1)서 론
턱관절 탈구(Dislocation of temporomandibular joint) 는 하악과두가 관절융기를 넘어 간 후 하악이 걸리게 되어 제 위치로 되돌아오지 못하는 것을 말하며, 개구 성 과두걸림 (open lock)이라고도 한다.1) 탈구가 발생 한지 2주이내에는 수조작술로 쉽게 정복이 될 수 있 지만, 적절하게 정복되지 못하고 2주가 경과하게 되 면 측두근과 교근의 근경련과 길이감소가 발생하여 수조작으로는 정복이 어려워지게 되어 만성 턱관절 탈구로 이어지게 된다.2)관절강이 결합조직으로 채워 지게 되고 연골성변화가 생기며 저작근의 길이감소 가 발생한다. 특히 측두근의 섬유화로 인하여 정복이 점점 더 어려워지게 된다. 이에 만성 턱관절 탈구 증 례를 통하여 탈구 시 적용할 수 있는 정복방법들을 살펴보고 수조작술로 정복이 실패한 경우 적용할 수 있는 보존적 수술 요법들을 살펴보고자 한다.
교신저자 : 심영주
원광대학교 치과대학 구강내과학교실
대전광역시 서구 둔산로77 원광대학교 대전치과병원 Office : 042-366-1128
Fax : 042-366-1115 E-mail :[email protected] 원고접수일: 2015-02-07
증 례
75세 여환이 턱이 빠진 것 같다는 것을 주소로 개 인치과의원에서 본원 구강내과로 의뢰되었다. 환자는 상악은 무치악, 하악은 #32, 33치아만 잔존된 상태로 잔존치아의 치아통증으로 개인치과에 내원하여 치료 를 하였고 치료 도중에 기존틀니가 맞지 않아 턱이 빠진 것을 발견하게 되어 치과의사에 의해 의뢰되었 다. 환자는 약 2개월 전부터 틀니를 착용하지 않았다 고 하였다. 환자본인은 턱이 빠진 것을 모르고 있었으 며, 언제부터 턱이 빠졌는지도 모른다고 하였다. 턱 부위에는 특별한 불편감이 없는데 틀니가 잘 맞지 않 아 불편하다고 하였다. 고혈압치료제와 알츠하이머 치료제를 복용하는 것 이외 특이할 병력은 없는 상태 였다. 임상검사상 양측 귀 앞 부위의 함몰이 관찰되었 으며, 개구량은 45mm로 정상범위를 보였다. 환자는 통증을 호소하지는 않았지만 양측 과두부위, 교근 및 측두근 부위의 촉진 시 통증을 나타내었다. 파노라마 방사선 사진 촬영 검사 결과, 양측 하악과두가 관절융 기 전방으로 이동되어 관절융기 상방에 존재하는 것 을 관찰할 수 있었다 (그림 1). 이에 외래에서 비관혈 적정복술을 시도하였다. 환자 무치악 상태로 정복 시 누르는 힘에 의하여 무치악 치은의 외상이 가해졌고 이로 인해 통증을 심하게 호소하여 근긴장 상태가 유 발되었다. 통증조절을 위해 치은의 침윤마취와 이개
만성 턱관절 탈구 : 증례보고
원광대학교 치과대학 구강내과학교실․원광치의학연구소
심 영 주
턱관절 탈구(Dislocation of temporomandibular joint)는 하악과두가 관절융기를 넘어 간 후 하악이 걸리게 되어 제 위치로 돌아오지 못하는 것을 말하며, 급성으로 나타난 경우에 대부분 수조작술로 정복이 가능하다. 하지만, 적절한 정복시기를 놓 치게 되면 만성 턱관절 탈구상태가 되어 수조작술로 정복이 어려워지게 된다. 이러한 경우에는 수술적 요법들을 고려해야만 한다. 이에 만성 턱관절 탈구 증례를 살펴보고 적용할 수 있는 수조작술과 함께 정복이 실패한 경우 고려할 수 있는 보존적 수술 요법들을 살펴보고자 한다.
주제어 : 만성턱관절탈구, 만성 개구성 과두걸림, 정복술
사진 1. 초진. 양측 하악과두의 탈구된 모습으로 하악과두가 관절융기 전방 상부에 위치해 있다.
측두신경(auriculotemporal nerve) 전달마취 하에 수조 작술을 재시도하였고, 물리치료와 수조작술을 반복하 여 시도하였으나 환자 통증으로 근긴장이 지속되어 정복에 실패하였다. 이에 통증 조절을 포함한 근긴장 상태를 완화하기 위하여 다음날 의식하진정하에 비 관혈적정복술을 재시도하였다. 의식하진정하에서 전 날보다는 정복이 용이해졌으나, 만성적인 턱관절 탈 구로 인하여 양측 측두근의 섬유화와 외익돌근(lateral pterygoid muscle)의 길이감소가 이루어진 상태여서 다 시 탈구된 위치로 돌아가려는 경향을 보였다. 의식하 진정하에서도 환자 통증 심하게 호소하였다. 이에 보 존적 외과적 정복술을 시도하기 위해 구강악안면외 과로 의뢰하였다. 전신마취 하에 완전한 통증 조절과 근이완제의 투여로 인하여 근긴장 상태가 완화되어 정복에 좀 더 유리한 환경이 조성되었다. 이에 일차적 으로 비관혈적정복술을 시도하였다. 하지만, 수조작 으로는 탈구된 기간이 다소 길어서인지 주변 근육과 인대의 길이감소로 인하여 하악과두의 정복이 이루 어지지 않아, 보존적 외과적 술식으로 정복하기로 결 정하였다. 양측 하악각 하방 주름선을 따라 절개를 가 한 후 하악각이 노출될 때까지 박리를 시행하였다. 노 출된 하악각 하연으로부터 1cm상방으로 피셔버 (fissure bur)를 이용하여 구멍(hole)을 만들어 주고 구 멍에 와이어(wire)를 걸어 와이어를 하방으로 당기면 서 정복을 시도하였으나, 정복이 이루어지지 않았다.
이에 양측 하악절흔(mandibular notch, sigmoid notch) 에 bone hook을 걸고 하방으로 당기면서 재차 정복을 시도하였다. 이에 상, 하악 틀니를 장착하였을 때 정 상에 가까운 폐구량과 하악의 위치를 확인하고 절개 한 부위의 봉합을 시행하고 수술을 마무리하였다. 술 후 촬영한 파노라마 방사선 사진상에서 좌측 하악 과 두의 정복은 확인할 수 있었지만 우측은 여전히 탈구
사진 2. 수술 직후. 전신마취 하 정복술을 시도한 직후로 좌 측 하악과두는 관절융기 후방으로 정복되었으나, 우측 하악과두는 여전히 관절융기 전방 상부에 위치 해 있다.
사진 3. 술 후 2개월. 좌측 하악과두는 수술 직후보다 하악와 에 좀 더 안정적으로 위치되었으며, 우측 하악과두는 관절융기 전방 상방에 탈구된 채로 유지되고 있다.
된 채 정복되지 않았다.(사진 2) 술 후 일주일간의 입 원을 통해 물리치료와 함께 매일 우측 턱관절의 수조 작 정복술을 시도하였다. 환자 통증 심하게 호소하고 고령으로 인하여 더 이상의 전신마취하의 정복은 원 하지 않아 술 후 통증 및 부종이 조절되면서 퇴원조 치 하였다. 수술 2개월 후 재 내원 시에 좌측은 시술 직후보다 좀 더 안정된 채로 하악과두가 하악와에 위 치된 채 잘 유지되었으며, 우측은 탈구된 채로 유지되 었고, 환자 이러한 상태에 만족하여 현재의 위치에서 틀니를 재조정하여 사용하기로 하였다. (사진 3)
고 찰
턱관절 탈구는 하악과두가 관절융기를 넘어 간 후 하악이 걸리게 되어 제 위치로 되돌아오지 못하는 것 을 말하며, 개구성 과두걸림이라고도 한다. 이는 아탈 구(subluxation)를 허용하는 해부학적 관절 구조를 가
진 환자에서 전형적으로 발생하는데 활주운동 동안 하악과두가 관절융기를 넘어 하방으로 활주할 때 부 드러운 운동으로 이루어지지 않고 최대 개구 시 순간 적인 멈춤에 이은 갑작스런 튕김이나 최대 개구 위로 바로 넘어가는 현상을 말한다. 일반적으로 병적이지 는 않으며, 짧고 급한 후방경사와 길고 평평한 전방경 사를 가지는 관절융기에서 호발한다.1) Miller와 Murphy는 턱관절 탈구가 나타날 수 있는 유발요인들 을 몇 가지로 기술하였는데 1) 선천성 - 관절인대가 선 천적으로 약한 경우; 2) 의원성 - 장시간의 치과치료, 후두경이나, 기관지경의 부적절한 사용, 전신마취시의 수조작술 등; 3) 외상; 4) 약물에 의한 경우 - reserpine 과 phenothiazines의 사용시 나타났다는 보고가 있음;
5) 하품과 같은 생리적인 현상; 6) 전신적 요인 - 뇌전 증 (epilepsy), 구강하악 근긴장이상증 (oromandibular dystonia)와 같은 불수의적인 근육의 수축 등이 있다.3) 또 다른 경우로 무치악 상태가 오래 지속된 환자의 경 우 양측 외익돌근의 점진적인 길이감소로 인하여 하 악의 전방이동이 점차적으로 이루어지고, 이로 인해 턱관절 탈구가 발생하기도 한다. 탈구가 발생하였을 때, 인지능력이 있고, 치아가 존재하는 경우 탈구를 쉽 게 알아차릴 수 있으나, 본 환자 증례처럼 무치악 환자 의 경우이면서 틀니를 사용하지 않고, 또한 통증이 없 다면 탈구가 발생하였는지 알아차릴 수 없는 경우가 있다. 또한 뇌경색 등 전신질환을 동반하는 환자의 경 우에는 자연 탈구가 발생하였다 하더라도, 환자가 언 어적 표현이 쉽지 않고, 마비로 인한 증상이라고 여겨 지기 쉬워 탈구된 상태가 방치될 가능성이 있다.
일단 턱관절 탈구가 발생하면 환자는 정상적으로 하악을 폐구하려고 할 것이며, 이로 인해 거상근이 활 성화되고 관절강은 더욱 위축된다. 탈구를 정복하기 위해서 환자는 하품을 할 때처럼 크게 개구하여야 하 는데, 이렇게 하면 하악의 개구근이 활성화되고 폐구 근은 억제된다. 동시에 약간의 후방력을 턱에 가하면 때때로 자연탈구는 정복된다. 만약 이러한 방법으로 도 정복이 되지 않을 때는 하악 대구치에 거즈와 함 께 엄지손가락을 갖다 대고 환자에게 하품을 하라고 말하면서 하방으로 압력을 가하면 대부분 자연스럽 게 정복이 이루어진다. 이렇게 해도 자연탈구가 정복 되지 않는다면 대부분 외익돌근 하두가 근경련 상태 에 있어 과두의 후방 재위치를 방해하고 있을 가능성 이 있다. 근경련을 해소하고 근이완을 증진시키기 위 해 혈관수축제가 포함되지 않은 국소마취제를 외익 돌근에 주사하는 것이 적절하다. 또한 반복된 정복시
도로 인하여 측두하악관절의 통증을 호소하는 경우 에도 근긴장 상태가 지속될 수 있어 이개측두신경 전 달마취 후에 정복술을 시도하는 것도 도움이 된다.1) 정복 후에는 재탈구가 발생하지 않도록 하기 위해 1-2주간 cervical collar나 facial bandage 등을 사용하여 하악의 과도한 개구가 발생하지 않도록 유지시켜준 다.
반복적으로 발생하는 개구성 걸림이 구강하악 근 긴장이상증과 관련이 있는 경우는 불수의적으로 저 작근의 근긴장이 유발되어 갑작스럽게 턱관절의 탈 구가 발생하는 것으로 수조작에 의한 정복술이 쉽지 않다. 이러한 경우에는 과도한 근긴장을 해소시켜줄 목적으로 보툴리눔 독소를 긴장된 근육에 주사하는 것이 적절한 치료법이 될 수 있다. 근전도 유도 하에 외익돌근 하두에 양측성으로 주사하는 것이 가장 좋 은 방법이다. 많은 경우에서 이러한 치료법은 과두의 자연탈구를 감소시키거나 때로는 완전히 제거하는 데 있어서 안전하고 효과적인 방법이라고 보고하고 있다.4-6)
급성 탈구가 발생한지 2주 이내에는 수조작술로 대 부분 쉽게 정복이 될 수 있다. 하지만, 2주가 경과하 게 되면 지속적으로 폐구하려는 힘에 의해 측두근, 교 근, 외익돌근의 근경련과 길이감소가 발생하고 수조 작으로는 정복이 어려워지게 되어 만성 턱관절 탈구 로 이어지게 된다.2) 관절강이 결합조직으로 채워지게 되고 연골성 변화가 생기며 저작근의 길이감소가 발 생한다. 특히 측두근의 섬유화로 인하여 정복이 점점 더 어려워지게 된다. 이러한 경우에 외과적 술식을 고 려하게 된다.
보존적 외과 술식으로 제시된 것이 본 증례에서 사 용된 하악절흔에 사용한 bone hook과 하악각 부위에 구멍을 형성하여 하악을 아래로 잡아당겨 정복하는 술식이다. 측두부에 절개를 가한 후 Bristow elevator를 삽입하여 하악과두의 전방부에 후방력을 가하여 후 방으로 이동시키는 힘을 추가적으로 가할 수도 있 다.7) 이방 법은 무치악 환자에서도 사용할 수 있는 방 법이다.
만약, 고령이거나, 전신질환으로 전신마취 하에 정 복술을 시도할 수 없는 환자의 경우에 있어서 보존적 외과 술식으로 Rao에 의해 제시된 방법이 있다.8) 자 연치가 존재하는 경우에 있어서는 상하악 치아에 arch bar를 대고, 구치부에 지렛목(fulcrum)을 형성하 는 교합상 (bite splint)을 장착하면서 전치부에 강한 3 급 고무를 걸어 고물줄 견인력 (elastic traction)으로 다
무는 힘을 가하여 감소된 외익돌근과 거상근의 길이 를 증가시켜 지렛목을 중심으로 회전시켜 하악과두 가 관절융기 후방으로 넘어가도록 정복하는 방법이 다. 관절인대와 관절낭을 신장시켜 정복에 도움이 되 게 하는 것이다. 이러한 방법만으로도 정복이 잘 되기 도 하며, 일단 이러한 방법으로 신장시킨 후 전신마취 하에 정복술을 시도한다면 좀 더 도움이 될 수 있다.
하지만, 이러한 방법은 무치악 환자에게는 사용할 수 없는 단점이 있다. 무치악 환자의 경우 틀니를 사용하 여 시도할 수 있지만, 전방부 강한 3급 고무를 적용하 기에는 어려운 점이 있다. 무치악 환자에게서는 전방 부 무치악 치은에 미니스크류(miniscrew)를 식립하여 견인하고 구치부에는 지렛목을 줄 수 있는 레진상 (splint)을 제작하여 사용해 볼 수 있다.
앞에서 기술한 방법이 모두 실패하였을 경우, 관혈 적 정복술을 사용할 수 있는데 하악과두절제술 (condylar resection) 또는 축소술(reduction), 관절융기 의 높이를 감소시키는 방법 등이 있다.9)
맺 음 말
만성 턱관절 탈구는 측두근, 교근 등의 폐구근과 외 익돌근의 근경련과 길이감소로 인하여 수조작으로는 정복이 어려운 경우이다. 특히 본 환자의 증례처럼 무 치악이면서 탈구가 되었어도 통증이 없는 경우 탈구 된 상태를 인지하지 못해 만성 턱관절 탈구 상태가 오래 지속될 가능성이 크다. 정복하는 과정 중 가장 중요한 것은 통증 조절이며, 통증이 조절되지 않는다 면 근긴장, 근경련 상태가 지속되기 쉬워 정복을 더욱 더욱 어렵게 만든다. 고령이면서 전신질환을 가진 환 자의 경우 처음부터 공격적인 외과적 술식보다는 적 절한 국소마취제를 사용하여 정복을 시도해본 후 보 존적 외과 술식으로 점진적으로 시도하는 것이 바람 직하다.
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ABSTRACT
Case report : Chronic dislocation of temporomandibular disorder
YoungJoo Shim, D.D.S.,M.S.D.Department of Orofacial Pain and Oral Medicine, Wonkwang University Daejeon Dental Hospital, Wonkwang Dental Research Institute
Dislocation of temporomandibular joint(TMJ) represents a hyperextension of TMJ resulting in a condition that fixes the joint in the open position, preventing any translation. This condition is commonly referred to as an open lock. Most cases are easily reduced by manipulation. If the dislocation of TMJ was not reduced in time, it proceeds to chronic dislocation of TMJ and we cannot reduce the TMJ by manipulation. In this case, we should consider surgical procedures. We experienced a 75-year-old woman with chronic dislocation of both TMJ and she underwent surgical procedures to reduce. We report this case with a review of the related literatures.
Key words : Chronic dislocation of TMJ, Chronic open lock, Reduction
