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간호학 석사학위 논문
섬망 교육이 중환자실 간호사의 섬망 지식,
간호중재 중요도 및 수행에 미치는 영향
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
박 진
섬망 교육이 중환자실 간호사의 섬망 지식,
간호중재 중요도 및 수행에 미치는 영향
지도교수 박 지 원
이 논문을 간호학 석사학위 논문으로 제출함.
2008년 12월
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
박 진
국 문 요 약
섬망은 인지기능장애와 의식변화를 주 특징으로 하는 급성 의학적 상황으로 신체적 질병이나 정신에 영향을 줄 수 있는 약물의 남용으로 인해 발생할 수 있으 며 원인 제거 시 빠른 시일 내에 회복될 수 있는 가역적 장애로 섬망이 발생한 경 우 합병증 발생률이 높아져 질병의 예후를 악화시키며, 재원기간의 연장, 의료비 상 승, 요양시설로의 퇴원, 사망률 증가를 초래한다. 이와 같이 섬망 상태가 입원환자 에게 초래할 수 있는 영향은 다양하며 심각하다고 할 수 있다. 본 연구의 목적은 간호사를 대상으로 섬망 교육을 개발, 적용하여 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 수행에 미치는 영향을 검정하기 위함이다. 본 연구의 대상은 2008년 9월부터 10월까지 경기도에 소재한 일 대학병원의 외과계 중환자실과 응급 중환자실에 근무하는 간호사 각 30명씩 총 60명을 대상으 로 하였으며, 연구도구는 섬망 지식은 박은아(2004)가 개발한 도구를 사용하였고, 섬망에 대한 간호중재 중요도와 수행은 양영애(2006)가 개발한 섬망에 대한 간호 수행 측정도구를 이용하였다. 일반적 특성의 동질성 검정은 Chi-Square Tests를 이용하고, 종속변수의 동질성 및 실험군과 대조군의 사전, 사후 종속변수의 차이는 Independent t-test를 이용하여 분석하였다. 연구 결과를 요약하면 다음과 같다. 1. 중환자실 간호사의 섬망 지식 총점은 48점 만점에 평균 26.20(±8.31)이었다. 하위영역에서 섬망 사정에 대한 지식은 26점 만점에 평균 13.02(±4.62), 섬망 예 방에 대한 지식은 15점 만점에 평균 9.17(±2.72), 중환자실 간호사의 섬망 중재 에 대한 지식은 7점 만점에 평균 4.02(±1.58)으로 나타났다. 섬망에 대한 간호중재 중요도 총평점은 5점 척도에서 평균 3.93(±0.33)으로 나타났으며 하위영역에서 예방적 중재는 평균 3.98(±0.30), 치료적 중재는 평균 3.87(±0.41)으로 나타났다. 섬망에 대한 간호중재 수행 총 평점은 5점 척도에서 평균 3.23(±0.28)으로 나타났으며 하위영역에서 예방적 중재는 평균 3.27(±0.28), 치료적 중재는 평균3.18(±0.38)로 나타났다. 2. “섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬망에 대한 지식이 높을 것이다.”라는 제 1가설은 실험군이 대조군에 비해 섬망 교육 참여 전 후의 섬망 지식 점수 차이가 통계적으로 유의하게 높게 나타나(t=14.52, p=.000) 제 1가설은 지지되었다. 3. “섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬망에 대한 간호중재 중요도 점수가 높을 것이다.”라는 제 2가설은 실험군이 대조군에 비해 섬망 교육 참여 전후의 섬망에 대한 간호중재 중요도 점수 차이가 통계적으로 유의 하게 높게 나타나(t=13.76, p=.000) 제 2가설은 지지되었다. 4. “섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬망에 대한 간호중재 수행 점수가 높을 것이다.”라는 제 3가설은 실험군이 대조군에 비해 섬 망 교육 참여 전후의 섬망에 대한 간호중재 수행 점수 차이가 통계적으로 유의하게 높게 나타나(t=13.71, p=.000) 제 3가설은 지지되었다. 또한 교육 4주후 지난 5 일간의 섬망환자 발견 빈도를 조사한 결과 섬망 교육에 참여한 간호사가 참여하지 않은 간호사보다 발견 빈도가 유의하게 높은 것으로 나타났다(t=7.10, p=.000). 본 연구를 통해 섬망 교육이 중환자실 간호사의 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 수행 증진에 효과가 있는 것으로 나타남에 따라 간호사의 섬망환자에 대한 간호 의 질을 높이기 위해 본 섬망 교육을 중환자실 뿐 아니라 일반 병동으로, 경력간호 사 뿐 아니라 신규간호사에 확대 적용할 필요가 있다.
목 차
국문요약
··· ⅳⅠ. 서 론
··· 1 A. 연구의 필요성··· 1 B. 연구목적 및 가설··· 2 C. 용어정의··· 3Ⅱ. 문헌고찰
··· 5 A. 중환자실에서의 섬망··· 5 B. 간호사의 섬망 관리 지식··· 6Ⅲ. 연구방법
··· 9 A. 연구설계··· 9 B. 연구대상··· 9 C. 연구도구··· 10 D. 실험처치··· 11 E. 자료수집 방법··· 12 F. 자료분석 방법··· 13 G. 연구의 제한점··· 13Ⅳ. 연구 결과
··· 14 A. 실험군과 대조군의 동질성 검정··· 14 B. 중환자실 간호사의 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 수행··· 16 C. 가설 검정··· 19Ⅴ. 논의
··· 22Ⅵ. 결론 및 제언
··· 25 A. 결 론··· 25 B. 제 언··· 26참고문헌
··· 27부록
··· 31영문초록
··· 59표 목 차
표 1. 섬망 교육안··· 12 표 2. 두 집단의 일반적 특성의 동질성 검정··· 14 표 3. 두 집단의 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 수행의 사전 동질성 검정··· 15 표 4-1. 중환자실 간호사의 교육 전 섬망 지식 점수··· 16 표 4-2. 중환자실 간호사의 교육 전 섬망에 대한 간호중재 중요도 평점··· 17 표 4-3. 중환자실 간호사의 교육 전 섬망에 대한 간호중재 수행 평점··· 18 표 5-1. 두 집단의 교육 전후 섬망 지식의 차이검정··· 19 표 5-2. 두 집단의 교육 전후 섬망에 대한 간호중재 중요도의 차이검정··· 20 표 5-3. 두 집단의 교육 전후 섬망에 대한 간호중재 수행의 차이검정··· 21 표 5-4. 두 집단의 교육 4주후 지난 5일간의 섬망환자 발견 빈도 비교··· 21그 림 목 차
그림 1. 연구 설계··· 9부 록 목 차
부록 1-1. 중환자실 간호사의 순위별 섬망 사정에 대한 지식··· 31 부록 1-2. 중환자실 간호사의 순위별 섬망 예방에 대한 지식··· 32 부록 1-3. 중환자실 간호사의 순위별 섬망 중재에 대한 지식··· 33 부록 1-4. 중환자실 간호사의 순위별 섬망에 대한 간호중재 중요도··· 34 부록 1-5. 중환자실 간호사의 순위별 섬망에 대한 간호중재 수행··· 35 부록 2. 설문지··· 36 부록 3. 섬망에 대한 교육자료··· 44Ⅰ. 서 론
A. 연구의 필요성
섬망은 인지기능장애와 의식변화를 주 특징으로 하는 급성 의학적 상황으로 신체적 질병이나 정신에 영향을 줄 수 있는 약물의 남용으로 인해 발생할 수 있으 며 원인 제거 시 빠른 시일 내에 회복될 수 있는 가역적 장애이다(American Psychiatric Association, 1994). 섬망이 발생한 경우 합병증 발생률이 높아져 질병의 예후를 악화시키고, 결국 재원기간의 연장, 의료비 상승, 시설로의 퇴원, 사망률 증가를 초래한다(O'Keeffe et al, 1999; Ely et al, 2004; Milbrandt et al, 2004).국외의 경우 입원 환자의 14-56%, 중환자실 입원환자의 약 80%가 섬망을 경험하는 것으로 나타났다. 섬망은 만성 인지 장애가 내재된 사람에게서 호발하는 경향이 있고, 65세 이상의 남성, 다량의 약물을 복용하는 경우, 사회적 접촉이 제한 된 경우, 감염 증상, 심한 통증, 전해질 불균형 등의 상황에서 많이 발생하며, 응급 실과 중환자실 환경에 있으면서 급성의 중증도가 높은 질환을 가진 환자일수록 발 생률이 높은 것으로 보고되고 있다(Inouye et al, 1999; Ely et al, 2001; Foreman, 1996; McNicoll et al, 2003). 국내의 경우 연구 논문의 수가 매우 제 한적이나 지금까지 발표된 연구 결과에 의하면 수술, 화상, 고령 등을 섬망 발생의 위험요인으로 보고 있으며, 노인 수술환자의 경우 12.5-35%가 섬망을 경험하는 것으로 보고되고 있다(조남옥, 1985; 서국희 등, 1999).
이와 같이 섬망이 입원환자에게 초래할 수 있는 여러 가지 부정적인 영향에도 불구하고, 많은 연구에서 간호사의 섬망 지식과 기술이 부족하다고 보고하고 있다 (Ludwick & O'Toole, 1999; Arnold, 2005; 박은아, 2004; 양영애, 2006; 황주 연, 2004). Ludwick과 O'Toole(1999)이 간호사를 대상으로 섬망 지식과 인지정 도에 대해 실시한 연구에서 간호사 자신들이 섬망에 대해 비교적 잘 알고 있다고 응답하였으나 간호사들의 실제 섬망 지식은 4점 척도에서 평균 2.96이었음을 보고
하였다. 많은 경우에서 간호사는 섬망에 관한 지식과 기술 부족으로 대상자가 섬망 을 경험하고 있는지조차 인지하지 못하며 때로는 치매, 우울과 섬망을 구별해 내는 데 어려움을 겪기도 한다(Arnold, 2005). 따라서 환자의 침상 옆에서 가장 많은 시간을 보내는 간호사들이 섬망을 조기에 발견하고 적절한 중재를 제공하기 위해서 는 섬망의 사정, 간호중재 그리고 평가에 대한 올바른 지식과 함께 신뢰할 만한 평 가도구와 관리지침이 필요하다. 간호사를 대상으로 섬망관리에 대한 인지도와 간호수행에 대해 연구한 Williamson(1999)에 의하면 하루 1시간 3일 동안 실시된 섬망의 정의, 위험요인, 사정도구에 대한 간호사 교육을 통해 간호사의 섬망관리에 대한 인지도와 간호수행 이 향상되었다고 하였다. Rapp 등(2001)은 8시간 동안 섬망의 발생률, 위험요인, 사정방법에 대한 교육을 하는 섬망 워크숍에 참여한 간호사는 워크숍에 참여하기 이전보다 섬망 지식과 섬망사정에 대한 자신감이 높아졌다고 보고하였다. 그러나 이들 연구는 교육내용이 섬망 사정에만 한정되어 있다는 제한점이 있다. 국내의 경 우 황주연(2004)의 섬망 환자관리를 위한 근거중심 간호실무 가이드라인이 있으나 구체적인 간호사 교육안을 가지고 있지 못하다는 점에서 미흡한 점이 있다. 따라서 임상실무를 행하고 있는 간호사를 대상으로 섬망의 정의, 사정과 중재 방법에 대한 교육프로그램을 개발하여 교육을 실시할 필요가 있다. 이를 통해 섬망 을 조기에 발견하고 적절한 중재를 하게 됨으로써 섬망과 관련된 부정적 결과를 최 소화하고 잠재적으로 가역적인 인지장애 상태에 있는 환자들의 문제발생 빈도를 줄 일 수 있을 것이다. 이에 본 연구에서는 근거중심 간호실무 가이드라인을 바탕으로 섬망 교육안을 개발하고, 중환자실 간호사에게 적용하여 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 간호중재 수행에 미치는 영향을 검정하고자 한다.
B. 연구목적 및 가설
본 연구의 목적은 섬망 환자관리를 위한 교육안을 개발, 적용하여 섬망 교육의 효과를 검정하기 위함이며 이를 위해 설정한 연구가설은 다음과 같다. 1. 섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬망 지식이 높 을 것이다. 2. 섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬망에 대한 간 호중재 중요도 점수가 높을 것이다. 3. 섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬망에 대한 간 호중재 수행 점수가 높을 것이다.
C. 용어정의
1. 섬망 지식 지식은 인식에 의해 얻어진 성과로 사물에 관한 개개의 단편적인 사실적, 경 험적 인식을 의미한다(국어대사전, 이희승 편저, 1986). 본 연구에서 섬망 지식은 박은아(2004)가 개발한 48개 문항의 섬망 지식 측정도구로 측정한 점수를 의미한 다. 2. 섬망 간호중재 중요도 중요도는 어떤 기준에 근거하여 그 일의 가치나 비중이 중요하다고 생각하는 정도를 말한다(국어대사전, 이희승 편저, 1986). 본 연구에서 섬망에 대한 간호중 재 중요도는 양영애(2006)가 개발한 섬망에 대한 간호수행 측정도구의 25개 문항 을 간호중재 중요도 척도로 응답 문구를 수정하여 측정한 점수를 의미한다. 3. 섬망 간호중재 수행 간호중재 수행이란 환자의 회복과 건강증진에 기여하는 실제 행동으로서 역 할, 의무, 기능, 책임감으로 표현된다(Gorham, 1962). 본 연구에서 섬망에 대한 간호중재 수행은 양영애(2006)가 개발한 섬망에 대한 간호수행 측정도구의 25개Ⅱ. 문헌고찰
A. 중환자실에서의 섬망
섬망은 인지기능장애와 의식변화를 주 특징으로 하는 급성 의학적 상황으로 신체적 질병이나 정신에 영향을 줄 수 있는 약물의 남용으로 인해 발생할 수 있으 며 원인 제거 시 빠른 시일 내에 회복될 수 있는 가역적 장애이다(American Psychiatric Association, 1994). 섬망이라는 용어는 일몰 증후군(sundown syndrome), 중환자실 정신증(ICU psychosis), 급성 혼돈(acute confusion), 중환 자실 증후군(ICU syndrome), 뇌병증(encephalopathies), 인지장애(cognitive impairment)로 불리워지기도 한다(Roberts, 2001) 섬망은 의식과 정신 활동의 수준에 따라 활동과다형, 활동과소형, 혼합형의 하 부 타입으로 구분된다. 활동과다형은 과다한 각성상태를 나타내므로 가장 쉽게 인 지되는 타입이다. 즉, 삽입된 관이나 장비를 제거하려 하거나, 침대 밖으로 나오려 는 행동을 보이며, 옷 입고 벗기를 반복하기도 하고, 소리를 지르거나 때로는 폭력 을 행사하여 상해를 입히기도 한다. 반면에 활동과소형 섬망은 기면, 조용함, 무관 심과 같이 정신활동 수준이 감소되는 형태로 나타나기 때문에 의료진이 섬망으로 인식하지 못하거나 우울증으로 잘못 인식하기도 한다. 혼합형 섬망은 기면과 같은 정신활동 수준이 감소하는 상태에서 과다한 각성상태까지 혼합되어 나타나며, 비교 적 갑작스럽게 발생하는 특징이 있어 더욱 예측하기 어렵다.(Marshall, 2003; O'Keeffe et al, 1999). 섬망이 발생한 경우 합병증 발생률이 높아져 질병의 예후를 악화시키고, 결국 재원기간의 연장, 의료비 상승, 요양시설로의 퇴원, 사망률 증가를 초래한다 (O'Keeffe et al, 1999; Ely et al, 2004; Milbrandt et al, 2004).
섬망에 영향을 미치는 요인은 개인적 요인, 환경적 요인, 발달적 요인으로 분 류된다. 개인적 요인은 생리적 요인과 투약으로 나눌 수 있으며, 생리적 위험요인으
로 저산소증, 감염, 대사 장애, 나이 등이 섬망과 관련이 있는 것으로 보고되었다. 투약에서는 항콜린성 제제, β-차단제, 스테로이드, 항생제, 중추신경계에 작용하는 약물, 아편제 약물이 섬망의 발생에 가장 큰 원인이 되는 약물이다. 특히 노인 환자 들의 경우 변화된 약리역학과 약의 효과에 대한 뇌의 감수성으로 인해 섬망에 취약 한 것으로 나타났다. 섬망에 영향을 미치는 환경적 요인으로는 장기간호시설의 거 주, 사회적 활동에 참여하지 않고 소외되는 상태, 병실에 창문이 없는 경우, 중환자 실 재원 기간이 긴 것 등이 있고, 발달적 요인으로는 고령일수록 섬망의 발생에 취 약한 것으로 나타났다(O'Keeffe et al, 1999; McNicoll et al, 2003; Schuurmans et al, 2001; 김창윤, 1999; 김우진, 1999). 섬망의 발생빈도는 국외의 경우 입원 환자의 14-56%, 중환자실 입원환자의 약 80%가 섬망을 경험하는 것으로 나타났다. 섬망은 만성 인지 장애가 내재된 사 람에게서 호발하는 경향이 있고, 65세 이상의 남성, 다량의 약물을 복용하는 경우, 사회적 접촉이 제한된 경우, 감염 증상, 심한 통증, 전해질 불균형 등의 상황에서 많이 발생하며, 응급실과 중환자실 환경에 있으면서 급성의 중증도가 높은 질환을 가진 환자일수록 발생률이 높은 것으로 보고되고 있다(Inouye et al, 1999; Ely et al, 2001; Foreman, 1996; McNicoll et al, 2003). 국내의 경우 연구 논문의 수가 매우 제한적이나 지금까지 발표된 연구 결과에 의하면 수술, 화상, 고령 등을 섬망 발생의 위험요인으로 보고 있으며, 노인 수술환자의 경우 12.5-35%가 섬망 을 경험하는 것으로 보고되고 있다(조남옥, 1985; 서국희 등, 1999).
B. 간호사의 섬망 관리 지식
간호사는 병동과 중환자실에서 환자 곁에 24시간 머물기 때문에 섬망 환자들 의 조기 증상인 초조나 혼돈을 가장 먼저 관찰하는 역할을 하게 된다. Justice(2000)는 간호사들이 잠재적인 섬망의 원인을 피할 수 있는 효과적인 중재 방안을 세움으로써 섬망 예방에 있어 간호사들의 가치를 증명할 수 있을 것이라고 말한 바 있다.그러나 이와 같은 섬망 관리에 대한 간호사 역할의 중요성에도 불구하고, 많 은 연구에서 간호사의 섬망 지식과 기술이 부족하다고 보고하고 있다(Ludwick & O'Toole, 1999; Arnold, 2005; 박은아, 2004; 양영애, 2006; 황주연, 2004). Morency 등(1994)은 간호사가 섬망을 사정할 때 인지 장애에만 초점을 맞추는 경향이 있으며 신체적, 정서적 원인 등 다양한 측면을 함께 고려하지 못함을 지적 하였다. Ludwick과 O'Toole(1999)의 간호사를 대상으로 섬망 지식과 인지정도에 대해 실시한 연구에서 간호사 자신들이 섬망에 대해 비교적 잘 알고 있다고 응답하 였으나 간호사들의 실제 섬망 지식은 4점 척도에서 평균 2.96이었음을 보고 하였 다. 많은 경우에서 간호사는 섬망에 관한 지식과 기술 부족으로 인하여 대상자가 섬망을 경험하고 있는지조차 인지하지 못하며 때로는 치매, 우울과 섬망을 구별해 내는데 어려움을 겪기도 한다(Arnold, 2005). Inouye 등(2001)이 섬망 발생에 대한 간호사의 인지 정도를 조사한 연구에 의하면 70세 이상의 노인환자를 일반간 호사와 훈련 받은 전문평가자들이 동시에 관찰한 결과, 전문평가자들이 관찰 사례 의 31%에서 섬망을 발견한 반면 간호사들은 19%만을 발견할 수 있었다고 보고하 고 있다. 국내의 연구를 살펴보면 박영숙 등(2006)이 섬망이 자주 발생한다고 알려진 중환자실, 신경과, 신경외과 그리고 신경정신과 간호사를 대상으로 조사한 결과, 대 다수가 섬망환자를 간호한 경험이 있고 자신들이 섬망에 관해 대다수 잘 알고 있다 고 응답한 것으로 나타났다. 그러나 실제로 섬망환자를 자신감 있게 간호할 수 있 다고 응답한 간호사들은 22.4%에 불과하였고 1/3 이상의 대상자들은 섬망환자 간 호를 위협적으로 느끼며, 과반수 이상의 대상자들이 하나 혹은 두 가지의 간호중재 만을 수행한다고 보고하고 있다. 또한 섬망을 초래하거나 치료하는 약물의 이름을 제시할 수 있었던 간호사는 10.4%에 불과한 것으로 나타났다. 서희정(2006)의 연구에서는 섬망 지식정도는 전체 50문항 중 평균 31.6문항 (63%)을 바르게 알고 있는 것으로 나타났고, 뇌파검사 결과, 환각 관련, 창문이 없 는 중환자실에서의 발생 관련, 간호중재로 섬망 예방가능 여부 문항들에서 정답률
이 낮았던 것으로 나타났다. 또한 섬망에 대한 간호수행은 인지자극 활동 시행, 하 루 3번 15분 동안 관절가동범위 운동 시행, 신체 억제대 비적용 문항에서 점수가 낮았던 것으로 보고되었다. 이 연구에서 섬망 지식과 간호수행의 관계는 유의한 상 관관계가 없는 것으로 나타났으며, 조귀래(2001)의 연구에서도 같은 결과를 나타 내었다. 간호사의 섬망 관리 지식부족은 섬망으로 인한 합병증 발생률 증가, 질병 예 후의 악화, 재원기간의 연장, 의료비 상승, 사망률 증가로 연결될 수 있으므로 간호 사는 섬망 환자에 대한 정확한 사정, 진단, 중재 그리고 평가를 체계적으로 수행할 수 있도록 체계적인 교육이 필요하다. 섬망에 대한 간호사 교육과 관련된 연구로 국외에서는 Miller 등(1997)이 간 호사를 대상으로 섬망을 사정하는 NEECHAM 도구 사용법을 교육한 후 간호사의 사정기술을 평가해본 결과 사정기술이 향상되었음을 보고하였다. 또한 Pun(2005) 의 연구에서도 섬망 사정 도구에 관한 훈련을 통해 간호사들의 섬망발생 인지율이 유의하게 향상되었다. 이 두 연구를 통해 현재까지 간호사들의 섬망 지식 및 기술 이 비교적 낮은 편이긴 하지만, 적절한 교육이 효과적으로 제공된다면 섬망에 대한 인식이 향상되어 섬망 발생을 조기에 발견하거나 예방할 수 있음을 알 수 있다. 이에 본 연구에서는 섬망 환자관리를 위한 근거중심 간호실무 가이드라인을 바탕으로 섬망 교육안을 개발하고, 중환자실 간호사에게 적용하여 섬망 지식, 간호 중재 중요도 및 간호중재 수행에 미치는 영향을 검정하고자 한다.
집단 사전조사 사후조사 사전조사 중재 사후조사 대조군 Ya1 Ya2 실험군 Yb1 X Yb2
Ⅲ. 연구방법
A. 연구 설계
본 연구는 간호사를 대상으로 한 섬망 교육안을 개발하고 섬망 교육을 제공받 은 간호사와 제공받지 않은 간호사의 섬망에 대한 지식, 간호중재 중요도, 간호중재 수행의 차이를 검정하는 비동등성 대조군 전후시차 설계이다. 그림 1. 연구 설계 X : 섬망 교육 Ya2 : Ya1 4주 후 Yb2 : Yb1 4주 후B. 연구 대상
본 연구의 대상은 경기도에 소재한 일 대학병원의 외과계 중환자실과 응급 중 환자실에 근무하는 간호사로 하였다. 본 연구의 표본크기는 Cohen이 제시한 표에 서 유의수준 .05, 검정력 .80, 효과크기 .80을 적용할 때 n = 26이 되므로 각 집 단에 26명이 요구되며 중도 탈락자를 감안하여 실험군 30명, 대조군 30명을 대상 자로 하였다. 외과계 중환자실과 응급 중환자실에서 각각 30명씩 편의표집 하고 실험군, 대 조군 선정은 확산의 위험을 피하기 위해 외과계 중환자실 간호사를 대조군, 응급 중환자실 간호사를 실험군으로 정하였다. 대상자 선정 시 근무년수 1년 이하이거나 실제 환자를 담당하지 않는 책임 간 호사는 섬망 환자 간호를 경험하지 못할 수 있기 때문에 제외하였고, 과거에 섬망에 대한 교육을 받은 경험이 있는 간호사는 측정된 섬망 지식이 본 연구에서 시행 한 교육의 효과인지 과거의 교육 경험에 의한 효과인지 확인하기 어려우므로 연구 대상에서 제외하였다. 최종 대상자 선정기준은 다음과 같다. 1. 외과계 중환자실과 응급 중환자실에 근무하는 간호사 2. 병원 근무년수가 1년 이상인 자 3. 실제 환자를 담당하는 일반 간호사 4. 과거에 섬망에 대한 교육을 받은 경험이 없는 자 5. 연구목적을 이해하고 연구 참여에 동의한 자 위의 대상자 선정기준에 의하여 전체 중환자실 간호사89명 중 29명이 제외되 어 최종 60명(67.42%)을 연구 대상으로 정하였으며 연구 진행 중 탈락자는 없었 다.
C. 연구 도구
1. 섬망 지식 섬망 지식은 박은아(2004)가 개발하여 전문가 집단에 의해 내용 타당도 검정 을 받았고 본 연구자가 중환자실 간호사 16명을 대상으로 Pilot study를 시행하여 적용 타당성을 확인한 48개 문항의 섬망 지식 측정도구를 사용하였다. 본 도구는 섬망의 사정 26문항, 섬망의 예방 15문항, 섬망의 중재 7문항으로 구성되어 있으 며 각 문항에 대하여 정답은 1점, 오답은 0점으로 하고, 점수가 높을수록 지식정도 가 높은 것을 의미한다<부록 2>. 2. 섬망에 대한 간호중재 중요도 및 수행도 섬망에 대한 간호중재 중요도 및 수행도는 양영애(2006)가 개발하여 전문가집단에 의해 내용 타당도를 검정받은 섬망에 대한 간호수행 측정도구의 25개 문항 을 사용하였다. 본 도구는 예방적 중재 15문항, 치료적 중재 10문항으로 구성되어 있으며 간호중재 중요도는 각 문항에 대하여 ‘매우 필요하다’ ‘약간 필요하다’ ‘보통이다’ ‘거의 필요없다’ ‘전혀 필요없다’, 간호중재 수행은 ‘항상 한 다’ ‘자주 한다’ ‘가끔 한다’ ‘거의 안한다’ ‘전혀 안한다’의 5점 척도로 측정하고, 점수가 높을수록 섬망에 대한 간호중재 중요도 및 수행도가 높은 것을 의미한다. 양영애(2006)의 연구에서 본 측정도구의 신뢰도 계수는 Cronbach's α = .841이었고, 본 연구에서의 간호중재 중요도 신뢰도 계수는 Cronbach's α = .870, 간호중재 수행 신뢰도 계수는 Cronbach's α = .788이었다<부록 2>.
D. 실험 처치
황주연(2004)의 섬망 환자관리를 위한 근거중심 간호실무 가이드라인을 본 연구자가 수정, 보완하여 섬망의 정의와 실태, 위험인자, 사정, 간호중재 4 부분으 로 교육안을 구성하였다. 본 교육안은 간호대학 교수 2인, 수간호사 1인, 정신과 의 사 1인에게 의뢰하여 내용타당도를 검정받아 완성하였다. 실험군은 해당 부서 부서장의 협조를 얻어 사전조사 후 3시간에 걸쳐 50분간 강의 및 질의응답과 10분간 휴식으로 교육을 진행하였다. 강의 주제는 1교시 섬망 의 정의와 실태, 섬망의 위험인자, 2교시 섬망의 사정, 그리고 3교시 섬망에 대한 간호중재로 구성하였다. 교육 장소는 응급실 내 회의실이었다. 교육내용이 수록된 파워포인트 자료를 간호사에게 제공하고 빔 프로젝터를 이용하여 설명하였다<부록 3>.교시 교육 내용 교육 시간 교육 방법 준비사항 1교시 ·교육참여 동의서 작성 ·교육목적과 교육에 대한 전반적 소개 ·섬망의 정의와 실태 ·섬망의 위험인자 50분 강의 질의응답 유인물 빔프로젝터 2교시 ·섬망의 사정 -NEECHAM -CAM-ICU -MMSE 50분 강의 질의응답 유인물 빔프로젝터 3교시 ·섬망에 대한 간호중재 -예방적 중재 -치료적 중재 50분 강의 질의응답 유인물 빔프로젝터 표 1. 섬망 교육안
E. 자료수집 방법
본 연구는 2008년 9월부터 10월까지 자료수집을 시행하였다. 먼저 기관의 IRB(Institutional Review Board: 의학연구윤리심의 위원회)에서 심의 면제를 받 은 후(승인번호 AJIRB-CRO-08-130), 대상자에게 설문조사 및 전체 연구목적 을 설명하여 자료수집에 대한 동의를 받았다. 동의서에는 수집된 자료는 익명으로 처리하고 연구 목적 이외에는 사용하지 않으며 본인이 원하지 않으면 연구에 참여 하지 않아도 됨을 명시하였다. 설문지의 배부와 회수는 담당부서장을 통해 진행하 였다. 대조군은 사전조사가 끝난 4주 후 교육 없이 다시 섬망 지식, 간호중재 중요 도 및 간호중재 수행을 측정하였다. 실험군은 대조군의 사후조사가 끝난 후 사전조 사를 하였고 하루동안 3시간에 걸쳐 교육을 진행하였다. 사전조사가 끝난 4주 후 다시 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 간호중재 수행을 측정하였다.F. 자료분석 방법
수집된 자료는 SPSS Win 12.0을 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성의 동질성 검정은 Chi-Square Tests를 이용 하고, 종속변수의 동질성 및 실험군과 대조군의 사전, 사후 종속변수의 차이는 Independent t-test를 이용하여 분석하였다.G. 연구의 제한점
1. 연구 대상을 경기도내 1개 대학병원 외과계 중환자실과 응급 중환자실 간호사로 편의 표집하였으므로 연구의 결과를 일반화하는데 제한이 있다. 2. 섬망에 대한 간호중재 수행을 직접 관찰하지 않고 자가보고식 설문지로 측정하 여 연구의 결과를 객관화하는데 제한이 있다.특성 구분 계(N=60) 실험군(n=30) 대조군(n=30) t or χ2 p 실수(%) 실수(%) 실수(%) 연령 25세 이하 19(31.7) 10(33.3) 9(30.0) .27 .873 (세) 26-30세 28(46.7) 13(43.3) 15(50.0) 31세 이상 13(21.7) 7(23.3) 6(20.0) 평균±표준편차 27.47±3.26 27.63±3.23 27.30±3.32 .39 .695 임상경력 3년 이하 24(40.0) 12(40.0) 12(40.0) .00 .946 (개월) 3-7년 19(31.7) 9(30.0) 10(33.3) 7년 이상 17(28.3) 9(30.0) 8(26.7) 평균±표준편차 58.52±35.70 60.33±35.89 56.70±36.02 .39 .697 교육수준 전문대졸 이하 28(46.7) 13(43.3) 15(50.0) .27 .605 대졸이상 32(53.3) 17(56.7) 15(50.0)
Ⅳ. 연구 결과
A. 실험군과 대조군의 동질성 검정
1. 일반적 특성 대상자의 일반적 특성으로 연령은 실험군이 평균 27.63(±3.23)세, 대조군이 27.30(±3.32)세로 두 군 모두 26-30세가 가장 많은 것으로 나타났다. 임상경력 은 실험군이 평균 60.33(±35.89)개월, 대조군이 56.70(±36.02)개월로 두 군 모 두 3년 이하인 경우가 12명(40.0%)으로 가장 많았다. 대상자의 교육수준은 실험 군에서 대학교 졸업 이상인 경우가 17명(56.7%)으로 더 많았고, 대조군에서는 전 문대학교 졸업 이하와 대학교 졸업 이상인 경우가 각각 15명(50.0%)으로 나타났 다. 실험군과 대조군의 일반적 특성은 유의한 차이가 없어 동질한 것으로 나타났다 <표 2>. 표 2. 두 집단의 일반적 특성의 동질성 검정 (N=60)변수 실험군(n=30) 대조군(n=30) t p 평균±표준편차 평균±표준편차 섬망에 대한 지식 25.83±8.00 26.57±8.72 -.34 .736 간호중재 중요도 98.30±7.95 98.37±8.50 -.03 .975 간호중재 수행 81.03±8.03 80.60±6.20 .23 .816 2. 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 수행 실험군과 대조군의 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 수행에 대한 사전 동질성을 검정하였다. 섬망 지식의 평균은 실험군 25.83(±8.00), 대조군 26.57(±8.72)이 었고, 섬망에 대한 간호중재 중요도의 평균은 실험군 98.30(±7.95), 대조군 98.37(±8.50)로 나타났다. 섬망에 대한 간호중재 수행을 비교한 결과 실험군 평 균 81.03(±8.03), 대조군 80.60(±6.20)으로 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 수 행은 모두 집단간에 유의한 차이가 없어 동질한 것으로 나타났다(t=-.34, p=.736; t=-.03, p=.975; t=.23, p=.816). 표 3. 두 집단의 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 수행의 사전 동질성 검정 (N=60)
지식 문항수 평균±표준편차 총점 48 26.20±8.31 사정 26 13.02±4.62 예방 15 9.17±2.72 중재 7 4.02±1.58
B. 중환자실 간호사의 교육 전 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 수행
1. 섬망 지식 중환자실 간호사의 섬망 지식은 총 48점 만점에 26.20(±8.31)점이었다. 하 위 영역별로 보면 다음과 같다. 섬망 사정에 대한 지식은 총 26점 만점에 평균 13.02(±4.62)점으로 나타났고 섬망 예방에 대한 지식은 총 15점 만점에 평균 9.17(±2.72)점이었다. 섬망 중재에 대한 지식은 총 7점 만점에 평균 4.02(±1.58)점으로 나타났다<표 4-1>. 표 4-1. 중환자실 간호사의 교육 전 섬망 지식 점수 (N=60) 섬망 사정에 대한 지식에서 문항별로 가장 높은 정답률을 보인 것은 ‘섬망이 란 주의, 인식, 정신활동, 의식수준의 장애와 변화, 수면각성주기의 변화를 일컫는 말이다’와 ‘섬망은 두가지 이상의 신체질환이 복합되어 있을 때 보다는 단일 신 체질환에서 더 흔하다’는 정답률이 100.0%이었으며, 다음은 ‘섬망은 특별한 관 리를 하지 않아도 저절로 해결된다’96.7%, ‘섬망을 경험한 환자와 경험하지 않 은 환자를 비교했을 때 질병의 경과나 병원 재원기간에는 차이가 없다’95.0%순이 었다. 가장 낮은 정답률을 보인 문항은 ‘낙상의 과거력이 있는 사람에게서 섬망의 위험이 높다’ 15.0%, ‘섬망은 적극적이고 독립적인 성격의 사람보다 소극적이고 의존적인 사람에게 더 많이 나타난다’와 ‘섬망은 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 중에서 사람에 대한 지남력장애가 가장 흔하다’16.7%이며 다음은 ‘섬망은 항콜 린성 약물을 사용했을 때 더 증가하는 양상을 보인다’ 18.3%순이었다<부록중요도 평균±표준편차 총 평점 3.93±0.33 예방적중재 3.98±0.30 치료적중재 3.87±0.41 1-1>. 섬망 예방에 대한 지식에서 문항별로 가장 높은 정답률을 보인 것은 ‘입원환 자의 정확한 인지기능을 사정하여 섬망을 조기에 발견하도록 한다’는 정답률이 100.0%, ‘직접조명보다는 부드러운 간접조명을 이용한다’98.3%, ‘환자에게 날 짜, 시간, 장소에 대해서 매 duty마다 이야기 해준다’ 93.3%순이었다. 가장 낮은 정답률을 보인 항목은 ‘가능한 한 신체적 억제대 사용은 피한다’ 20.0%, ‘기억 력 향상을 위해 섬망환자에게는 추상적 사고가 요구되는 활동을 장려한다’, ‘가 족이나 친숙한 사람이 환자의 옆에 머물도록 한다’ 26.7%순이었다<부록 1-2>. 섬망 중재에 대한 지식에서 문항별로 가장 높은 정답률을 보인 것은 ‘철저한 신체사정 및 인지사정을 우선적으로 실시한다’가 정답률이 95.0%, ‘다른 환자들 로부터 독립된 안정적인 환경을 제공한다’ 90.0%순이었고, 가장 낮은 정답률을 보인 항목은 ‘섬망환자의 통증해소를 위해 빠른 시간에 효과를 볼 수 있는 마약류 를 사용한다’ 16.7%, ‘필요시 약물을 투여할 수 있으며 대표적인 약물로 Haldol 을 들 수 있다’ 28.3%순이었다<부록 1-3>. 2. 섬망에 대한 간호중재 중요도 중환자실 간호사의 섬망에 대한 간호중재 중요도는 5점 척도에서 평균 3.93(±0.33)점으로 나타났으며 하위 영역별로는 예방적 중재 필요성 인지는 5점 척도에서 평균 3.98(±0.30)점, 치료적 중재 필요성 인지는 평균 3.87(±0.41)점 으로 나타났다<표 4-2>. 표 4-2. 중환자실 간호사의 교육 전 섬망에 대한 간호중재 중요도 평점 (N=60)
수행 평균±표준편차 총 평점 3.23±0.28 예방적중재 3.27±0.28 치료적중재 3.18±0.38 문항별로 가장 높은 필요성 인지를 보인 것은 ‘환자를 부를 때는 이름을 사 용한다’ 4.35(±0.58), ‘매번 접촉 시 담당간호사는 자신을 소개한다’ 4.27(±0.63), ‘모든 처치 시 환자에게 간단하게 설명한다’ 4.27(±0.63)순으로 나타났다. 가장 낮은 필요성 인지를 보인 문항은 ‘증상이 있을 때는 꼭 체온을 규 칙적으로 체크한다’ 3.48(±0.85), ‘증상이 있을 때는 꼭 매 시간 맥박을 체크한 다’ 3.62(±0.78), ‘되도록 같은 간호사가 같은 환자를 담당한다’ 3.72(±0.67)순이었다<부록 1-4>. 3. 섬망에 대한 간호중재 수행 중환자실 간호사의 섬망에 대한 간호중재 수행은 5점 척도에서 평균 3.23(±0.28)점으로 나타났으며 하위 영역별로는 예방적 중재 수행은 평균 3.27(±0.28)점, 치료적 중재 수행은 평균 3.18(±0.38)로 나타났다<표 4-3>. 표 4-3. 중환자실 간호사의 교육 전 섬망에 대한 간호중재 수행 평점 (N=60) 문항별로 가장 높은 수행을 보인 것은 ‘섭취량과 배설량을 모니터링 한다’ 4.12(±0.78), ‘환자를 부를 때는 이름을 사용한다’ 4.07(±0.61), ‘적절한 체 위변경으로 피부손상을 예방한다’ 4.03(±0.88)순으로 나타났다. 가장 낮은 수행 을 보인 문항은 ‘집에서의 친숙한 물건이나 의미 있는 물건을 가져오게 한다’ 2.13(±0.98), ‘가족교육을 한다’ 2.40(±0.94), ‘안경이나 보청기의 사용을 격려한다’ 2.45(±0.91)순이었다<부록 1-5>.
지식 실험군(n=30) 대조군(n=30) 차이검정 사전 사후 차이 사전 사후 차이 평균±표준편차 평균±표준편차 t p 총점 25.83±8.00 39.70±5.63 13.87±4.59 26.57±8.72 27.73±9.71 1.17±1.37 14.52 .000 사정 12.80±4.50 20.90±3.49 8.10±2.94 13.23±4.81 14.10±5.44 0.87±1.01 12.75 .000 예방 9.00±2.51 12.90±2.20 3.90±1.81 9.33±2.95 9.53±3.13 0.20±0.41 10.94 .000 중재 4.03±1.65 5.90±1.06 1.87±1.25 4.00±1.53 4.10±1.63 0.10±0.31 7.51 .000
C. 가설 검정
1. 제 1가설 검정 제 1가설: 섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬 망에 대한 지식이 높을 것이다. 교육 전후 섬망 지식 차이는 실험군이 평균 13.87(±4.59)점 증가한 반면, 대조군은 1.17(±1.37)점 증가한 것으로 나타났고 하위 영역별로는 섬망 사정에 대한 지식은 실험군 8.10(±2.94), 대조군 0.87(±1.01)점 증가하였고 섬망 예방 에 대한 지식은 실험군 3.90(±1.81), 대조군 0.20(±0.41), 섬망 중재에 대한 지 식은 실험군 1.87(±1.25), 대조군 0.10(±0.31)점 증가하여 모든 영역에서 실험 군이 대조군보다 유의하게 높은 것으로 나타났다(t=14.52, p=.000; t=12.75, p=.000; t=10.94, p=.000; t=7.51, p=.000). 따라서 제 1가설은 지지되었다<표 5-1>. 표 5-1. 두 집단의 교육 전후 섬망지식의 차이 검정 (N=60) 2. 제 2가설 검정 제 2가설: 섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬 망에 대한 간호중재 중요도 점수가 높을 것이다. 교육 전후 섬망에 대한 간호중재 중요도 차이는 실험군이 평균 23.20(±8.78)점 증가한 반면, 대조군은 0.97(±1.10)점 증가한 것으로 나타났고중요도 실험군(n=30) 대조군(n=30) 차이검정 사전 사후 차이 사전 사후 차이 평균±표준편차 평균±표준편차 t p 총점 98.30±7.95 121.50±5.40 23.20±8.78 98.37±8.50 99.33±8.29 0.97±1.10 13.76 .000 예방적 중재 59.50±3.90 73.17±2.88 13.67±4.20 59.83±5.07 60.47±4.95 0.63±0.76 16.70 .000 치료적 중재 38.80±4.37 48.33±2.68 9.53±4.93 38.53±3.84 38.87±3.78 0.33±0.71 10.13 .000 하위 영역별로는 예방적 중재 중요도는 실험군 13.67(±4.20), 대조군 0.63(±0.76)점 증가하였고 치료적 중재 중요도는 실험군 9.53(±4.93), 대조군 0.33(±0.71)점 증가하여 모든 영역에서 실험군이 대조군보다 유의하게 높은 것으 로 나타났다(t=13.76, p=.000; t=16.70, p=.000; t=10.13, p=.000). 따라서 제 2가설은 지지되었다<표 5-2>. 표 5-2. 두 집단의 교육 전후 섬망에 대한 간호중재 중요도의 차이 검정 (N=60) 3. 제 3가설 검정 제 3가설: 섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬 망에 대한 간호중재 수행 점수가 높을 것이다. 교육 전후 섬망에 대한 간호중재 수행 차이를 비교한 결과 실험군이 평균 24.77(±9.88)점 증가한 반면, 대조군은 0.03(±0.76)점 감소한 것으로 나타났고 하위 영역별로는 예방적 중재 수행은 실험군 13.97(±6.14), 대조군 0.13(±0.63) 점 증가하였고 치료적 중재 수행은 실험군이 10.80(±4.52)점 증가하였으나 대조 군은 0.17(±0.46)점 감소하여 모든 영역에서 실험군이 대조군보다 유의하게 높은 것으로 나타났다(t=13.71, p=.000; t=12.28, p=.000; t=13.22, p=.000). 따라 서 제 3가설은 지지되었다<표 5-3>.
변수 실험군(n=30) 대조군(n=30) t p 평균±표준편차 평균±표준편차 지난 5일간 섬망환자 발견빈도 2.77±1.46 0.67±0.71 7.10 .000 수행 실험군(n=30) 대조군(n=30) 차이검정 사전 사후 차이 사전 사후 차이 평균±표준편차 평균±표준편차 t p 총점 81.03±8.03 105.80±7.60 24.77±9.88 80.60±6.20 80.57±6.23 -0.03±0.76 13.71 .000 예방적 중재 49.30±4.76 63.27±5.06 13.97±6.14 48.83±3.75 48.97±3.64 0.13±0.63 12.28 .000 치료적 중재 31.73±3.91 42.53±3.31 10.80±4.52 31.77±3.67 31.60±3.71 -0.17±0.46 13.22 .000 표 5-3. 두 집단의 교육 전후 섬망에 대한 간호중재 수행의 차이 검정 (N=60) 교육 4주후 지난 5일간의 섬망환자 발견 빈도를 조사한 결과 실험군 평균 2.77(±1.46), 대조군 0.67(±0.71)으로 실험군에서 유의하게 높은 것으로 나타났 다(t=7.10, p=.000)<표 5-4>. 표 5-4. 두 집단의 교육 4주후 지난 5일간의 섬망환자 발견 빈도 비교 (N=60)
Ⅴ. 논의
지금까지 섬망에 관심 있는 많은 연구자(Arnold, 2005; Foreman, 1996; Inouye et al, 1999; Justice, 2000; Ludwick & O'Toole, 1999; McNicoll et al, 2003; Morency et al, 1994; 박영숙 등, 2006; 박은아, 2004; 양영애, 2006; 황주연, 2004)들은 섬망 문제를 해결하기 위해서는 조기사정과 조기관리가 가장 효과적이며, 이를 위하여 임상간호사에 대한 섬망 예방 및 관리를 위한 교육프로그 램이 있어야 한다고 주장하고 있다. 본 연구는 섬망 환자관리를 위한 근거중심 간호실무 가이드라인을 바탕으로 섬망 교육을 개발하고, 중환자실 간호사에게 적용하여 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 간호중재 수행에 미치는 영향을 검정하기 위해서 시행되었다. 중환자실 간호사의 섬망 지식은 총 48점 만점에 26.20(±8.31)(54.2%)이었 다. 이는 섬망 지식 총 50문항 중 평균 31.6문항(63%)을 바르게 알고 있었다는 서희정(2006)의 연구결과, 섬망 지식 총 45점 만점에 31.52(±5.18)(68.9%)이었 다는 이영휘 외(2007)의 연구결과와 비슷한 결과를 나타내었다. 섬망의 사정에 대 한 지식은 총 26점 만점에 평균 13.02(±4.62)(50%), 섬망의 예방에 대한 지식 은 총 15점 만점에 평균 9.17(±2.72)(60%), 섬망의 중재에 대한 지식은 총 7점 만점에 평균 4.02(±1.58)(57.1%)으로 섬망의 예방과 중재에 대한 지식은 총점의 평균보다 높은 점수를 나타내었으나 섬망의 사정에 대한 지식은 총점의 평균보다 낮은 점수를 나타내었다. 이는 섬망 간호를 정확하게 하기 위하여 교육을 계획할 때 섬망의 사정에 대한 내용을 강조하여 교육해야 함을 시사한다고 할 수 있다. 각 문항별로 정답률을 조사한 결과 섬망의 사정에 대한 문항에서 가장 낮은 정답률을 보인 것은 ‘낙상의 과거력이 있는 사람에게서 섬망의 위험이 높다’, ‘섬망은 적극적이고 독립적인 성격의 사람보다 소극적이고 의존적인 사람에게 더 많이 나타난다’와 ‘섬망은 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 중에서 사람에 대한 지남력장애가 가장 흔하다’였는데 이는 환각 관련 문항, 소극적이고 의존적인 성 격 관련 문항에서 낮은 정답률을 나타내었다는 서희정(2006)의 연구결과와 일치한
다. 섬망의 예방에 대한 문항에서는 ‘가능한 한 신체적 억제대 사용은 피한다’ , ‘기억력 향상을 위해 섬망환자에게는 추상적 사고가 요구되는 활동을 장려한 다’, ‘가족이나 친숙한 사람이 환자의 옆에 머물도록 한다’문항이 가장 낮은 정 답률을 나타내었다. 이 결과는 억제대는 신체적 자극요소로 작용하여 섬망 환자에 게는 가능한 사용을 안하도록 권장하고 있으나 이에 대해 잘못알고 있는 간호사의 비율이 40%가 넘는다는 이영휘 외(2007)의 연구결과와 일치한다. 섬망의 중재에 대한 문항에서 가장 낮은 정답률을 보인 것은 ‘섬망환자의 통 증해소를 위해 빠른 시간에 효과를 볼 수 있는 마약류를 사용한다’ , ‘필요시 약 물을 투여할 수 있으며 대표적인 약물로 Haldol을 들 수 있다’ 순이었다. 이는 Haloperidol에 대한 문항에서 정답률이 95.3%이며 Haloperidol 이외의 섬망 치료 에 사용되는 약물에 대한 문항은 정답률이 낮다는 서희정(2006)의 연구결과와 일 치하지 않는다. 이는 연구가 진행되는 기간에 본 대학병원에서는 섬망 치료에 Haloperidol 보다Lorazepam을 더 많이 사용하였기 때문인 것으로 생각된다. 중환자실 간호사의 섬망에 대한 간호중재 중요도를 측정하는 문항에서 낮은 필요성 인지를 보인 것은 ‘증상이 있을 때는 꼭 체온을 규칙적으로 체크한다’ , ‘증상이 있을 때는 꼭 매 시간 맥박을 체크한다’ 순이었다. 그러나 섬망에 대한 간호중재 수행을 측정하는 문항에서는 총 25문항 중 ‘증상이 있을 때는 꼭 체온 을 규칙적으로 체크한다’7위, ‘증상이 있을 때는 꼭 매 시간 맥박을 체크한다’8 위로 나타났다. 이는 중환자실에서 매 시간마다 체온과 맥박을 측정하는 것은 필요 성을 인지하지 않아도 반드시 해야 하는 행위이므로 필요성 인지도보다 수행도가 높은 결과가 나타난 것이다. 중환자실 간호사의 섬망에 대한 간호중재 수행은 5점 척도에서 평균 3.23점 으로 100점 환산 시 60%로 나타났으며 이는 중환자실 간호사의 섬망관련 간호수 행도가 64%라는 양영애(2006)의 연구, 섬망 관련 평균 간호수행도가 56%라는 조 귀래(2001)의 연구와 비슷한 결과를 나타내었다. 섬망에 대한 간호중재 수행에 대 한 문항에서 가장 낮은 수행을 보인 것은 ‘집에서의 친숙한 물건이나 의미 있는
물건을 가져오게 한다’, ‘가족교육을 한다’, ‘안경이나 보청기의 사용을 격려한 다’순이었다. 이는 가장 낮은 수행을 보인 문항이 ‘집에서의 친숙한 물건이나 의 미있는 물건을 가져오게 한다’, ‘안경이나 보청기의 사용을 격려한다’순으로 나 타났다는 양영애(2006)의 연구결과와 일치한다. 중환자실 간호사에게 섬망 교육을 시행한 결과 교육 전후 섬망 지식의 차이는 실험군이 평균 13.87(±4.59), 대조군이 1.17(±1.37)점 증가하였고, 섬망에 대한 간호중재 중요도의 차이는 실험군이 평균 23.20(±8.78), 대조군이 0.97(±1.10) 점 증가하였다. 섬망에 대한 간호중재 수행의 차이를 비교한 결과 실험군이 평균 24.77(±9.88)점 증가한 반면, 대조군은 0.03(±0.76)점 감소하여 모두 실험군이 대조군보다 유의하게 더 높았다. 이러한 결과는 섬망의 정의, 위험요인, 사정도구에 대한 간호사 교육을 통해 간호사의 섬망관리에 대한 인지도와 간호수행이 향상된다 는 Williamson (1999)의 연구와 섬망의 발생률, 위험요인, 사정방법에 대한 섬망 워크숍에 참여한 간호사는 워크숍에 참여하기 이전보다 섬망 지식과 섬망사정에 대 한 자신감이 높아졌다는 Rapp 등(2001)의 연구 결과와 일치한다. 또한 섬망에 대 한 교육 후 섬망 지식, 사정의 정확도, 자신감이 증가한다는 박은아(2004)의 연구, 섬망 교육을 받은 경험이 있는 간호사에서 지식과 간호수행이 높았다는 양영애 (2006)의 연구 결과와도 일치한다. 본 연구는 경기도 내 1개 대학병원 중환자실 간호사만을 대상으로 하여 연구 결과를 일반화 하는데 제한이 있을 수 있으므로 다양한 환경에서 섬망 교육의 효과 를 재확인 할 필요가 있으며 간호중재 수행을 직접 관찰하지 않고 설문지로 측정하 여 객관화에 제한이 있기는 하나 지금까지 국내에서 섬망 교육이 거의 실시되지 않 고 있는 실정에서 섬망의 사정, 간호중재를 포함하는 교육안을 개발, 적용함은 섬망 의 중요성을 인식시키고 섬망에 대한 조기 사정과 조기 중재를 가능하게 하여, 섬 망으로 인해 발생되는 부정적인 결과를 줄이는데 기여할 수 있을 것이다. 또한 본 연구에서 사용된 섬망 교육은 신규 간호사 교육 및 간호사 보수교육에서 반복 사용 하여 섬망환자에 대한 간호의 질을 높이는데 활용할 수 있을 것이다.
Ⅵ. 결론 및 제언
A. 결 론
본 연구는 섬망 교육을 개발하고, 교육프로그램의 효과를 검정하고자 하는 비 동등성 대조군 전후시차 설계의 연구로서 2008년 9월부터 10월까지 경기도에 소 재한 일 대학병원의 외과계 중환자실과 응급 중환자실에 근무하는 간호사 각 30명 씩 총 60명을 대상으로 수행하였다. 연구 결과를 요약하면 다음과 같다. 1. 중환자실 간호사의 섬망 지식 총점은 48점 만점에 평균 26.20(±8.31)이었다. 하위영역에서 섬망 사정에 대한 지식은 26점 만점에 평균 13.02(±4.62), 섬망 예 방에 대한 지식은 15점 만점에 평균 9.17(±2.72), 중환자실 간호사의 섬망 중재 에 대한 지식은 7점 만점에 평균 4.02(±1.58)으로 나타났다. 섬망에 대한 간호중재 중요도 총평점은 5점 척도에서 평균 3.93(±0.33)으로 나타났으며 하위영역에서 예방적 중재는 평균 3.98(±0.30), 치료적 중재는 평균 3.87(±0.41)으로 나타났다. 섬망에 대한 간호중재 수행 총 평점은 5점 척도에서 평균 3.23(±0.28)으로 나타났으며 하위영역에서 예방적 중재는 평균 3.27(±0.28), 치료적 중재는 평균 3.18(±0.38)로 나타났다. 2. “섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬망에 대한 지식이 높을 것이다.”라는 제 1가설은 실험군이 대조군에 비해 섬망 교육 참여 전 후의 섬망 지식 점수 차이가 통계적으로 유의하게 높게 나타나(t=14.52, p=.000) 제 1가설은 지지되었다. 3. “섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬망에 대한 간호중재 중요도 점수가 높을 것이다.”라는 제 2가설은 실험군이 대조군에 비해 섬망 교육 참여 전후의 섬망에 대한 간호중재 중요도 점수 차이가 통계적으로 유의 하게 높게 나타나(t=13.76, p=.000) 제 2가설은 지지되었다.4. “섬망 교육에 참여한 간호사군은 참여하지 않은 간호사군에 비해 섬망에 대한 간호중재 수행 점수가 높을 것이다.”라는 제 3가설은 실험군이 대조군에 비해 섬 망 교육 참여 전후의 섬망에 대한 간호중재 수행 점수 차이가 통계적으로 유의하게 높게 나타나(t=13.71, p=.000) 제 3가설은 지지되었다. 또한 교육 4주후 지난 5 일간의 섬망환자 발견 빈도를 조사한 결과 섬망 교육에 참여한 간호사가 참여하지 않은 간호사보다 발견 빈도가 유의하게 높은 것으로 나타났다(t=7.10, p=.000). 본 연구를 통해 섬망 교육이 중환자실 간호사의 섬망 지식, 간호중재 중요도 및 수행 증진에 효과가 있는 것으로 나타남에 따라 간호사의 섬망환자에 대한 간호 의 질을 높이기 위해 본 섬망 교육을 중환자실 뿐 아니라 일반 병동으로, 경력간호 사 뿐 아니라 신규간호사에 확대 적용할 필요가 있다.
B. 제 언
본 연구 결과를 바탕으로 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 1. 본 섬망관리를 위한 간호사 교육의 효과를 다양한 환경에서 재확인하는 반복 연구를 제언한 다. 2. 본 섬망 교육을 적용한 후 중환자실 간호사의 섬망 관리에 대한 간호수행을 직접 관찰하여 측정하는 연구를 제언한다. 3. 본 연구에서 정답률이 낮은 문항을 이용하여 섬망 교육안을 개선하는 연구를 제언한다.참고문헌
김우진, 유래호, 고성훈, 김동찬, 한영진, "노인환자에서 고관절 치환술 중 발생한 심정지와 술후 섬망”, 대한마취과학회지, 36(2), pp. 365-369, 1999. 김창윤, "중환자실 환자의 정신적 치료", 대한중환자의학회지, 14(2), pp. 85-91, 1999. 박영숙, "일 종합병원 간호사들의 섬망에 대한 인식 및 교육요구에 관한 기초조사", 대한간호학회지, 36(7), pp. 1183-1192, 2006. 박은아, "입원환자의 급성혼돈 관리를 위한 간호사 교육안 개발 및 효과분석", 계명대 학교 대학원 박사학위 논문, 2004. 서국희, 신형직, 함봉진, 조성진, 이동우, 최인근, 외, "화상중환자에게 섬망과 사망", 노인정신의학, 3(2), pp. 165-173, 1999. 서희정, "중환자실 간호사의 섬망 관련 지식, 간호수행, 스트레스", 가톨릭 대학원 보건대학원 석사학위 논문, 2006. 이영휘, 김춘길, 공은숙, 김귀분, 김남초, 김희경, 송미순, 안수연, 이경자, 장성옥, 전시자, 조남옥, 조명옥, 최경숙, “간호사의 섬망 지식수준과 섬망 사정에 대한 연구”, 성인간호학회지, 19(1), pp. 35-44, 2007. 이정원, “서울시내 종합병원의 간호사 실무교육 실태 조사”, 이화여대 석사학위 논문, 1995. 이희성, 국어대사전, 민중서림, 서울, 1986. 조귀래, "중환자실 간호사의 중환자실증후군에 대한 지식과 간호수행정도", 이화여 대 대학원 석사학위 논문, 2001. 조남옥, "개심술 환자에 있어서 수술 후 섬망에 영향을 미치는 요인에 관한 연구", 서울대학교 대학원 석사학위 논문, 1985. 황주연, "급성혼돈 환자관리를 위한 근거중심 간호실무 가이드라인 개발", 계명대학교 대학원 석사학위 논문, 2004.how to sift through overlapping signs and symptoms so you can help improve an older patient's quality of life", Holist Nurs Pract, 19(3), pp. 99-104, 2005.
Doris, G., "Screening for delirium, dementia and depression in older adults", Registered Nurses Association of Ontario, 2003. Ely, E., & Inouye, S., "Delirium in the intensive care unit: an under
recognized syndrome organ dysfunction", Respir Crit Care Med, 22(2), pp. 115-126, 2001.
Ely, E., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordon, S., Harrell, F., et al., "Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated
patients in the intensive care unit", JAMA, 291, pp. 1753-1762, 2004.
Foreman, M., "Delirium: strategies for assessing and treating", Geriatric nursing protocols for best practice, 2003.
Foreman, M., "Nursing strategies for acute confusion in elders", American Journal of Nursing, 96(4), pp. 44-55, 1996.
Gorham, W., "Staff nursing behaviors contribution to patient care and improvement”, Nursing Research, 11(2), pp. 68, 1962.
Inouye, S., Foreman, M., Mion, L., Kats, K., & Cooney, L., "Nurses'
recognition of delirium and its symptoms : comparison of nurse and researcher ratings", Arch Int Med, 161(20), pp. 2467-2473, 2001. Inouye, S., Schlesinger, M., & Lydon, T., "Delirium: a symptom of how
hospital care is failing older persons and a window to improve
quality of hospital care", American Journal of Medicine, 106, pp. 565-573, 1999.
Justice, M., "Does "ICU psychosis" really exist?", Critical Care Nurse, 20(3), pp. 28-37, 2000.
Ludwick, R., & O'Toole, A., "The confused patient: nurses' knowledge and intervention", Journal of Gerontological Nursing, 22(1), pp. 44-49, 1999.
Marshall, M., & Soucy, M., "Delirium in the intensive care unit", Crit Care Nurs Q, 26(3), pp. 172-178, 2003.
McNicoll, I., Pisani, M., Zhang, Y., Ely, E., Siegel, M., & Inouye, S., "Delirium in the intervention care unit: occurrence and clinical
course in older patients", Journal of American Geriatrics society, 51(5), pp. 591-598, 2003.
Milbrandt, E., Deppen, S., Harrison, P., Shintani, A., Speroff, T., Stiles, R., et al., "Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients", Crit Care Med, 32, pp. 955-962, 2004.
Miller, J., Neelon, V., Champagne, M., Bailey, D., Ng'ande, N., Belyea, M., et al., "The assessment of acute confusion as part of nursing care",
Applied Nursing Research, 10(3), pp. 143-151, 1997.
Morency, C., Levkoff, S., & Dick, D., "Research consideration delirium in hospitalized elder", Journal of Gerontological Nursing, 20, pp.
24-33, 1994.
O'Keefe, S., & Lavan, J., "Clinical significance of delirium subtypes in older people", Age and Ageing, 28(2), pp. 115-120, 1999.
Pun, B., Gordon, S., Peterson, J., Shintani, A., Jackson, J., Foss, J., et al., "Large-scale implementation of sedation and delirium monitoring in the intensive care unit: A report from two medical centers", Crit Care Med, 33(6), pp. 1199-1205, 2005.
Rapp, C., Mentes, J., & Titler, M., "Acute confusion/delirium protocol",
Journal of Gerontological Nursing, 27(4), pp. 21-33, 2001.
Nurs, 21(1), pp. 48-55, 2001.
Schuurmans, M., Duursma, S., & Shortridge-Baggett, L., "Early recognition of delirium: review of reterature", Journal of Clinical Nursing, 10,
pp. 721-729, 2001.
Williamson, K., "The effects of an educational event on the perception of delirium by nurses", Michigan: Michigan University, 1999.
문 항 순위 정답자수 (%) 1. 섬망이란 주의, 인식, 정신활동, 의식수준의 장애와 변화, 수면각성주기 의 변화를 일컫는 말이다. 1 60(100.0) 2. 섬망은 두가지 이상의 신체질환이 복합되어 있을 때 보다는 단일 신체질 환에서 더 흔하다. 1 60(100.0) 3. 섬망은 특별한 관리를 하지 않아도 저절로 해결된다. 3 58(96.7) 4. 섬망을 경험한 환자와 경험하지 않은 환자를 비교했을 때 질병의 경과나 병원 재원기간에는 차이가 없다. 4 57(95.0) 5. 섬망은 적절한 사정을 통해 예방될 수 있다. 5 53(88.3) 6. 섬망은 아동에서 노인에 이르기까지 모든 연령군에서 발생할 수 있으나 65세 이상 노인에서 더 흔하다. 6 51(85.0) 7. 섬망은 경과의 변동이 심하다. 7 47(78.3) 8. 섬망은 적기에 교정되면 회복결과가 좋다. 8 41(68.3) 9. 섬망은 말기 암환자와 정형외과, 흉부외과 등 수술 환자에게 흔히 나타 난다. 9 36(60.0) 10. 섬망은 비가역적인 과정이다. 10 34(56.7) 11. 섬망은 투약의 종류가 많을수록 더 잘 발생한다. 11 31(51.7) 12. 섬망은 갑자기 발생한다. 12 28(46.7) 13. 섬망은 환자가 비정상 ABGA결과를 보일 때 증가한다. 13 27(45.0) 14. 섬망은 환자의 PT, AST수치와 관련이 있다. 14 24(40.0) 15. 섬망은 주로 낮에 악화된다. 15 22(36.7) 16. 섬망은 환자가 전해질 불균형을 보일 때 증가한다. 15 22(36.7) 17. 섬망은 한 달 이상 지속되는 경우도 흔하다. 17 20(33.3) 18. 섬망은 남성보다 여성에서 더 많이 나타난다. 18 16(26.7) 19. 섬망은 환자의 BUN, Cr이 상승할 때 증가한다. 19 14(23.3) 20. 섬망은 환자의 낮은 알부민 수치와 관련이 있다. 19 14(23.3) 21. 섬망은 정상 노화과정에서 흔히 나타나는 증상이다. 19 14(23.3) 22. 섬망의 증상이 말을 하지 않고 조용히 있는 것으로 나타날 수도 있다. 22 12(20.0) 23. 섬망은 항콜린성 약물을 사용했을 때 더 증가하는 양상을 보인다. 23 11(18.3) 24. 섬망은 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 중에서 사람에 대한 지남력장애 가 가장 흔하다. 24 10(16.7) 25. 섬망은 적극적이고 독립적인 성격의 사람보다 소극적이고 의존적인 사람 에게 더 많이 나타난다. 24 10(16.7) 26. 낙상의 과거력이 있는 사람에게서 섬망의 위험이 높다. 26 9(15.0) 부록 1-1. 중환자실 간호사의 순위별 섬망 사정에 대한 지식 (N=60)
문 항 순위 정답자수 (%) 1. 입원환자의 정확한 인지기능을 사정하여 섬망을 조기에 발견하도록 한다. 1 60(100.0) 2. 직접조명보다는 부드러운 간접조명을 이용한다. 2 59(98.3) 3. 환자에게 날짜, 시간, 장소에 대해서 매 duty마다 이야기 해준다. 3 56(93.3) 4. 불안이나 사회적 고립을 줄일 수 있는 활동에 참여하도록 한다. 4 55(91.7) 5. 섬망이 발생한 환자들은 가능한 한 병실에 함께 둔다. 5 53(88.3) 6. 환자에게 친숙하지 않은 장비나 도구들은 가능한 한 빨리 제거한다. 6 50(83.3) 7. 환자의 이야기를 경청한다. 7 42(70.0) 8. 환경은 가능한 조용하게 유지한다. 8 35(58.3) 9. 모든 처치를 시행할 때 환자에게 설명을 해준다. 9 26(43.3) 10. 환자가 지치지 않는 범위 내에서 가족과 친구의 방문을 장려한다. 9 26(43.3) 11. 사고예방을 위해 밤에도 병실의 전등불은 항상 켜둔다. 11 25(41.7) 12. 밤에 병실을 바꾸지 않는다. 12 19(31.7) 13. 가족이나 친숙한 사람이 환자의 옆에 머물도록 한다. 13 16(26.7) 14. 기억력 향상을 위해 섬망환자에게는 추상적 사고가 요구되는 활동을 장 려한다. 13 16(26.7) 15. 가능한 한 신체적 억제대 사용은 피한다. 15 12(20.0) 부록 1-2. 중환자실 간호사의 순위별 섬망 예방에 대한 지식 (N=60)
순위 문 항 순위 정답자수 (%) 1. 철저한 신체사정 및 인지사정을 우선적으로 실시한다. 1 57(95.0) 2. 다른 환자들로부터 독립된 안정적인 환경을 제공한다. 2 54(90.0) 3. 가족들이 옆에 있게 하여 정서적인 지지를 제공한다. 3 50(83.3) 4. 신체억제를 필수적으로 한다. 4 35(58.3) 5. 환자가 병동에 있다면 가능한 한 빨리 중환자실로 전실한다. 5 18(30.0) 6. 필요시 약물을 투여할 수 있으며 대표적인 약물로 Haldol을 들 수 있다. 6 17(28.3) 7. 섬망환자의 통증해소를 위해 빠른 시간에 효과를 볼 수 있는 마약류를 사 용한다. 7 10(16.7) 부록 1-3. 중환자실 간호사의 순위별 섬망 중재에 대한 지식 (N=60)
순위 문 항 순위 M(SD) 1. 환자를 부를 때는 이름을 사용한다. 1 4.35(0.58) 2. 매번 접촉 시 담당간호사는 자신을 소개한다. 2 4.27(0.63) 3. 모든 처치 시 환자에게 간단하게 설명한다. 2 4.27(0.63) 4. 신체 억제를 하게 될 경우 환자를 보호하기 위함이라는 것을 재확인시킨다. 4 4.22(0.67) 5. 밤 동안 환자에 대한 처치는 가능한 한꺼번에 하고 되도록 수면을 방해하지 않는다. 5 4.10(0.57) 6. 시계나 달력 등을 이용하여 시간과 장소에 대한 자극을 준다. 6 4.05(0.67) 7. 중환자실에서의 불필요한 소음을 줄인다.(걸을 때, 쓰레기 버릴 때, 전화벨 소리) 7 4.00(0.52) 8. 신체 억제는 최후의 수단으로만 사용한다. 8 3.98(0.57) 9. 증상이 심한 환자와 언쟁을 하지 않는다. 9 3.97(0.69) 10. 명령조의 말은 하지 않는다. 10 3.95(0.65) 11. 가능한 빨리 병동으로 이실 할 수 있도록 조치 한다. 11 3.95(0.70) 12. 가족교육을 한다. 12 3.95(0.59) 13. 말할 때 구체적이고 짧고 간결한 문장을 사용한다. 13 3.95(0.53) 14. 의료진은 가능한 조용한 목소리로 꼭 필요한 대화만 한다. 14 3.93(0.52) 15. 기계의 알람소리는 최대한 작게 한다. 15 3.92(0.53) 16. 환시가 있을 때는 사실이 아님을 확인시킨다. 16 3.90(0.88) 17. 과다행동 환자에게는 충분한 영양공급을 한다. 17 3.83(0.67) 18. 가족이 필요시 자주 접촉할 수 있도록 한다. 18 3.82(0.68) 19. 적절한 체위변경으로 피부손상을 예방한다. 19 3.80(0.73) 20. 섭취량과 배설량을 모니터링 한다. 20 3.78(0.78) 21. 집에서의 친숙한 물건이나 의미 있는 물건을 가져오게 한다. 21 3.77(0.65) 22. 안경이나 보청기의 사용을 격려한다. 22 3.77(0.62) 23. 되도록 같은 간호사가 같은 환자를 담당한다. 23 3.72(0.67) 24. 증상이 있을 때는 꼭 매 시간 맥박을 체크한다. 24 3.62(0.78) 25. 증상이 있을 때는 꼭 체온을 규칙적으로 체크한다. 25 3.48(0.85) 부록 1-4. 중환자실 간호사의 순위별 섬망에 대한 간호중재 중요도 (N=60)
