상처 사정

상처 사정

List

박경희

- 서울대학교 간호대학 및 동대학원 졸업 - 삼성서울병원 외과 수간호사 역임 - 현 삼성서울병원 상처·장루 전문간호사 겸

국제 삼성 상처·장루·실금전문간호교육과정 Director 대한 장루·상처·실금전문간호사회 부회장

대한 창상학회 부회장 피부의 해부 생리 및 기능 상처 치유

상처 사정 상처 관리 욕창 관리 하지궤양 관리

상

그러나 상처 사정이 이루어지지 않으면 치료에 대한 계획을 세우고 상처 치유에 대해 예측할 수 없을 뿐 아니라 상처 치유를 평가 할 수 없 다. 그러므로 상처 사정을 통하여 치유 정도를 정확히 사정한 후 문서로 작성하여, 현재 치료 방법의 효과를 사정하고 치유 속도를 최대화하는 것은 중요하다.

상처 사정 내용

상처 관리 시 육안으로 상처를 관찰하며 사정해야 할 부분이다.

1) 위치(Location)

상처의 해부학적 위치를 사정하여 기술하는 것은 가장 기본적이며 중요한 사정이다. 특히 뼈 돌출부위나 상처 호발 부위에 대한 정보를 갖 고 있는 것이 도움이 될 것이다(그림 1). 예를 들어 지속적인 압력으로 인해 발생되는 욕창은 발뒤꿈치나 좌골 부위에 호발하며 전단력에 의한 손상은 엉덩이의 주름진 곳에, 정맥성 궤양은 종아리의 내측면에 호발 한다.

최신상처관리

상처의 위치는 의료진 간의 정확한 의사소통을 위해 필요 할 뿐 아니라, 위치 자체가 치유 과정에 영향을 줄 수 있기 때 문에 중요하다. 상처가 신체의 상부에 가까울수록 치유의 가

능성은 더 높아진다. 그러므로 노인의 사지에 발생한 상처는 치유를 저해하는 다양한 요인들로부터 기인할 뿐 아니라, 상 체로부터 멀리 떨어져 있기 때문에 느리게 치유된다.

2) 크기(Size)

상처의 크기는 위치와 더불어 가장 기본적인 사정 요소라 고 할 수 있으며, 크기를 정확히 측정하는 것은 상처 치유를 평가하는 많은 도구에 포함되는 것이기 때문에 또한 중요하 다. 상처전문가가 상처의 크기를 직접적으로 조절할 수는 없 지만 상처 크기의 변화를 살펴봄으로써 상처가 잘 치유되는 지, 개방성 상처의 경우 수축될 수 있는 만큼의 충분한 영양 공급이 이루어지는지 확인할 수 있다. 산소, 비타민 등의 영 양소가 상처에 잘 공급되도록 지지하는 간호중재는 상처의

상처사정

<사진 1-A, B> 상처크기 측정

①`턱 ②`장골능 ③`대전지 ④`무릎 ⑤`전경골능 ⑥`종골 ⑦`후두

⑧`가시돌기 ⑨`견갑 ⑩`팔꿈치 ⑪`천골 ⑫`좌골 ⑬`발꿈치

<그림 1> 해부학적 위치

<사진 1-C, D, E> 상처크기 측정

크기를 감소시키고 치유를 돕는 것과 근본적으로 같다. 예를 들어 교원질을 합성하기 위해 섬유아세포에 필요한 영양소 가 공급되면 수축 과정이 발생하지만, 영양소가 부족한 환경 에서는 이런 과정이 효과적으로 진행되지 않아 수축이 방해 받는다.

상처의 크기를 측정하는 것은 상처전문가가 상처 관리 시 우선적으로 해야 하는 것으로서 주기적으로 반복되어야 한 다. 상처의 크기는 상처의 둘레(circumference), 깊이 (depth), 가로(width), 세로(length) 등을 측정하는 것으로 이차원적인 방법과 삼차원적인 방법이 있는데 cm나 ㎜로 표 시한다.

이차원적인 방법은 개방상처에서 많이 이용되는데 자를 이 용하여 가로, 세로 길이를 측정하는 방법과(사진 1-A) 투명한 필름을 이용하여 본뜨기(tracing, 사진 1-B)를 하는 방법이 있다.

삼차원적인 방법은 공동(cavity, 사진 1-C)이나 노(tract, 사진 1-D), 잠식(undermining, 사진 1-E)을 갖고 있는 상처 에 적용할 수 있다. 이때는 압설자나 면봉을 이용하여 시계방 향으로 표시하면 이해하기 쉽다.

3) 조직손상 정도(Extent of tissue damage)

상처가 크고 깊을수록 감염과 같은 이차적인 문제로 인해 치유가 지연될 가능성이 높다. 이와 같이 조직 손상 정도를 결정하기 위한 상처 사정은 상처 평가에서 기본적인 요소라

고 할 수 있다. 조직 손상 정도는 조직의 통합성을 회복시키 기 위해 적절한 중재방법을 선택하거나 치유기간 등을 예측 하는 데 도움을 줄 수 있다.

조직 손상 정도를 기술하기 위해 이용하는 몇 가지 방법들 이 있다. 통상 욕창의 경우 단계별 분류법(표 1)이나 전층 피 부손상₩부분층 피부손상으로 나누는 방법 등을 이용하고, 사 지에 발생한 혈관성 상처인 경우 이를 위해 고안된 도구를 이 용한다.

4) 기저부의 색깔(Color of wound base)

상처기저부를 덮고 있는 조직의 유형은 살 수 있는 조직 (viable tissue)과 살 수 없는 조직(nonviable tissue)으로 나 눌 수 있다. 살 수 있는 조직은 육아조직₩재상피화조직₩근육

₩피하조직 등으로, 살 수 없는 조직과 명백히 구별되어야 한 다. 기저부를 덮고 있는 조직은 색깔로 표현할 수 있는데, 분 홍색은 상피화조직(epithelialization tissue, 사진 2-A), 붉 은색은 육아조직(granulation tissue, 사진 2-B), 노란색은 부육조직(slough tissue, 사진 2-C)이나 감염된 조직이며, 검은색은 괴사된 건조가피(eschar, 사진 2-D) 상태를 의미 한다.

5) 상처 가장자리(Edge of open wound)

개방된 상처의 가장자리는 상처 평가의 통합적인 부분으로 서 꼭 사정해야 한다. 새로운 상피조직은 괴사조직으로 덮여 있거나 산소가 부족한 상황에서는 자라날 수가 없다. 욕창과

최신상처관리

욕창의 단계 조직 손상 정도

1 단계`(StageⅠ) 피부가 손상되지 않은 상태이며 압력을 가해도 하얗게 변하지 않는 홍반 2 단계`(StageⅡ) 표피와 진피층 일부분이 파괴된 부분층 피부손상

3 단계`(StageⅢ) 피하층과 근막 표면까지 침범된 전층 피부손상

4 단계`(StageIV) 근육, 뼈, 인대, 건 등 깊은 위치의 조직 파괴가 동반된 전층 피부손상

<표 1> 욕창 분류법

같은 만성상처의 가장자리는 새로운 상피세포가 자라지 않고 상피가 안으로 말리면서 울퉁불퉁한 모양이거나(사진 3-A) 괴사조직이 가장자리를 덮고 있는 경우가 있다. 이때 상처 가 장자리를 소독된 메스로 다듬어주면서 상처의 가장자리에서 새로운 조직이 나타날 수 있도록 개방시켜 주어야 한다(사진 3-B).

6) 삼출물(Exudate)

상처 내의 삼출물은 색깔, 양, 냄새, 점도 등 다양한 특성을 사정해야 한다. 색깔은 장액성(serous, 사진 4-A)인지 혈장 성(hemoserous, 사진 4-B)인지 혈액성(sanguineous, 사진 4-C)인지 화농성(purulent, 사진 4-D)인지 등을 사정하는 것이며, 과도하게 많은 삼출물의 양(amount)은 체액과 전해 질 불균형을 초래할 수 있으며 주위 피부 문제를 유발할 수 있음을 기억해야 한다. 삼출물의 냄새는 상처감염 또는 오염

상처사정

<사진 2-A, B, C, D> 상처 기저부의 색깔

<사진 3-A> 개방되지 않은 상처 가장자리 <사진 3-B> 개방된 상처 가장자리

<사진 4-A, B, C, D> 삼출물

<사진 5> 자가분해 삼출물

과 관련된 경우가 많다. 특히 밀폐 드레싱을 적용한 상처인 경우 괴사조직의 자가분해로 인해 농과 비슷한 색깔과 냄새 가 나타날 수도 있으므로(사진 5), 상처를 정확히 사정하기 위 해서는 생리식염수로 세척한 후 평가해야 한다.

7) 주위 피부(Surrounding skin)

상처에 접한 피부상태 또한 상처 사정의 한 부분으로 포함 되어야 한다. 이는 상처 주위 조직의 상태가 환자의 연령, 건 강상태, 때로 투약상태까지도 나타내 주기 때문이다. 또한 중 요한 것은 주위 피부 상태가 적용된 드레싱 재료의 삼출물 흡 수 능력을 반영하여 적절한 드레싱 교환 빈도를 나타낸다는 점이다. 주위 조직이 삼출물에 젖어 연화(maceration, 사진 6-A)된 상태라는 것은 좀더 잦은 드레싱 교환이 필요함을 시 사한다. 또한 상처 주위 조직에 경결(induration) 부분이 만 져지는지, 홍반은 없는지 사정해야 한다. 만약 이러한 증상이 있다면 이는 더 깊은 조직의 손상을 의미할 수도 있다(사진 6-B).

8) 잠식이나 동로의 유무(Presence of undermining or sinus tract)

전층 피부손상의 경우 하부조직의 잠식(undermining, 사

진 7)이나 동로(sinus tract, 사진 1-D)가 만들어진 경우가 많으므로 면밀히 평가하여야 한다. 하부조직의 잠식은 압력 에 의해 발생한 욕창에서 전단력이 작용한 경우 흔히 발생하 며, 동로는 신경병증이나 동맥부전 등의 합병증으로 발생한 열개된 상처나 궤양에서 발생할 수 있다.

9) 이물질 존재의 유무(Presence of foreign body)

봉합사와 같은 이물질이 개방상처 내에 존재하는 경우가 있다. 급성상처 관리 시 상처 내에 잔재된 봉합사는 치유 과 정을 방해하므로 면밀히 관찰하여 제거하도록 해야 한다.

10) 상처 보유 기간(Duration of wound)

상처 사정에서 거의 무시되는 것이 상처 보유 기간, 즉 상 처의 나이이다. 상처 치유 과정에 대한 정확한 지식이 있다 면, 수술한지 7일이 지났는데 전혀 염증반응의 증거가 없는 외과적 상처나 몇 년간 지속되는 정맥성 궤양 등은 다른 각도 에서 문제점을 생각해야 한다. 이런 상처들 모두 정상적인 상 처 치유 과정에서 벗어나는 것이므로 어떤 원인이 이렇게 상 처 치유를 지연시키는지 알아보아야 한다. 외과적 절개 후 일 차 봉합된 상처의 열개(dehiscence)는 수술 후 5~12일 사이 에 가장 많이 발생하며, 수술 후 7일 즈음에는 봉합부위에 봉

최신상처관리

<사진 6-A, B> 주위 피부 <사진 7> 잠식

합능선(healing ridge)이 나타나는 것이 정상이다. 이와 같이 치유과정이 잘 진행되는지를 알 수 있는 시간 변수들에 대한 사정도 상처 사정에서 꼭 포함되어야 한다.

11) 상처감염의 증상(Signs of wound infection)

상처 사정 시에는 열감(warmth), 부종(edema), 홍반 (erythema), 통증(pain)이 있으며 삼출물(exudate)과 냄새 (odor)의 증가와 같은 국소감염의 증상이 있는지 사정한다.

또한 이러한 국소감염의 증상과 함께 고열(fever), 권태감 (malaise), 관절통(aching joints)의 호소, 백혈구 수치의 증 가 등의 전신감염 증상들이 나타나는지도 확인해야 한다. 감 염의 증상 및 징후가 있거나, 상처 치유에 진전이 없거나, 뚜 렷한 이유 없이 상처에 많은 양의 삼출물이 있는 경우 상처 감염을 의심해 볼 수 있다.

상처 감염이 의심될 때에는 상처의 균배양 검사를 한다. 균 배양 검사 시에는 생리식염수로 상처를 세척하고 상처 가장 자리를 마사지해(사진 8-A) 상처로부터 나오는 삼출물을 수 집해 검사해야 하며, 소독 면봉으로 배양(swab culture)할 때는 Z기법을 이용한다(사진 8-B).

상처 사정 방법

상처의 치유 과정을 평가하기 위한 사정 방법이다.

1) 완전 치유(Complete healing)

상처의 완전한 치유는 조직통합성과 기능이 복구된 상태이 다. 그러나 신체조직 중 재생기능을 갖고 있는 것은 드물다.

욕창이나 다른 상처들의 대부분은 흉터가 생기고 상처의 구 축(contracture)과 재상피화 과정에 의해 채워지더라도 이전 의 상태로 재생되지는 않는다. 흉터는 대부분 세포외액성 교 원질로 피부의 기본 기능인 감염, 수분 손실, 체온 손실 등으 로부터 보호하는 기능은 회복된다. 그러나 이전의 해부학적 구조를 그대로 만들지는 못하기 때문에 피부의 탄성이 약간 상실되고 근육구축이 일어나 근골격계의 운동력이 떨어질 수 있다. 임상적으로 상처가 완전히 치유된 시점은 상피세포가 덮인 때로 정의하지만 분자 수준, 세포 수준의 치유과정은 몇 주 또는 수개월간 지속된다.

이와 같이 완전 치유의 개념에서 차이가 있기 때문에, 상처 의 완전 치유를 측정하여 상처 치유를 평가하는 데는 어려움 이 있다. 또한 대부분의 만성 상처는 완전 치유가 되기 전에 퇴원하는 경우가 많으므로 추적 관찰이 어려우며 환자에 따

상처사정

<사진 8-A, B> 상처 균배양법

최신상처관리

References

박경희, 박승미, 전호경 (2005). 상처. 장루. 서울 : 현문사.

라 상처의 완전 치유가 치료의 목표가 아닌 경우도 많다. 예 를 들면 감염 조절, 배액 관리, 통증 조절이 치료의 목적인 환 자의 상처는 완전 치유보다는 유지가 목적일 것이다.

2) 상처의 크기 측정(Wound size)

상처 치유 과정을 평가하기 위해 상처의 크기를 측정하는 것은 가장 고전적인 방법이다. 앞서 언급한 것과 같이 연속 변 수로 측정하며 이차원적인 방법과 삼차원적인 방법이 있다.

3) 다차원적 도구 이용

상처를 관리할 때 사진을 계속 촬영할 수도 있다. 사진은 상처의 질적인 변화 관찰에 용이하지만 촬영거리에 따라서 실물의 크기가 달라지므로 항상 상처 옆에 기준이 되는 측정 도구를 놓고 함께 촬영하는 것이 좋다. 더욱이 대부분의 상처 전문가들은 상처에 관해 잘 알고 있다 하더라도 상처 치유가 일어나는 미세한 변화를 서술하기에는 많은 어려움이 있는 것이 사실이다.

이러한 상처의 변화를 폐쇄상처와 개방상처에 따라 객관적 으로 점수화하여 평가하도록 고안된 도구들이 있다. 이 도구 들은 다양한 측면에서 상처를 사정하는 것으로 상처의 치유 정도를 평가할 수 있을 뿐 아니라, 체계적인 상처 사정에도 도움이 된다. 여기에서는 욕창을 사정하기 위해 개발되어 많 이 사용하고 있는 Pressure Sore Status Tool(Bates- Jensen, 1994), Pressure Ulcer Scale for Healing(NPUAP, 1998)을 소개하겠다.

<< Tip

* Pressure Sore Status Tool

PSST는 육안으로 살펴본 15가지 항목으로 상처의 특성 을 나타내도록 한 도구이다. 각 항목들은 1점(가장 좋음)부터 5점(가장 나쁨)까지의 숫자 척도로 수량화하여 나타낼 수 있 으며, 전체 항목의 점수를 합산하여 상처의 상태를 측정하는 것이다. 합산된 점수의 범위는 13~65점까지이다. 이 도구의 장점은 전체 점수뿐 아니라, 각 항목의 점수도 시간이 지남 에 따라 어떻게 변하는지 살펴볼 수 있다는 것이다. 그러므 로 각 항목별로 상처 치유 과정이 잘 진행되고 있는지 혹은 악화되고 있는지 알 수 있다. 이런 이유로 PSST는 상처 감 염을 관리하거나 괴사조직을 제거하는 등의 특정한 중재방 법의 효과성을 평가하는 데 이용될 수 있다.

* Pressure Ulcer Scale for Healing

PUSH는 미국의 욕창자문위원단(NPUAP)에서 개발한 도 구로서 상처의 크기(가로와 세로), 삼출물, 조직 유형의 세 가지 변수를 관찰하도록 고안된 것이다. 각 변수들은 적어 도 4개의 하위수준을 가지고 있으며 각 하위변수의 점수를 더하여 총점을 산출한다.