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위암환자에서 복강경보조하 위절제술에 미치는 제1조수의 역할
고신대학교 의과대학 외과학교실, 1성균관대학교 의과대학 삼성창원병원 외과학교실
양송이ㆍ서경원ㆍ윤기영ㆍ최승호1
Role of First Assistant on Laparoscopy-assisted Distal Gastrectomy for Gastric Cancer Patients
Song-I Yang, M.D., Kyung-Won Seo, M.D., Ki-Young Yoon, M.D., Ph.D., Seung-Ho Choi, M.D.1 Department of Surgery, College of Medicine, Kosin University, Busan, 1Samsung Changwon Hospital,
Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea
Purpose: Laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG) has become a feasible and acceptable surgical technique for treating early gastric cancer. However, there are no reports about the role of the first assistant on LADG. The aim of this study is to compare between an experienced first assistant and an inexperienced first assistant surgeon for conducting LADG to treat early gastric cancer.
Methods: The data from 32 consecutive patients with early gastric cancer and who underwent LADG by one surgeon between May 2008 and December 2008 was reviewed. The operation times of 32 consecutive patients were reviewed.
Other indicators such as the transfusion requirements, the time to first flatus, and the postoperative hospital stay were also evaluated between an experienced first assistant and an
inexperienced first assistant surgeon.
Results: No significant differences between an experienced first assistant and an inexperienced first assistant surgeon in terms of the patients' clinicopathologic characteristics and surgical outcomes were found, but there was a statistically significant difference in the operation times between the two groups.
Conclusion: After the operator has overcome the learning curve and standardization has been established, LADGs are minimally affected by the role of the first assistant.
Key words: Laparoscopy-assisted distal gastrectomy, Gastric cancer, First assistant
중심단어: 복강경보조하 원위부 위절제술, 위암, 제1조수
※ 통신저자：윤기영, 부산시 서구 암남동 34번지 우편번호：602-702
고신대학교 의과대학 외과학교실 Tel：051-990-6462, Fax：051-246-6093 E-mail：[email protected] 본 논문은 2009년 춘계위암학회에 포스터 발표하였음.
서 론
복강경위암수술은 종양학적 안전성과 복강경수술이 가 지는 장점으로 인해 시행되는 횟수가 증가하고 있으며, 조 기위암의 표준치료로 자리잡고 있다. 그러나, 복강경 수술 은 기존의 개복수술에 비해 생소하고, 기구의 사용에 능숙 해야 하기 때문에 학습곡선이라는 개념이 부각되었고, 이 에 대한 연구는 여러 가지 방식으로 진행되어 왔으나 이는 주로 수술자의 학습곡선이라는 측면에서 연구되었다. 복강 경수술은 수술자와 조수, 카메라조수 그리고 간호사와 그 외 보조인력까지 수술방에 있는 모든 인력이 하나의 팀으 로써 유기적으로 잘 협력할 때 좋은 결과가 나올 수 있다.
하지만 기존의 연구는 수술자를 중심으로 학습곡선에 관하 여 기술되었고 이에 시야를 넓혀 수술 팀의 학습곡선이라
는 관점으로 이야기 할 때 제1조수와 카메라 조수의 역할의 수술의 직접 참여도 면에서의 중요성은 누구나 인식하고 있다. 그러나, 조수의 학습곡선 및 수술에 미치는 영향에 대 해서 알려져 있는 연구는 별로 없다. 이에 본 연구자는 200 예 이상의 복강경보조하 원위부위절제술(LADG)을 시행하 여 학습곡선을 넘긴 한 명의 술자가 제1조수에 따라 수술 시간, 출혈량, 절제된 림프절의 수 등의 결과가 어떻게 달라 지는지를 알아보고자 연구를 시행하였다.
대상 및 방법 1) 기간과 증례수
2008년 5월 1일부터 2008년 12월 31일까지 8개월 동안 고 신대학교 복음병원 위장관외과에서 시행한 복강경보조 하 원위부 위절제술 67예 중 단일술자에 의해 시행된 32예를 대상으로 하였다. 환자의 수술 전 후 자료는 위암 데이터 베이스를 기초로 하였으며 의무기록을 참고하여 후향적으 로 분석하였다.
2) 수술자와 조수의 정의
술자는 이전에 245예의 LADG를 시행하고 수술시간이
180분에서 220분 정도로 안정화되어 학습곡선을 넘긴 상태 였고, 수술의 단계별로 술자의 역할과 조수의 역할에 관하 여 구체적으로 명시한 프로토콜을 완성하였다. 본 연구에 투입된 인원은 전임의 1인과 외과 전공의 3년차 2인으로 전 임의는 8개월간 계속 근무하였고, 전공의 3년차는 4개월씩 순환근무 하였다. 전임의와 전공의는 1조수로 역할 하기 위 해 술자로부터 표준화된 수술단계에 관하여 비디오를 통해 교육을 받은 후 수술에 투입되었으며, 수술 중 프로토콜과 다르게 조수하고 있는 경우는 그 즉시 교정하였다. 전임의 의 경우 전공의 4년동안 총 215예의 개복위절제술의 조수 를 경험하였고, 연구기간 이전 2개월간 5예의 복강경 보조 하 원위부 위절제술의 조수를 경험하였다. 전공의 2인의 경 우 연구기간 전에는 개복 및 복강경 수술 모두 제1조수로서 의 경험은 없었다.
3) 표준화한 수술술식
내시경 소견상 위체부 이하에 조기위암으로 T2이하의 병 변이면서 컴퓨터단층촬영상 림프절 종대가 없거나, N1 그 룹 림프절 종대에 국한되는 환자로써 체질량지수(BMI)가 26 이하인 환자중 복강경 수술과 개복수술의 장단점을 설 명하고 동의하는 환자를 복강경 보조하 원위부 위절제술의 대상으로 삼았다. 원위부 위절제술후 문합방법은 위십이지 장문합(Billroth I anastomosis)을 기본원칙으로 삼았고, 체부 상부에 위치하여 근위부절제연을 확보한 후 문합시 긴장이 발생할 우려가 있는 경우에는 위공장문합술(Billroth II anastomosis)을 시행하고 15 cm 하방에 공장-공장문합술 (Braun anastomosis)을 시행하였다. 환자는 앙와위로 누운 자세로 전신마취 하에 첫 trocar를 배꼽하방 1 cm 위치에 세로로 절개하고 Hasson 방법을 이용하여 설치하였다. 복강 경 시야 하에 총 4개의 trocar (5∼12 mm)를 좌상, 좌하, 우 상, 우하부에 각각 삽입하였다. 수술자 쪽의 아래에 위치한 12 mm 투관침은 주 작동포트로써 술자의 오른손으로 HARMONIC ACEⓇ (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio) 을 이용하여 조직을 자르고 박리하며, 복강경용 장문합기 를 이용하여 십이지장을 자르는 통로로 사용하였다. 술자 의 왼손에 해당하는 5 mm 투관침은 절제 및 절개할 조직을 잡는 역할을 하였다. 조수의 왼손쪽에는 10 mm 투관침을 삽입하고, EndoBabcock을 이용하여 위를 잡고 견인하는 역 할을 하게 하였으며, 오른손을 이용하는 우측 5 mm 투관침 에는 조수의 주 작동포트로써 EndoGrasp을 이용하여 조직 을 잡거나 견인하여 시야확보에 도움이 되도록 하였다. 위 대망혈관 으로부터 4 cm 가량 떨어져 복강경용 지혈기구를 이용하여 대망을 절제하여 비장의 하극까지 이르러 림프절 4sb와 좌위대망 동정맥을 절제하였다. 그 후 우위대망 동정 맥과 림프절 6번을 십이지장에서 분리시켰다. 우위동맥과 림프절 12a를 박리 하여 절제한 후 Echelon FlexTM 60 mm Endocutters (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio)를 이용
하여 유문 하부 1 cm에서 십이지장을 절단하였다. 이후 림 프절 8a, 9, 11p, 좌위정맥(left gastric vein), 좌위동맥(left gastric artery)을 박리 및 절제하였다. 때때로 림프절 8p, 14v 를 절제하기도 하였다. 위식도연결부까지 위의 소만에 있 는 림프절을 절제한 후 복부 절개를 시행하였다. 본 수술팀 은 소개복창의 절개를 문합방식에 따라 다르게 하였는데, 위십이지장 문합의 경우 우늑골하 평행하게 절개하였고, 위 공장문합의 경우 정중앙절개를 선택하였다. 소개복창의 길이는 4∼5 cm을 넘지 않도록 하고 창상견인기를 이용하 여 시야 확보에 도움이 되게 하였다. 자동 문합기(PRO- XIMATEⓇ TX 60 mm Reloadable Linear Staplers (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio))을 이용하여 위를 절제하고 B-I 재건술은 원형자동문합기(PROXIMATEⓇ ILS Curved Intraluminal Staplers (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio)) 를 이용하여 위십이지장 문합을 시행하였으며 B-II 재건술 은 정중절개 후 수기로 문합하였고, 공장공장문합술(braun) 역시 수기로 문합하였다 출혈 여부를 확인한 후 폐쇄형 배 액관 하나를 문합부 주위에 거치시키고 복부 절개창을 봉 합하였다.
4) 각 그룹의 비교
먼저 8개월간 이루어진 전체수술에 대하여 전임의 그룹 과 전공의 그룹으로 나누어 성별, 나이, 출혈량, 복강경수술 시간, 절취된 림프절 수를 비교하였고, 전체기간을 4개월씩 전기와 후기로 나누어 전임의 전기와 전공의 A그룹, 전임 의 후기와 전공의 B그룹으로 나누어 동일한 항목을 비교하 였다. 본 연구에서 비교에 사용한 수술시간(Operation time) 은 복강경 술기가 진행되는 동안의 시간만을 비교하였다.
그 이유는 위절제술 후 재건방법에 있어 위십이지장 문합 과 위공장문합을 경우에 따라 다르게 적용하였는데, 위십 이지장 문합의 경우 기계문합을 시행하였고, 위공장문합의 경우 수기로 문합한 후 15 cm 하방에 공장공장문합을 수기 로 추가하였기 때문에 전체 수술 시간의 비교는 적절하지 않다고 보고 수술시작부터 문합을 위해 소개복창을 여는 시간까지의 시간, 즉 복강경 수술 시간을 비교의 대상을 삼 았다. 출혈량은 순환간호사와 마취의가 함께 수술 중 사용 된 거즈의 무게를 측정하고, suction bottle에 모인 출혈량을 합산하여 추정하였다.
5) 통계분석
통계학적 비교분석은 SPSS for Windows (version 12.0 Chicago, IL, USA)를 이용하였다. 명목변수는 chi-square test 를, 연속변수는 Mann-Whitney U test를 사용하였으며, p값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의하다고 정의하였다.
Table 1. The postoperative results of the two groups (8 month total) Experienced
surgeon (17 case)
Inexperienced
surgeon (15 case) p value Gender (M：F)
Age (years) BMI (kg/m2) Time of Lap.
procedure (min) Retrieved LN No.
Blood loss (ml) Anastomosis (BI：BII, cases)
8：9 52.94±3.01 22.36±0.49 149.12±4.16
21.41±2.28 150.0±34.30
11：6
11：4 59.27±2.03 21.94±0.50 173.0±9.23
21.8±2.92 142.0±19.07
14：1
0.166 0.069 0.610 0.039
0.970 0.522 0.154
Table 2. The postoperative results of the two groups (first season) Experience
surgeon first season (8 case)
Inexperience surgeon A group (7 case)
p value
Gender (M：F) Age (years) BMI (kg/m2) Time of Lap.
procedure (min.) Retrieved LN No.
Blood loss (ml.) Anastomosis (BI：BII, cases)
3：5 54.75±4.93 22.45±0.58 156.25±5.95
21.88±2.35 212.5±66.64
5：3
4：3 57.0±2.35 22.54±0.75 175.0±13.58
23.29±3.57 192.8±25.42
6：1
0.353 0.523 0.245
0.682 0.682 0.532
Table 3. The postoperative results of the two groups (second season) Experienced
surgeon second season (9 case)
Inexperienced surgeon B group (8 case)
p value
Gender (M：F) Age (years) BMI (kg/m2) Time of Lap.
procedure (min.) Retrieved LN No.
Blood loss (ml.) Anastomosis (BI：BII, cases)
5：4 51.33±3.83 22.28±0.80 142.78±5.21
21.00±3.90 94.4±13.02
6：3
7：1 61.25±3.18 22.16±0.34 171.25±13.42
20.5±4.69 97.5±16.55
8：0
0.100 0.360 0.074
0.772 0.918 0.342
결 과
1) 전임의와 전공의 그룹 사이의 비교(8개월 전체) (Table 1)
8개월 전체기간 동안 이루어진 총32예의 수술 중 전임의 가 조수하였던 17예와 전공의가 조수하였던 15예를 비교하 였을 때 성별, 나이, 체질량지수(BMI), 절제된 림프절 수, 출혈량에서는 각 그룹간의 차이가 없었고 복강경 수술시간 에서는 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.039).
2) 전임의 전기와 전공의 A그룹 사이의 비교(Table 2)
8개월의 연구기간을 4개월씩 전기와 후기로 나누어 비교 하였는데 전기에서 전임의그룹과 전공의 그룹의 결과를 비 교하였을 때 통계학적으로 유의한 차이를 보이는 인자는 없었다.
3) 전임의 후기와 전공의 B그룹 사이의 비교(Table 3)
전임의 후기와 전공의 그룹을 비교하였을 때 역시 통계 학적으로 유의한 차이를 보이는 인자는 없었다.
고 찰
최근 위암 환자에서 조기위암이 차지하는 비율은 꾸준히 증가하는 추세이고, 위절제술을 통한 조기위암환자의 5년 생존율은 90% 이상으로 보고되고 있다.1 조기위암환자에서 복강경 보조 위절제술과 림프절 곽청술은 비교적 제한된 범위의 림프절 절제술을 시행할 수 밖에 없어서, 종양학적 으로 림프절 전이의 빈도가 낮고 림프절 전이가 주로 제1군 림프절에 국한되어 있는 조기위암을 대상으로, 근치성을 확보하면서 삶의 질을 고려한 최소 침습수술의 대표적인 수술로 받아들여지고 있다.2-4 그러나, 아직까지 복강경을 이용한 위절제술은 복강경의 기술적인 어려움과 학습곡선 극복 등의 많은 제한으로 인해 쉽게 접근하기 어려운 수술 로 여겨지고 있다.5 복강경 위절제술은 위 주위에 분포해 있는 많은 혈관들의 박리와 결찰, 그리고 림프절 절제를 필 요로 하기 때문에 조기 위암환자에서 LADG를 시행하기 위 해서는 다른 복강경 수술과는 달리 해부학적인 이해와 복 강경에 대한 보다 많은 경험을 필요로 하며, LADG에 대한 학습곡선의 지침이 필요하게 되었다. 학습곡선을 정의 내 리기 위해 흔히 수술 후 합병증이 최소화되는 시점이나 수 술 시간이 안정화되는 시점을 사용한다. 수술이 정확하고 안전하게 시행되기 위해 수술자의 숙련도와 경험이 가장 중요한 것에는 이견이 없으나 그 이외에 조수의 역할이나 수술실의 시스템에 관하여 연구된 자료는 많지 않았다. 또 한 복강경 수술에서 제일 조수의 숙련도에 따른 수술의 결 과에 대한 언급은 전무한 상태여서 저자의 논문은 처음 시 작 하는 복강경 위절제술의 수술자 에게는 참고가 되리라 고 생각된다. 복강경 담낭 절제술의 경우 합병증과 수술 시 간 이 안정화되는 시점을 사용하여 학습곡선을 20예 이상 의 수술 시행을 기준으로 하였으며,6,7 복강경 대장 절제술 은 수술 시간과 합병증, 개복 수술로의 전환 등을 기준으로 30예에서 70예의 수술 경험을 언급하였다.8,9 복강경 비만 수술은 저자에 따라 학습곡선의 범위가 다르게 나타나는
데, 75예에서 심지어는 300∼500예의 수술 경험 시 지속적 인 수술 시간의 단축을 설명하고 있다.10,-12 수술 시간은 술 자 각자의 개인 역량과 림프절 절제 범위에 따라 차이가 있을 수 있다. 즉, Kitano 등13은 10년 동안 D1＋α를 시행한 LADG 116예에서 평균 수술 시간이 234분으로 보고하였고, Fujiwara 등14은 2년간 D1+β를 시행한 LADG 43예에서 평 균 225분을 보고하고 있다. 복강경 보조하 위절제술을 시행 하기 위해서는 개복 수술을 통한 해부학적인 이해와 복강 경 수술의 경험이 필요하다. Parikh 등15은 D2 림프절 절제 를 포함한 위절제술에 있어서 18∼24개월 정도의 시간이 소요되며, 이 기간 동안 15∼25예의 경험이 필요하다고 말 하고 있다. 또한, Yu 등16은 위암 수술에 있어서 술자의 경 험에 따른 결과를 분석하여 2년간 연속적으로 50예 이상의 개복 수술 경험의 중요성을 언급하였다. Oliak 등10은 복강 경 수술에 있어서 좀 더 발전된 복강경 수술을 위해 여러 복강경 수술에 대한 사전 경험이 필요하다고 언급하였다.
복강경 비만 수술의 학습곡선에서 보여주듯이 더 많은 수 술 경험이 축적됨에 따라 수술 시간의 단축이 지속적으로 일어나며 수술 시간 단축에 따른 학습곡선의 변화가 나타 날 가능성 또한 배제하지 못한다.12 또한 수술 시간에 따른 학습 곡선을 정하는 방법에 있어서는 수술 시간에 영향을 미치는 요인들을 충분히 고려해야 한다고 하였고, 복강경 수술의 학습곡선을 언급한 문헌에서 술자의 경험뿐만 아닌 수술 보조 인력, 수술실 환경, 수술 보조를 위한 전문 간호 사 및 마취 의사 등도 수술 후의 결과에 있어 영향을 미친 다고 하였다.17 하지만 모든 환경을 동일화 하고 한가지만의 변수를 추출 하여 연구를 한다는 것이 어려운 이유로 하여 많은 연구가 이루어 지지 않은 것으로 생각된다. 본 연구의 디자인은 후향적인 연구이나 각각 요소에 대하여는 상당히 표준화된 프로토콜 하에 진행되었다. 먼저 단일 술자에 의 해 연속으로 시행된 복강경 원위부 위절제술 32예를 대상 으로 하였고 술자는 이전에 200예 이상의 복강경위절제술 을 시행하여 학습곡선을 넘겼다고 판단하였고, 몇몇 문헌 에서 카메라 조수의 역할에 관하여 언급한 부분이 있으나 이 역시 6개월 이상 단일 술자에 의해 훈련된 전문간호사 1인에 의해 연구기간 8개월간 복강경 위절제술이 시행되었 다. 단일 의료기관, 단일 술자, 단일 카메라조수에 의해 시 행된 복강경보조하 원위부위절제술에 대하여 조수만 전임 의 1인과 전공의 2명이 무작위로 배치되었다. 전임의 1인은 적은 례의 복강경 위수술을 경험하였고, 전공의 2인은 이전 에 카메라 조수의 경험이나 관찰자의 경험 없이 수술에서 해야 할 역할에 대한 프로토콜과 비디오 만으로 교육받은 후 투입되었으며, 전임의는 8개월간 지속적으로 수술에 투 입되며 경험을 축적했고 전공의는 순환근무에 의해 지속적 인 경험을 축적하지는 못하는 상황에서 8개월간 연구가 이 루어 졌으며 그간의 결과를 후향적으로 분석한 것이라 결 과가 어느 정도 객관성을 가질 것 이라고 생각된다. 이의
결과는 본 연구에서 제시한 바와 같이 조수가 얼마나 숙련 되어 있느냐가 수술에 미치는 정도가 어느 정도인지에 대 해서는 수술시간의 단축 외에는 미치는 영향의 정도가 미 미했다. 조수의 숙련도가 수술에 미치는 영향을 알아보기 위해 제시한 결과들로서 수술 시간, 절제된 림프절의 수, 출 혈량을 비교하였는데, 수술시간에서 전임의그룹이 통계적 으로 유의하게 짧게 나타난 것을 제외하고는 두 그룹간에 차이를 보이지 않았다는 점은 조수의 숙련도가 수술의 완 성도 면에 미치는 영향이 적다고 볼 수 있겠다. 저자들의 생각에 이러한 결과가 나온 이유는 수술의 표준화에 있다 고 본다. 조수가 바뀜에도 불구하고 수술시간을 제외한 절 제된 림프절의 수나 출혈량에서 차이를 보이지 않는 점은 수술의 전 과정이 표준화된 프로토콜에 의해 진행되기 때 문이다. Hiki 등18은 기존의 수술과 조수의 역할을 각 단계 마다 명시한 표준화 된 수술을 비교하였는데 수술 시간, 출 혈량, 미주신경 보존율, 절제된 림프절의 수에서 모두 표준 화 된 수술이 우월함을 보고 하였다. 그들은 조수의 역할에 관한 표준화를 시행하는 목적은 수술 중 좋은 시야를 확보 하여 필요 없는 출혈을 적게 함으로써 수술시간, 림프절절 제, 미주신경보존 등 수술의 결과를 좋게 하기 위함이라고 설명하였다. 본 저자들도 이러한 목적으로 표준화를 시행 하였고 그들의 주장에 동의하고 있다. 우리의 연구에서는 조수가 숙련될수록 수술의 결과가 좋아지는지의 여부도 관 심거리이다. 그래서 전체 8개월의 기간을 4개월씩 나누어 전기와 후기로 비교해 보았는데 이는 산술적으로 절반의 시간이라는 점도 있지만 전공의의 순환근무의 원칙에 따라 4개월 간격으로 바뀌었기 때문에 전임의 1인의 8개월 간의 조수기간 중 전기에 비해 후기에는 좀 더 숙련되었고 전공 의의 전기와 후기의 조수능력은 비슷하다는 가정하에 각각 을 비교하였다. 그러므로 전임의 후기의 결과가 전공의 후 기의 결과보다 좀더 나은 결과가 나올 것이라고 예상할 수 있으나 두 그룹간에 통계적 유의성을 보이는 차이는 없었 다. 이는 적은 증례수로 인해 정확한 비교가 어려울 수 있겠 다고 생각되며, 이에 대해서는 좀 더 많은 증례수와 전향적 연구로 극복될 수 있다고 본다. 조기위암의 빈도가 늘어나 고 여러 경험이 축적된 외과의사들에 의해 진행성위암에서 의 복강경하 D2 림프절 절제술의 기술이 향상됨에 따라 복 강경수술은 급격히 늘어나고 있고 앞으로도 증가할 전망이 다. 그럼에도 불구하고 복강경 수술이 위암치료로서 좀 더 보편적으로 사용되지 못하는 데는 기술적으로 복잡하고 숙 련되는데 걸리는 시간이 비교적 오래 걸린다는 점이 지적 되어 왔다. 술자의 경험에 따른 능력을 평가하는데 학습곡 선이라는 개념이 도입되고 복강경 보조 하 원위부 위절제 술 에서는 최소 50예 정도의 증례 후 수술시간이 안정화된 다는 경험들이 발표되었다. Tokunaga 등19은 복강경적 위절 제술의 표준화를 완성시킨 뒤, 두명의 숙련된 의사에 의해 시행된 213예의 수술과 5명의 훈련받는 의사가 시행한 50
예의 결과를 비교하였다. 훈련받는 의사는 20예의 카메라 조수와 20예의 제1조수를 거쳐 술자로 수술을 진행하였고 두 명의 숙련된 의사 중 한 명이 제1조수로 수술을 도왔다.
이들의 결과는 훈련받는 의사의 그룹에서 수술시간이 길어 지는 것 외에 수술중 출혈량, 절제된 림프절 수, 합병증률과 사망률에서 통계적으로 유의한 차이를 발견할 수 없었고 학습곡선의 개념에서 설명하는 수술시간이 안정화되는 시 점도 이전의 보고보다 훨씬 짧은 5∼10예의 수술 후에 왔다 고 보고하였다. 이와 같이 수술의 표준화는 경험이 축적된 숙련된 의사에게 좀 더 나은 결과를 얻기 위해서뿐만 아니 라 훈련받고 있는 의사에게도 좀 더 안전하고 빨리 학습곡 선에 도달하기 위해 반드시 필요한 과정으로 생각된다. 수 술시간이 짧게 시행되는 점도 좋은 결과라고 볼 수도 있으 나 149분과 173분으로 24분의 차이는 전체 수술시간에 비 하면 그리 중요하지 않은 결과라고 해석된다. 오히려 24분 정도 수술시간이 더 소요되더라도 절제된 림프절의 수가 부족하지 않고 출혈량이 더 많지 않게 시행되었다는 점은 조수가 바뀌더라도 수술이 영향을 별로 받지 않았다는 점 을 시사한다고 하겠다.
본 연구의 술자의 입장에서 볼 때 숙련된 조수(전임의)와 함께 수술할 때 숙련되지 못한 조수에 비해 수술이 좀 더 안정적이어서 육체적인 피곤함이 덜하다는 느낌을 받게 되 어 숙련된 조수와 함께 수술하는 것을 선호하게 된다. 모든 수술이 다 그러하지만 복강경수술에서 조수의 역할은 주로 단순견인을 중심으로 술자의 시야를 확보하는 것이 주 임 무다. 그러나, 술자가 편안함을 느끼는 것은 단순견인을 시 행하느냐의 문제를 넘어서 얼마나 정확하게 견인해서 그 결과 충분한 시야를 확보하게 해 주는가에 달려있다. 충분 한 시야를 확보하지 못하고 수술을 진행하는 것이 출혈 등 의 합병증 발생의 주원인이라는 점은 모두가 알고 있는 바 이다. 숙련되지 못한 조수가 충분한 시야를 확보하지 못하 고 있는 경우 이의 교정을 위해 수술은 잠시 지연되게 마련 이며, 이것은 본 연구에서 수술시간의 연장으로 나타났다 고 본다. 그러므로, 결국 이러한 매 수술마다 닥치는 술자의 교정을 통해 숙련되지 못한 조수는 점점 숙련된 조수로 거 듭나며 이는 수술 시간의 단축을 가져오게 될 것이다. 그러 나, 술자의 입장에서 볼 때는 조수가 누구냐와 관계없이 매 수술마다 최선을 다하여 환자마다 일정한 결과를 내야 하 는 의무감 때문에 수술의 표준화를 생각하게 되었다. 수술 은 수술방에 있는 모든 인원이 함께하는 것이지만 결국 수 술자가 모든 과정의 책임자이기 때문이다.
결 론
저자들의 연구에서처럼 조수의 숙련도가 수술에 미치는 영향을 알아보기 위해 수술 시간, 절제된 림프절의 수, 출혈 량을 비교하였는데, 수술시간에서 전임의그룹이 통계적으
로 유의하게 짧게 나타난 것을 제외하고는 두 그룹간에 차 이를 보이지 않았다는 점은 조수의 숙련도가 수술의 완성 도 면에 미치는 영향이 적다고 볼 수 있겠다. 수술시간이 약 20분 정도 더 소요되더라도 절제된 림프절의 수가 부족 하지 않고 출혈량이 더 많지 않고 다른 부분에서 차이가 없다면 조수가 바뀌더라도 수술이 영향을 별로 받지 않아 제일 조수에 의한 수술의 제한은 없다고 생각된다.
참고문헌
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