임신성 고혈압 관리
[목 차 ] 1. 분류기준 2. 위험요인 3. 병태생리
4. 증상
5. 간호과정 ( 사정 )
6. 간호과정 ( 중재 ) 7. 간호과정 ( 평가 ) 8. 요약
우 석 대 황 문 숙
학습목표
▶ 임신성 고혈압의 분류기준을 설명한다 . ▶ 임신성 고혈압의 병태생리를 설명한다 .
▶ 임신성 고혈압의 진단방법과 증상을 설명한다 . ▶ 임신성 고혈압의 간호중재법을 적용한다 .
▶ 임신성 고혈압이 태아에 미치는 영향을 설명한다 .
☞ 임신성 고혈압의 정의 :
6 시간 간격으로 2 회 측정하였을 때
평상시 혈압보다 수축기압이 30mmHg 이상 , 이완기혈압이 15mmHg 이상
혹은 혈압이 140/90mmHg 이상일 때를 말함 (ex. 임신 전 : 100/60 → 임신 후 : 130/75)
임신성 고혈압의 분류기준
구분 세부사항
임신성 고혈압
자간전증 : 임신 20 주 이후에 발생 , - 고혈압과 함께 단백뇨 혹은 부종 동반 - 다음 상태에서 많이 발생
포상기태 , 초임 , 20 세 이전 , 35 세 이후 , 쌍생아 , 양수고 혈압
당뇨병 , 신장질환 , 고혈압 자간증 : 경련을 동반한 자간전증
- 경련은 분만 전 / 중 / 후에 50%, 25%, 25% 정도 발생
만성 고혈압
만성고혈압
- 임신전 혈압이 이미 140/90mmHg 이상
-20 주 이후 진단검사 해 보면 : fundoscopic exam 에서 출혈 보임
urea nitrogen: >20mg/dl, creatinine level: 1mg/dl 임신악화성 고혈압
- 임신 30 주 전에 자간증으로 빠르게 진행되는 고혈압 - 만성 고혈압의 과거력 ,
이행성
고혈압 분만 시 또는 산욕초기에 일시적으로 혈압상승이 있으나 산후 10 일 내에 정상으로 회복
임신성 고혈압의 위험요인
초산모
10 대산모 / 고령산모
다태임신
임신성 당뇨
유전적 경향 / 아프리칸 아메리칸
비만
유전질환 / 신장질환 / 혈전 성향증
환경적 영향 ( 고산지대 )/ 스트레스
위험요인에 대한 이론
▶ 비정상적 융모세포의 침습
나선동맥의 생리적 확장기전의 실패 -> 자궁태반의 혈류감소로 융모막사이공간에 산소공급 장애로 융모내 빈약한 혈관신생으로 태반저 혈관의 동맥경화성 병변
▶ 면역학적 요인
태반이라는 항원에 대한 항체형성이 저하되어 발생 . 첫 임신 , 다태 임신 , 새 남편인 경우 위험성 증가
▶ 혈관문제와 염증성 변화
임신에 대한 모체혈관내 염증성 적응의 교란상태 ,
즉 활성화된 백혈구 증가 , 활성화 산소 유리로 lipid peroxide 형성되어 이 물질이 혈관내피세포에 손상을 주어 동맥경화증성 병변이 발생하고 미세혈관응고 및 모세 혈관의 여과성이 증가
▶ 영양
지질 ( 중성지방 , 자유지방산 , LDL, hepatic lipase capacity) 농도 증가 , 인슐린 저항증
후군 , 미네랄 (Mg,Fe 등 ) 결핍 , anti-oxidnat(vit C, E, 카로틴 ) 결핍
▶ 유전적 성향
어머니 , 자매의 자간전증 기왕력이 있는 임부에서 발생 가능성이 증가
임신성 고혈압 발생 병태생리
(Friedman and Lindheimer, 1990)
Maternal vascu- lar ds
Noxious agents -Cytokines -Lipid peroxi- dases
Vasoactive agents
-Prostaglandins -Nitric oxide -endotheline
Genetic immunologic or Inflamma- tory factors
Excessive tro- phoblast Faulty placen-
tation
Activation of coagu- lation
Va- sospasm
Endothelial cell activation
Capillary leak
ede ma
Hemo concen- tration
Protein- uria
Thrombo cy- topenia
-Hyperten- sion
-Seizures -Oliguria -Abruption -Liver is- chemia
Uteroplacental per- fusion ↓
어떤 물질이 모체의 혈관으로 분비되면 (cytokines?)
Vessel permeability ↑
임신성 고혈압의 진단
[ 예측 ]
1. 임신 1 기나 3 기에 지속적인 혈압상승 2. 24 주 전에 혈압상승 -> 만성고혈압 의심
3. Roll over test: 28-32 주 시행하여 이완기혈압이 20mmHg 이상 상승시 4. 평균혈압 [( 수축기압 + 이완기압 *2)/3] 이 20mmHg 상승
[ 예방 ]
1. 식이요법 ( 저염식이 , 산전 칼슘 / 마그네슘 / 아연 공급 ) : 실제 효과없음 2. 저용량 아스피린 : 효과없음
3. anti oxidant(vit C & E) 복용 : 자간전증 감소
(lipid peroxidation 을 조절하여 epithelial cell activation 을 감소시킴 )
[Roll over test]
좌측위로 누워서 15-20 분 안정 시킨 후 등쪽으로 굴려서 (roll over) 눕힌 후 즉시 혈압측정 그리고 5 분후 다시 측정하여 이 완기 혈압이 20mHg 상승
증 상 1. 자간전증 -1
발병율 : 4-8%
진단의 척도 : 고혈압과 단백뇨
분류 : 경증 / 중증
임신 20 주 이후 특징적으로
고혈압 , 부종 , 단백뇨이 나타나는 고혈압
증 상 1. 자간전증 -2
빠른 체중증가 (Rapid wt gai
n)
부종 (Edema of hands & fac
e)
단백뇨 (Proteinuria)
Hyperreflexic DTR’s
두통 (Headahe)
시야장애 (Visual disturbance
s)
상와부 통증 (Epigastric pain)
중증 자간전증의 진단기준 :
(다음 중 1 개 이상이 존재할 경우 )
① 침상안정상태에서
적어도 6 시간 간격으로 2 회에 걸쳐 수축기혈압이 160mmHg 이거나
확장기 혈압이 110mmHg 이상인 경우
② 24시간 소변에서 5gm이상의 단백뇨 혹 은
4시간 간격 2 회 단백뇨가 3+ 이상인 경 우③ 핍뇨 : 24 시간 소변이 500ml 이하
④ 시력장애
⑤ 두통 : 특별한 원인없이 심한 지속적 두통
⑥ 상와부 또는 우상복부 통증
⑦ 혈소판 감소증
⑧ 태아성장장애
⑨ 폐부종 및 청색증
증 상 2. 자간증 -1
정의
자간전증에 경련이 동반된 상태
발병율 :
0.2% 정도 , 모체사망률 : 14%, 주산기 사망률 : 14-2 7%
원인적 요소 :
고혈합성 뇌질환 , 혈관경련 , 출혈 , 허혈증 , 뇌부종
※ 자간증의 심각성은 고혈압이나 단백뇨 정도와 직접 일치하지는 않음
증 상 2. 자간증 -2
경련 (Generalized tonic-clonic sz): 두통이 선행됨
① 침습기 : 안면 근육경련 시작 , 눈동자 응시한 채 고정
② 수축 - 경련기 : tonic sz(15-20 초간 )- 경련기 (clonic sz(1 분 ) ③ 혼수 (coma) 상태 : sz 후 몇 초간 숨이 멎은 후 긴 한숨
그리고 tachypnea 발생
고열 : 뇌출혈로 인함
핍뇨 : 400-500cc/24hr 이하
폐부종 : 흡인 혹은 심부전으로 발생
사망 혹은 마비 : 주로 CNS 의 출혈에 의함
실명 (blindness): 대개 1 주일 내 호전
정신증 : 수일 -2 주간 지속 , 항정신약물 사용이 효과적
증 상 3. HELLP 징후군
자간전증 환자의 4-12% 에서 발생 주로 중증 자간전증 환자에서 발견
증상
-RUQ pain -n/v
-edema - Hb/Hct, -plts
- liver enzymes
확진되면 임신주수와 관계없이 분만진행
( 임신 30 주 이상이면 옥시토신으로 유도분만 , 이전이면 제왕절개
[HELLP Syndrome
의 특 징 ]
Hemolysis ( 용혈 )
Elevated Liver enzyme( 간효 소 증가 )
Low Platelet( 저 혈소판증 )
간호과정 ( 사정 및 간호진단 )
[ 간호사정 ]
- 활력징후 특히 혈압 - 태아심음
- 배설량 - 단백뇨 - 뇨비중 - 부종 - 체중 - 두통
- 시각장애 - 심와부 통증 - 의식수준 - 폐부종 증상 - 태박박리 증상 - 혈액검사
[ 간호진단 ] - 체액부족 :
혈관경련과 내피세포 손상으로 인한 세포내 . 외간 수분이동과 관련된 - 손상위험성 :
뇌부종으로인한 경련과 관련된
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※ 부종과 DTR 평가방법
[ D TR ]
[Pitting edema]
간호과정 ( 중재 : 자간전증 )
① 안정 : 하루 4-6 시간 이상 ( 입원권유 )
② 두통 , 복부동통 , 시력장애 , 급격한 체중증가 등의 증상관찰
③ 단백뇨 체크 (2 일마다 )
④ 혈압체크 (4 시간마다 )
⑤ 검사시행 ( 간기능 효소 , 신장기능 , 혈액검사 등 )
⑥ 태아의 상태 ( 성장 , 건강상태 , 양수량 ) 관찰 : Weekly NST
⑦ 소금과 물의 제한 (?)
⑧ 혈압조절
*: 혈압강하제로 140-144/90-105mmHg 유지
⑨ Glucorticoid 사용 : 임신 26-34 주 투여시 태아 폐성숙 위해
⑩ 경증인 경우 Home care
⑪ 임신종결
*: 임부와 신생아 예후를 동시 고려
(30 주 이상이면 옥시토신유도분만 , 그이하 C/S)
간호과정 ( 중재 : 혈압강하제 )
혈압강하제 선택
구분 만성고혈압 급성 중증 고혈압
Hydralazine
Labetalol
Nifedipine
Atenolol
Sodium ni- troprusside
임신 전기간 동안 안전
주로 급성 중증 고혈압의 경우 사 용
임신중 혈압조절의 1 차 약제
임신 중 어느 시기나 사용가능 (2 차약제 )
임신 후반기에 안전
( 초기는 태아발육지연 가능 )
5mg IV 혹은 10mg IM
조절되지 않으면 20 분 간격으로 추가
20mg IV, 효과 (-) 10 분 후
40mg IV, 10 분간격으로 2 회 2 회 더 투여
10mg po, 필요시 30 분후 재투 여
급격한 저혈압 발생하므로 주의 특히 황산마그네슘병행시 더욱 위 험
위 약제에 반응하지 않거나 고혈압 성 뇌질환 발생시 사용 . 0.25- 5g/kg/min
[ 모 체 측 sign]
고혈압 조절 실패 (이완압 110mmHg 이상)
자간증(경련)
지속적 단백뇨 3+이상(24시간 소변 5g)
지속적 두통(가끔 frontal & occipital)
시력장애(Dimness, blurry vision)
간기능 손상: SGOT/SGPT 상승, 우상복부 통증 (late Sx)
현저한 DTR 과반사
신기능 저하: 400-500cc/24hr 이하
폐부종 혹은 청색증
혈소판 저하(10만 이하)
태반조기박리
간호과정
( 중재 : Danger Sign !! 및 임신종결 )
[
태 아 측 Sign]
-Fetal Distress
-Biological Physical Profile 4 점 이 하-AFI 2cm 이하
.
변수 30 분 동안 관찰
2 점 0점
FHR
(심박수 )
태아의 움직임과 함께 심박수가 분당 15 회 이상 상승
하면서 15 초 이상 지속되는 반응성이 2 회 이상 관 20-40 분 관찰에서 2 회 미만 FBM
(호흡운동 )
30분 관찰 중 30 초 이상 지속되는 호흡운동이 1 회
이상 30 분 관찰 중 30 초 미만
FM
(신체운동 )
30분 관찰 중 사지와 몸통을 포함하는 태동이 3 회 이
상 30 분 관찰 중 2 회 미만
FT
(긴장도 )
사지의 굴신자세에서 신전 / 굴곡 되는 운동이나 손을 폈다 / 쥐는 운동이 1 회 이상
태동이 없거나 신전 / 굴곡이 없음
AFV
(양수량 ) 2 cm 이상의 양수포켓이 1 개 이상 가장 큰 양수포켓이 2 cm 미 만
10 점 만점
※ 생물물리학적 (BPP) 계수의 평가기준
- 비수축 ( 무자극 ) 검사와 실시간 초음파로 5 가지 검사를 동시 시행하는 것 , - 각각의 검사만을 시행하였을 때 생길 수 있는 위양성을 줄일 수 있음 .
간호과정 ( 중재 : 자간증 )
Bed rest
Medications
혈압조절
Hydralazine (for severe ↑ B/P)
경련조절
MgSO4
Valium or Phenobarbital
(if Mg not effective, not within 2 hr of delivery)
Steroids to fetal lung maturity
Delivery
:
경련이 안정되면 분만준비(30
주미만 C/S, 30 주 이상 유도분만 )
간호과정 ( 중재 :MgSO4)
작용기전
① 경련예방 : 대뇌피질에 작용 , 혈압조절 작용 없음
② endothelium 에서 prostacyclin 증가시켜 platelet aggregation 막음 ③ vascular resistance 와 평균동맥압을 감소시키고 심박출량 증가
④ 태아에 미치는 영향 : 임상적 유의성 없음 ⑤ 자궁근육의 수축억제 기능
사용방법 : Continuous infusion
① MgSO4 loading: 100ml iv fluid+ MgSO4 4-6g during 15-20 min ② MgSO4 maintenance: 2g/hr in 100ml
③ 4-6 시간 후에 serum Mg 측정하여 4-7mEq/L(4.8-8mg/dl) 로 유지 ④ 분만 후 24 시간까지 사용
MgSO4 투여 조건 MgSO4 toxicity -U/O 체크 : 시간당 25ml
이상- 호흡수 : 분당 12 회 시상 -DTR 측정
-CNS 의 과도한 억제
- 심정지 ( 응급장비 준비 )
-antidote: 10% calcium glu- conate
10-20ml 를 3 분에 걸쳐 서서히 주 입
간호과정 ( 평가 : 예후 )
소변량 증가 , 1 주일 내 단백뇨 및 부종 소멸 , 2 주일 내 혈압 정상
오랜기간 고혈압 지속 : 만성 혈관성 질환
시력장애 : 일주일 내 완전회복
지속적 혼수상태 및 지속적 경련 ( 극심한 뇌부종때문 ): 5%
과도한 뇌출혈 : 급사 , 반신마비
정신질환 : 공격적 성향
[ 다음 임신시 재발가능성 ]
① 자간전증 환자는 다음 임신에 고혈압 더 많이 발생
② 일찍 발생할수록 다음 임신시 재발위험 높음
③ HELLP 증상이 있으면 재발위험 5%
⑤ Single(14%) > Twin(7%)
⑥ PIH 재발은 만성 고혈압 위험 증가시킴
⑦ 다음 임신시 정상혈압이면 만성 고혈압 위험 감소
⑧ 자간전증은 만성 고혈압의 원인이 아님
요 약
MgSO4
(anticonvulsant)
임신성 고혈압 :
임신 20 주 이후 특징적으로 고혈압 , 부종 , 단백뇨이 나타나는 고혈압
경증 중증
-diastolic < 100, -proteinuria : +/- to 1+
-no H/A
-diastolic > 110, -proteinuria: 3+ &
U/O, -H/A,
-visual disturbances
-Bed rest
-Protein diet
-Document fetal activ- ity -Weekly NST
-Bedrest, stimuli -Medications
Apresoline(severeH TN)
-Delivery
자간전증 (Preeclampsia)
자간 (Eclampsia)
기타 건강문제
[
목 차 ]
1.다태임신
2.임신오조증
1. 다태임신 -1
▶ 정의 : 동시에 둘 이상의 태아를 임신한 것 , 출산의 2-3% 발생
▶ 종류 : 쌍태아는
- 일란성 : 하나의 수정란이 발달 초기에 2 개의 배아로 분할하여 성숙 , 유전성 형질와 외모 같고 , 동성 , 태반 & 융모막 1 개 , 양막 2
- 이란성 : 두 개의 난자에 각각 수정되어 성장발육 , 유전형질 다르고 , 외모도 다름
▶ 원인 : unknown, 불임환자 배란유도제 (gonadotropin, clomiphene) 가 다태임신 빈도↑
▶ 진단 : 자궁의 크기와 저부 높이가 주수에 비해 클 때 의심 , 초음파검사 확진
▶ 산전간호 : 임신 2 기까지 2 주마다 , 그 후 매주 산전진찰 - 체중증가 ; 단태보다 50% 증가 , 충분한 영양섭취 , - 과도한 자궁팽창으로 인한 요통조절 ,
- 다리 정맥류 예방을 위한 탄력양말 ,
- 좌측위 , 충분한 휴식 , 마지막 임신시 성관계 절제
▶ 모태영향
▷ 산모 : 자궁의 과도한 팽만으로 자궁근 무력 및 산후출혈 빈도 높음 ( 단태의 5 배 ) ▷ 태아 : feto-fetal transfusion(700-2500g 체중차이 ), 조산 및 조기파막 동반시 , 미약한 하강 및 만출로 태아위험 증가 , 제대탈출 위험 ,
한 태아가 다른 한 태아의 순환을 차단하는 비정상 체위시 즉각 응급수술 필요
1. 다태임신 -2
▶ 치료 :
- 재태연령 및 태위를 확인하여 분만유형 결정 , 3 태아인 경우 C/S ▷ 질식분만 :
-GP 32 주 , 태아체중 2000g 이상이라고 평가되며 , 첫 번째 아기가 두정위이고 , 태아의 질식 위험없고 협골반이 아닌 경우 가능
- 응급 C/S 준비 , Fetal monitoring 필수 , -if 자궁근 무력증 (+), pitocin iv,
실패시
▶ 간호중재
▷ 임신성 고혈압이 흔한 합병증이므로 고혈압 , 부종 , 단백뇨 평가
▷fetal monitoring 으로 태아안녕 평가 ▷ 자궁증대
- 분만지연 초래하므로 분만진행 모니터 - 호흡곤란 경감위해 반좌위 혹은 좌위 - 요통 -> 허리지지
▷ 미숙아 분만에 대한 준비
▷ 응급 c/s 준비 , 혈액형과 x-matching ▷feto-fetal transf 방지 위해 분만후 바로 제대결찰
▷ 마지막 아기가 출산후 자궁수축제 투여 ▷ 자궁과대신전 및 2 태아로 인한 넓은 태반부착 -> 분만후 산후출혈 관찰 ▷ 쌍태아로 인한 심리적 지지 및 안위제공 ▷ 제왕절개 분만
- 수술전 마취유형과 절개방법 결정 [ 제왕절개 분만의 적응 ]
- 첫 반째 쌍태아의 횡위
- 두 번째 쌍태아 횡위 및 외회전 실패 - 복합위
- 쌍태아 중 한 명에서 태아부전 징후 - 파막과 동반된 제대탈출
- 전치태반이나 태반조기발기 징후
- 자궁근무력증으로 분만진행 실패(옥시토신실 패 )
절개방법 : 수평절개 > 수직절개
2. 임신오조증 -1
▶ 정의 :
- 임신 중 심한 구토로 전해질 , 대사 , 영양 불균형 발생 1000 명 중 1-10 명 정도 발생
▶ 원인 : 우측 박스 참조
▶ 증상 : 지속적 구토 , 체중감소 , 수분 및 전해질 불균형 초래 ,
▶ 모태영향 :
▷ 산모 : 탈수 : 저혈압 , 빈맥 , Hct 증가 , BUN 치 상승 , 소변량 감소 - 구토 : 위장관내 위산액 감소로 대사성 산증 , 영양결핍으로 저단백혈증 비타민 B 결핍으로 베르니케 뇌병변 초래
- 간기능 장애로 황달 , 출혈
▷ 태아 : 저체중아 , 태아의 중추신경계 및 골격계 발육에 문제 ,
▶ 진단 : 증상확인
▷ 검사 : 케톤뇨증 , 확인 , CBC, Electrolyte, Bun/Cr, GOP/GPT, Bilirubin 검사 갑상선 수치도 측정
[ 임신오조 원인 ] - 에스트로겐 상승
- 일시적 갑상선기능 항진 - 융모성선자극 호르몬 증 가
- 위운동 감소
- 위 염산 분비 감소 - 간 기능 장애
- 시리적 요소
( 양가감정 / 갈등 )
2. 임신오조증 -2
▶ 치료
- 탈수 및 전해질 불균형 교정 위해 수액치료 - 구토 길어지면 TPN
- 오심구토 조절 위해 항구토제 주사 - 경우에 따라 최면요법 혹은 행동수정
▶ 간호중재
- 처방에 의한 수액치료 및 항구토제 투여 -V/S, I/O 확인
- 대사성 산증 , 황달 , 출혈 등과 같은 합병증 관찰 - 구강간호 , 안위간호 제공
- 안락하고 쾌적한 환경제공
- 조금씩 자주 식사 , 크랙커나 토스트 등 마른 탄수화물 음식 권장 - 기름지고 양념 많은 음식피하고
- 태아안녕상태 평가
- 심리적 지지 및 필요 시 심리적 상담
Disorders of Amniotic Fluid
구분
Oligoamnios PolyamniosAFI 5cm
이하
8cm이상
양수양
300mL이하
2,000mL이상
증상
위험요인
Cord compression
Musculoskeletal deformi- ties
Pulmonary hypoplasia
Uterine distention Dyspnea
Edema of lower extr
치료
Amnioinfusion Therapeutic amniocen- tesis* AFI