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서 론
복강경 수술은 개복 수술과 비교하여 작은 절개창, 적은 통증, 빠른 회복, 미용 효과, 짧은 재원기간 등의 장점 때문 에 담낭절제술을 포함한 많은 위장관 질환의 치료에 널리 사용되고 있다. 복강경 위절제술도 소화성 궤양이나 양성 위종양과 같은 양성 질환에서 시작하여 이제는 위암에 이 르기까지 다양한 범위에서 적용되고 있다.(1-3) 위암에 대 한 최초의 복강경 위절제술은 1991년 Kitano 등(4)에 의해 시행되었으며 해를 거듭할수록 급격한 증가 추세에 있다.
최초에는 국소절제술을 주로 하다가 최근에는 체계적인 림 프절 절제를 포함한 복강경 위절제술을 하게 되었고, 점차 근육층까지 침범한 진행성 위암에도 조심스럽게 적용하게 되었다.
하지만 아직 국내에서는 위암 환자에 복강경 위절제술을 시행함에 대해서 논란거리이다. 위암에서 복강경하 위절제 술이 개복 위절제술보다 우수하다는 객관적인 장점이 많이 보고되지 않았을 뿐더러, 불완전한 림프절 절제의 위험성, 술기상의 어려움, 경제적인 부담 등의 단점이 있기 때문이
위암에서 복강경 위절제술과 개복 위절제술의 비무작위 전향적 비교 연구
순천향대학교 의과대학 부천병원 외과학교실
조규석․김형철․이문수․임철완․신응진․주종우․강길호․김용진․유기원․이효원․송옥평
A Prospective Study Comparing of Laparoscopy- assisted vs Conventional Open Gastrectomy for Gastric Cancer
Gyu-Seok Cho, M.D., Hyung-Chul Kim, M.D., Moon-Su Lee, M.D., Cheol-Wan Lim, M.D., Eung-Jin Shin, M.D., Chong-Woo Chu, M.D., Kil-Ho Kang, M.D., Young-Jin Kim, M.D., Ki-Won Yu, M.D., Hyo-Won Lee, M.D. and Ok- Pyung Song, M.D.
Purpose: The technique of laparoscopic gastrectomy has developed for early gastric cancer, but a few reports have studied the objective advantages of laparoscopic techniques in a prospective manner. The purpose of this study is to compare laparoscopy-assisted gastrectomy (LG) with con- ventional open gastrectomy (OG) by the operative outcomes, the recovery of bowel function, and the complications in a prospective nonrandomized manner.
Methods: We studied 73 patients with gastric cancer who were diagnosed as stage I (IA, IB) preoperatively between July 2003 and September 2004. 38 patients underwent LG and 35 patients underwent OG. All patients underwent radi- cal lymphadenectomy (D2), and were treated by a single sur- geon.
Results: Patients of the two groups were comparable by age, sex, BMI (Body mass index), preoperative stages and mean number of retrived lymph nodes. The mean operative time was shorter in the OG group (P=0.012), and the mean amount of blood loss was significantly less in the LG group than in the OG group (P=0.002). The patients in the LG group recovered bowel function significantly earlier than those in the OG group (P=0.01), thus, the mean hospital stay was significantly shorter in the LG group (P=0.007). The
책임저자：조규석, 경기도 부천시 원미구 중동 1174
ꂕ 420-767, 순천향대학교 의과대학 부천병원 외과학교실 Tel: 032-621-5248, Fax: 032-621-5016
E-mail: [email protected]
접수일：2005년 7월 27일, 게재승인일：2005년 11월 1일 본 논문의 요지는 2005년 6th IGCC학술대회에서 포스터 발표되었음.
postoperative pain was significantly lower in the LG group (P＜0.001). The postoperative complications were 4 cases in the LG group and 6 cases in the OG group, and there were no conversions and no mortalities.
Conclusion: LG, when compared with OG, has several advantages, including less blood loss, rapid return of gastrointestinal function, less pain, and shorter hospital stay with compromising the cure rate. In addition, for evaluation of the validity of laparoscopic surgery in gastric cancer, a large scaled randomized prospective multicenter study is required. (J Korean Surg Soc 2006;70:175-181)
Key Words: Laparoscopy, Gastrectomy, Gastric cancer 중심 단어: 복강경, 위절제술, 위암
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Bucheon Hospital, Soonchunhyang University School of Medicine, Bucheon, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 다.
저자들은 종양학적인 명확한 판단은 장기적인 추적 검사 로 이루어져야 하기 때문에 아직 이르지만, 복강경 위절제 술의 단기적인 장점을 알아보기 위해 여러 객관적인 항목 을 이용해 개복 위절제술과 전향적으로 비교, 연구하였다.
방 법
1) 대상
2003년 7월부터 2004년 10월까지 순천향대학교 부속 부 천병원에서 위암으로 진단 받고 위절제술을 시행 받기로 한 환자 중 수술 전 병기 1기인 환자 80명을 대상으로 하였 다. 이 중 80세 이상인 환자, ASA 수치가 3 이상인 환자, 마약류의 장기 사용 환자, 만성 변비로 인한 하제의 장기 복용 환자 등 7명은 제외하고, 총 73명에 대해서만 비무작 위, 전향적인 방법으로 연구를 시행하였다. 모든 환자는 내 시경하 조직 검사상 위암으로 진단 받은 후 복부 단층 촬영 과 내시경 초음파를 시행하여 병변의 깊이 및 타장기와 림 프절 전이 여부를 확인하였다. 복강경 위절제술의 적응증 은 수술 전 병기 1기(T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0)이며, 내 시경 점막절제술의 적응증이 안 되고, 상복부 수술의 과거 력이 없는 환자이어야 하며, 환자와 보호자가 복강경 수술 의 장단점을 충분히 이해하고 이에 동의할 경우이다.
술자는 복강경 및 개복 수술 모두 동일한 1인이었으며, 본 연구 시작 전까지 위암에 대한 복강경 위절제술을 20예 이상 시행하여 초기 단계는 지난 상태였다. 복강경 위절제 술 환자군(LG)과 개복 위절제술 환자군(OG)으로 구분하여 각각 군에 대하여 수술 후 통증 정도, 소장 기능의 회복기 간, 조직 손상 정도를 객관적으로 비교하고자 시각통증등 급(Visual Analog Scale, VAS), 소장 내의 방사비투과 표식장 치 등의 항목을 이용하였다.
VAS는 1∼10까지 통증의 정도를 나누어 환자 자신이 통 증의 정도를 스스로 말하게 하는 것으로, 수술 다음날부터
수술 7일째까지 매일 아침 일정한 시간에 동일한 사람이 측정하였다. 모든 위절제술 환자에 정맥 자가 통증 조절 장 치를 시행하였으며, 1회만 하였다. 그 이후에도 통증 호소 할 경우 NSAID계의 진통제를 근주하였고 그 횟수를 측정 하였다.
수술 후의 장운동 회복을 반영하는 가스 배출 시기가 환 자의 전신 상태나 인지 능력에 따라서 달라질 수 있기 때문 에 객관적으로 증명할 수 있는 방사비투과 표식장치인 Sitz- marks (KolomarkTM, Gaia medical corporation, Korea)를 이용 하였다. 수술 전 문진상 변비로 약을 장기간 복용한 적이 있다고 했던 1인은 이 검사를 시행하지 않았다. 수술 시 위 절제 후 위-소장 문합을 완성하기 전에 Sitzmarks를 문합부 소장에 삽입하고, 수술 후 매일 아침 일정한 시간에 복부 단순 촬영을 시행하였다. 단순 복부 촬영상 5번째 요척추와 전상 장골 융기의 연결선 위로 Sitzmarks가 올라가 있을 때 를 대장에 도착한 것으로 여기고 소장의 기능이 회복된 것 으로 판단하였다.
본 환자군의 결과들 중 연속변수에 대해서는 Unparied Student's T-test를 사용하였으며, 절대변수에 대해서는 Chi- squre test를 사용하였다(SPSS, version 10.0 for Windows, Chicago, USA). 모든 경우에 P값은 0.05 미만에서 유의하다 고 판정하였다.
2) 수술 방법
(1) 복강경 위절제술(LG): 전신 마취 하에 환자는 앙와위 로 취한 후 양다리를 벌리고 상체를 30도 가량 올린다. 배꼽 하부에 개방식으로 10 mm 투관침을 삽입한 후 CO2 가스로 기복을 조성한 후 나머지 투관침들(12 mm 2개, 5 mm 2개) 을 각각 삽입한다. 복강경하에서 병변의 위치에 따른 림프 절군에 따라 1군과 7, 8a, 9번 림프절(D1+β) 이상 박리하였 으며, 유문륜 하방 2 cm 부위 십이지장을 내시경 선형 문합 기를 이용해 복강 내 절단하고, 위 전체의 유동성을 확보한 다. 상복부에 5 cm 정도 피부 절개를 가하고, 절개된 복벽에
Table 1. Patient demographics and tumor characteristics
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Variables (Number) LG* (38) OG† (35) P value
Age (year) 50.4 (24∼70) 54.5 (26∼74) NS** (0.57)
Sex (M：F) 23：15 19：16 NS (0.59)
BMI 22.9 24.2 NS (0.08)
(Body mass index) (17.5∼27.9) (17.6∼29.0)
Preoperative depth of m‡ 11 4 NS (0.12)
invasion sm§ 13 10
pm∥ 14 19
ss¶ 0 2
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*LG = laparoscopic assisted gastrectomy, †OG = conventional open gastrectomy; ‡m = mucosa; §sm = submucosa; ∥pm = muscularis propria; ¶ss = subserosa. **NS = not significant.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 보호막을 설치한다. 병변을 포함한 위를 절개구를 통해 체
외로 꺼낸다. 병변의 위치를 육안으로 확인한 후 적어도 3 cm 이상의 절제연을 확보하고 위를 절단한다. 절단된 병변 은 제거하고, 체외에서 문합술을 시행한다. 다시 기복을 만 든 후 세척하면서 완전한 지혈과 문합부의 연결성을 확인 하고 수술을 마친다.
(2) 개복 위절제술(OG): 전신 마취 하에 환자는 앙와위로 취한다. 흉골 하부에서부터 배꼽 하부 5 cm 가량 아래까지 세로로 절개를 가한다. 병변의 위치에 따른 림프절군에 따 라 2군까지 완전 박리하고, 위를 주변 조직으로부터 떼어낸 다. 병변의 위치를 육안으로 확인한 후 적어도 3 cm 이상의 절제연을 확보하고 위를 절단한다. 문합술을 시행한 후 세 척하면서 완전한 지혈과 문합부의 연결성을 확인하고 수술 을 마친다.
(3) 림프절 절제 범위: 림프절 범위는 일본위암학회의 위 암 분류법-제2영문판-의 병변의 위치에 따른 림프절 구분을 하였다.(5) 점막절제술 적응이 되지 않은 점막에 국한된 위
암과 크기가 2 cm 미만인 점막하암은 1군과 7, 8a, 9번 림프 절(D1+β)을 추가로 절제하였으며, 그 외의 모든 위암은 2 군 림프절(D2)까지 완전 절제하였다.
결 과
총 73예 중 35명은 개복 위절제술을 시행하였으며, 38명 은 복강경을 이용해 위절제술을 시행하였다. 두 군간의 환 자 성향으로 평균 나이, 성별, 비만도에 차이는 없었다. 두 군간의 수술 전 진단으로 수술 전 병변의 깊이에 통계적인 차이가 없었다(Table 1).
1) 수술 방법과 병리 결과
위절제 방법으로 LG군에서는 하부 위아전절제술을 33명, 상부 위절제술을 4명, 전절제술은 1명 시행하였으며, OG군 에서는 하부 위아전절제술을 31명, 전절제술은 4명 시행하 였다. 문합 방법으로는 LG군에서 위-십이지장 문합술(BI) 을 1명, 고리 위공장문합술(BII) 11명, Roux-en-Y 위공장문 합술 21명, 식도위문합술 4명, 식도공장 문합술 1명을 각각 시행하였으며, OG군에서는 BI 8명, BII 10명, Roux-en-Y 위 공장문합술 13명, 식도공장 문합술 4명을 시행하였다(Table 2). OG군에서 BI 문합술이 적은 이유는 BI과 BII의 장단점 이 큰 차이가 없고 저자의 경험으로 절제된 총 림프절 수는 Table 2. Operative methods
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LG* OG†
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Types of operation
Distal gastrectomy 33 31
Total gastrectomy 1 4
Proximal gastrectomy 4 0
Methods of reconstruction
Gastroduodenostomy 1 8
Loop gastrojejunostomy 11 10
Roux-en-Y gastrojejunostomy 21 13
Esophagogastrostomy 4 0
Roux-en-Y esophagojejunostomy 1 4 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*LG = laparoscopic assisted gastrectomy; †OG = conventional open gastrectomy.
Table 3. Pathologic findings
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
LG* OG† P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Retrieved lymph nodes (n) 27.9 (3∼64) 26.1 (17∼42) NS†† (0.51)
T stage NS (0.64)
m‡/sm§/pm∥/ss¶/se** 17/13/5/1/2 10/17/4/1/3
N stage NS (0.32)
N0/N1/N2 32/6/0 27/6/2
Stage NS (0.41)
IA/IB/II/IIIA 28/5/4/1 20/10/4/1
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*LG = laparoscopic assisted gastrectomy; †OG = conventional open gastrectomy; ‡m = mucosa; §sm = submucosa; ∥pm = muscularis propria, ¶ss = subserosa; **se = penetration of serosa; ††NS = not significant.
Table 4. Operative details and postoperative outcomes ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
LG* OG† P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Mean operative time (min) 235.0 207.9 0.012
Mean blood loss (gm) 131.9 184.6 0.002
Small bowel transit time (day) 3.39 4.29 0.011 Postoperative hospital stay (day) 8.92 15.11 0.007 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*LG = laparoscopic assisted gastrectomy; †OG = conventional open gastrectomy.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ OG군은 27.9개였으며, LG군은 26.1개로 두 군 간의 의미 있
는 차이는 없었다. 절제된 조직으로 현미경하 조직 검사 결 과 병변의 깊이, 림프절 전이는 두 군 간에 의미 있는 차이 는 없었으며, 대부분 1기였지만, 8명의 2기와 2명의 3기도 있었다(Table 3).
2) 수술 결과(Table 4)
피부 절개 시작 시기부터 수술 후 피부 봉합이 마칠 때까 지의 수술 시간을 비교해 보았을 때 LG군 235.0분, OG군 207.9분으로 복강경을 이용한 위절제술시에 의미 있게(P=
0.012) 수술 시간이 길었다. LG군의 수술 시간을 분석해 보 았을 때 10예 이후로는 OG군와 비슷하게 비교적 일정한 곡 선을 그리고 있다(Fig. 1). 이는 본 연구 전 시행한 복강경 위절제술 20예를 포함하여 생각한다면 복강경 위절제술 총
30예 이후부터는 수술 시간이 개복 수술과 비슷하게 될 수 있음을 알 수 있다. 수술 도중의 출혈량을 거즈와 tape에 묻 은 피의 무게를 측정하여 비교한 결과 LG군 131.9 g, OG군 184.6 g로 의미 있게(P=0.002) LG군이 수술 중 출혈량이 적 었다.
3) 수술 후 장기능 회복(Table 4) 및 재원 기간 Sitzmark를 이용하여 소장 회복기간을 측정한 결과 LG군 은 3.39일, OG군은 4.29일로 LG군에서 수술 후 장회복 기간 이 의미 있게(P=0.011) 빨랐다. Sitzmarks가 대장에 도착한 이후에는 물부터 마시게 하고 단계적으로 식사를 진행하였 다(Fig. 2). 수술 후 재원 기간은 LG군은 8.92일, OG군은 15.11일로 LG군에서 의미 있게(P=0.007) 짧았다.
Fig. 2. Postoperative recovery of small bowel function. The recovery of small bowel function was measured with the transient time of the small bowel by radiopaque markers (KolomarkTM). One day after surgery, radio- paque markers can be seen in the small bowel (A).
Three days after surgery, all markers are within the as- cending colon (B).
A B
Fig. 1. Operative times. The mean operative time was shorter in the OG group, but after overcoming the learning curve, the operative times were similar between the two groups.
Fig. 3. Postoperative pain. Postoperative pain was measured with a VAS (visual analog scale), and it was significantly lower in the LG group than that in the OG group.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
4) 수술 후 통증
수술 후의 통증을 최대한 객관적으로 평가하고자 매일 아침 일정한 시간에 수술 후 7일 동안 시각통증등급(VAS) 과 진통제 투여 횟수를 기록하였다. VAS 측정 결과 LG군에 서 OG군보다 의미 있게(P＜0.001) 수술 후 통증이 적었으며 (Fig. 3), 추가로 투여된 NSAID계 진통제 횟수는 LG군에서 8.4회, OG군에서 13.2회로 LG군에서 작았다.
5) 합병증과 사망률(Table 5)
수술 후 합병증은 LG군 4예(10.5%), OG군 6예(17.2%)로 의미 있는 차이는 없었다. LG군 4예 중 2예는 수술 후 복강 내 농양, 1예는 문합부 누출, 1예는 복강경하 상부 위절제 후 1개월째 문합부 협착이 발생한 것이다. OG군 6예 중 2예 는 수술 후 복강 내 농양, 2예는 복강 내 출혈, 1예는 일시적 인 장마비, 1예는 상처 염증으로 인한 복벽 개열 등이 있었 다. 수술 후 사망한 예는 없었다. OG군의 복강 내 출혈 중 1예는 응급 개복 후 혈관 결찰을 하였으며, 1예는 보존치료 로 호전되었다. 양 군의 모든 복강 내 농양과 문합부 누출은 경피간 배액술을 이용한 보존적인 치료를 하였으며, 문합 부 협착은 내시경하 문합부 확장술을 시행하여 호전되었 다.
고 찰
1881년 Billorth가 위암환자에서 위절제술을 처음으로 성 공한 이래로 위암에서의 수술은 많은 발전을 거듭해왔으 며, 특히 문합을 위해 개발된 여러 종류의 문합기들은 수술 을 보다 쉽고 빠르게 하는데 많은 기여해왔다. 최근에는 조 기 진단에 의한 조기 위암의 유병률이 높아지고, 조기 위암 의 생존율이 90%에 이르면서 조기 위암 치료에 있어서 수 술 후 삶의 질에 관심이 고조되고 있다.(6) 이러한 흐름은
기능 보존 수술, 최소 침습 수술 등으로 나타나게 되었고, 최소 침습 수술 중의 대표적인 술식인 복강경 수술이 위암 에도 적용하게 된 것이다.
2004년도 일본복강경학회(Japan Society for Endoscopic Surgery) 보고에 따르면 1991년부터 2003년도까지 총 7,800 예의 위암에 대한 복강경 수술이 시행되었는데, 특이할 만 한 내용은 1996년 이후에 복강경 위아전절제술의 빈도가 급증하고 복강경 쐐기 절제술(Laparoscopic wedge resection) 의 빈도가 줄어들었다는 사실이다.(7) 이들은 그 이유로 내 시경을 이용한 점막절제술의 발달로 이전에 복강경 쐐기절 제술의 적응이 되었던 점막암이 이를 통해 가능해졌고, 복 강경 장비와 술기의 발달로 광범위 림프절 절제가 가능해 진 것 때문으로 분석하였다.
OG와 비교하여 LG은 여러 가지 장점을 가진다. Goh 등 (8)은 12개국 16명의 술자에게 설문지를 통해 질문을 한 결 과 10명(60%)의 술자가 LG가 OG에 비해 수술 후 통증이 적고, 회복이 빠르며 미용 효과가 좋다고 하였다. 또 다른 연구들에서는 적은 염증 반응, 장 운동의 빠른 회복, 수술 후 면역기능의 보존, 짧은 재원 기간, 삶의 질의 향상 등에 대해 보고하였으며(9-15), Kitano 등(16)은 조기 위암의 치료 로서 OG와 LG의 비교에 대한 중간 보고에서 적은 통증, 빠른 회복과 더불어 폐기능 보존의 우수성에 대해 보고하 였고, 이외에도 비용이나 합병증에 대한 비교 논문들을 발 표하기도 하였다.(17,18) 이에 반해 술기의 습득이 어렵고 긴 수술 시간, 비용의 증가가 단점으로 지적되었는데, 최근 에 들어서는 긴 수술 시간과 비용의 증가는 상당 부분 회복 이 되었다. 본원에서 시행한 연구에서도 LG군은 OG군과 비교해 볼 때 수술 후 통증이 적고, 장 운동의 회복이 빠르 며, 수술 중 출혈량이 적은 장점이 있음을 알 수 있었다. 수 술 후 출혈량이 적은 이유는 아마 복강경 장비의 특징인 더 밝고 더 확대되어 보이는 시야로 인한 더욱 세밀한 림프 절 박리가 가능하기 때문이라 여겨진다. 수술 시간에 있어 서 LG군에서 OG군에 비해 다소 긴 것으로 나왔으나, 이는 학습 기간을 충분히 극복한 이후의 연구가 아니기 때문에 향후 LG군에서 수술 시간은 좀더 짧아지리라 생각한다. 실 례로 복강경 위절제술의 경험이 본 연구 전 20예 포함하여 총 30예를 지나고부터는 유의한 차이가 없음을 알 수 있다.
수술 후 재원기간에 있어서 장 운동의 회복 차이(0.9일)가 많지 않음에도 재원기간의 차이(6.19일)가 많이 나는 이유 는 식사 진행은 비슷하여도 수술 부위의 통증으로 인해 좀 더 병원에 가료하기를 원하는 환자들이 많았던 이유와 통 계학적인 차이는 없지만 OG군에 약간 많은 합병증의 영향 으로 여겨진다.
복강경 위절제술의 적응증에 관해서 2004년 일본위암학 회(Japanese Gastric Cancer Association, JGCA)에서는 위암치 료 권고안에서(19) 조기 위암에서 림프절 전이가 없거나, 주변림프절(N1)에 국한된 림프절전이가 있는 경우로 제한 Table 5. Postoperative morbidities and motalities
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LG* OG† P value
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(10.5%) (17.2%) (0.41)
Intraabdominal abscess 2 2
Intraabdominal bleeding 0 2
Anastomotic site stenosis 1 0 Anastomotic site leakage 1 0
Ileus 0 1
Wound infection 0 1
Mortality 0 0
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*LG = laparoscopic assisted gastrectomy; †OG = conventional open gastrectomy; NS‡ = not significant.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 하였다. 1999년 Uyama 등(20)은 복강경 위아전절제술의 적
응증으로 a) 암이 위의 하체부나 중체부에 있고, b) 병변의 깊이가 점막하에 국한되어 있으며, c) 림프절 전이의 증거 가 없거나(N0) 혹은 위주위 림프절에 국한되고(N1), d) 내시 경적 점막절제술이나 복강경 쐐기절제술에 부적절한 경우 로 제안하였다. 이러한 적응증은 조기위암의 림프절 전이 여부의 특성, 그리고 완전한 림프절절제술의 불확실성과 밀접한 관련이 있다.
조기 위암의 전통적인 수술 방법은 위절제술 및 광범위 림프절 절제술(D2)로, 이는 90% 이상의 5년 생존율을 나타 냄으로써 표준 술식으로 인정되어 왔다. 그러나 조기 위암 의 림프절 전이 가능성에 대한 대규모 후향적 연구 결과 조기위암 중 점막암의 경우 림프절 전이는 2∼3%, 점막하 층일 경우는 15∼20%이며, 점막암 중 림프절전이와 독립적 으로 연관이 있는 인자로는 림프관 침윤, 궤양 형태, 병변의 크기(＞3 cm) 등이 있다.(21) 또 점막암인 경우 림프절전이 가 있다 하여도 위 주변 림프절(1군 림프절)에만 국한되어 있었고, 점막하층암인 경우는 일부에서 2군 림프절까지 전 이가 있었기 때문에 최소한 축소 림프절절제술(D1+α, β) 이상은 시행해야 하며, 대개는 표준 수술인 광범위 림프절 절제술(D2 술식)을 권유하고 있다.
하지만 조기위암의 림프절 절제술의 범위를 결정하기 위 해서는 수술 전 위벽 침윤도 진단의 정확성이 중요한데, 위 내시경(GFS), 내시경적 초음파(EUS), 복부 CT 등의 검사를 시행하여도 60∼80%를 넘지 못하고 있어 이를 근거로 수술 범위를 결정하는 데는 아직 무리가 있다. 본 연구에서도 림 프절의 전이율은 점막암 3.7%, 점막하암 26.7%에 이르고 있 으며, 수술 전 내시경 초음파를 이용한 진단 정확도는 점막 암은 76.9%이지만, 점막하암은 56%, 진행성암일 경우는 50%에 미치지 못하고 있다. 그러므로 명확한 점막암인 경 우를 제외하고는 나머지 위암의 복강경 수술은 개복과 동 일하게 광범위 림프절절제(D2 술식)가 필요하다고 생각하 는 것이다.(6)
위암 수술의 림프절 절제는 대장암에서 보다 훨씬 복잡 하고 많은 림프절을 절제해야 하며, 위 주변에는 중요한 혈 관과 장기가 있어 복강경을 이용한 림프절 절제가 상당히 어려운 것이 사실이다. 이러한 복강경을 수술을 통한 림프 절 절제, 특히 D2술식이 완벽할 수 있는가 하는 기술적인 문제는 위암에서의 복강경 위절제술의 주요한 논란거리 중 의 하나이다. 그러나 개복 수술과 비교하여 제거된 림프절 수의 차이가 없다는 결과들이 보고되고 있으며,(22) 위저체 부 또는 중체부에 위치한 진행위암에서의 복강경을 이용한 완전한 D2 림프절 절제술에 대한 결과들도 보고되고 있 다.(23) 따라서 점차 기구와 수술 술기의 발달에 따라 완치 적인 림프절 절제술이 가능해짐으로써 그 적용 범위가 점 점 넓어져 진행성 위암에서도 확대 시행하게 될 것이라 예 상한다. 본원에서 시행한 연구에서도 점막암을 제외한 모
든 환자에서 D2 림프절 절제술을 시행함으로써 위암에서 의 복강경 위절제술의 적용범위를 위암 병기 IB까지 넓힐 수 있었다.
위암에서의 복강경 수술의 주요 논란 중의 하나인 종양 학적인 면을 살펴보면 암 제거의 근치성, 투관침 전이, 그리 고 재발에 관한 것들이 있다.(9) 생존율에 대한 보고로서 최 근에는 Huscher 등(24)이 59명을 대상으로 한 전향적무작위 연구 결과를 보고하였는데 이들은 절제된 림프절 수, 수술 후 이환율 및 사망률, 5년 생존율 및 5년 무병생존율에서도 두 군 간에 차이가 없다고 보고하였다. 뿐만 아니라 이들은 적은 출혈량, 빠른 식이, 짧은 재원기간 등을 장점으로 보고 하였다. 이외에도 후향적 연구보고로서 Mochiki 등(25)이 5 년 생존율의 차이 없음을 보고하였다. 그러나 종양학적인 면에서 보면 많은 보고들이 소수의 경험들이며 다기관 장 기간 추적 관찰에 의한 생존율 분석이 없는 상태이기 때문 에 아직은 적절한 평가를 내리기는 어렵다.
따라서 복강경 위절제술에 대한 다기관 전향적 연구를 통해 장기 추적에 따른 생존율을 비교하는 과정이 있어야 할 것으로 생각한다.
결 론
본 연구는 비무작위 연구이며 위절제술과 문합술에 차이 가 있어 두 군간의 비교 결과를 전적으로 따르기에는 무리 가 있으나, 수술 전 두 군간의 연령, 성별, BMI, 수술 전 진 단이 통계학적으로 차이가 없었기 때문에 본 연구 내에서 는 위암의 수술적 치료로 체계적인 림프절 절제를 포함한 복강경 위절제술은 술기면에서 가능한 수술이며, 개복위절 제술과 비교하여 적은 출혈, 빠른 회복, 짧은 재원 기간, 적 은 통증 등 많은 객관적인 장점을 가진다고 할 수 있다.
이에 근거하여 대규모 다기관 무작위 전향적 연구가 이루 어진다면 위암에서의 복강경 수술이 표준 술식으로 자리 잡을 수 있을 것이다.
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