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책임저자: 김대환, 부산시 서구 아미동 1가 10번지
602-739, 부산대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 051-240-7238∼9, Fax: 051-247-1365 E-mail: dh2-kim@hanmail.net
접수일：2008년 6월 16일, 게재승인일：2008년 7월 31일
복강경 보조 원위부 위절제술의 초기 경험
부산대학교 의학전문대학원 외과학교실, 1내과학교실
김동일ㆍ김대환ㆍ김동헌ㆍ김광하1
The Initial Experience of Laparoscopy Assisted Distal Gastrectomy
Dong Il Kim, M.D., Dae Hwan Kim, M.D., Dong Heon Kim, M.D., Gwang Ha Kim, M.D.1 Departments of Surgery, 1Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea
Purpose: Recently, laparoscopy assisted gastrectomy has taken its place as one of the main strategies for managing early gastric cancer (EGC). We conducted this study to evaluate its value from the point of view of initial experience.
Methods: Between June 2007 and May 2008, 63 patients who underwent laparoscopy assisted distal gastrectomy (LADG, n=43) or open distal gastrectomy (ODG, n=20) for EGC by a single surgeon, enrolled in this retrospective, non-randomized study. The operative procedure was decided on through patients’ preferences. We compared several clicopathological factors and short-term postoperative outcomes between the two groups.
Results: There were no significant differences in the patients’ demography and pathologic results between the two groups. The operation time was more shorter (167±23.2 vs. 268±68.6 mins, P＜0.0001) in the ODG group, but the time to first flatus (2.8±0.6 vs. 3.1±0.4 days, P=0.033), the time to first diet (3.0±0.3 vs. 3.6±0.6 days, P＜0.0001), and the duration of hospital stay (9.1±1.2 vs. 11.6±3.1 days, P＜0.0001) were significantly shorter in the LADG group. Although there were no significant differences in postoperative morbidity and mortality between the two groups, one patient died of postoperative myocardiac infarction in the LADG group (P=0.6854).
Comparison between before and after learning curve; there were statistically significant differences in the number of retrieved lymph nodes (31.2±13.7 vs. 42.2±13.4, P=0.0185) and the time of operation (295±63.8 vs. 208±30.5 mins, P＜0.0001).
Conclusion: Although our results represent initial experiences, we could find some advantages in LADG compared with ODG. We suggest that application of more restrictive indication is required at an earlier time on the learning curve. (J Korean Surg Soc 2008;75:381-387)
Key Words: Laparoscopy assisted distal gastrectomy, Early gastric cancer, Initial experience 중심 단어: 복강경 보조 원위부 위절제술, 조기위암, 초기 경험
서 론
위암에 대한 건강검진의 증가와 진단기술의 발달로 조기
위암의 빈도가 증가하고 있는데 최근 조사에 따르면 전체 위암 중 조기위암이 차지하는 비율은 45% 이상인 것으로 보고되고 있다.(1) 이와 더불어 위암 환자에서 수술 후 삶의 질에 대한 관심이 증가함에 따라 조기위암 환자에서 복강 경 수술의 적용에 대한 관심도 증가하였다. 1994년 Kitano 등(2)이 조기위암에서 복강경 보조 위절제술을 보고한 이 후, 복강경 보조 위절제술은 조기위암에서 적용할 수 있는 유용한 치료법으로 인정되고 있으며 우리나라에서도 위암 환자에서 복강경 보조 위절제술의 시행 건수가 해마다 증
Fig. 1. Trocar insertion site and size.
가하고 있다.(3) 이는 복강경 보조 위절제술이 개복술에 비 해 침습도가 낮고, 통증이 적으며, 재원기간이 짧아 사회생 활로의 복귀가 빠르다는 복강경 수술의 장점을 제공함과 동시에 종양학적으로도 개복술과 큰 차이가 없다는 여러 보고에 의한 것으로 생각한다.(4,5) 반면 위암환자에서 복강 경 보조 위절제술의 유용성에 대한 무작위 전향적 연구 결 과가 부족한 상황이고, 개복술에 비해 수술시간이 길고 림 프절 절제가 불완전할 수 있다는 우려도 있다.(6) 그러나 복 강경 수술에 대한 이해와 술기가 발달함에 따라 수술시간 의 단축과 림프절 절제의 한계가 극복되고 있으며 일부에 서는 진행성 위암에 대한 확대 적용도 전망하고 있다.(7,8) 이에 저자들은 단일 술자가 초기 경험한 복강경 보조 원위 부 위절제술의 결과를 분석하고 개복 원위부 위절제술의 결과와 비교하여 병리학적 특징, 임상경과, 합병증, 그리고 사망률의 차이를 알아보고, 복강경 수술의 초기 경험 단계 에서 동물실험이나 숙련자가 시행하는 수술의 참관이 어떠 한 영향을 미치는지 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
방 법
1) 대상
2007년 6월부터 2008년 5월까지 부산대학교 의과전문대 학원 외과학교실에서 단일 술자에 의해 위절제술을 시행받 고 조기위암으로 확진된 환자는 66명이었다. 이 중 위전절 제술을 시행한 2명과 개복 원위부 위절제술을 시행하면서 타 질환에 대한 동반 수술을 시행한 1명을 제외한 63명의 환자를 대상으로 하였다. 이들 대상환자를 복강경 보조 위 절제술을 시행 받은 43명(복강경군)과 개복 위절제술을 시 행 받은 20명(개복군)으로 구분하고 의무기록을 후향적으 로 조사하여 각 군의 임상병리학적 자료(성별, 연령, 체질량 지수, 절제된 림프절 수, 병변의 위치, TNM 병기, T 병기)와 수술관련 자료(수술시간, 림프절 절제범위, 문합방식, 수술 후 첫 통기까지 소요된 시간, 수술 후 첫 식이까지 소요된 시간, 재원기간, 합병증, 사망률)에 대한 비교분석을 시행하 였다. 또한 복강경 보조 위절제술을 시행하는 초기 단계에 서 동물실험이나 숙련자가 시행하는 수술의 참관이 어떠한 효과를 가지는지 알아보기 위해 복강경군을 동물실험과 수 술 참관과 전후로 구분하여 수술시간, 절제된 림프절 수, 합 병증, 그리고 수술 후 사망에 대한 비교를 시행하였다. 통계 학적 비교분석은 SPSS 13.0 (version 13.0 for windows, Chicago, USA)을 이용하였으며 각 군의 차이는 unpaired
t-test와 chi-square test를 이용하였으며 P값이 0.05 미만인 경 우 유의한 것으로 판정하였다.
2) 수술방법
환자는 앙와위에서 양다리를 벌린 자세를 취하였으며 술 자는 환자의 우측, 제1조수는 환자의 좌측 그리고 카메라 조수는 환자의 다리 사이에 위치하였다. 각 투관침의 삽입 부는, 배꼽 하방에 10 mm 크기의 카메라 투관침을 Hassan 방법을 이용하여 삽입하고 환자의 우측 복부에 12 mm와 5 mm 투관침을, 환자의 좌측 복부에 두 개의 5 mm 투관침 을 삽입하였다(Fig. 1). 이산화탄소를 이용한 기복압은 12∼
13 mmHg로 유지하였으며 수술을 시행하는 부위에 따라 수 술대의 각도를 조절하여 시야 확보에 도움을 주었다. 위대 망동정맥으로부터 4∼5 cm 떨어진 위치에서 대망의 좌측 부를 절제하여 비장의 하극에 이르러 좌위대망동정맥을 기 시부에서 Hem-o-lok (Weck closure system, USA)을 사용하 여 결찰하여 4sb번과 4d번 림프절을 절제한 후, 대망의 우 측부 절제를 시행하여 우위대망동정맥을 기시부에서 결찰 하여 6번 림프절을 절제하였다. 다음으로 소절개창을 형성 할 부위에 10 mm 투관침을 삽입하고 복강경용 간 견인기를 이용하여 간을 거상한 후 우위동정맥을 기시부에서 결찰하 여 12a번 림프절을 절제하고 식도위접합부까지 소망을 절 제하면서 1번 림프절을 절제하였다. 이후 7번, 8a번, 9번 림 프절을 절제하고 좌위동정맥을 기시부에서 결찰하고 11p 번 림프절 절제를 시행하였다(Fig. 2). 그리고 식도위접합부 에서 위각부까지 소만을 따라 소망을 절제하면서 3번 림프
Fig. 2. Operative finding after dissection of lymph node around celiac axis. The coronary vein is divided using Hem-o-lok clip (black arrow) and the left gastric artery is divided (white arrow).
Table 1. Comparison of clinicopathologic characteristics between laparoscopy assisted distal gastrectomy group and open distal gastrectomy group
LADG† group (n=43) ODG‡ group (n=20) P-value
Sex ratio (Male：Female) Age (years)
BMI* (kg/m2)
Number of retrieved LN Location of lesion M
L TNM stage T1N0M0 T1N1M0 T stage T1m T1sm1 T1sm2 T1sm3
31：12 57.1±9.0 22.6±3.2 34.5±14.4
2 41
42 1
29 4 3 7
10：10 59.3±9.5 23.8±3.1 41.0±14.5
2 18
19 1
12 1 2 5
0.3695 0.3980 0.1533 0.1042 0.5856
0.5376
0.7682
*body mass index; †laparoscopy assisted distal gastrectomy; ‡open distal gastrectomy.
절 절제를 시행하였다. Billroth I 문합법을 시행한 초기 5예, Billroth-II 문합법을 시행한 1예, 그리고 Roux-en Y 문합법 을 시행한 1에서는 복강경용 선형절단기를 이용하여 십이 지장을 절단하였으나 그 외의 경우에서는 십이지장 절단을 시행하지 않았다. 이후 문합방법에 따라 위치를 달리하여 5∼6 cm의 소절개창을 가하고 위을 복강 외로 꺼내어 병변 의 위치를 확인한 후 절제과 문합을 시행하였으며 좌우측
에 삽입된 5 mm 투관침을 이용하여 비장 후방과 문합부에 하나씩의 배액관을 유치하였다.
결 과
1) 임상병리학적 자료
복강경군은 남자 31명, 여자 12명으로 평균 연령은 57.1±9.0 (36∼77)세, 평균 체질량지수는 22.6±3.2 (17.2∼
30.5) kg/m2였으며 개복군은 남자 10명, 여자 10명으로 평균 연령은 59.3±9.5 (45∼81)세, 평균 체질량지수는 23.8±3.1 (18.6∼29.3) kg/m2으로, 두 군의 남녀 비(P=0.3695), 평균 연 령(P=0.3980), 그리고 평균 체질량지수(P=0.1533)는 유의한 차이가 없었다. 절제된 림프절 수는 복강경군이 평균 34.5.±14.4 (15∼76)개였고 개복군이 평균 41.0±14.5 (17∼
72)개로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(P=
0.1042). 병변의 위치는 복강경군에서 하부위암 41명, 중부 위암 2명이었고 개복군에서 하부위암 18명, 중부위암 2명 으로 유의한 차이가 없었으며(P=0.586), TNM 병기는 복강 경군에서 T1N0M0 42명, T1N1M0 1명이었고 개복군에서 T1N0M0 19명, T1N1M0 1명으로 유의한 차이가 없었다 (P=0.5376). T 병기는 복강경군에서 T1m 29명, T1sm1 4명, T1sm2 3명, 그리고 T1sm3 7명이었고 개복군에서 T1m 12 명, T1sm 1명, T1sm2 2명, 그리고 T1sm3 5명으로 나타나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(P=0.7682)(Table 1).
Table 2. Comparison of perioperative data between laparoscopy assisted distal gastrectomy group and open distal gastrectomy group
LADG* group (n=43) ODG† group (n=20) P-value
Operation time (min) Lymph node dissection D2-14v
D2
Type of anastomosis Billroth-I
Billroth-II Roux-en Y Concurrent operation Cholecystectomy Adrenalectomy
Time to first flatus (days) Time to first diet (days) Postoperative hospital stay (days) Number of complications Intraoperative complication Liver laceration
Left gastric artery injury Colon injury
Postoperative complication Wound infection Intraabdominal bleeding Anastomotic stricture Number of death
268±68.6
40 3
41 1 1
5 1 2.8±0.6 3.0±0.3 9.1±1.2 5 (11.6%)
1 (2.3%) 1 (2.3%) 1 (2.3%)
1 (2.3%) 0 (0.0%) 1 (2.3%) 1 (2.3%)
167±23.2
0 20
17 1 2
0 0 3.1±0.4 3.6±0.6 11.6±3.1 2 (10.0%)
0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
1 (5.0%) 1 (5.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)
＜0.0001 ＜0.00001
0.3405
0.0330
＜0.0001
＜0.0001 0.2046
0.6854
*laparoscopy assisted distal gastrectomy; †open distal gastrectomy.
2) 수술관련 자료
수술시간은 피부절개를 시작하는 시점부터 피부봉합이 완료되는 시점까지로 정의하였는데 복강경군에서 동반 수 술을 시행한 경우 수술 동영상 분석을 통해 전체 수술시간 에서 동반 수술에 소요된 시간은 제외하였다. 각 군의 수술 시간은 복강경군이 268±68.6 (135∼415)분, 개복군이 167±
23.3 (140∼220)분으로 복강경군의 수술시간이 유의하게 길 었다(P＜0.0001). 림프절 절제범위는 복강경군에서 14v를 제외한 D2 림프절곽청술을 시행한 경우가 40명, D2 림프절 곽청술을 시행한 경우가 3명이었으나 개복군에서는 23명 모두에서 D2 림프절곽청술을 시행하였다(P＜0.00001). 문 합방법은 복강경군에서는 B-I 문합법 41명, B-II 문합법 1명 그리고 Roux-en Y 문합법 1명이었으며 개복군에서는 B-I 문합법 17명, B-II 문합법 1명 그리고 Roux-en Y 문합법 2명 으로 두 군 간의 문합방법에 유의한 차이는 없었다(P=
0.3405). 동반 수술로는 복강경군에서 복강경 담낭절제술 5 예와 복강경 좌측 부신절제술 1예를 시행하였다. 수술 후
임상경과로 수술 후 첫 통기까지 소요된 시간은 복강경군 이 평균 2.8±0.6 (2∼4)일, 개복군이 평균 3.1±0.4 (2∼4)일 이었고(P=0.0330), 수술 후 첫 식이까지 소요된 시간은 복강 경 군이 평균 3.0±0.3 (2∼4)일, 개복군이 평균 3.6±0.6 (3∼
5)일이었으며(P＜0.0001), 그리고 평균 재원기간은 복강경 군이 평균 9.1±1.2 (7∼12)일, 개복군이 평균 11.6±3.1 (8∼
21)일로(P=0.0249) 세 항목 모두 복강경군에서 유의하게 짧 은 것으로 나타났다. 수술과 관련하여 복강경군에서 5건 (11.6%), 개복군에서 2건(10.0%)의 합병증이 발생하여 복강 경군의 합병증 발생 건수가 상대적으로 많았으나 통계적인 차이는 없었다(P=0.2046). 복강경군에서 발생한 수술 중 합 병증으로는 간 견인기에 의한 간열상 1예, 초음파 절삭기에 의한 좌위동맥 절단 1예, 그리고 대장손상이 1예 발생하였 으며 수술 후 합병증으로는 투관침 삽입부 농양과 문합부 협착이 각 각 1예씩 발생하였다. 개복군에서는 창상감염 1 예와 보존적 치료로 호전된 복강 내 출혈이 1예에서 발생하 였다. 수술 후 개복군에서는 사망한 경우가 없었고 복강경 군에서 수술 후 심근경색으로 인한 사망이 1예(2.3%)에서
Table 3. Clinicopathological data of LADG group: before and after stabilization of the operation time
Before stabilization (n=43) After stabilization (n=20) P-value Operation time (min)
Number of retrieved LN Number of complications Intraoperative complication Liver laceration
Left gastric artery injury Colon injury
Postoperative complication Wound infection Anastomotic stricture Number of death
295±63.8 31.2±13.7 5 (16.7%)
1 1 1
1 1 1 (3.3%)
208±30.5 42.2±13.4 0 (0.0%)
0 0 0
0 0 0 (0.0%)
＜0.0001 0.0185 0.1128
0.8854
발생하였으나 통계적 유의성은 없었다(P=0.3679) (Table 2).
3) 복강경군에서 수술시간 안정화 전후의 임상병리학적 비교
저자들의 경우 복강경군의 수술시간은 30번째 증례 이 후부터 안정화되었다. 수술시간 안정화 전후의 임상병리학 적 비교에서, 수술시간 안정화 후의 수술시간이 짧았고 (295±63.8 (190∼415)분 vs 208±30.5 (135∼260)분, P＜0.0001), 절제된 림프절 수가 많았으며(31.2±13.7 (15∼76)개 vs 42.2±13.4 (16∼68)개, P=0.0185), 이는 통계적으로 유의하였 다. 주요 합병증 발생은 5건 vs 0건(P=0.1128), 수술 후 사망 은 1건 vs 0건 (P=0.8854)으로 30번째 증례 이전에서 합병증 발생 건수와 수술 후 사망 건수가 상대적으로 높은 것으로 나타났으나 통계적인 유의성은 없었다(Table 3).
고 찰
위절제술을 통한 조기위암의 5년 생존율이 향상되고 수 술 후 삶의 질에 대한 관심이 증가됨에 따라 위암환자에서 복강경 보조 위절제술의 시행이 증가하고 있다. 복강경을 이용한 위절제술은 1992년 Goh 등(9)이 만성 위궤양 환자에 서 처음 보고하였으며, 1994년 Kitano 등(2)이 위암환자에서 복강경을 이용한 위절제술을 보고하였다. 우리나라에서는 Kim(10)이 위의 양성질환에서 복강경을 이용한 위절제술을 처음 보고하였으며 이후 위암 환자로 확대 적용되어 복강 경 보조 위절제술의 건수는 해마다 증가하여 2001년 87예 에서 시행되었으나 2004년에는 760예에서 시행되어 4년간 시행건수가 약 10배 정도 증가되었으며(3) 이후에도 지속적
으로 증가되어 2007년에는 약 2,000예에 달하는 것으로 알 려져 있다. 이와 같은 증가는 복강경 보조 위절제술이 개복 술에 비해 침습도, 통증, 미용, 재원 기간이라는 측면에서 장점을 가지면서 종양학적으로도 큰 차이를 보이지 않는다 는 여러 보고에 의한 것으로 생각한다.(4,5,11-13) 본 연구에 서도 복강경군이 개복군에 비해 첫 통기까지의 기간 2.8±0.6일 vs 3.1±0.4일(P=0.0330), 첫 식이까지의 기간 3.0±
0.3일 vs 3.6±0.6일(P＜0.0001) 그리고 재원 기간 9.1±1.2일 vs 11.6±3.1일(P＜0.0001)로 복강경군에서 유의하게 짧으면 서도 절제된 평균 림프절 수에서 복강경군 34.5±14.4 (15∼
76)개, 개복군 41.0±14.5 (17∼72)개로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(P=0.1042). 그러나 위암환자에서 복강경 보조 위절제술의 적응증에 대해서는 아직 명확히 정해지지 않은 상태로 저자에 따라 T1N0M0에서 T1N1M0, T2N0M0 까지 다양하게 보고하고 있다.(11,14) 우리나라의 경우 약 75%의 술자가 조기위암에 국한하여 복강경 보조 위절제술 을 시행하고 있으나 약 25%의 술자는 T2N0M0까지 그 적응 증을 확대하여 시행하는 것으로 나타났다.(3) 저자들의 경 우 복강경 보조 위절제술의 학습곡선을 극복하지 못한 초 기 단계인 점을 감안하여 수술 전 내시경 초음파 검사와 복부 컴퓨터단층촬영술 검사에서 림프절 전이를 동반하지 않은 조기위암인 경우를 적응증으로 하였으며, 상복부 수 술의 과거력이 있는 경우, American Society of Anesthesiol- ogy (ASA) class 3 이상인 경우, 그리고 수술 전 검사에서 중등도 이상의 심폐질환이 있는 경우는 복강경 수술의 금 기로 하였다. 복강경 보조 위절제술의 학습곡선에 대해 Lee 등(12)은 60예, Kim 등(13)은 30예로 보고하였는데 저자들 의 경우도 31번째 증례부터 수술 시간이 비교적 일정하여
Fig. 3. The operation time according to the number of cases.
Operation time has decreased and stabilized after the 30th case (black arrow).
유지되는 양상을 나타내었다(Fig. 3). 30번째 증례 이전과 이후의 결과를 비교해 보면 수술시간은 295±63.8 (190∼
415)분 vs 208±30.5 (135∼260)분 (P＜0.0001), 절제된 림프 절 수는 31.2±13.7 (15∼76)개 vs 42.2±13.4 (16∼68)개 (P=0.0185)으로 유의한 차이를 나타내었다. 주요 합병증 발 생은 5건 vs 0건(P=0.1128), 수술 후 사망은 1건 vs 0건 (P=0.8854)으로 30번째 증례 이전의 합병증 발생과 사망률 이 높은 것으로 나타났으나 통계적인 유의성의 없었다. 31 번째 증례부터는 본 연구의 술자가 300예 이상의 복강경 보 조 위절제술을 시행한 술자(숙련자)의 수술을 4주간 참관하 고 동물 실험을 시행한 이후의 증례로, 복강경 보조 위절제 술을 시행하는 초기 단계에서는 동물실험이나 숙련자 수술 의 참관이 수술의 숙련도를 높이고 학습곡선을 단축하는데 도움이 될 것으로 판단된다. 그리고 학습곡선을 극복하기 이전의 단계에서는 개인적인 숙련도를 고려한 엄격한 수술 적응증의 적용이 필요할 것으로 판단된다. 조기위암에서 림프절 전이율은 점막층을 침범한 경우 약 2∼5%로 대부분 제1군 영역 림프절로 전이되며 점막하층을 침범한 경우 약 10∼20% 정도로 대부분 제1군 영역 림프절로 전이되나 약 5%에서는 제2군 영역 림프절로 전이되며 대부분 7번, 8a번, 9번 림프절로 전이되는 것으로 보고되고 있다.(15) 이러한 이유로 대한위암학회의 위암 진료 권고안에 의하면 점막암 의 경우에는 D1이상의 림프절 절제술을, 점막하층암의 경 우 D2 림프절 절제술을 권장하고 있다.(16) 저자들의 경우 위 하부에 발생한 조기위암의 경우 14v번 림프절로의 전이 가 드물고, 술자의 경험이 풍부하지 않음을 고려하여 병변 의 위치가 하부였던 41명 중 40명에서는 14v를 제외한 D2 림프절 절제술을 시행하고 1명에서만 D2 림프절 절제술을
시행하였으며, 병변의 위치가 중부인 2명에서는 D2 림프절 절제술을 시행하였다. 복강경 보조 위절제술 후 이환율과 사망률에 대해서도 다양한 보고가 있다. Son 등(17)은 복강 경 보조 위아전절제술을 시행한 연속된 202명에 대한 분석 에서 7.9%의 이환율과 1.5%의 사망률을 보고했으며, Kim 등(18)은 복강경 보조 위절제술은 시행 받은 128명의 환자 에 대한 분석에서 수술 중 평균 6.6건의 출혈이 발생하며 15.6%의 수술 후 이환율과 0.7%의 사망률을 보고하였다. 외 국의 경우, 일본의 보고(15)에서는 6.1∼16%의 이환율과 0∼
7%의 사망률을 보고하고 있으며 유럽의 보고(19-21)에서는 수술 후 25∼46%의 이환율과 4∼13%의 사망률을 보고하여 우리나라와 일본의 보고와는 큰 차이를 가지는 것으로 나 타났다. 저자들의 경우 복강경군에서 총 5건(11.6%)의 합병 증과 1건(2.3%)의 사망이 발생하였다. 수술 중 합병증으로 는 간견인기에 의한 간피막 손상이 1예, 대장 손상에 의해 대장 부분절제술을 동시 시행한 경우가 1예 그리고 좌위동 맥을 인지하지 못하고 초음파 절삭기로 절단한 후 나중에 인지하고 결찰을 시행한 경우가 1예있었다. 수술 후 합병증 으로는 투관침 삽입부에 농양이 형성한 경우가 1예, 문합부 협착이 발생하여 세 번에 걸친 내시경 풍선확장술에 의해 호전된 경우가 1예 있었다. 그러나 두 군 간의 합병증 발생 정도는 유의한 차이가 없었다(P=0.2046). 본 연구에서 복강 경군에서 수술 후 심근경색이 발생하여 사망한 경우가 1예 있었다. 이 증례는 77세의 여자로 과거력상 특이 소견은 없 었고 수술 전 시행한 심장초음파 소견도 정상이었으며, 체 질량지수 17.8 kg/m2, 수술에 소요된 시간은 175분으로 환자 의 연령이 사망의 고위험 인자로 작용한 것으로 판단된다.
Roh 등(22)은 고령의 환자에서 동반질환의 빈도와 복강경 수술 후 합병증 발생률이 증가한다고 보고하면서 수술 전 후 환자 관리의 중요성을 강조하였다. 복강경군에서 발생 한 주요 합병증의 발생 시점에 대해 살펴보면 대장 손상은 5번째 증례, 간 피막 손상은 7번째 증례, 좌위동맥 절단은 11번째 증례, 투관침 삽입부 농양은 12번째 증례, 그리고 문 합부 협착은 17번째 증례에서 발생하여 모든 합병증이 수 술시간이 안정화되지 않은 20번째 증례 이전에 발생한 것 으로 나타났다. 따라서 복강경 위절제술의 초기 단계에서 는 합병증 발생을 최소화하기 위해 세심한 주의가 필요할 것으로 생각한다.
결 론
본 연구에서 복강경 보조 위절제술은 수술 후 조기 임상 경과에서 개복 위절제술에 비해 장점을 가지는 것으로 나 타났다. 그러나 본 연구의 대상 환자 수가 적고, 림프절 절 제 범위의 차이가 존재하므로 두 군의 직접적인 비교는 어 느 정도의 제약이 있을 것으로 생각한다. 복강경 보조 위절 제술의 초기 단계에서는 동물실험이나 숙련자 수술의 참관 과 같은 방법을 통해 학습곡선을 극복하기 위한 지속적인 노력이 필요할 것으로 생각되며, 학습곡선 극복 전후의 절 제 림프절수에 차이가 존재할 수 있으므로 수술자의 개인 적인 숙련도를 고려하여 엄격한 적응증을 적용하는 것이 옳을 것으로 생각한다.
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