갑상선 응급질환
울산의대 울산대학교병원 내과
김 은 숙
갑상선중독성 위기
갑상선중독성 위기는 갑상선중독증이 극도로 악화되 어 나타나는 임상 증후군으로 빈도는 드물지만 치료하 지 않으면 사망할 수 있다. 갑상선중독성 위기는 진단 기준이 불명확하고, 검사소견이 갑상선기능항진증과 차 이가 없어 정확한 발생 빈도는 예측하기 어렵다. 갑상선 기능항진증으로 입원하는 약 1～2% 정도로 추정되고 있 다. 진단은 임상소견에 의존하는 수밖에 없으며, 주요 임 상소견으로는 발열(38.5℃ 이상), 빈맥(발열의 정도에 비 해 더 심하다), 위장관 증상(구역, 구토, 설사 등), 중추신 경계 증상(의식장애로부터 혼수까지 다양) 등이다.비록 빈도는 드물지만 치료하지 않으면 사망률이 10～75% 까 지 보고되고 있어, 조기진단에 의한 적절한 치료가 꼭 필요하다.
1. 병태생리
갑상선중독성 위기를 초래하는 병태생리학적 기전은 불명확하며 여러 가지 요인들이 복합적으로 관여할 것 으로 생각된다. 대부분의 경우 환자는 이미 기존의 갑상 선기능항진증의 증상과 증후를 가지고 있으며 진단받지 못한 상태 또는 충분히 치료받지 못한 상태에서 어떠한 유발인자에 의하여 갑상선중독성 위기에 들어간다. 갑상 선의 기저질환은 대부분 그레이브스 병이나 어떠한 형 태의 갑상선중독증에 의하여도 갑상선중독성 위기에 들 어갈 수 있다. 가장 흔한 유발인자는 감염이며 갑상선 및 비갑상선 수술, 외상 등이 비교적 흔한 유발인자이다.
그외에도 출산, 기타의 심한 스트레스, 뇌졸중, 저혈당증, 당뇨병성 케톤산증, 폐색전증 등에 의하여 유발되기도 하며 방사성 요드 치료 후에 발생한 사례도 있다.
그러나 이러한 유발인자가 있어도 극히 일부의 환자 만이 갑상선 중독성 위기로 진행되며 또한 갑상선중독 성 위기가 나타날 때 혈중의 갑상선호르몬 농도가 특별
히 더 높은 상태도 아니므로 어떠한 기전에 의하여 갑상 선중독성 위기가 나타나지는 아직도 분명하지 않다. 단 지 방사성 요드 치료후에 발생하거나 혹은 갑상선을 과 도하게 촉진하는 등의 후에 나타나는 점, 또한 복막투석 등의 방법으로 혈중 유리 갑상선호르몬 치를 급격히 낮 추어주는 경우 빠른 호전을 보이는 점 등으로 보아 어느 특정한 정도의 갑상선호르몬치 보다는 혈중 호르몬 농 도의 급격한 상승 정도가 유발의 원인이 되는 것으로 추 정된다.
2. 임상소견
주된 증상은 기존의 갑상선중독 증상이 심하게 나타 나는 것이며 이외에 특징적으로 38.5℃ 이상의 고열이 반드시 나타난다. 감염이 가장 흔한 유발인자이므로 감 염 자체로 인한 발열과의 구별이 어려울 수도 있으나 감 염의 정도에 비하여 극심한 발한을 동반한 심한 고열이 있고 동시에 체온 상승에 비하여 비정상적으로 증가된 심박동수가 진단의 단서가 된다. 신속하게 적절한 치료 가 되지 않는 경우 체온이 42℃ 이상으로 상승되기도 한다.
중추신경계 증상이 현저히 나타나며 대사성 뇌증의 양성으로 국소적 증후 없이 의식의 혼탁과 안절부절하 며 혹은 섬망과 흡사한 상태에 들어가거나 완전한 혼수 에 빠지기도 한다.
동성빈맥 이외에도 다양한 형태의 부정맥이 나타날 수 있고 고령자나 기저 심질환이 있는 경우에는 울혈성 심부전이 나타나기도 한다. 적어도 초기에는 맥압이 증 가된 상태에서의 수축기 고혈압이 나타나나 이는 추후 심한 탈수로 인하여 사라질 수도 있고 대개는 기립성 저 혈압이 동반되어 있다. 구역, 구토, 설사 및 미만성 복통 이 흔하며 간혹 간비대, 비종대가 관찰된다. 심한 발한과 소화관을 통한 수분의 손실로 탈수 및 전해질 이상이 나 타날 수 있다. 말초혈관 확장과 발한증가 및 위장관 증 상 때문에 혈압이 떨어지는 경우가 있는데, 이때는 예후
가 불량하다. 드물게 황달이 나타나기도 하는데, 역시 예 후가 불량하다.
3. 치료
갑상선중독성 위기는 적절하게 치료하지 않으면 사망 하는 치명적인 질환이므로 임상적으로 의심되면 검사 결과를 기다릴 필요 없이 즉시 치료해야 한다. 치료는 크게 네 가지로, 첫째, 갑상선호르몬의 생산과 분비를 억 제해야 하고, 둘째, 갑상선호르몬의 말초 조직 내 작용을 억제해야 하고, 셋째, 전신적인 대상기능장애(decom pensation)를 교정하는 지지요법을 하고, 끝으로 유발인 자를 제거하는 치료를 해야 한다.
항갑상선제는 경구로만 투여할 수 있으므로 의식이 나쁜 경우는 위에 삽관하여 투여한다. 말초에서 T4에서 T3로 전환을 차단하는 효과가 있는 PTU가 MMI보다 선호된다. 일단은 100 mg의 PTU를 부하용량으로 투여 하고 이후 매일 600～1200 mg의 PTU를 100～200 mg 용량으로 분할하여 매 4시간마다 투여한다. MMI를 투 여하는 경우는 100 mg의 부하용량을 투여한 후 20 mg 을 매 4시간마다 투여한다.
항갑상선제의 투여를 시작하고 1～2시간 후 무기 요 드를 투여하여 이미 생성되어 갑상선내에 저장되어 있 는 호르몬의 방출을 억제한다. 이 경우 흔히 Lugol 용액 을 사용하며 5방울의 Lugol 용액을 충분히 희석시켜 6 시간마다 경구 투여한다. 국내에는 현재 정맥 투여가 가 능한 요드제제는 없다. 이러한 방법으로 대게 수일이내 에 혈중의 갑상선호르몬치가 정상화된다. 항갑상선제를 사용하는 도중에 담마진 등의 부작용이 나타나도 항히 스타민제 등을 병용하며 그대로 사용할 수밖에 없다. 그 러나 과거 항갑상선제 투여 후 무과립구증의 병력이 있 는 경우에는 사용이 곤란하며 이 떄에는 대신 lithium carbonate 300 mg을 6시간마다 투여한다. 이러한 병력 이 없는 경우라면 첫 수일간의 항갑상선제 투여로 무과 립구증 또는 중대한 간독성이 발생하는 경우는 거의 없 으므로 대개는 안심하고 사용할 수 있다.
동시에 보존적 치료로서 고열이 심한 경우 해열제를 사용하며 이 경우 acetaminophen을 사용한다. 아스피린 이나 다른 일반적 비스테로이성 소염진 통제의 경우는 T4를 결합단백에서 유리시켜 증상을 악화시킬 수 있다.
또한 외부에서 얼음 찜질이나 알코올 마사지 등의 방법 을 병행하는 것도 효과적이다. 고열과 심한 발한, 구토
및 설사를 통한 탈수와 전해질 교란을 교정하며 또한 칼 로리를 공급하여야 하므로 10% 포도당 용액에 적절한 전해질을 첨가하여 정맥 점적한다. 고령자나 심부전이 있는 경우는 정맥주입을 조심스럽게 하며 디지탈리스제 제 및 이뇨제를 사용하여 심부전을 조절한다. 통상의 양 보다 다소 많은 양의 digoxin이 필요한 경우가 많다. 부 정맥이 있는 경우 적절한 항부정맥제를 투여하며 심부 전이 심박수에 의존적인 경우는 베타 차단제의 투여로 극적인 효과를 보이기도 한다. 이 경우 베타 차단제는 반감기가 짧은 propranolol을 사용하며 경구투여보다는 0.5～1 mg 정도를 정맥주사하고 반응에 따라 2～3 mg 을 수시간 간격으로 정맥 주사한다. 환자가 숔 상태에 들어가 단지 수액의 공급만으로 회복되지 않는 경우는 승압제를 사용하나 이 경우 예후는 극히 나쁘다. 또한 경험적으로 다량의 스테로이드를 투여하며 대개 300 mg 정도의 hydrocortisone을 정맥주사한 뒤 8시간 간격 으로 100 mg을 투여한다.
유발인자로 작용한 원인 질환을 찾아 교정하는 것은 매우 중요한 일이며 감염이 가장 흔한 유발인자이므로 이에 대하여 주의깊게 살펴보아야 한다. 적절한 치료를 받는 경우 12～24시간 이내에 임상적으로 뚜렷한 효과 가 있으며 이후 3～4일에 걸쳐 차츰 회복되어 발생 전의 상태로 돌아간다. 이 기간중에 스테로이드, 수액, 해열제 등을 감량하여 중단할 수 있다(표 1).
점액부종 혼수
점액부종 혼수(myxedema coma)란 치료하지 않고 오래 된 중증 갑상선기능저하증 환자에서 어떤 유발인 자에 의해 중추신경계 및 심맥관계의 심한 기능장애가 나타난 임상 상태를 말한다. 점액부종 혼수는 주로 일차 성 갑상선기능저하증 환자에서 발생하며, 노인 환자에서 더 잘 나타난다. 점액부종 혼수는 중증 갑상선기능저하 증이 오래 동안 치료하지 않고 방치되었을 때 나타나는 데, 주로 감염, 급성심근경색, 추위에 노출, 안정제나 진 통제 복용 등 유발인자가 있을 때 발생한다.
1. 임상소견 및 진단
임상적으로 가장 뚜렷한 것은 저체온과 의식이 없는 것이다. 그 외에 일반적인 갑상선기능저하증의 증후가 모두 나타난다. 직장체온 등 심부체온이 32℃이하로 저 하되면 예후가 나쁘며 신속한 갑상선호르몬제의 투여를
1. 갑상선에 대한 직접적인 치료
1) 갑상선호르몬 생산 억제: PTU 200～250 mg씩 4시간 투여 2) 갑상선호르몬 분비 억제
- Lugol 용액 5～10 방울씩 1일 3회 또는 SSKI 8 방울을 6시간마다 경구 투여하거나 NaI 0.5～1 g을 12시간마다 정맥 주사
- 리치움: 요오드에 과민 반응이 있을 경우 300 mg씩 6시간마다 투여 2. 갑상선호르몬의 말초작용 억제
1) T4의 T3 전환 억제
- Ipodate, iopanoate: 1일 3 g(요오드 대신 투여 할 수 있다)
- 부신피질호르몬: hydrocortisone 300 mg 정맥주사 후 8시간마다 100 mg씩 투여(부신피질 기능부전의 동반이 의심 되면 꼭 투여)
2) 베타-아드레날린 차단
- 프로프라놀롤 60～120 mg씩 6시간 간격으로 경구 투여, 정맥주사는 처음에 0.5～1 mg을 서서히 정맥주사 하여 맥 박 변화를 관찰한 후 2～3 mg을 10～15분에 걸쳐 서서히 주사
3. 전신 각 장기의 대상기능장애에 대한 지지요법
1) 발열: 아세토아미노펜 투여, 체온 하강 조치(알코올, 얼음물) 2) 수분 및 전해질 공급
3) 혈압 유지: 혈압 상승제(필요시) 4) 산소 공급
5) 부신피질호르몬 투여 4. 유발인자에 대한 적절한 치료 Table 1. 갑상선중독성 위기의 치료
필요로 한다. 환자는 의식이 없으며 혼수 자체외에는 뚜 렷한 다른 신경계의 증후가 없는 것이 통상이나 일부에 서는 저나트륨혈증 등으로 인하여 발작이 일어나기도 한다. 그러나 발작이 없어도 모든 환자에서 뇌파상의 이 상소견이 나타나며 뇌척수액의 압력과 단백 농도가 상 승되어 있다.
병력상 환자는 과거 갑상선 질환의 병력이 있는 경우 가 많고 갑상선호르몬제를 사용하다 중단한 병력이 있 기도 하다. 대부분의 경우는 원발성 갑상선기능저하증에 의하며 중추성 갑상선기능저하증에 의한 점액수종성 혼 수는 상대적으로 드물며 목에 갑상선종 또는 수술흔적 이 있는 수도 많다.
저호흡상태가 뚜렷한데 이는 이산화탄소의 저류에도 불구하고 호흡중추에서 저산소증에 의한 호흡자극이 이 루어지지 않기 때문으로 점차 폐포호흡이 감소되며 이 산화탄소의 축적에 의하여 의식이 혼미하여지고 혼수에 이르게 된다. 맥박이 느리고 심음은 잘 청진되지 않으며 심부전의 소견이 없이도 심비대과 관찰된다. 장운동이 느려지고 심부건반사의 이완기가 현저히 느려진다. 이외 에도 갑상선기능저하증의 임상소견이 심하게 나타난다.
대부분의 경우 임상상이 뚜렷하여 갑상선질환에 대한 의심을 할 수 있으며 즉시 혈중의 T4, TSH의 측정을 위 한 검체를 채취하여야 한다. TSH의 상승은 원발성 갑상 선기능저하증의 가장 중요한 진단 지표가 되므로 이를 확인하여야 하며 TSH의 상승과 T4의 저하가 있으면 진 단은 가능하다. 중증 상태에서 혈중 T3는 거의 변함없이 저하되어 있으므로 진단에 도움은 되지 않는다. TSH가 정상이면서 T4 만의 저하가 있다면 이는 중증의 비갑상 선질환에 의한 변화일 가능성이 더 크나 동반된 중증의 다른 질환에 의하여 TSH 까지 저하되어 정상에 가깝게 나타날 수도 있다. 또한 중추성 갑상선기능저하증에 의 한 경우는 TSH의 상승이 관찰되지 않으나 이 경우는 대개 앞서 언급한 뇌하수체 기능부전의 다른 특징적인 임상상이 동반되어 있다.
2. 치료
점액부종 혼수는 갑상선호르몬의 저장이 고갈된 상태 이므로 치료 시작부터 다량의 호르몬 투여가 필요하다.
T4를 투여할 경우에는 처음에 300～500 ug을 정맥 주사 하고, 이어서 매일 50～100 ug씩 정맥 주사한다. 환자의
1. 유발인자의 발견과 치료
동반된 질환, 특히 감염을 찾아 치료한다 2. 갑상선호르몬의 투여
T4 200 ㎍을 정맥주사 또는 위관을 통한 투여
이후 매일 50～100 ㎍ 정맥주사 또는 100～200 ㎍ 경구투여 3. 보존적 치료
호흡부전에 대한 치료: 동맥혈 가스분압 감시, 인공호흡 저나트륨혈증의 치료: 수분제한, 고장식염수와 이뇨제의 주사 저혈당증의 치료: 초기에는 50% 포도당, 이후 5% 포도당으로 유지 저체온: 외부에서 가열하지 않고 담요 등으로 덮어준다.
스테로이드의 투여: hydrocortisone 100 mg 정맥주사 후 8시간마다 투여 Table 2. 점액부종 혼수의 치료
의식이 회복되면 1일 50 ug을 경구 투여한다. T3는 T4에 비해 작용 시간이 빠르고 혈뇌장벽(blood brain barrier) 을 잘 통과하며, 점액부종 혼수에서는 말초조직에서 T4
의 T3 전환에장애가 있으므로 T3를 주 치료제로 사용 하기도 한다. T3를 투여하는 경우에는 처음에 10～20 ug 정맥주사하고, 4시간 간격으로 10 ug씩 24시간 정맥 주 사하고, 이어서 10 ug씩 6시간 간격으로 1～2일 더 정맥 주사한다. 이후 환자상태가 호전되면 경구 T4로 교체하 여 투여한다.
갑상선호르몬 투여 이외에도 보존요법으로 체온 유지 를 위한 보온 조치, 저나트륨혈증의 교정, 충분한 영양 보충과 유발인자에 대한 치료가 필요하다. 가능하면 중 환자실에서 심 및 폐기능을 수시로 점검하면서 치료해 야 한다. 저나트륨혈증은 뇌기능에 영향을 미치므로 단 순 수액 공급을 제한 하면서 3% NaCl을 투여해서 혈청 Na 농도를 120～122 mmol/L로 유지시켜야 한다. 통상 수액은 등장 식염수를 공급하며 여기에 포도당이 첨가 되도록 한다.
저혈압은 대개 등장식염수의 공급과 갑상선호르몬의 투여로 교정되나 회복될 때까지 hydrocortisone 을 투여 한다. 만일 숔이나 심한 저혈압 상태에서 쉽게 회복되지 않으면 승압제가 필요하며 이 경우 관상동맥에의 혈류 가 유지되는 dopamine 이 가장 선호된다. 부신피질 스테 로이드제제의 사용은 뚜렷한 근거는 없으나 스트레스 상황에서 경험적으로 초기 수일간 투여한다. 최적의 치 료를 하여도 치사율이 50% 가까이 되므로 초기의 치료 가 매우 중요하며 초기에 심한 저체온이나 저혈압이 있 으면 예후가 나쁘다(표 2).
갑상선중독성 주기성마비
1. 빈도
갑상선중독성 주기성마비는 매우 특이한 임상소견을 보이는 증상이지만 빈도는 드물다. 그러나 한국을 비롯 한 동양인의 남자에서는 비교적 흔히 관찰된다. 한국인 에서의 유병률은 서울대학교병원 갑상선 클리닉에서 새 로 진단된 그레이브스병 환자 538명 중 14명에서 관찰되 어 2.6% 이었다. 이는 중국인 및 일본인의 빈도 1.9% 및 2%와 비슷하다. 서양인의 빈도는 매우 드물어서 0.1～
0.2% 또는 동양인의 약 1/10에 불과하다. 거의 모든 환 자가 남자이며, 그레이브스병 남자 환자에서의 빈도는 7.2～9.5%이고, 호발연령은 30～50세이다.
2. 임상소견
갑상선중독성 주기성마비는 육체노동자에서 잘 나타 나며, 계절적으로는 덥고 습한 여름철에 잘 나타난다. 여 름에는 땀을 많이 흘리고, 대신 설탕이 포함된 찬 음료 수를 많이 섭취하여 세포 안으로의 K+ 이동이 많기 때문 인 것으로 추정된다. 주기성 마비의 발병은 환자가 안정 을 취하고 있을 때 나타나는 것이 특징이다. 특히 밤에 자다가 혹은 이른 새벽에 갑자기 발병하는 경향이 많다.
주기성마비의 유발인자로는 육체적 과로, 과식, 과음 등이 거론되고 있으나, 대부분의 환자에서 특별한 유발 인자가 발견되지 않는다. 마비는 주로 사지의 근육이 침 범되는데 이완성마비(flaccid paralysis)로 나타난다. 모 든 환자에서 하지부터 마비가 시작되며 35%의 환자는
상지까지 침범된다. 평활근과 심근을 제외한 모든 골격 근이 침범될 수 있지만, 안면근육이나 말하고 삼키는데 필요한 근육들은 거의 침범되지 않는다. 마비의 지속 시 간은 수 시간에서 수일이며 평균 1일 정도 지속된다. 마 비의 정도는 일반적으로 저칼륨혈증의 정도와 비례한다.
의식은 명료하고 감각의 이상도 없다. 심부건반사는 약 절반의 환자에서 소실되지만 나머지 환자는 정상 혹은 항진된다.
검사소견 중 특징적인 것은 마비 당시 저칼륨혈증이 동반되며, K+을 정맥 주사하면 마비가 곧 회복된다. 갑 상선 기능항진증이 회복되면 주기성마비는 대부분의 환 자에서 완전히 소실되지만, 극히 일부환자는 재발할 수 도 있다. 대부분 자연 회복되지만 아주 심한 경우에는 광범위한 근세포 손상과 괴사, 그리고 ST 및 T파 변화, Q-T 간격의 연장, 조기심실수축, first degree heart block, 심실세동과 같은 심전도 이상이 나타날 수 있다.
3. 병태생리
갑상선중독성 주기성마비의 원인은 아직 밝혀져 있지 않다. 대부분의 환자가 발병 당시 저칼륨혈증을 나타내 며, 환자에서 인슐린과 포도당 투여로 주기성마비가 유 발되는 점으로 보아 혈액의 K+이 세포 안으로 이입되기 때문인 것으로 생각된다. K+의 세포 안 이동은 세포막의 Na+-K+ ATPase 활성과 관련이 있다. 갑상선기능항진 증에서는 골격근, 간 및 신의 Na+-K+ ATPase 활성이 증가되어 있고, 갑상선기능항진증에서 관찰되는 베타- 아드레날린성 자극에 대한 조직의 반응 증가도 Na+-K+ ATPase 활성과 연계되므로 K+의 세포 안 이동에 관여 할 것으로 생각된다. 또한 Na+-K+ ATPase는 인슐린에 의해 활성화되는데, 갑상선기능항진증에서는 포도당 부 하에 대한 인슐린 반응이 증가한다. 이는 고탄수화물 식 사나 인슐린과 포도당 투여 후 주기성마비가 유발되는 점을 해석하는 근거가 된다. 이와 같이 갑상선기능항진 증에서는 Na+-K+ ATPase 활성이 증가하고 그 결과 K+ 의 세포 안 이동이 증가하지만, 저칼륨혈증이 지속되는 경우에도 주기성마비가 발생하지 않는 예들이 있어 저 칼륨혈증만으로 모든 것을 설명할 수는 없다. 저인산염 혈증, 세포 안으로 칼슘 이동의 변화, 근육 자체의 이상
등 여러 가지 가능성이 제시되고 있다. 갑상선중독성 주 기성마비가 동양인 남자에서 흔한 이유로 유전적 요인 이 거론되고 있으나 아직 확실하지 않으며, 갑상선중독 성 주기성마비에 대한 특정 유전 인자는 발견되지 않고 있다.
4. 감별진단
갑상선중독성 주기성마비는 가족성 주기성마비 (familial periodic paralysis)와 임상소견이 같기 때문에 감별을 요한다. 가족성 주기성마비는 가족력이 있고, 대 부분 사춘기 이전에 발병한다. 갑상선중독성 주기성마비 가 동양인에서 주로 발생하는데 비해, 가족성 주기성마 비는 주로 서양인에서 발생한다. 약제에 대한 반응도 차 이가 있어 갑상선중독성 주기성마비는 갑상선호르몬에 의해 악화되는데 비해, 가족성 주기성마비는 호전되고 아 세타졸아마이드(acetazolamide)가 예방 효과를 갖는다.
5. 치료 및 예후
아주 심한 예를 제외하고 대부분 자연 회복되며, K+ 을 정맥 주사하면 곧 회복된다. 회복되는 순서는 마비가 나타난 순서와 반대이다. 마비가 회복되는 도중 혹은 회 복 직후 침범된 근육의 동통을 느끼는 경우가 많다. 회 복된 후 후유증은 없다. 주기성마비는 갑상선기능항진증 의 임상소견이 심할 때 발현하며, 갑상선기능이 정상화 되면 나타나지 않는다. 마비가 심하고 자주 반복되는 예 에서는 갑상선기능항진증이 정상화될 때까지 K+의 경구 투여가 필요하다
REFERENCES
1) 송영기, 오연상. 갑상선학. 제2판, 고려의학 2) 조보연. 임상갑상선학. 제2판, 고려의학
3) Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm. Endocrinol Metab Clin N Am 35:663-686, 2006
4) Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin N Am. 35:687-698, 2006
5) Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Postgrad Med J 83:79-86, 2007
