 AII 수용체 길항제와 함께 유효하다. 이 때는 심비대의 퇴축 등 심근 리모델링의 개선을 기대할 수 있다. β 차단제도 심 보호 작용이 있는 것이 밝혀져 최근에 널리 사용되고 있다.

Dihydropyridine계 Ca 길항제의 심부전에 대한 효과는 적극적인 개선이라고 하기 보다는, ACE 저해제 등을 이용해도 고혈압이나 협심증이 지속되는 경우, 혈압 관리에 이용하는 정도가 추천되고 있다.

4. 당뇨병

노화에 따른 고혈압, 당대사이상의 빈도 증가와 인슐린 감수성의 저하로, 고령자 고혈압에는 2형 당뇨병 이 고빈도로 합병된다. 고혈압에 당뇨병이 합병되면 동맥경화성 합병증의 위험성이 한층 더 증가하게 되어 고혈압 관리도 보다 엄격하게 해야 한다. 치료의 목표 혈압은 수축기혈압 140 mmHg 나 확장기혈압 90 mmHg 미만으로 하며, 마찬가지로 긴급한 약물치료를 요하지 않는 경우에는 우선 일반 요법을 실시하고, 충분한 강압을 얻을 수 없는 경우 약물요법을 병용한다. JNC VII에 따르면 당뇨나 신장질환이 동반되면 강압목표를 130/80 mmHg으로 보다 낮게 설정하고 있으며,

문제가 되는 다른 합병증이 없으면 고령자에 서도 예외를 둘 필요는 없다. 일차 선택약제로는 당, 지질대사에 악영향을 주지 않는 ACE 저해제 또는 AII 수용체 길항제, Ca 길항제가 바람직하다. 최근 AII 수용체 길항제도 당뇨병성 신증의 진행 억제에 유효 하다고 평가되고 추천되고 있다. 이러한 약제로 충분한 강압 효과를 얻을 수 없는 경우에는 2가지 이상 약제의 병용 또는 이뇨제나 β 차단제를 소량 병용한다.

5. 신장애

신장애가 동반되는 고혈압에는 만성 사구체신염, 당뇨병성 신증, 신경화증이 있다. 고령자에서는 신동맥

경화에 의한 신 혈관성 고혈압을 나타내는 경우가 있으며, 특히 양측성 신동맥 협착인 경우에는 신기능

저하(허혈성 신증)가 일어난다. 만성 신부전으로 혈액투석을 시작하는 환자들 중에는 사구체 신염이 차지하 는 빈도는 낮아지고, 당뇨병성 신증 및 신경화증의 빈도가 배로 증가해 당뇨병성 신증이 그 빈도에서 1위를 차지하기에 이르렀다. 고령자에서는 혈청 크레아티닌치가 정상범위에 있어도 신기능이 저하되어 있을 가능 성이 크기 때문에 크레아티닌 청소율(Creatinine clearance)을 측정하여 사구체 여과율(GFR)을 평가한다. 갑작 스런 고혈압의 발병, 치료에 저항성인 고혈압, 신장애의 진행 등이 보여지는 경우에는 신 혈관성 고혈압을 염두에 두고 진단해야 한다.

강압 목표는 140/90 mmHg 미만으로 낮게 설정되어 있다. 강압제로 치료할 때에는 ACE 저해제나 AII 수용체 길항제는 혈청 크레아티닌이 1.5∼2.0 mg/dl 이하의 신기능장애가 경도인 고령자의 고혈압치료에 이용되며, 강압이 불충분한 경우에는 Ca 길항제를 병용한다. 전신 혈압의 저하와 함께 사구체내 혈압도 저하시키므로 장기적인 신장 보호 작용이 기대된다. 그러나 중등도 이상(2.0 mg/dl 이상)의 신기능장애에서 는 신중하게 사용하며, 혈청 크레아티닌과 칼륨의 변동을 보면서 투여한다. Ca 길항제는 경도의 이뇨 작용 도 있어 임상적으로는 신기능 장애의 정도에 상관없이 넓게 사용할 수 있는 강압제로 ACE 저해제 또는 AII 수용체 길항제와 병용한다.

6. 고지혈증

고령자의 고지혈증, 특히 고LDL-콜레스테롤 혈증은 동맥 경화의 위험인자로, 고혈압과 합병될 경우 동맥 경화의 위험도가 급상승하기 때문에, 양자의 충분한 조절이 필요하다. 강압 목표는 가능한 한 140/90 mmHg 미만으로 한다. 고지혈증을 합병한 고혈압에 강압제을 투여할 경우, 각종 약제의 지질대사에 대한 영향을 고려해야 한다. ACE 저해제, AII 수용체 길항제, Ca 길항제는 지질대사를 일부 개선시키거나 또는 그다지 영향을 주지 않는다. α 차단제는 지질대사를 개선하지만 ALLHAT 연구에서 이뇨제에 비해 심혈관질환의 발병, 특히 울혈성 심부전의 발생률이 높았기 때문에 주의하여 사용해야 한다. 고지혈증 이외에도 고령자는 여러 질환을 합병하고 있는 경우가 많기 때문에, 개개의 환자의 합병증을 모두 고려한 다음 강압제를 선택 해야 한다. 고지혈증이 관찰 되었다면 적극적으로 고지혈증을 치료하도록 한다.

7. 혈관 합병증

말초혈관 폐색성 동맥경화증을 합병한 고혈압 환자에 대해서는 강압제 요법으로 인해 말초 혈류 순환을 한층 더 악화시키는 일이 없도록 개선을 얻을 수 있는 강압제을 사용한다. 말초혈관 확장 작용을 가진 Ca 길항제, ACE 저해제가 적합하다. β 차단제는 허혈을 악화시킬 위험성이 있다. 강압 목표는 강압에 의해 말초 허혈이 증가하지 않게 주의하면서 150/90 mmHg 미만으로 강압한다.

흉부 또는 복부의 대동맥류를 합병한 고혈압 환자에서는 강압치료가 대동맥류의 진행이나 파열을 예방 한다는 확증은 없으나, 혈압이 140/85 mmHg 미만이 되도록 조절한다. 대동맥류의 직경이 4∼6 cm 이상일 경우나 급격한 증대를 보이는 경우에는 외과적인 치료의 적응이 된다.

결 론

많은 노인고혈압환자에서 Isolated Systolic Hypertension이 발견되며 이로 인한 심혈관계위험도를 증가시키

는 것이 잘 알려져 있다. 노인의 수축기 고혈압을 치료함으로써 위험도를 감소시킬 수 있으며 치료목표는

SBP를 140 mmHg까지 떨어뜨리는 것으로 하되 과도하게 이완기 혈압이 감소하는 경우 오히려 위험도가

증가할 수 있다는 것을 염두에 두어야 한다.

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