실신
고신대학교 의과대학 신경과학교실
허 소 영
Figure 1. 일시적 의식소식의 분류1)
서 론
실신은 급작스런 뇌혈류 감소로 인해 일시적으로 의식의 소실을 보이며, 자세를 유지하지 못하고 넘어지는 현상이 동 반된다. 자발적인 호전과 함께 신경학적 휴유증이 동반되지 않는다. 실신은 대사질환, 약물, 뇌전증 및 일과성허혈발작 과 같은 다른 의식소실을 일으킬 수 있는 원인과 감별이 필 요하다. 60세 이상의 노인에서 심장인성 실신과 기립성 저혈 압이 일시적인 의식소실의 가장 흔한 원인이며, 반사 실신과 함께 다양한 요인에 의해 복합적으로 발생하는 경우가 많다.
여기에서는 전반적인 실신의 분류, 원인, 감별진단 및 치료 에 대해서 다루고자 한다.
본 론
1. 실신의 분류1-5) (Figure 1)
1) 반사실신 (신경매개실신)
유발자(trigger)에 대한 반응으로 나타나는 정상적인 혈압 조절기능의 이상으로 인해 서맥 및 혈관 확장이 발생하면서 혈압이 떨어지고, 전반적인 뇌혈류 장애로 인해 실신이 발생 한다. 의식수준의 저하는 평균 대뇌 혈압이 약 40mmHg로 떨 어질 때 발생한다. 주로 구역, 발한, 창백이 선행하거나 뒤따 라온다. 그러나 고령에서는 이러한 증상이 덜 두드러진다.
혈관미주실신, 상황실신, 경동맥동실신 등이 반사실신에 포 함된다.
(1) 혈관미주실신(신경심장성실신)은 오래 서있기, 통증이 나 공포 등에 의해 발생한다. 약 40%의 인구에서 혈관 미주실신을 경험하며, 가족력이 있지만 유적적인 배경 은 발견되지 않았다. 유병율은 13-16세가 가장 많고,
Table 1. 기립저혈압 유발약제2)
상대적으로 성인기에는 낮지만 고령에서 다시 올라가 는 경향이 있다. 35세 이상 넘어서 혈관미주실신이 첫 발병하는 경우는 드물다. 정확한 병태생리는 잘 알려 져 있지 않지만 자극에 의해 발생한 교감신경의 활성 화가 심장의 C섬유를 자극하고, 이는 연수의 혈관억제 부위를 자극하여 교감신경 긴장이 감소하며 그로 인해 혈압이 떨어지고, 서맥이 발생하는 것으로 여겨진다.
(2) 상황실신은 유발인자가 존재하는 특수 상황에서 발생 하는 것으로 기침, 재채기, 배뇨, 운동에 의해서 유발 된다. 배뇨실신은 주로 남자에게서 발생하며 방광이 가득차면 반사적으로 교감신경계의 활성이 일어나 말 초 혈관이 수축되지만, 갑자기 방광을 비우면서 말초 혈관의 확장이 발생하여 혈류 저하에 의해 실신이 발 생할 수 있다. 기침실신은 지속적으로 기침을 한 후 갑 자기 전신에 힘이 빠지고 일시적으로 정신을 잃는 것 으로 기침에 의해 흉곽 내 압력이 증가하여 정맥혈이 심장으로 돌아오는 것을 방해 하기 때문에 발생한다.
(3) 경동맥동실신은 옷깃이 목에 꽉 조이는 옷을 입은 채 로 한쪽으로 고개를 돌리거나, 경동맥동마사지에 의해 유발된다. 경동맥동의 기계적인 자극에 의해 발생하며 경동맥의 신전(stretch)에 의해 신경 자극이 혀인두신 경의 분지인 Hering 신경을 통해 연수로 전달된다. 이 후 미주신경형 반응이 발생하거나 혈관억제형 반응이 발생할 수 있다.
2) 기립저혈압에 의한 실신
기립저혈압은 기립 시 3분 이내에 수축기 혈압이 20mmHg 이상 또는 이완기 혈압이 10mmHg 이상 떨어질 때로 정의한다.
일반적으로 일어설 때 하지와 내장의 혈관으로 500-1000mL 가량의 혈류가 저류되고 이때 교감신경이 작동하여 말초 혈관 의 저항을 높여 복귀정맥혈을 증가시켜 혈압의 감소를 최소화 한다. 혈관내용적의 감소, 자율신경계 기능의 이상, 복귀정맥혈 의 감소 등에 의해 보상기전에 장애가 생긴 경우 뇌혈류 감소가
발생하여 실신이 발생한다. 가장 흔한 원인은 약물에 의한 것으로 특히 고혈압약, 혈관확장제, 항우울제, 항정신병약, 항파 킨슨약 및 이뇨제 등이 있다(Table 1). 드물게 원발성 자율신경부 전이 원인이 될 수 있으며 다계통위축, 파킨슨병, 레비소체치매 같은 신경퇴행성 질환에서 교감신경계의 변성이 발생하여 광범 위한 자율신경계 기능 이상이 동반된다. 이차자율신경부전에 의한 기립저혈압은 당뇨병, 아밀로이드증, 길랭-바레증후군, 척수매독, 다발성 말초신경병, 척수손상에서 볼 수 있다.
3) 심장성실신
약 15%의 노인 환자에서 심장성실신이 관찰되며, 부정맥 이나 심장의 구조적 이상으로 인한 심박출량의 감소가 그 원 인이다. 부정맥의 경우 서맥 또는 빈맥으로 인해 심박출량이 감소 되면서 실신 할 수 있다. 심장판막질환, 급성심근경색, 심근허혈, 비대심근병, 심장종괴, 심낭질환, 심장눌림증, 심 장동맥선천기형, 인공판막기능부전 같은 심장의 구조적이상 으로 인해 좌심실 유출의 폐쇄가 발생하여 실신을 일으킬 수 있다. 노인에서 흔한 심장성실신은 사망률이 매우 높고 부상 의 원인이 될 수 있다.
4) 기타 원인불명 실신
여러 가지 검사를 시행하여도 원인을 알 수 없는 경우가 있다. 이런 경우 정기적으로 경과를 관찰하며 추적검사를 하 는 것이 좋다.
5) 기타원인의 실신과 감별진단
(1) 뇌혈관질환에 의해 드물게 실신이 발생 할 수 있는데, 주로 뇌간(brainstem)에 허혈이 생기면서 상행그물각성 계에 기능이상이 생겨 실신이 생길 수 있다. 대동맥활 증후군, 척추 동맥의 협착이나 폐색, 쇄골하혈류전환 증후군이 대표적이다. 척추뇌기저 일과성뇌허혈발작 (vertebrobasilar transient ischemic attacks)에서 의식소실 이 사지의 근력저하, 실조, 복시, 구음장애와 같은 뇌 간 징후와 함께 나타날 수 있다. 경동맥 일과성뇌허혈
발작(carotid transient ischemic attack)에서는 모든 동맥 이 막히는 경우가 아니라면, 일반적으로 국소적인 신 경학적 결손이 의식소실을 동반하지 않고 나타난다.
(2) 뇌전증 또한 일시적인 의식소실의 원인이 될 수 있다.
강직발작, 강직간대발작, 무긴장발작은 경련을 직접 목격한다면 직관적으로 알 수 있지만, 목격자가 없거 나 환자가 당시 상황을 기억하지 못하는 경우 실신과 감별이 어려울 수 있다. 뇌전증은 밤낮이나 자세와 무 관하게 발생하고, 급격한 의식변화를 동반하게 된다.
뇌전증에서는 전조증상이 발생 할 때 명치 부위에서 시작되어 식도를 타고 올라오는 복부 전조, 후각전조 등 특정 감각에 대한 느낌이 있으나 실신에서는 창백 해지고 아득해지는 등의 비전형적인 증상을 보인다.
강직간대발작(tonic-clonic seizure)은 전신발작 가운데 가장 흔한 형태로 갑작스러운 의식소실과 함께 전신이 뻣뻣해지고(강직기, tonic phase) 이후 반복적인 굴신운 동(간대기, clonic phase)으로 진행된다. 그러나 실신에 서도 드물게 경과 후반에 사지의 단일수축(twitching) 과 간대수축(clonic contraction)이 수 초 동안 나타날 수 있다. 뇌전증에서 발작 후에는 환자가 대개 깊은 수면 에 빠지든지 혼수나 혼동과 같은 의식장애가 일시적으 로 나타날 수 있고 기억소실이 동반된다. 그러나 실신 에서는 의식회복은 즉각적이고, 단기간의 비틀거림과 같은 신체적 탈력감은 있을 수 있으나 정신은 온전하 다. 두통이나 근육통은 뇌전증에서 더욱 빈번하다. 실 신에 비해서 경련발작에 유발인자는 적은 편이며 수면 박탈, 알코올 금단 및 광자극(flashing lights)1-5) 등이 있 다. 경련발작은 30초에서 1분 이상 발생할 수 있어, 일 반적으로 실신보다 기간이 길다는 점에서 감별에 유용 하다. 목격자가 있다면 환자가 거칠고 대칭적이고 리 드미컬하게 무릎이나 팔꿈치가 움직였는지, 눈동자가 한쪽으로 편위를 보였는지, 혀를 깨물거나 경련 초기 에 소리를 지르는 모습이 있었는지, 발작 후에 혼돈을 동반하고 있었는지 등 자세한 병력청취를 하는 것이 중요하다. 뇌파검사 및 비디오 뇌파 추적을 통해 발작 파가 일어나는지 확인해 볼 수 있으며, 뇌영상검사를 및 혈액검사가 뇌전증의 진단에 도움될 수 있다.
(3) 히스테리실신은 주로 맥박수, 혈압, 피부색의 변화 없 이 불안해 한다는 점에서 혈관억제실신과 차이가 있 다. 의식이상이나 뇌파에 이상없이 불규칙한 경련운동
과 나타나는 것이 특징적이다. 빈맥, 과호흡이 있고 쓰 러질 것 같은 불안함을 느끼는 경우가 많다.
2. 실신의 진단1-5)
의식변화의 완전 소실 유무와 지속시간, 실신 전의 자세나 활동 상태, 선행 요인, 경련 동반 유무, 발병 시 쓰러진 형태 등에 대한 병력을 청취한다. 신체진찰, 복용중인 약물 조사, 심전도, 혈액검사를 시행한다. 이러한 검사 소견을 바탕으로 기립경사검사, 심초음파, 24시간 심전도 등을 시행한다. 기 립경사검사에서 양성 반응이 나타나지 않는다면 이소프로테 레놀 정주를 추가할 수 있다. 최근에는 기립경사테이블과 동 시에 뇌혈류검사를 함께 시행하기도 한다.
1) 경동맥 마사지 Carotid sinus massage
3초 이상 무수축이 관찰되거나 수축기 혈압이 50mmHg 이상 감소하는 경우 경동맥동실신으로 진단 할 수 있다. 신 경학적인 합병증(뇌경색 또는 일과성허혈발작)의 위험도가 0.24%에서 보고된 바가 있어 이전에 일과성허혈발작이나, 3 개월 이내 뇌졸중의 병력이 있는 경우 시행하지 않는다. 경 동맥동의 과민은 40세 미만에서는 드물고, 65세 이상의 무증 상 환자의 약 5%에서 볼 수 있다.
2) 기립에 대한 변화 평가
기립저혈압 평가를 위해 기립경사검사 그리고 24시간 활 동혈압감시(24-h ambulatory BP monitoring)를 할 수 있다. 기 립경사검사를 통해 초기기립저혈압, 지연기립저혈압, 기립 성빈맥증후군(postural orthostatic tachycardia syndrome)을 평 가할 수 있고, 심인성 가성실신(psychogenic pseudosyncope) 이 고려될 때 감별에 도움될 수 있다.
3) 자율신경기능 평가 검사
자율신경계의 이상이 의심되는 경우 체위 변화에 따른 혈 압의 변동, 체위 변화에 따른 심박수의 변화, 호흡에 의한 심 박수 차이, 발살바수기, 체온조절땀분비검사, 정량땀분비축 삭반사검사, 교감피부반응검사 등을 시행할 수 있다. 그러나 자율신경계 검사 결과의 단순해석은 잘못된 임상결론을 도 출할 수도 있으므로, 자세한 병력청취와 신경학적진찰 소견 과 함께 검사결과를 해석하는 것이 중요하다.
4) 비침습적 또는 침습적 심전도 모니터링 (Electrocardiographic monitoring)
심장성실신에서 부정맥이 원인인 경우, 증상과 심전도 사
Figure 2. 일시적 의식 소실에서 분류1)
이의 연관성을 증명할 수 있다면 진단 할 수 있다. 그러나 무증상이라 하더라도 3초 이상 무수축이나 빠른 심실상성 빈맥(rapid supraventricular tachycardias, i.e. >160 b.p.m. for
>32 beats) 혹은 심실 빈맥(ventricular tachycardias)을 동반하 고 있다면 진단 할 수 있다.
5) 전기생리학검사 (Electrophysiological study, EPS)
최근 비침습적인 심전도 모니터링을 통해 진단에서 전기 생리학검사의 중요성이 감소하였으나, 반복적인 실신으로 광범위한 검사를 시행하여도 그 원인을 밝히지 못하는 경우 에 시행할 수 있다. 특히 실신과 함께 50회 미만의 무증상 동서맥(suspected sinus arrest causing syncope)이 있는 경우와 방실차단의 발생 가능성이 높은 양섬유속차단(bifascicular Bundle branch block)이 경우 전기생리학검사 시행해 볼 수 있다.6) 비디오뇌파검사 (Video-electroencephalogram)
기립경사검사와 함께 비디오검사를 통한 기록은 혈압 및 심박수와 관련된 임상증상의 연관성을 확인 할 수 있고, 비 간질발작(psychogenic non-epileptic seizures)과 심인성 가성실 신(psychogenic pseudosyncope)을 감별하는데 도움된다.7) 심장초음파 (Echocardiography)
실신에서 급사나 치명적인 사건 발생 위험도를 평가하는 데 있어서 구조적 심장 질환이 있는지 확인이 필요하다. 심 장초음파를 통해 심한 대동맥협착, 심장내 폐쇄성 종양이나 혈전, 심낭삼출 등을 확인 할 수 있다.
3. 실신의 예방 및 치료1-5)
실신 전구 증상이 있는 경우 또는 기립성 어지러움이 있 는 환자에게는 충분한 교육이 가장 중요하다. 환자에게 실신 의 기전을 이해시키고, 악화인자나 유발인자를 인식하도록 한다.
1) 반사 실신의 치료 (Figure 2)
대부분 반사 실신에서는 가슴이 답답하거나 하품이 나거 나 어지럽거나 하는 실신전증상이 나타나기 때문에 이러한 전구증상이 나타난다면 즉시 눕거나 앉아서 실신으로 진행 되지 않도록 교육한다. 주먹을 꽉 쥐거나 다리를 교차하여 서거나 웅크려서 혈압을 상승시켜 실신을 방지하도록 할 수 있다(physical counter-pressure manoeuvres). 충분한 수분 섭취 및 염분 섭취도 도움 될 수 있다. 생활 습관 변화나 교육에도 불구하고 재발하는 경우 약물치료를 시도해 볼 수 있다. 그러 나 대규모 전향적 무작위 연구가 없어, 약물 치료의 효과에
대해서는 논란이 있다. 프루드로코티존(fludrocortisone)은 신 장에서 나트륨 재흡수를 증가 시키고 혈장 용량을 증가 시키 는 효과가 있다. 그러나 고혈압이 있거나 심부전이 있는 환자 에게 사용하면 안된다. 알파작용제(alpha-agonist)인 에틸레프 린(etilefrine)과 미도드린(midodrine)은 말초 혈관의 수축을 유 발하여 혈압 상승 효과가 있다. 테오필린(theophylline)은 혈 관 확장에 관여하는 내인성 아데노신의 작용을 비선택적으 로 차단하는 효과가 있다. 최근 레보제틴(reboxetine)과 시부 트라민(sibutramine)은 노르에피네프린 수용체를 억제하여 교 감신경의 톤을 증가시킨다는 보고가 있다. 인공심장박동기 삽입 치료는 40세 이상의 증상이 있는 3초 이상의 무수축 또 는 증상이 없더라도 6초 이상의 무수축(동기능 정지, 방실차 단 또는 두가지가 모두 나타나는 경우)이 있는 경우 삽입을 고려한다. 또한 40세 이상의 심박수억제형 경동맥동증후군 에서 예측할 수 없는 실신이 재발하는 환자에게 삽입을 고려 할 수 있다.
2) 기립저혈압의 치료
고령의 환자에서 동반질환으로 다양한 약물을 복용하고 있으며, 이러한 약물에 의해 기립저혈압이 발생할 수 있다.
특히 항고혈압약제, 혈관확장제, 이뇨제, 안정제를 사용하는 경우 잘 나타나고 베타차단제나 티아자이드 이뇨제를 사용 하는 경우 기립성 저혈압이 더 잘 발생한다. 따라서 너무 엄 격한 혈압조절 보다는 이런 약물을 중단 혹은 감량하는 것이 도움된다. 빠른 수분 섭취는 교감신경을 자극해서 일시적으 로 기립저혈압을 호전시킨다. 고령의 환자에서 복대와 같은 압박옷을 착용하면 도움 된다. 미도드린 역시 신경기인성 기 립성 저혈압에 유용하며, 플루드로코르티손은 하루 0.3mg이 상 사용하면 면역저하 및 부신억제 같은 부작용 발생할 수 있어 주의가 필요하다. 드록시도파는 노르에피네프린의 전 구 물질로서 기립성 어지러움에 효과가 있다.
3) 심장성 실신
실신 동안 심전도의 동방 결절 질환, 증상 있는 방실차단 이 확인된다면 심장 박동기 치료의 적응증이 된다. 발작성
상심실성 빈맥에서는 도자절제술 치료가 필요하다. 삽입형 제세동기는 심실빈맥과 함께 좌심실 구혈률이 35%이하인 실신 환자에서 적응증이 된다.
결 론
노인환자에서는 평가에서 이상소견이 동시에 발견되는 경우도 있고, 이러한 이상이 실제 실신의 직접적인 원인이 아닐 수 있어 적절한 해석이 필요하다. 또한 다양한 심혈관 계, 신경계 약물 및 향정신성 약물들이 원인이 될 수 있어 복용약물을 조사하는 것이 중요하다. 또한 낙상이 발생 하였 을 때 목격자가 없는 상태에서는 실신인지 낙상인지 구별하 기 어렵다. 따라서 미끄러지거나 걸려 넘어진 것이 아니라 뚜렷한 원인 없이 쓰러졌다면 실신으로 보고 평가하는 것이 필요하다. 인지기능의 저하 시 임상양상에 대한 묘사가 어려 워 진단에 어려움을 겪을 수 있고, 뇌졸중, 파킨슨병에 의해 실신이 동반 될 수 있어 신경학적 검사 및 신체 진찰이 필요 하다. 즉 노인 환자에서는 진단이 불분명한 경우가 많고, 다 양한 요인들이 복합적으로 작용할 수 있어, 면밀한 임상 양 상과 증상 평가를 바탕으로 하여 치료 및 예방을 하는데 주 력해야 할 것이다.
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