Spontaneous Rupture of the Hepatic Duct

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자발적 간관 파열

전남대학교 의과대학 외과학교실 한 철 , 구 원 회 , 노 정 호 , 조 철 균 , 김 현 종

Spontaneous Rupture of the Hepatic Duct

Department of Surgery, Chonnam University Medical School, Kwang ju, Korea Chul Han, M.D., Won Hoe Koo, M.D., Jung Ho Roh, M.D.,

Chol Kyoon Cho, M.D. and Hyun Jong Kim, M.D.

Abstract

Spontaneous rupture of the bile duct is an exceedingly rare and usually recognized fatal cause of peri- tonitis and intraabdominal sepsis. Several reports of isolated cases have demonstrated its rarity in the absence of operative trauma or severe injury. Perforation of the biliary system occurs most frequently in the gall bladder, which perforation of the hepatic duct is less common, being described mainly in infants, but extremely rarely in adults. The diagnosis of the spontaneous rupture of the bile duct depends on meticulous clinical examination and imaging investigation. The basic principles of treat- ment are to stop the bile leakage, evacuate the extravasated bile, apply decortication of the encapsulat- ed fluid collection and provide adequate drainage. We report on a patient with spontaneous perfora- tion of the right hepatic duct who presented with abdominal pain, jaundice and fever. Exploratory surgery showed proximal common bile duct obstruction with right hepatic duct perforation.

Key Words: Hepatic duct, Spontaneous rupture

서론

담관의 자발적 천공은 매우 드문 질환으로 복막염 이나 복강내 패혈증을 일으키는 매우 치명적인 원 인중의 하나이며, 폐쇄성 황달을 일으키는 다른 질 환과 감별을 요한다. Freehand는 1882년 처음으로 부검으로 진단 내려진 자발적 간내담도 천공의 예 를 보고하였으며,

1912년 McWilliams는 담즙 복막 염의 108 증례 중 1 례만이 간내담도 천공을 보고하 였다.

1882년 이후로 지금까지 자발적 간내담도의 천공은 10예 정도만이 보고되어지고 있다.

저자들 은 종물에 의한 담도내 압력 증가로 인한 자발적 담 도 천공의 예를 경험하였기에 보고하는 바이다

증례

환자는 78세 남자로 약 3일 전부터 고열과 열감을 동반한 우상복부의 동통과 진한 담갈색의 소변 색 을 보여 본원에 내원하였다.

신체검사상 급성 병색의 소견을 보였고, 청각장애 가 존재하였다. 양측 권골의(malar) 영역에 모세혈 관 확장증이 존재하였고 황달의 공막 소견과 양측 상부 폐야에서 거친 호흡음이 청진되었다. 복부에 선 우측 상복부에서 압통의 소견이 있었고, 경미한 경직소견을 보였다.

검 사 실 소 견 상 혈 색 소 13.9g/dL, 백 혈 구 20,600/mm3, total bilirubin 2.2mg/dL, direct bilirubin 1.5mg/dL, alkaline phosphatase 122U/L, Korean Journal of HBP Surgery

Vol. 4. No. 2. 2000

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한국간담췌외과학회지

Korean Journal of HBP Surgery

AST 132U/L, ALT 224U/L 등의 소견을 보였다.

흉부 단순촬영에서 양측 폐야에서 치유된 구(舊) 폐결핵을 보였으며 우측 폐야가 보다 더 심하였다.

복부 초음파 검사상 원인을 알 수 없는 양측 간내담 도와 총담관의 확장 소견과 담낭벽의 비후 및 담낭 주위에 소량의 체액의 저류를 보였다. 복부 전산화 단층촬영상 양측 간내담도의 확장 소견을 보였으나 담도계의 담석이나 종물 등은 보이지 않았으며(Fig.

1), 담낭의 수축과 담낭 주위로 체액의 저류가 관찰 되었다(Fig. 2).

환자는 급성 담낭염 의증 하에 수술을 시행하였 다. 수술 소견상 우측 간내담도가 천공되어 있으면 서, 복강내에 약 500㎖ 가량의 담즙이 존재하였고, 고유 간 동맥을 침범한 근위부 총담관에 단단한 종 물이 존재하였다. 이로 인해 담관내에 협착 소견이 존재하였다. 수술 중 시행한 담낭관을 통한 담도조

영술상 총담관의 근위부에 급격한 폐쇄 소견을 보 여(Fig. 3), 천공된 담관의 결찰, 담낭절제술, T자 관의 삽입을 통한 배액 그리고 고식적인 Roux-en-Y 간담도 문합술을 시행하였다.

고찰

담도계의 천공은 담낭에서 가장 빈번하게 일어나 며, 간내담도에서는 매우 드물게 발생하는 것으로 알려져 있다. 간내담도 천공의 경우 주로 영아에서 일어나며, 성인에서는 극히 드물게 발생한다. 담도 계의 자발적 천공의 경우 흔하지 않은 경우이지만 폐쇄성 황달을 일으키는 다른 질환과 감별을 요한 다. 담도계의 자발적 천공을 일으키는 원인은 아직 명확히 밝혀지지 않았지만, 지금까지 알려진 것으 로는 ⑴Oddi씨 괄약근의 질환 또는 괄약근 연축에 의한 증가된 담도내의 압력, ⑵담도 벽의 감염, ⑶ 게실, ⑷담도 벽의 혈관내 혈전에 의해 손상 받은 부위의 괴사, ⑸결석에 의한 담도벽 괴사, ⑹역류된 췌장액 분비에 의한 자가 소화 등이 있다.

이런 모든 요소들이 단독으로 혹은 복합적으로 작용해서 담도계의 천공을 일으킬 수 있다. 저자들이 경험한 예에서는 종물에 의한 근위부 담도의 폐쇄로 담도 내 압력 증가로 인한 자발적 담도 천공으로 여겨진 다.

임상적 증상으로 황달, 복통, 열감 그리고 백혈구 의 증가, 빈맥 및 조기에 진행하는 복막염의 소견을 보인다.

진단방법으로 복부초음파술이 첫 검사로 시행되 는데,

이는 검사가 비침습적이며, 비정상적으로 형 Fig 1. Abdominal computed tomography shows

both intrahepatic bile duct dilatation but not definite common bile duct wall thickening.

Fig 2. Abdominal computed tomography shows contracted gall bladder with fluid collection in gall bladder fossa.

Fig 3. An intraoperative cholangiogram through

cystic duct obtained in a 78 year old male

with abrupt obstruction in proximal

common bile duct.

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성된 체액을 검사하는데 신속한 방법이기 때문이 다. 진단이 내려지려면 내시경적 역행적 췌담관조 영술의 시행을 고려해야 하며,

이유는 조영제의 담 관외 유출을 확인할 수 있으며 총담관의 폐쇄와 천 공 유무를 알 수 있기 때문이다. Gould 등은 복부 초음파술로 복강내 담즙의 축적을 검사하여 외상성 담도 천공을 진단하였으며,

Muller 등은 내시경적 역행적 췌담관조영술을 통해 담도의 조영제 유출을 근거로 담도 천공을 진단하였다.

저자들의 경우 복 부 초음파술로 담도 확장과 복수를 진단하였으나 수술로 확인하기까지는 담도 천공을 확진하지 못하 였다. Runyon은 복강내 형성된 피낭으로부터 흡입 한 액체의 증가된 황달 수치로 정확한 진단의 방법 으로 제안하였다.

저자들의 경우 복부 초음파술과 복부 전산화 단층촬영술로 비정상적인 복강내 체액 저류 및 간내담도의 확장 소견을 보였다.

자발적 간내담도 천공의 치료는 초기에 정맥내의 수액과 그람 양성균과 음성균 그리고 혐기성 세균 에 모두 유효한 광범위 항생제의 투여가 필요하고, 강력한 진통제와 소화계의 안정이 요한다. 만약 48 시간 이내에 환자의 상태 개선이 보이지 않으면 수 술이 고려되어야 한다. 수술전 처치로 감염된 담도

액의 배액을 목적으로 내시경적 경비적(經鼻的) 담 도 배액술 또는 경피 경간 담도 배액술 등이 행해질 수 있다.

수술적 치료로 대부분의 경우 담낭 절제 술, 담도계의 확인과 수 주간 T자 관을 삽입을 시도 해 볼 수 있겠다. 저자들의 경우는 천공된 담관의 결찰, 담낭절제술, T자 관의 삽입을 통한 배압 그리 고 고식적인 Roux-en-Y 간담도 문합술을 시행하였 다.

예후는 자발적 담도천공에 의한 복막염의 발생시 조기에 치료했을 경우 약 60%의 생존율을 보인다고 알려져 있다.

결론

담관의 자발적 천공은 매우 드문 질환으로 복막염

이나 복강내 패혈증을 일으키는 매우 치명적인 원

인중 하나이며, 폐쇄성 황달을 일으키는 다른 질환

과 감별을 요한다. 이 질환은 복부 초음파술 및 내

시경적 역행적 췌담관조영술 등으로 진단할 수 있

으며, 치료는 담즙의 유출을 막고 천공의 원인을 제

거하는 것이다. 저자들은 근위부 담도 암에 의한 간

내담도의 천공을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보

고하는 바이다.