농촌 지역 장기요양서비스 실태와 정책과제

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P 280 l 2021. 8. l

김남훈 · 김수린 · 손경민

농촌 지역 장기요양서비스 실태와 정책과제

- 경제적 유인 방안을 중심으로

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P 280 | 2021. 8. |

농촌 지역 장기요양서비스 실태와 정책과제

- 경제적 유인 방안을 중심으로

김남훈·김수린·손경민

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연구 담당

김남훈

︱부연구위원︱연구 총괄

김수린

︱부연구위원︱제2장 집필

손경민

︱연구원︱접근성 분석

정책연구보고 P280

농촌 지역 장기요양서비스 실태와 정책과제

– 경제적 유인 방안을 중심으로

등 록︱제6-0007호(1979. 5. 25.) 발 행︱2021. 8.

발 행 인︱김홍상

발 행 처︱한국농촌경제연구원

우) 58321 전라남도 나주시 빛가람로 601 대표전화 1833-5500

인 쇄 처︱㈜에이치에이엔컴퍼니

I S B N︱979-11-6149-508-8 93520

※ 이 책에 실린 내용은 한국농촌경제연구원의 공식 견해와 반드시 일치하는 것은 아닙니다.

※ 이 책에 실린 내용은 출처를 명시하면 자유롭게 인용할 수 있습니다.

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농촌은 도시와 달리 돌봄 대상자가 서비스에 접근하기 어려운 물리적·지리적 환경에 있다. 이 때문에 농촌 노인은 농촌에 산다는 이유만으로 충분한 돌봄 서비 스를 제공받기 어렵다. 정부는 그동안 다양한 정책 수단을 이용하여 농촌 지역에 충분한 서비스를 공급하고자 노력해 왔으나, 돌봄 서비스의 과소공급 문제는 개 선되지 않았다.

농촌은 도시와 비교하여 장기요양서비스 제공에 따른 수익이 적어 서비스가 충 분하게 제공되지 않는다. 서비스 제공 수익은 이용자가 많을수록, 이용자와 거리 가 가까울수록 많아지는 구조이므로 민간 기관이 농촌에서 서비스를 제공하려는 경제적 유인이 낮다. 농촌 지역에 충분한 서비스를 공급하려면 경제적 유인이 필 요하다는 데에는 동의하지만, 규모와 방법을 구체적으로 제시하는 기초 연구는 부족하다.

이 연구에서는 농촌 지역 장기요양서비스 실태를 파악하고 농촌 지역 노인 돌 봄 서비스 확대를 위한 경제적 유인 방안을 제시하였다. 장가요양서비스 중에서 방문요양과 주·야간보호서비스를 제공하는 시설의 수입 및 지출 구조를 분석하 고 도시와 농촌 간 차이를 파악하여 농촌 지역 서비스 확대를 위한 경제적 유인 방 안을 제안하였다. 이 연구가 농촌 지역 장기요양서비스 제공 확대를 위한 정책 수 립에 기초 자료로 활용되기를 기대한다.

2021. 8.

한국농촌경제연구원장 김 홍 상

머리말

K o r e a R u r a l E c o n o m i c I n s t i t u t e

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농촌 지역에 장기요양서비스를 확대하려면 경제적 유인을 제공할 필요가 있 다. 농촌은 낮은 인구 밀도와 고령화로 민간 기관이 서비스 제공에 있어서 적정 수 익을 내기 힘들기 때문이다. 따라서 민간 기관이 농촌에서 장기요양서비스를 제 공할 수 있도록 부족한 수익을 만회할 경제적 유인이 필요하다.

분석 결과에 따르면 노령 인구수를 기준으로 한 경제적 유인은 현 요양급여에 방문요양서비스는 15%인 6,535원, 주야간보호서비스는 25%인 12,303원이다.

접근성 비용을 기준으로 한 경제적 유인은 방문요양은 연비 기준으로 기존 요양 급여의 4.3%인 1,900원, 주행요금 기준으로 급여의 10.6%인 4,636원이다. 주 야간보호서비스는 연비 기준으로 급여의 10.6%인 4,636원, 주행요금 기준으로 급여의 17.2%인 8,455원이다. 따라서 농촌에서 장기요양서비스 공급을 확대하 려면 방문요양의 경우 현 요양급여에서 4~15%, 주야간보호급여는 7~25% 정도 의 경제적 유인이 필요하다.

경제적 유인을 제공하는 정책 수단으로서 차등 급여, 가산 점수 확대, 원거리교 통비용·이동 서비스 비용의 현실화 등 다양한 경제적 유인이 거론된다. 먼저 현 요양급여 인상이다. 도시와 농촌 지역에 서비스를 제공할 때 요양급여를 차별화 하여 농촌 지역에 서비스 공급이 확대되도록 경제적 유인을 제공하는 방법이다.

두 번째 방법은 가산 점수를 제공하는 방안이다. 서비스 제공 기관이 농촌 지역에 서비스를 제공하거나 농촌 거주 대상자에게 서비스를 제공하면 가산 점수 산정 기준에 따라 경제적 유인을 제공하는 방법이다. 마지막으로 접근성 비용을 활용 하여 방문요양서비스의 원거리 교통비용과 주야간보호서비스의 이동 서비스 비 용을 현실화하는 방안이다. 농촌과 도시의 환경을 고려하여 접근성 비용이 실제 비용을 보상하도록 지원해야 한다.

요 약

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경제적 유인 제공이 중요한 정책 수단이 되겠지만, 이것만으로는 부족하다. 지 역마다 다양한 수요가 존재하고, 따라서 서비스를 제공하기 위한 전달 방식도 차 이가 있어야 한다. 중앙정부나 지방자치단체의 획일적 전달체계와 민간 기관의 서비스 제공만으로 농촌 지역 환경의 다양성을 해결할 수 없다.

경제적 유인 정책이 실현된다면 민간 기관뿐만 아니라 농촌 주민, 지역농협 등 의 지역사회 조직, 사회적 경제 조직 등 다양한 지역사회 주체가 장기요양서비스 에 참여할 기회를 제공할 수 있다. 농촌 지역에 적정한 유인책이 제공되어 농촌에 거주하는 고령 인구가 도시와 동등한 장기요양서비스를 이용할 수 있는 환경이 되어야 한다.

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제1장 서론

1. 연구의 필요성과 목적 ···3

2. 선행연구 검토 ···5

3. 연구 범위 ···7

4. 연구 방법 ···8

제2장 노인장기요양보험제도의 이해

1. 도입 배경 및 변천 ···13

2. 노인장기요양보험제도 개요 ···18

3. 재가급여 제공기준 및 급여비용 산정 ···28

제3장 장기요양기관 운영 분석

1. 분석 개요 ···43

2. 기관 경영 현황 ···44

3. 서비스 수요·공급 분석 ···47

4. 접근성 분석 ···52

5. 경제성 분석 ···63

제4장 농촌 지역 장기요양서비스 확대 방안 ···75

부록

1. 설문조사표 ···83

2. 노인복지시설의 종류(｢노인복지법｣ 제31조) ···86

참고문헌 ···89

차 례

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제2장

<표 2-1> 노인장기요양보험제도 주요 변천 ···16

<표 2-2> 노인장기요양급여 종류 ···23

<표 2-3> 노인장기요양등급에 따른 이용 가능 급여 ···25

<표 2-4> 장기요양기관 종류 ···27

<표 2-5> 방문요양 급여비용 ···30

<표 2-6> 방문요양 및 방문간호급여의 원거리 교통비용 ···31

<표 2-7> 방문요양 및 방문간호 원거리 교통비 점수산출 기준 ···32

<표 2-8> 방문목욕 급여비용 ···33

<표 2-9> 방문간호 급여비용 ···34

<표 2-10> 주야간보호 급여비용 ···36

<표 2-11> 주야간보호 이동 서비스 비용 ···38

<표 2-12> 단기보호 급여비용 ···39

제3장

<표 3-1> 지역별·서비스 종류별 장기요양기관 경영 현황 ···45

<표 3-2> 지역별·서비스 종류별 서비스 제공 시 어려움 ···45

<표 3-3> 지역별·서비스 종류별 돌봄 인력 현황 ···46

<표 3-4> 노인장기요양보험 등급 판정 현황 ···47

<표 3-5> 지역별 65세 이상 재가복지서비스 이용자 수 ···48

<표 3-6> 행정구역당 65세 이상 평균 인정자 수(추정) ···49

<표 3-7> 행정구역당 65세 이상 재가복지서비스 평균 이용자 수 ···49

<표 3-8> 노인 인구 1만 명당 재가노인복지서비스 제공시설 현황 ···50

<표 3-9> 행정구역당 재가노인복지서비스 제공시설 현황 ···51

표 차례

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<표 3-10> 읍·면·동 행정구역별 중심지 및 장기요양기관까지 이동 거리 ···59

<표 3-11> 지역 내·시설별 도시·농촌 접근성 격차 현황 ···60

<표 3-12> 도시와 농촌의 접근성 격차와 비용 추정 현황 ···62

<표 3-13> 방문요양기관 경제성 분석 결과 ···67

<표 3-14> 주야간보호기관 경제성 분석 결과 ···69

<표 3-15> 노인 비율을 이용한 농촌 지역 시설당 최적 이용자 수 추정 ···71

<표 3-16> 이용자 수 기준 요양급여 인상 규모 ···72

제4장

<표 4-1> 농촌 지역 장기요양서비스 확대를 위한 경제적 유인 제안 ···78

<표 4-2> 경제적 유인 제공 정책 대상 선정 ···81

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제2장

<그림 2-1> 노인 인구 연령 집단별 구성비 변화 추이(1999~2050년) ···15

<그림 2-2> 장기요양등급체계 개편 ···17

<그림 2-3> 장기요양인정 절차 ···19

<그림 2-4> 장기요양보험 전달체계 ···26

제3장

<그림 3-1> 나주시 접근성 분석 사례 ···53

<그림 3-2> 전국 65세 이상 고령 인구 격자 정보 ···55

<그림 3-3> 고령 인구 거주지와 읍·면·동 중심지까지 평균 거리 ···56

<그림 3-4> 고령 인구 거주지와 방문요양서비스 기관까지 평균 거리 ···57

<그림 3-5> 고령 인구 거주지와 주야간보호서비스 기관까지 평균 거리 ···58

<그림 3-6> 읍·면·동 행정구역별 중심지 및 장기요양기관까지 평균 거리 ····61

그림 차례

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제1장

서론

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1 서론

1. 연구의 필요성과 목적

1.1. 연구의 필요성

농촌은 인구 고령화 때문에 인구가 감소하고 소멸을 고민해야 할 정도로 심각 하다. 주민등록 인구수로 추정한 농촌의 고령화율은 2021년 3월 기준으로 23.8%이며 도시의 14.7%보다 9.1%p가 높다. 농촌에서도 면 지역 고령화율은 30.3%로 동 지역보다 2배 높으며, 특히 돌봄의 주 대상인 80세 이상 인구 비율이 면 지역에서는 9.2%에 이르러 10명 중 1명 정도가 잠재 돌봄 대상자다.

농촌, 특히 면 지역에서 공적 돌봄 대상자에게 서비스를 제공하는 노인복지시 설은 크게 부족하다. ｢노인복지법｣에 따른 재가노인복지시설은 동 지역에 평균 1.7개소가 있지만, 면 지역에는 0.5개소만 서비스를 제공한다. ｢노인장기요양보 험법｣에 따른 장기요양기관도 동 지역에는 평균 11.0개가 있으나 면 지역에는 0.8개소만 있다. 읍 지역에는 비교적 많은 시설이 있지만, 면 지역 거주 노인이 읍 지역 시설을 이용하기에 거리가 멀어 서비스를 이용하기 쉽지 않다.

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예를 들어 장기요양시설 중 주간보호서비스 제공시설은 노인장기요양 등급자 에게 다양한 신체적·사회적 프로그램을 제공하고 사회적 관계 형성에 꼭 필요한 시설이다. 그러나 농촌에서는 고령인구가 여전히 접근하기 어려운 시설 중 하나 다. 우리나라 1,200여 개 면 지역 중 약 32%는 주간보호시설이 없으며, 이곳에 거주하는 노인이 서비스를 이용하려면 인근 읍이나 동 지역으로 이동해야 하는 등 접근성 문제가 심각하다. 단지 농촌에 산다는 이유만으로 인정자에게 필요한 서비스를 이용하기 어려운 상황이다.

장기요양서비스를 제공하는 민간 기관이 농촌에 진입하지 않는 이유는 도시와 비교하여 서비스 제공에 대한 수익성이 떨어지기 때문이다. 운영 수익은 이용자 수가 많을수록 크다. 그러나 농촌에는 노인의 절대적 인구가 도시보다 적어 수익 성을 담보할 수 없다. 서비스 제공자와 이용자 사이의 접근 비용이 많이 드는 것도 수익성 저하의 원인이다.

농촌 지역에 장기요양서비스 제공을 확대하려면 농촌에 진입하고자 하는 장기 요양기관의 수익성을 개선할 수 있도록 경제적 유인을 제공할 필요가 있다. 사회 적 경제 조직이나 지역농협 등 지역사회 조직이 서비스 제공자로 참여하여 공급 증대를 시도하고 있지만, 농촌 지역의 특성을 고려하지 않은 요양급여 체계로는 기관의 수익성 부족 문제를 근본적으로 해결하기 어렵다. 수익성이 부족하면 서 비스와 돌봄 일자리의 질을 개선하기 어렵고, 서비스도 지속가능하도록 제공할 수 없다. 따라서 농촌 지역에 장기요양서비스가 충분하게 제공되도록 농촌 특성 을 고려한 장기요양급여 체계를 제시하고 논의할 필요가 있다.

1.2. 연구 목적

이 연구는 농촌 지역의 장기요양서비스 수요와 공급 실태를 파악하고 서비스 확대를 위한 정책과제를 제시하는 데 목적이 있다. 장기요양서비스 중에서 방문

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요양 및 주야간보호서비스를 제공하는 기관(이하 방문요양기관 및 주야간보호기 관)의 경제성을 분석하고 도시와 농촌의 차이를 파악한다. 이를 토대로 지역별 급 여 차등화, 가산 점수 부여, 이동 및 송영 비용 현실화 등 농촌 지역 서비스 확대를 위한 경제적 유인 방안을 제시하고자 한다. 이와 함께 지속가능한 서비스를 제공 하고자 농촌 주민, 지역농협 등을 포함한 지역사회 조직, 사회적 경제 조직 등 지 역사회가 장기요양에 참여하는 방안을 제시하고자 한다.

2. 선행연구 검토

2.1. 선행연구 검토

조미형 외(2014)는 농촌 지역의 전반적인 사회복지 수요와 공급 현황과 복지 전달체계의 문제점을 파악하고 농촌이 당면한 복지 문제를 해결하려면 마을 공 동체를 회복하거나 경제활동과 복지서비스를 연계하는 방안이 필요하다고 주장 하였다.

김영란(2014)은 지역사회 노인돌봄공동체가 공적 돌봄의 보완으로서 공공의 영 역에서 제공하기 어려운 작은 규모의 일상 돌봄과 정서적 돌봄을 제공할 수 있으며 서비스의 확장성, 서비스의 질 향상, 예산 절감 등의 효과를 가져온다고 주장하였다.

김은정(2015)은 사회적 돌봄을 정의하고 사회적 돌봄의 특성 때문에 공동체적 접근이 필요하다고 주장하고 공동체적 접근이 어떠한 관점인지, 어떠한 속성이 핵심인지를 검토하고 지속가능한 사회적 돌봄 체계 설계에 활용할 수 있는 준거 를 제시하였다.

정지나(2020)는 노인주간보호센터가 기관 운영상 어려움을 겪고 있으며 기관 의 실질적인 운영상태를 고려하여 관리·감독 체계 강화, 정보공유를 위한 교육, 종사자 처우 개선 등의 활성화 방안을 제시하였다.

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선우덕(2015)은 다양한 운영 주체가 참여하면서 공급은 늘어났지만, 급여시설 간, 지역 간 시설의 분포에 문제가 있음을 밝혔다. 이를 토대로 지역별 장기요양 수요를 감안한 시설의 확보, 시설지정기준의 강화 및 재지정 요건 마련, 소규모 시설의 특성화와 중·대규모 시설의 질 향상을 위한 시설평가체계의 재편이 필요 함을 주장하였다.

김남훈 외(2020)에서는 주간보호시설의 수익성을 분석하여 고정비와 이용자 1인당 30만 원의 변동 인건비를 가정하면 요양급여 이용자가 최소 15~16명 이 상이면 시설을 운영할 수 있다고 추정하였다.

2.2. 선행연구와 차별성

기존 연구는 인구 구조 변화에 다른 노인 돌봄의 필요성, 농촌 환경을 고려한 돌 봄 제공의 당위성 및 제공 방식, 장기요양보험 제도의 거시적 효과 등을 논의한 데 에 한계가 있다. 미시적 차원에서 개별 노인복지시설의 경제성을 분석하여 농촌 의 노인복지서비스 과소 공급 문제를 해결하고 양질의 서비스를 제공하려는 논의 는 부족하다.

이 연구에서는 도시와 농촌에서 장기요양기관 운영에 필요한 수입 및 지출 구 조 차이를 분석하여 농촌 지역 장기요양서비스 확대를 위한 정책과제를 논의하고 자 한다. 분석 결과를 토대로 장기요양급여의 차등 지급이나 농촌 지역 특례, 보 조금 지급 등의 구체적인 정책 수단을 제시하고 논의하는 데 차별성이 있다.

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3. 연구 범위

이 연구의 주요 대상은 농촌¹⁾과 농촌에 거주하는 노인, 농촌에서 장기요양기관 이다. 농촌에 거주하는 노인이 장기요양서비스를 이용할 때 농촌의 불리한 환경 때문에 서비스를 이용할 때 겪는 문제점을 파악하고 해결 방안을 제시한다. 농촌 에서 장기요양기관이 원활하게 서비스를 제공하고 공급을 확대하는 방안을 제시 하고자 한다.

이 연구에서 특별한 언급이 없는 경우 재가급여를 제공하는 재가노인복지서비 스와 관련 기관을 주로 논의하기로 하고, 시설급여를 제공하는 노인의료복지시 설은 제외한다.²⁾ 재가급여와 재가노인복지서비스를 주 연구 대상으로 한 이유는 연구 목적이 ‘농촌’ 지역에서 장기요양 ‘서비스 확대’ 방안이기 때문이다.

‘농촌’과 ‘서비스 확대’ 측면에서 시설급여 논의를 제외하는 이유는 다음과 같다. 우선 농촌의 낮은 접근성은 노인의료복지시설과 같은 이용자 입소 시설 에 미치는 영향이 미미하기 때문이다. 재가노인복지서비스는 지역 환경에 따 라 서비스의 질과 양이 결정된다. 돌봄 인력이 이용자를 방문하거나 이용자가 시설을 주기적으로 방문하기 때문에 접근성이 서비스 제공에 영향을 미치는 중요한 요인이다. 노인복지시설을 이용하려면 이용자의 입소가 필요하므로 농 촌의 불리한 환경이 미치는 영향이 덜하다. 입소 시설을 확대하는 것이 올바른 지에 대한 사회적 합의가 충분하지 않은 점도 있다. 중증 노인을 위한 시설급여 제공과 입소 시설은 필요하지만, 사회적 입원, 비자발적 입소, 인권 문제 때문 에 시설을 확대하는 것이 사회적으로 적합한가를 먼저 논의해야 한다. 따라서

1) 농촌은 ｢농업·농촌 및 식품산업 기본법｣ 제3조 제5호 가목에 따라 읍·면 지역과 외에 농림축산식품 부 장관이 고시하는 지역으로 정의한다.

2) ｢노인복지법｣ 제31조에 따르면 노인복지시설의 종류는 노인주거복지시설, 노인의료복지시설, 노인 여가복지시설, 재가노인복지시설, 노인보호전문기관, 노인일자리지원기관, 학대피해노인 전용쉼터 로 구분한다. ｢노인장기요양보험법｣ 제23조에 따르면 노인장기요양급여는 재가급여, 시설급여, 특 별현금급여로 구분한다. 자세한 내용은 제2장에서 다루기로 한다.

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이 연구에서는 노인의료복지서비스를 연구에서 제외하고 재가노인복지서비 스, 그중에서도 가장 많이 이용하는 방문요양서비스와 주야간보호서비스를 연 구 대상으로 한다.

이 연구에서는 농촌 지역 장기요양서비스 확대 방안 중에서 경제적 유인 방안 을 중심으로 분석하고자 한다. 민간이 서비스 공급 주체인 장기요양서비스 시장 에서 적정한 수익성을 확보하는 것이 공급을 늘리는 효과적인 방법의 하나다. 농 촌 지역에서 서비스를 제공하려는 민간 기관이 운영이 가능한 최소한의 수익을 제공할 수 있는 경제적 유인에 초점을 맞추어 대안을 제시하고자 한다.

4. 연구 방법

선행연구 검토, 통계·공간 자료 분석, 설문조사, 법령 및 고시 등을 분석하였다.

특히 장기요양서비스 제공 체계를 이해하고자 노인장기요양보험제도를 분석하 였다. 노인장기요양보험제도의 도입 배경과 변천 과정, 제도의 개요 등을 설명하 고 ｢노인장기요양보험법｣과 ｢노인복지법｣ 및 관련 시행령·시행규칙·고시 등을 분석하였다. 장기요양 급여비용 기준 및 수가 적용 체계를 분석하여 제공 기관의 경제성 분석 등에 기초자료로 활용하였다.

서비스 제공 현황과 접근성 분석을 위해 다양한 공간정보를 이용하였다. 노인 복지시설 주소록 정보를 추출하여 공간정보로 변환하고 노인 인구 격자 정보와 함께 행정구역 단위로 연계하여 분석하였다. 한국농촌경제연구원에서 보유한 도 로망 정보를 활용하여 노인 거주지로부터 행정구역 중심지와 장기요양시설까지 접근성을 측정하여 분석에 활용하였다.

농촌 지역에서 서비스 제공 현황을 파악하고 개선과제를 도출하고자 재가노인 복지서비스를 제공 기관을 대상으로 설문조사를 진행하였다. 보건복지부(2020a) 뺷2020 노인복지시설 현황뺸의 자료로부터 군 지역의 읍과 면 지역에 위치한 총

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250개 기관(면 지역 125개소, 읍 지역 125개소)을 뽑아 2021년 7월 7일부터 8 월 26일까지 전화 설문을 진행하였다.³⁾ 돌봄 제공 인력 확보 현황, 농촌 거주 장 기요양서비스 대상자 현황, 제공 기관 경영 상황과 정책 수요 등을 조사하였다.

3) 부록의 조사표 참조.

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제2장

노인장기요양보험제도의 이해

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노인장기요양보험제도의 이해

2

본 장에서는 노인장기요양보험제도에 대한 기초적인 이해를 돕기 위해 동 제도 의 도입 배경 및 변천, 제도 개요를 차례로 살펴보고, 장기요양급여(재가급여)의 제공기준 및 급여비용 산정방식을 검토하였다.

1. 도입 배경 및 변천

노인장기요양보험제도는 “고령이나 노인성 질병 등으로 목욕이나 집안일 등 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 이들에게 신체활동 및 가사지원 등의 서비스 를 제공하여 노후 생활의 안정과 그 가족의 부담을 덜어주기 위한 사회보험제도”

로 정의할 수 있다(보건복지부 2021: 302). 노후에 누구나 예외가 될 수 없는 문 제를 사회적 연대의 원리에 기초해 공동 대응하는 제5의 사회보험으로, 보험과 사회서비스의 특징을 동시에 가진다. 동 제도는 1999년 말부터 그 도입 필요성이

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논의되기 시작하였는데, 2007년에 근거법인 ｢노인장기요양보험법｣이 제정되 고, 이어 이듬해인 2008년 7월에 첫 시행되었다. 2019년을 기준으로 노인장기 요양보험 인정자로 혜택을 받는 노인은 전체 노인의 9.6%(전년 대비 15.1% 증 가)에 달하며(국민건강보험공단 2020), 그 규모는 고령 인구 증가⁴⁾와 함께 더욱 확대될 전망이다.

노인장기요양보험제도가 국내에 도입된 배경에는 전 세계에서도 선례가 없을 정도로 빠르게 진행 중인 고령화 현상이 존재한다. 노인 인구가 급증하면서 75세 이상 후기노인 등 장기적 보호를 필요로 하는 집단의 규모가 확대되었기 때문이 다. 그러나 과거 전통적으로 가정 내에서 해결하였던 노인 돌봄이 핵가족의 보편 화, 여성의 사회진출 증가, 가치관의 변화 등과 맞물려 더 이상 기대하기 어렵게 되었으며, 이용비용이 비싼 민간시장에 의존하기도 쉽지 않았다. 이러한 상황에 서 필요한 돌봄을 받지 못한 노인이 집에 방치되거나, 요양보호를 목적으로 병원 에 입원해 불필요한 의료비 지출을 증가시키는 등의 문제가 초래되었다(선우덕 외 2011: 13). 그 결과, 보호가 필요한 노인의 돌봄에 대해 개별 가정이 아닌 사회 적 대응이 필요하다는 공감대가 형성되었고, 이는 장기요양 욕구를 지닌 모든 노 인에게 사회구성원이 공동 부담하는 사회보험방식으로 필요한 서비스를 제공하 는 노인장기요양보험제도의 도입으로 이어졌다.

4) 고령화율 변화: 노인장기요양 도입 시기(’08년) 10.2% → 현재(’20년 기준) 15.7%(보건복지부 2020c: 7).

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<그림 2-1> 노인 인구 연령 집단별 구성비 변화 추이(1999~2050년)

단위: %

주: 구성비=해당 연령계층 인구/해당연도 총인구*100

자료: 통계청 웹사이트(https://kosis.kr/statHtml/statHtml.do?orgId=101&tblId=DT_1BPA003&conn_

path=I3, 검색일: 2021. 6. 23.)를 참고하여 저자 작성.

다음 <표 2-1>은 최근까지 노인장기요양보험제도의 주요 변천 내용을 정리한 것이다. 요약하면, 노인장기요양보험제도는 지난 10여 년 동안 장기요양 본인 부담 감경 대상 확대, 경증치매 대상 인지 지원등급 신설 등을 통해 보장성을 강 화하는 방향으로 변화해 왔으며, 장기요양기관의 진입 및 운영단계에 대한 관리 를 점증적으로 보강함으로써 장기요양서비스의 질적 수준을 제고하기 위해 시 도하였다.

2008년 제도 도입 이후 주요 변화를 중심으로 상술하면 다음과 같다. 2009년 에 외국인 근로자에 대한 장기요양보험가입자 제외제도를 도입하여 고용허가제 로 입국한 외국인 근로자의 보험료 부담을 완화하였으며, 농(어)촌 지역 거주 수 급자의 경제적 부담을 덜기 위해 수급자 본인일부부담금 감경 도입을 추진하였 다. 2010년에는 장기요양기관장의 급여제공에 대한 자료 기록·관리의무, 공단 의 장기요양급여 제공기준 개발 및 급여비용 적정성을 위하여 장기요양기관을 설 치·운영할 수 있는 규정을 신설하였다. 2013년에는 장기요양기관의 운영 질서를

(27)

확립하고 관리를 강화하기 위해, 본인일부부담금 면제 및 할인 행위 금지, 거짓 청구 시 위반 사실 공표, 행정제재 처분의 효과 승계 등을 시행하였다.

연도 내용

2001~2002

∙ 노인요양제도 도입 발표

- 대통령 경축사에 노인요양보험제도 도입 제시 - 대통령 공약사항 포함

2003~2004 ∙ 노인요양보험제도 시행 준비체계 구축 - 공적노인요양보장 추진기획단 설치, 운영 - 공적노인요양보장제도 실행위원회 구성, 운영

2005~2007

∙ 노인장기요양법(안)입법 추진 및 제정

∙ 시범사업 추진

- (1차) 6개 시군구 65세 이상 기초생활보장 수급 노인 대상 - (2차) 8개 시군구 65세 이상 노인

- (3차) 13개 시군구 65세 이상 노인 2008 ∙ 노인장기요양보험제도 시행

- 보험료 부과 및 급여제공 개시

2009

∙ 외국인 근로자 장기요양보험가입자 제외제도 도입 - 고용허가제로 입국한 외국인 근로자 보험료 부담완화

∙ 농어촌 지역 거주 수급자 본인일부부담금 감경 도입 - 농어촌 지역에 거주하는 수급자의 경제적 부담완화

2010 ∙ 장기요양기관장 의무 및 공단 장기요양 설치 근거 신설

- 장기요양기관장의 급여제공기록 자료 기록·관리의무 및 공단의 장기요양급여 제공기준 개발 및 급여비용 적정성을 위하여 장기요양기관 설치와 운영할 수 있는 규정 마련

2013 ∙ 장기요양기관의 운영 질서 확립 및 관리 강화

- 본인일부부담금 면제·할인 행위 금지, 거짓 청구한 경우 위반 사실 공표, 행정제재 처분의 효과 승계 등

2014

∙ 노인장기요양 등급체계 개편

- 5등급(일명 ‘치매특별등급’) 신설 등 3등급 체계에서 5등급 체계로 개편

∙ 서울요양원 개원

- 장기요양 급여제공기준 개발 및 급여비용의 적정성 검토를 위한 공단 직영 장기요양시설 운영

2018

∙ 인지지원등급 신설

- 신체적 기능 상태와 관계없이 모든 치매 질환 어르신까지 장기요양서비스 대상자로 포함

∙ 장기요양 본인일부부담금 감경대상자 확대 - 저소득계층 수급자의 경제적 부담완화

2019

∙ 장기요양기관 지정제‧지정갱신제 시행

- 장기요양기관 진입기준 강화로 부실 기관에 대한 관리

∙ 장기요양 부정 인정자 직권 재조사 제도 시행

- 거짓/부정한 방법, 고의로 사고 발생, 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우 직 권 재조사 실시

<표 2-1> 노인장기요양보험제도 주요 변천

(28)

(계속)

연도 내용

2020

∙ ’17년 말일 이전에 지정 및 설치 신고를 한 장기요양기관에 적용되는 단기보호 급여 기간(’20년 12월 31일 시한 만료) 관련 부칙 삭제

∙ 장기요양기관의 운영상 불안정성 위험 완화 및 일시적 보호가 필요한 장기요양보험 재가급여 수급 자의 수급권 보장

2021

∙ 표준장기요양계획서 명칭을 개인별장기요양이용계획서로 변경

∙ 사문화된 특례요양비 및 요양병원 간병비 조항 삭제

∙ 장기요양기관 지정 시 과거 ｢사회복지사업법｣, ｢노인복지법｣에 따른 처분 이력 고려 조항 신설 - 행정처분 이력 범위를 장기요양기관의 시설장 등을 포함한 종사자로 확대

∙ 장기요양기관에서 부당하게 급여비용을 청구한 경우에 대한 벌칙 규정을 신설 자료: 국민건강보험공단 웹사이트(https://www.longtermcare.or.kr/)에서 수정·보완.

2014년에는 노인장기요양 등급체계를 기존 3등급에서 5등급으로 개편하였는 데, 치매특별등급을 5등급으로 신설하였으며 수급자 간 기능 상태 차이가 벌어진 3등급⁵⁾을 2개 등급으로 세분하였다. 같은 해, 장기요양급여 제공기준 개발 및 급 여비용의 적정성 검토를 위한 공단 직영 장기요양시설인 서울요양원을 개원하였 다. 2018년에는 신체적 기능 상태와 관계없이 모든 치매 질환 노인까지 장기요양 서비스 대상자로 포함하고, 저소득 수급자의 경제적 부담을 덜고자 수급자 본인 일부부담금 감경대상자를 확대하였다.

기존(’17년)

등급체계 1등급 2등급 3등급 4등급 등급 외 A~C(非치매)

5등급 등급 외B~C(치매)

⇩ 95 75 60 51 45 (요양인정 점수)

등급체계 개편안 (’18년~)

1등급 2등급 3등급 4등급

등급 외 A

(非치매) 등급 외 B, C (非치매)

5등급 인지지원등급

<그림 2-2> 장기요양등급체계 개편

자료: 보건복지부 보도자료(2017. 11. 7.)에서 수정·보완.

5) 3등급의 비중이 크게 증가하고(’08. 12월, 46.0% → ’13. 12월, 71.2%), 수급자 간 기능상태 차이 가 커졌으나, 같은 등급으로 동일한 서비스 이용량을 적용받는 문제가 있었음(보건복지부 보도자료 2014. 5. 2.).

(29)

2019년에는 장기요양기관에 대한 지정제 및 지정갱신제와 장기요양 부정 인 정자 직권 재조사 제도를 시행해 장기요양 기관 및 수급자에 대한 관리를 강화하 였으며, 2021년에는 장기요양기관의 지정 심사 시 검토 대상인 행정처분 내용의 범위와 대상을 확대하고, 표준장기요양이용계획서 명칭을 개인별장기요양이용 계획서로 변경하여 수급자별 심신 기능 상태 및 장기요양 욕구, 급여 종류 등을 작 성하는 목적에 부합하도록 하였다.

2. 노인장기요양보험제도 개요

｢노인장기요양보험법｣ 제1조에 명시된 목적은 고령이나 노인성 질병 등의 사 유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등에게 제공하는 신체활동 또는 가사 활동 지원 등의 장기요양급여에 관한 사항을 규정하여 노후의 건강증진 및 생활 안정을 도모하고 그 가족의 부담을 덜어줌으로써 국민의 삶의 질을 향상하 는 것이다. 여기에서는 Gilbert & Terrell이 제시한 사회복지정책 분석틀에 기 초하여 ｢노인장기요양보험법｣과 국민건강보험공단 웹사이트에 적시된 노인장기 요양보험제도의 개요를 대상(allocation), 급여(benefits), 전달체계(delivery), 재원(finance) 별로 검토한다.

2.1. 대상

2.1.1. 장기요양인정 신청 및 방문 조사

노인장기요양보험의 대상은 만 65세 이상 노인 또는 만 65세 미만으로 노인 성 질병⁶⁾을 가진 자로, 실제 장기요양보험서비스를 받기 위해서는 장기요양인

(30)

정이 선행되어야 한다. 장기요양인정 신청 자격은 본인 및 대리인⁷⁾으로 장기요 양보험가입자 및 그 피부양자, 의료급여수급권자에게 주어지며, 전국 건강보험 공단지사(노인장기요양보험운영센터)를 통해 신청한다. 장기요양인정(갱신) 신 청서와 의사소견서가 필수로 요구되는데, 저소득층, 생계곤란자 등은 의사소견 서 발급 시 본인 부담 비용을 경감받을 수 있다. 장기요양인정 신청이 접수되면 국민건강보험공단 직원⁸⁾이 신청인 거주지에 방문하여 장기요양인정 조사표에 따른 조사를 진행한다.⁹⁾

<그림 2-3> 장기요양인정 절차

자료: 국민건강보험공단 웹사이트(https://www.longtermcare.or.kr/).

6) 치매, 뇌혈관성 질환, 파킨슨병 등 대통령령으로 정하는 질병.

7) 가족, 친족 또는 이해관계인, 사회복지 전담 공무원, 치매안심센터의 장(신청인이 치매 환자인 경우로 한정), 그 외 시장·군수·구청장이 지정하는 자.

8) 건강보험공단 직원으로서 소정의 교육을 이수한 간호사, 사회복지사, 물리치료사 등에 해당.

9) 조사내용은 12개 영역 90개 항목으로 구성되어 있으며, 기본적인 일상생활 활동(ADL), 수단적 일상 생활 활동(IADL), 인지기능, 행동 변화, 간호 처치, 재활영역(운동장애, 관절 제한) 각 항목에 대한 신 청인의 기능 상태와 질병 및 증상, 환경 상태, 서비스 욕구 등을 포함.

(31)

2.1.2. 장기요양인정 및 장기요양인정 등급판정

장기요양인정 등급판정은 심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 장기요양이 얼마나 필요한가를 지표화한 장기요양인정 점수를 기준으로 한다. 장기요양인정 점수는 방문 조사 내용 중 심신 상태를 나타내는 52개 항목에 기초하며, 이후 등 급판정위원회가 의사소견서, 특기사항 등과 함께 신청인의 등급을 판정하는 데 활용한다. 등급판정위원회의 심의는 심의자료 검토, 요양 필요상태 심의, 등급판 정 기준에 따른 등급 결정, 등급판정위원회 의견 첨부의 순으로 진행된다.

현재 총 6개의 장기요양등급이 존재한다. 1등급(95점 이상)은 심신의 기능 상 태 장애로 일상생활에서 다른 사람의 도움이 전적으로 필요한 자, 2등급(75점 이 상 95점 미만)은 심신의 기능 상태 장애로 일상생활에서 다른 사람의 도움이 상당 부분 필요한 자이다. 3등급(60점 이상 75점 미만)은 심신의 기능 상태 장애로 일 상생활에서 다른 사람의 도움이 부분적으로 필요한 자, 4등급(51점 이상 60점 미 만)은 심신의 기능 상태 장애로 일상생활에서 다른 사람의 도움이 일정 부분 필요 한 자이다. 5등급(45점 이상 51점 미만)은 치매 환자에 해당하며, 인지지원등급 은 치매 환자 가운데 요양 인정점수가 45점 미만인 자이다. 상기 기준에 해당하지 않는 자는 등급 외 판정을 받게 된다.

2.1.3. 장기요양인정서 등 수령

장기요양인정 신청 후 30일 이내에 등급판정위원회의 심의 및 판정이 끝나면, 수급자는 장기요양인정서, 개인별장기요양이용계획서, 복지용구 급여확인서¹⁰⁾ 를 수령하게 된다. 장기요양인정서는 수급자에게 주는 일종의 증서로, 장기요양 등급, 장기요양인정 유효기간(최소 2년, 등급에 따라 상이), 급여 종류 및 내용 등 이 적혀 있다. 개인별장기요양이용계획서는 수급자가 장기요양급여를 원활히 이

10) 수급자의 심신 상태 등에 따라 구입이나 대여할 수 있는 품목을 기재한 증서.

(32)

용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로, 장기요양기관과 급여계약을 체결할 때 장기요양인정서와 함께 제시하도록 하고 있다.

2.1.4. 장기요양기관 선택 및 계약체결

수급자는 개인별장기요양이용계획서가 도달한 날부터 장기요양급여를 받 을 수 있다. 우선 수급자는 이용하길 원하는 장기요양기관을 선택하고, 연락이 나 방문을 통해 이용 가능한 급여 종류 및 내용, 비용 등에 관해 상담한다. 이후 해당 기관과 급여계약을 체결하는데, 장기요양인정서, 개인별장기요양이용계 획서, 복지용구 급여확인서와 함께 (해당할 경우) 본인부담금 감경대상자 증명 서를 제출하여야 한다. 이후 수혜자는 체결한 급여계약 내용에 따라 장기요양 급여를 이용한다. 이용 후에는 장기요양기관으로부터 장기요양급여 제공내역 등이 적힌 장기요양급여 제공 기록지를 받게 되며, 수혜자는 본인부담금 납부 가 요구된다.

2.1.5. 노인요양시설 입소대상자

장기요양 1~2등급 수급자는 노인요양시설에 입소할 자격을 갖춘 것으로 본다.

또한, 장기요양 3~4등급자 가운데 주 수발자인 가족 구성원으로부터 수발이 곤 란하거나, 주거환경이 열악하여 시설 입소가 불가피한 경우, 치매 등에 따른 문제 행동으로 재가급여를 이용할 수 없는 경우 등급판정위원회의 심의를 거쳐 시설급 여를 인정받을 수 있다. 그 외, 장기요양 5등급자 중 주 수발자인 가족 구성원으로 부터 수발이 곤란하거나, 주거환경이 열악해 시설입소가 불가피한 경우, 제출한 의사소견서 및 인정조사표상 치매로 인한 행동 변화가 일정 수준 이상일 경우에 등급판정위원회의 심의를 통해 시설급여를 수급할 수 있다.

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2.2. 급여¹¹⁾

장기요양급여란 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자에게 신체활동·가사 활동의 지원 또는 간병 등의 서비스나 이에 갈음하여 지 급하는 현금 등을 말한다. ｢노인장기요양보험법｣에는 장기요양급여가 다음 기 본원칙에 의거하여 제공되도록 규정하고 있다. 첫째, 장기요양급여는 노인 등이 자신의 의사 및 능력에 따라 최대한 자립적으로 일상생활을 수행할 수 있도록 제 공하여야 하며, 둘째, 노인 등의 심신 상태 및 생활환경과 노인 등 그 가족의 욕구 와 선택을 종합적으로 고려하여 필요한 범위 안에서 이를 적정하게 제공하여야 하고, 셋째, 노인 등이 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가 급여를 우선으로 제공하여야 한다. 또한, 장기요양급여는 노인 등의 심신 상태 나 건강 등이 악화되지 아니하도록 의료서비스와 연계하여 이를 제공하여야 한 다. 현재 ｢노인장기요양보험법｣에 명시된 장기요양급여의 종류는 크게 재가급 여, 시설급여, 특별현금급여로 구분할 수 있다. 재가급여의 월 한도액은 등급에 따라 상이하다.¹²⁾

급여제공과 관련하여, ｢장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관 한 고시｣에는 장기요양급여 제공에 관한 일반 원칙과 함께 적정급여제공, 중복제 공 금지 등이 상세히 명시되어 있다. 급여제공의 일반 원칙에서 장기요양급여는 수급자가 가족과 함께 생활하면서 가정에서 장기요양을 받는 재가급여를 우선적 으로 제공할 것을 가장 먼저 언급하고 있으며, 수급자의 장기요양등급에 따라 이 용 가능한 급여도 규정되어 있다.

11) 노인장기요양급여 종류별 급여비용의 산정기준은 다음 절에서 더 상세히 다루기로 함.

12) 2021년 기준 복지용구를 제외한 월 재가급여 한도액은 1등급 1,520,700원, 2등급 1,351,700원, 3등급 1,295,400원, 4등급 1,189,800원, 5등급 1,021,300원, 인지지원등급 573,900원 수준.

(34)

구분 내용

재가 급여

방문요양^a 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사 활동 등을 지원하는 장기요양 급여

방문목욕 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공 하는 장기요양급여

방문간호 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서(이하 “방문간호지시서”라 한다)에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위 생 등을 제공하는 장기요양급여

주야간보호 수급자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신 기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여

단기보호 수급자를 보건복지부령으로 정하는 범위 안에서 일정 기간 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신 기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여

기타 재가급여 (복지 용구^b)

수급자의 일상생활·신체활동 지원 및 인지기능의 유지·향상에 필요한 용구를 제공하거나 가 정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여로서 대통령령으로 정하는 것

시설급여 장기요양기관(노인요양시설, 노인요양공동생활가정^c)에 장기간 입소한 수급자에게 신체활동 지원 및 심신 기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여

특별 현금 급여

가족요양비

다음 각호의 어느 하나에 해당하는 수급자가 가족 등으로부터 제23조제1항제1호가목에 따 른 방문요양에 상당한 장기요양급여를 받은 때 대통령령으로 정하는 기준에 따라 해당 수급자 에게 가족요양비를 지급할 수 있음.

1. 도서·벽지 등 장기요양기관이 현저히 부족한 지역으로서 보건복지부장관이 정하여 고시 하는 지역에 거주하는 자

2. 천재지변이나 그 밖에 이와 유사한 사유로 인하여 장기요양기관이 제공하는 장기요양급 여를 이용하기가 어렵다고 보건복지부장관이 인정하는 자

3. 신체·정신 또는 성격 등 대통령령으로 정하는 사유로 인하여 가족 등으로부터 장기요양 을 받아야 하는 자

특례요양비 수급자가 장기요양기관이 아닌 노인요양시설 등의 기관 또는 시설에서 재가급여 또는 시설급 여에 상당한 장기요양급여를 받은 경우 대통령령으로 정하는 기준에 따라 해당 장기요양 급여 비용의 일부를 해당 수급자에게 특례요양비로 지급할 수 있음.

요양병원 간병비

수급자가 ｢의료법｣ 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원에 입원한 때 대통령령으로 정하 는 기준에 따라 장기요양에 사용되는 비용의 일부를 요양병원 간병비로 지급할 수 있음.

주: a. 1~5등급 치매 수급자에게 인지 자극 활동 및 잔존 기능 유지·향상을 위한 일상생활 함께하기 훈련을 제 공하는 인지 활동형 방문요양도 별도로 제공되고 있음.

b. 휠체어, 전동·수동 침대, 욕창 방지 매트리스·방석, 욕조용 리프트, 이동 욕조, 보행기 등.

c. 노인요양시설의 입소정원은 10명 이상, 노인요양공동생활가정은 5~9명임.

자료: ｢장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시｣ 및 국민건강보험공단 웹사이트(https://

www.longtermcare.or.kr/)를 참고하여 작성.

<표 2-2> 노인장기요양급여 종류

(35)

장기요양급여는 장기요양인정서의 장기요양급여의 종류 및 내용에 따른 개인 별장기요양이용계획서¹³⁾에 따라 필요한 범위 내 적정하게 제공하며, 수급자의 가족만을 위한 행위, 수급자 또는 그 가족의 생업을 지원하는 행위, 그 밖에 수급 자의 일상생활에 지장이 없는 행위를 요구하거나 제공하는 것을 금한다. 장기요 양급여를 중복하여 제공하는 행위 역시 금지한다. 타 법령에 따른 사회복지시 설¹⁴⁾에 입소 중인 수급자¹⁵⁾, 의료기관¹⁶⁾에 입원 중인 수급자에게 장기요양급여 를 제공할 수 없으며, 시설급여를 제공하는 장기요양기관에 입소한 수급자에게 는 재가급여 및 특별현금급여를 제공할 수 없다. 그 외, 방문간호¹⁷⁾는 ｢국민건강 보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 별표1의 가정간호와 동일한 날에 제공하여 서는 아니 되고, 인지지원등급 수급자가 ｢치매관리법｣ 제17조에 따라 설치된 치 매안심센터에서 인지기능 향상을 위한 쉼터 프로그램 등을 제공받는 기간에는 주 야간보호급여를 중복해 받을 수 없다.

한편, 장기요양급여를 제공하는 기관 및 종사자는 법령에 명시된 급여제공원칙 과 제공 절차에 따라 서비스를 제공하며, 급여계약통보서의 내용에 따라 급여를 제 공하고 그 내용을 장기요양급여제공 기록지에 기재·관리한다. 그 외 장기요양에 필요한 사항이나 지식을 수급자 및 그 가족 등에게 이해하기 쉽도록 설명하고 안내 하며, 의료적 처치가 필요하다고 판단될 경우 보호자 등에게 알리고 필요한 조처를 한다. 끝으로, 장기요양기관 및 종사자는 급여제공 과정에서 알게 된 수급자 및 그 가족에 대한 개인정보 등 비밀을 다른 사람에게 누설하거나 직무상 목적 외의 용도 로 이용하거나, 급여제공 과정에서 수급자를 차별 또는 학대해서는 안 된다.

13) 장기요양이용계획서에는 장기요양 문제, 장기요양 목표, 장기요양 필요영역, 장기요양 필요내용, 수 급자 희망 급여, 유의사항, 장기요양 이용계획 및 비용 등에 대한 내용이 포함되어 있음.

14) ｢사회복지사업법｣ 제34조제2항의 규정에 의한 신고를 하지 아니하고 설치·운영하는 시설을 포함.

15) 단, 국가나 지자체로부터 ｢사회복지사업법｣ 제42조제1항에 따른 보조금을 지원받지 않는 사회복지 시설에 입소 중인 수급자나, ｢노인복지법｣ 제32조에 따른 노인복지주택에 입소 중인 수급자는 필요 한 경우 재가급여를 제공할 수 있음.

16) 공공보건의료기관을 포함.

17) 치과위생사가 제공하는 것은 제외.

(36)

수급자 등급 이용 가능 급여 비고 1~2등급 ∙ 재가급여

∙ 시설급여 -

3~5등급 ∙ 재가급여

단, 다음 하나라도 해당하는 것으로 인정받은 자는 시설급여 이용 - 주 수발자인 가족 구성원으로부터 수발이 곤란한 경우 - 주거환경이 열악하여 시설 입소가 불가피한 경우

- 치매 등에 따른 문제행동으로 재가급여를 이용할 수 없는 경우

인지지원등급 ∙ 주야간보호급여

∙ 단기보호급여

∙ 기타 재가급여

-

<표 2-3> 노인장기요양등급에 따른 이용 가능 급여

자료: ｢장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시｣를 참고하여 작성.

2.3. 전달체계

장기요양보험 전달체계의 주요 주체는 보건복지부, 지방자치단체, 국민건강 보험공단(관리 운영기관)과 장기요양기관을 포함한다. 보건복지부는 장기요양 보험사업을 관장하는 중앙부처로서 장기요양기본계획 수립·조정, 3년 주기 장 기요양사업 실태조사 실시를 담당하고, 지방자치단체는 장기요양기본계획에 따 라 세부시행계획을 수립·시행, 노인성질환예방사업, 장기요양기관 설치·지정 등을 수행한다.

노인장기요양보험의 관리 운영기관인 국민건강보험공단은 수급자의 자격관 리, 장기요양보험료 부과·징수 및 재정 운영, 신청인 조사, 등급판정위원회 운영 및 판정, 장기요양인정서 작성 및 개별장기요양이용계획서 제공, 장기요양급여 관리 및 평가, 수급자 및 그 가족에 대한 정보제공·안내·상담 등 장기요양급여 관 련 이용지원에 관한 사항, 재가 및 시설급여 비용의 심사 및 지급과 특별현금급여 의 지급, 장기요양급여 제공내용 확인, 장기요양사업에 관한 조사연구 및 홍보, 부당이득금의 부과·징수 등의 역할을 수행한다.

(37)

<그림 2-4> 장기요양보험 전달체계

자료: 보건복지부(2021: 303). 뺷2021년 노인보건복지사업안내Ⅰ뺸.

장기요양기관은 ｢노인장기요양보험법｣ 제31조에 따라 지정을 받은 기관으로, 재가급여 또는 시설급여에 해당하는 장기요양급여를 제공한다. 이러한 장기요양 기관으로 인정받기 위해서는 필요한 시설 및 인력을 갖추어 소재지를 관할 구역 으로 하는 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장으로부터 지정을 받 는 것이 필요하다. 이때 장기요양기관으로 지정받을 수 있는 시설은 ｢노인복지법｣

제31조에 근거한 노인복지시설¹⁸⁾ 중 대통령령으로 정하는 시설이다. 장기요양 기관 지정 시 장기요양급여 제공 이력, 장기요양기관 운영 관련 법에 따라 받은 행 정처분 내용, 장기요양기관 운영 계획, 해당 지역특성(노인인구 수 및 장기요양급

18) 노인복지시설에는 노인주거복지시설(양로시설, 노인공동생활가정, 노인복지주택), 노인의료복지시 설(노인요양시설, 노인요양공동생활가정), 노인여가복지시설(노인복지관, 경로당, 노인교실), 재가 노인복지시설(방문요양, 주야간보호, 단기보호, 방문목욕, 방문간호, 복지용구), 노인보호전문기관, 노인일자리지원기관, 학대피해노인 전용쉼터가 포함됨(｢노인복지법｣ 제31조).

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여 수요 등) 등의 내용이 검토된다. 장기요양기관으로 지정되면 공단이 운영하는 홈페이지에 기관 자체와 기관이 제공하는 서비스에 대한 정보를 게시하여 수급자 가 장기요양급여를 쉽게 선택할 수 있도록 한다.

종류 장기요양급여

노인의료복지시설 노인요양시설

노인요양공동생활가정 시설급여

재가노인복지시설 재가급여

<표 2-4> 장기요양기관 종류

자료: ｢장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시｣를 참고하여 작성.

노인장기요양보험은 급여를 제공하는 장기요양기관으로 비영리 법인, 병원 등 의료법인은 물론, 개인이나 대기업 등 영리법인의 참여를 가능하도록 함으로 써, 사회복지법인으로 한정되어있던 기존의 독점 서비스공급체계에서 다수의 대안적 서비스공급체계가 존재하는 경쟁적인 시장체계로 전환하였다(석재은 2010: 35).

2.4. 재원

노인장기요양보험제도는 재정방식을 기존 사회서비스와 같은 기관운영비용 포 괄적 지원방식이 아닌 서비스 실적에 따른 보험료 수가 지불방식으로 변화시킴으 로써 서비스제공기관의 법적 주체 속성에 관계없이 모두 노인장기요양서비스 시 장의 서비스공급 측 참여자 중 하나로 동질화하였다는 특징을 갖는다(석재은 2010: 35). 이를 위한 동 제도의 재원은 보험가입자의 장기요양보험료, 국가 및 지 자체 부담금과 본인부담금으로 구성되어 있는데, 국고의 지원을 받는 점은 기존 사회서비스 공급체계와 유사하나 사회보험재정을 주요 재원으로 활용한다는 큰 차별점이 있다.

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국민건강보험공단은 장기요양사업에 사용되는 비용을 충당하기 위해 장기요 양보험료를 징수한다. 노인장기요양보험 가입자는 국민건강보험 가입자와 동일 하며, ｢국민건강보험법｣ 제69조에 따른 건강보험료와 통합 징수되나 독립회계 로 개별 관리된다. 장기요양보험료는 건강보험료에 장기요양보험료율¹⁹⁾을 곱하 여 산정되는데, ’21년 기준으로 소득 대비 장기요양보험료율은 0.79%²⁰⁾이다.

노인장기요양보험을 위한 국가 및 지자체 부담금은 예상 수입액의 20%와 공적 부조의 적용을 받는 의료급여수급권자의 장기요양 급여비용으로 구성되며, 의료 급여수급권자의 장기요양 급여비용, 의사소견서 발급비용, 방문간호지시서 발급 비용 중 공단이 부담하여야 할 비용 및 관리운영비의 전액을 국가와 지방자치단 체가 분담하는 데 활용된다. ’21년 기준 노인장기요양보험 사업 운영을 위한 편 성된 예산은 1조 7,107억 원(’20년 1조 4,185억 원) 수준이다.

본인일부부담금의 경우 시설급여는 장기요양급여 비용의 20%, 재가급여는 장 기요양급여 비용의 15%로 책정된다. 의료급여수급권자 등 저소득층은 각각 1/2 로 부담금을 경감하며, 기초생활수급권자는 부담하지 않는다.

3. 재가급여 제공기준 및 급여비용 산정

장기요양 급여비용 산정에 대한 구체적인 내용은 ｢장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시｣에 규정되어 있으며, 최근인 2021년 4월에 일부 개정되어 5월부터 시행 중이다. 재가급여는 그 종류에 따라 세부적인 급여 비용 산정기준에는 차이가 있지만, 공통으로 급여제공에 소요되는 ‘시간’과 급여 제공을 위한 ‘이동거리’에 따라 차등화된 비용이 제공되고 있다. 또한 이들 요인 은 급여비용을 가산하는 데에도 활용된다.

19) 보건복지부장관 소속 장기요양위원회의 심의를 거쳐 대통령령으로 명시.

20) 계산식: ’21년 건강보험료율 6.86% × 장기요양보험료율 11.25%(전년 대비 1.27%p 인상).

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3.1. 방문요양급여

방문요양급여는 요양보호사가 신체활동, 인지 활동 지원, 인지 관리 지원, 정서 지원, 가사 및 일상생활 지원 등을 수급자의 기능 상태 및 욕구 등을 반영하여 적절 하게 제공하는 것이다. 방문요양 급여비용은 1회 방문당 급여제공 시간에 따라 달 리 책정된다. 가정방문급여의 급여제공 시간은 간호사(또는 치과위생사, 간호조무 사) 및 요양보호사가 수급자의 가정에 도착했을 때부터 필요한 서비스를 제공하기 위한 준비, 서비스의 제공 및 마무리에 소요된 총 시간을 뜻하며, 주야간보호급여 의 급여제공 시간은 장기요양요원 등이 수급자의 가정에 도착했을 때부터 서비스 제공 후 다시 수급자의 가정에 도착한 시간까지에 해당한다. 구체적으로, 식사 도 움, 외출 시 동행 등이 필요한 경우 동일 수급자에 대하여 ‘가-1’부터 ‘가-6’까지의 급여비용을 1일 3회까지 산정할 수 있다. 이 경우 방문 간격은 2시간 이상이어야 하며, 방문 간격이 2시간 미만인 경우 각 급여제공 시간을 합산하여 1회로 산정한 다. ‘가-7’ 및 ‘가-8’의 급여비용은 1~2등급 수급자에 한해 1일 1회 산정할 수 있으 며, ‘가-1’~‘가-6’과 같은 날에 산정할 수 없다. 1~2등급 수급자에게 1회 240분 이상 270분 미만 방문요양급여를 제공한 경우에는 ‘가-8’의 급여비용을 산정한다.

요양보호사는 수급자 등의 특별한 요청이 있는 경우, 월 4일에 한하여 270분 이상²¹⁾ 연속하여 방문요양급여를 제공할 수 있다. 급여비용은 2회로 분할하여 최초 270분에 대하여는 ‘가-8’의 금액을, 270분을 초과하는 나머지 시간에 대하 여는 <표 2-5>의 각 분류에 따른 금액을 해당 급여비용으로 산정한다. 1회에 480 분 이상 연속하여 급여를 제공하게 되면, ‘가-8’의 금액을 2회 산정하도록 하는 데, 3~4등급 수급자에게 1회 210분 이상 방문요양급여를 제공하는 경우에는 ‘가 -7’의 금액을, 240분 이상 270분 미만으로 제공한 경우에는 ‘가-8’의 금액을 산 정한다. 이 같은 급여비용 산정은 1일 1회에 한하며, 같은 날 동 비용 외 방문요양 급여비용은 산정하지 않는다. 수급자 등의 신체적·정신적 상태 등에 따라 불가피

21) 3~4등급 수급자의 경우 210분 이상.

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하게 동일 기관의 요양보호사 2인이 동시에 급여를 제공한다면,²²⁾ 급여비용은 요양보호사별로 ‘가-1’부터 ‘가-5’까지의 비용을 각각 산정한다.

분류번호 분류 금액(원)

가-1 30분 이상 14,750

가-2 60분 이상 22,640

가-3 90분 이상 30,370

가-4 120분 이상 38,340

가-5 150분 이상 43,570

가-6 180분 이상 48,170

가-7 210분 이상 52,400

가-8 240분 이상 56,320

주: 요양보호사와 수급자의 관계가 가족이 아님에도 불구하고 요양보호사가 2인 이상 수급자와 동일 가정에 동거하면서 급여를 제공한 경우에는 일체의 급여비용을 산정하지 않음.

자료: ｢장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시｣(제18조).

<표 2-5> 방문요양 급여비용

한편, 방문요양 및 방문간호급여는 급여제공 시간을 기준으로 급여비용을 가 산하며, 동시에 적용되는 경우 중복으로 가산하지 않는다. 상술하면, 22시 이후 06시 이전에 급여를 제공한 경우 급여비용의 30%를 가산하고,²³⁾ 관공서의 공휴 일에 관한 규정에 따라 일요일에 급여를 제공한 경우 급여비용의 30%를 가산한 다. ｢근로기준법｣에 따른 유급휴일 및 근로자의 날에 급여를 제공한 경우 급여비 용의 50%를 가산한다. 인지 활동형 방문요양을 120분 이상 제공하는 치매전문 요양보호사에게는 수급자 1인당 일 5,760원을 가산한다.²⁴⁾ 이때 가산비용은 장 기요양기관의 장이 가산비용을 해당 치매전문요양보호사에게 지급하여야 한다.

22) 이 경우 급여제공기록지 등에 수급자 등의 동의 내용과 급여제공 당시 수급자 등의 신체적·정신적 상 태에 관한 사항을 반드시 기재.

23) 인지 활동형 방문요양급여는 제외.

24) 다만 급여제공 시간이 120분 미만이더라도 천재지변, 수급자 입원, 사망 등의 부득이한 사정이 발생 한 경우, 급여제공을 시작한 지 1개월에 이르지 않아 제공자와 수급자 간 친밀한 관계가 형성되지 않 은 경우 가산할 수 있음.

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거-1 5km 이상 10km 미만 3,400

거-2 10km 이상 15km 미만 5,100

거-3 15m 이상 20km 미만 6,800

거-4 20km 이상 25km 미만 8,500

거-5 25km 이상 30km 미만 10,200

거-6 30km 이상 35km 미만 11,900

거-7 35km 이상 13,600

<표 2-6> 방문요양 및 방문간호급여의 원거리 교통비용

또한, 장기요양기관의 장은 원거리 교통비용 적용대상 수급자를 방문하여 방문요양 및 방문간호 급여를 제공한 장기요양요원 등에게 원거리 교통비용을 지급한다. 방문요양급여(및 방문간호급여)의 원거리 교통비용은 원거리 교통 비용 적용대상 수급자의 실거주지부터 운영 중인 가장 가까운 방문요양 및 방 문간호 기관까지의 거리에 따라 <표 2-6>과 같이 산정한다.²⁵⁾ 원거리 교통비 용²⁶⁾ 적용대상 수급자는 방문요양, 종일 방문요양급여 및 방문간호급여를 이 용하는 수급자로서, <표 2-7>의 원거리 교통비 기준요소별 산출점수의 합계가 7점 이상이어야 하며, ｢가족요양비 지급 및 의사소견서 제출 제외대상 섬·벽지 지역 고시｣ 별표1에 따른 지역에 거주하는 자여야 한다. 사회복지사 등이 동일 수급자에 대해 월 중 1회 이상 방문할 경우에도 원거리 교통비용은 월 1회만 산 정한다.²⁷⁾

25) 수급자를 방문한 종사자가 수급자와 가족이거나 5km 미만의 거리에 거주하고 있는 경우에는 산정 하지 아니함.

26) 원거리 교통비용은 제공기관의 신청에 따라 산정하고 그 비용은 수급자가 부담하지 않음.

27) 단, 섬 지역 내에 방문요양 또는 방문간호 기관이 없는 경우에는 거리와 관계없이 상기 <표 2-6> ‘거 -3’의 급여비용을 1일 원거리 교통비용으로 산정.

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구분 1점 2점 3점 4점 5점

섬

① 가장 가까운 육지항구까지의 정 기여객선 운행 소요 시간

1시간 미만

1시간 이상 2시간 미만

2시간 이상 3시간 미만

3시간 이상

4시간 미만 4시간 이상

② 선착장까지의 거리 2km

미만

2km 이상 3km 미만

4km 이상

5km 미만 5km 이상

③ 1일 정기여객선 운항 횟수 10회

이상 6회 이상

9회 이하 3회 이상

6회 미만 1회 이상

3회 미만 1회 미만

④ 가장 가까운 방문요양(간호)기관

까지의 거리 6km

미만 6km 이상

육지

① 가장 가까운 대중교통수단 이용 지점까지의 거리^a

2km 미만

4km 이상

② 1일 대중교통 운행 횟수(편도)^b 8회

이상 6회 이상

8회 이하 4회 이상

6회 미만 2회 미만

4회 미만 1회 이하

③ 가장 가까운 방문요양(간호)기관^c 5km

미만 5km 이상

20km 미만 20km 이상 주: 거리측정은 수급자의 실거주지를 기준으로 하며, 연륙교의 설치로 육지화되어 있는 지역 및 섬 지역 내 방

문요양(간호)기관이 있는 경우 육지 지역의 기준을 적용함. 단, ④ 가장 가까운 방문요양(간호)기관까지의 거리는 실제 운영하는 기관을 기준으로 함. a 방문요양은 6km 이상인 경우, 1km당 1점씩 가산. b. 1일 대 중교통 운행 횟수 측정 시 수급자의 주소지 반경 1km 이내 버스 정류장이 2개 이상인 경우, 그중 버스운행 횟수가 가장 많은 버스 정류장의 운행 횟수를 반영함. c 방문간호는 25km 이상인 경우 5km당 1점씩 가산.

자료: ｢장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시｣(별표1).

<표 2-7> 방문요양 및 방문간호 원거리 교통비 점수산출 기준

3.2. 방문목욕급여

방문목욕급여는 요양보호사 2인 이상이 수급자의 가정을 방문하여 수급자의 신 체 상태에 따라 적절하게 제공하는 것으로, 목욕 준비, 입욕 시 이동 보조, 몸 씻기, 머리 감기기, 옷 갈아입히기, 목욕 후 주변 정리 등을 포함한다. 입욕 시 이동 보조 와 몸 씻기 과정은 수급자의 안전을 위하여 2인 이상의 요양보호사²⁸⁾가 제공한다.

방문목욕급여의 종류는 차량을 이용하는지 여부²⁹⁾와 방문목욕이 차량 또는 가 정에서 이루어지는지 여부에 따라 구분되며, 급여비용에도 차이가 있다. 기본적

28) 수급자의 인권을 보호하기 위해 동성의 요양보호사를 배정하는 등의 노력을 하여야 함.

29) 차량을 이용하는 방문목욕급여는 수급자의 신체적 상태로 인해 특수욕조 등 장비를 이용한 목욕이 필요한 경우와 가정 내 욕조나 온수를 이용할 수 없는 경우에 한함.

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으로 방문목욕의 급여비용은 주 1회까지 산정할 수 있지만, 변실금 및 요실금 등 으로 인하여 피부의 건강 유지·관리가 불가피한 경우 초과 산정할 수 있다. 구체 적으로, 방문목욕 급여비용은 2인 이상 요양보호사가 60분 이상 서비스를 제공 한 경우에 산정하고, 소요 시간이 40분 이상 60분 미만인 경우에는 <표 2-8>의 각 분류에 따른 급여비용의 80%를 산정한다. 이동 보조와 몸 씻기 등 방문목욕급 여 제공과정 전체를 요양보호사 1인이 단독으로 제공한 경우, 일체의 급여비용을 산정하지 않는다. 다만, 차량을 이용하지 않은 방문목욕급여를 제공하면서 수급 자의 수치심을 사유로 부득이하게 몸 씻기 과정만 1인의 요양보호사가 제공한 경 우, ‘나-3’ 급여비용의 80%를 산정하되, 방문목욕 소요 시간이 40분 이상 60분 미만인 경우에는 ‘나-3’ 급여비용의 70%를 산정한다.

나-1 방문목욕 차량을 이용한 경우(차량 내 목욕) 75,450

나-2 방문목욕 차량을 이용한 경우(가정 내 목욕) 68,030

나-3 방문목욕 차량을 이용하지 아니한 경우 42,480

주: 급여비용은 목욕에 필요한 용품의 구입비용을 포함하며, 이를 별도로 수급자에게 요구할 수 없음.

<표 2-8> 방문목욕 급여비용

3.3. 방문간호급여

방문간호급여에는 의사, 한의사 또는 치과의사의 방문간호지시서에 따른 간 호, 진료의 보조, 구강위생 등의 서비스와 예방 관리적 간호행위에 해당하는 기본 관리,³⁰⁾ 교육 및 상담,³¹⁾ 신체훈련,³²⁾ 의뢰 및 검사³³⁾가 포함된다. 방문요양급여

30) 건강 상태 확인, 활력 징후 및 혈당 측정, 지남력 평가 등.

31) 통증 관리, 식이 관리, 감염관리, 구강 관리, 투약 관리, 보호자 교육 등.

32) 관절구축 예방 및 근력 강화, 낙상 예방, 운동 교육 등.