세균성 활액막염은 생명을 위협할 수 있는 질환으로 질병의 조기 진단과 치료가 비가역적인 관절 손상 및 사망을 피하는 데 필수 다.1) 세균성 활액막염은 종종 장기간의 항생제 사용 및 외과적 수 술이 필요한 감염성 심내막염과 동반될 수 있어 이에 대한 조기 진단이 필요하다.2,3) 저자들은 세균성 슬관절 활액막염에 대해 수 술적 치료를 시행한 환자에서 술 후 건측 상하지 위약 발생을 경 험하였으며, 상하지 위약의 원인은 뇌경색이었고, 뇌경색의 기저 원인은 감염성 심내막염이었기에 관련 문헌 고찰과 함께 보고하 고자 한다.
증례보고
82세 남자 환자가 내원 2일 전부터 시작된 우측 슬관절 통증을 주소로 응급실을 내원하였다. 특별한 외상 병력이나 관절 주사 치료 병력은 없었으며, 기저 질환은 당뇨가 있었다. 환자는 우측 슬관절 통증 이외에 다른 증상을 호소하지 않았다. 생체 징후는 수축기 혈압 206 mmHg, 이완기 혈압 115 mmHg, 맥박 분당 129회, 호흡수 분당 22회, 액와 체온 섭씨 39.2도였다. 이학적 소견상 슬관절의 전반적인 부종과 압통이 관찰되었으며 피부 발 적과 국소 열감이 동반되었으며 우측 슬관절 운동 범위는 통증으 로 제한되어 있었으나, 우측 슬관절 이외 상하지 관절 운동 범위 및 근력은 정상이었다.
혈액 검사에서 백혈구 수 23,690/μl (정상, 4,000–10,000), 적 혈구 침강 속도 56 mm/h (정상, 0–15), C-반응성 단백질 22.9 mg/dl (정상, 0–0.5)로 모두 상승되어 있었다. 생화학 검사상 아 스파르테이트아미노전달효소가 63 IU/L (정상, 15–40)으로 상
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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 57 Number 2 2022 Received February 15, 2021 Revised March 28, 2021
Accepted March 30, 2021
Correspondence to: Ki-Bong Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital, 877 Bangeojinsunhwando-ro, Dong-gu, Ulsan 44033, Korea.
TEL: +82-52-250-7129 FAX: +82-52-235-2823 E-mail: kbpark@uuh.ulsan.kr ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2978-8300
감염성 심내막염과 동반된 세균성 슬관절 활액막염 환자에서 나타난 건측 상하지 위약: 감염성 심내막염으로 인한 색전 경색
차재룡 • 박기봉 • 장성민
울산대학교 의과대학 울산대학교병원 정형외과학교실
Motor Weakness of Contralateral Upper and Lower Limbs in a Patient with Septic Arthritis of the Knee Combined with Infective
Endocarditis: Embolic Infarction Due to Infective Endocarditis
Jae-Ryong Cha, M.D., Ki-Bong Park, M.D. , and Seong-Min Jang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea
An 82-year-old man visited with fever and severe pain in the right knee. Septic arthritis was confirmed by magnetic resonance imaging (MRI) and joint fluid analysis, and the patient underwent arthroscopic synovectomy and received empirical antibiotic therapy. One day later, motor weakness of contralateral upper and lower limbs developed. Brain MRI confirmed embolic infarction and transthoracic echocardiography confirmed mitral valve infective endocarditis. This paper reports a case of motor weakness after arthroscopic synovectomy for septic arthritis of the knee and provides a review of relevant literature regarding infective endocarditis.
Key words: knee, infectious arthritis, motor weakness, embolic infarction, endocarditis
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Motor Weakness in a Patient with Septic Knee and Infective Endocarditis
승되어 있었으며, 전해질 검사상 나트륨이 129 mM/L (정상, 136.0–145.0)으로 감소되어 있는 소견 이외 특이 소견은 관찰되 지 않았다.
불안정한 생체 징후와 패혈증을 유발할 수 있는 다른 원인을 감별하기 위해 시행한 흉부 및 복부 방사선 사진, 심전도 및 심초 음파에서 특이 소견은 관찰되지 않았다.
관절 천자 검사에서 백혈구 수 150,000/μl, 중성구 98% 소 견을 보였고, 그람 염색에서 백혈구 수 100 이상이면서 소수의 그람 양성 구균 소견을 보였다. 일반 방사선 사진상 Kellgren–
Lawrence 3등급의 골 관절염 소견이 관찰되었고, 자기 공명 영 상 검사에서 관절액 주변으로 조영 증강되는 소견이 관찰되었다 (Fig. 1).
이상의 문진, 이학적 검사, 검사 결과 등을 토대로 세균성 슬관 절 활액막염으로 인한 패혈증으로 진단하였으며 이후 경험적 항 생제로 cefazoline 2 g을 8시간 간격으로 사용하면서 진단적 관 절경 검사와 세척술, 활액막 절제술의 응급 시행을 계획하였다.
관절경하 혼탁한 관절액, 활액막의 비후성 변화(Fig. 2A) 및 대 퇴내과와 내측 경골 관절면의 International Cartilage Repair Society 4등급의 관절 연골 손상(Fig. 2B) 소견이 관찰되어 관절 경하 대량 세척술 및 활액막 절제술을 시행하였다.
관절액 배양 검사에서 메티실린 감수성 황색 포도구균(methi-
cillin-sensitive Staphylococcus aureus)이 동정되었으며, 항생 제는 기존 용법(cefazoline 2 g, 8시간 간격)을 그대로 유지하였 다. 술 후 1일에 액와 체온은 섭씨 36.5도로 정상화되었고 통증 은 시각적 통증 사상 척도 술 전 7점에서 술 후 3점으로 낮아졌고 관절 운동은 말기 통증 없이 굴곡 100도까지 가능하였다.
하지만, 술 후 1일째 좌측(건측)의 상하지 위약을 호소하여 시 행한 이학적 검사에서 좌측 견관절과 주관절 굴곡 근력 및 좌측 고관절과 슬관절 굴곡 근력이 3등급으로 감소되어 있었다. 신경 과 전문의가 시행한 환자 문진을 통해 최근 온열 요법을 받고 나 면 가끔 화상을 입기도 했다는 것과 응급실 방문 하루 전부터 기 운이 빠지고 말이 어눌해지는 느낌이 있었다는 것을 확인할 수 있었다. 신경학적 검사에서 경도의 구음 장애(dysarthria), 경도 의 좌측 안면 신경 마비(facial palsy)와 좌측 상하지 편측 마비 (hemiparesis)가 확인되었다. 뇌 자기 공명 영상 검사에서 양측 전두-두정엽 심부 백질(bilateral fronto-parietal deep white matter), 우측 해마 복합체(right hippocampal complex), 우측 교뇌 하부(right lower pons)에 존재하는 다발성 급성 허혈성 경 색 소견(multiple acute ischemic infarctions)이 확인되어 전신 색전증에 의한 경색으로 진단하였다(Fig. 3). 추가 검사로는 감 염성 심내막염 등의 감별을 위해 경식도 심장 초음파 검사를 권 유 받았으며, 감염성 심내막염이 확진되지 않은 상태였기에 아스
A B
Figure 1. Axial (A) and sagittal (B) gadolinium-enhanced T1-weighted magnetic resonance imaging images showing increased effusion with synovial enhancement involving the right knee joint (arrow).
A B
Figure 2. Diagnostic arthroscopic examination showed diffuse hypertrophic changes of synovium (A) and International Cartilage Repair Society grade IV cartilage defects in the medial femoral condyle and medial tibia plateau (B).
A B C
Figure 3. Brain magnetic resonance diffusion- weighted images showing multiple acute ischemic infarctions (arrows) on bilateral fronto-parietal deep white matter (A), right hippocampal complex (B) and right lower pons (C).
피린(100 mg, 1일 1회)와 아토르바스타틴(Lipitor [Pfizer Ltd., New York, NY, USA] 20 mg, 1일 1회) 투약을 시작하였다.
술 후 3일째 좌측 상하지 굴곡 근력은 4+등급으로 회복되었으 며, 이후 감염성 심내막염에 의한 색전성 경색의 발생 여부를 확 인하기 위해 시행한 경식도 심장 초음파 검사에서 후방 승모판 첨판 기저부(posterior mitral valve leaflet)의 환상 석회화 소견 및 11 mm×5 mm 크기의 우종(vegetation)을 확인하였고 유동 성이 있는 우종으로 인해 색전의 위험성이 있다는 소견을 확인하 였다. 감염성 심내막염에 의한 색전 경색으로 진단된 이후, 신경 과 협진 내용에 따라 항혈소판제는 더 이상 사용하지 않았으며, 감염내과와의 협진 내용에 따라 항생제는 nafcillin 2 g을 4시간 간격으로 정주하였다.
이후 2일 간격으로 시행한 혈액 배양 검사상 동정되는 균은 없 었다. 승모판의 환상 석회화와 유동성이 있는 우종에 대해 승모 판 치환술을 포함한 치료 방법에 대해 논의가 되었으나, 가족들 은 환자가 고령임을 감안하여 추가적인 흉부외과적 치료를 받지 않기로 결정하였다.
술 후 3주째 생체 징후는 수축기 혈압 123 mmHg, 이완기 혈 압 71 mmHg, 맥박 분당 84회, 호흡수 분당 20회, 액와 체온 섭 씨 37.0도로 안정적이었으나 혈액 검사상 C-반응성 단백질은 5.31 mg/dl로 정상보다 높은 수치를 보였다. 이에 지속적인 항생 제 치료를 권유하였으나, 환자 보호자가 더 이상의 입원 치료는 원하지 않아 감염내과에서 추천하는 moxifloxacin (400 mg, 1 일 1회)과 rifampin (600 mg, 1일 1회)을 2달 더 경구 투여하기 로 하고 퇴원을 시행하였다.
퇴원 후 술 후 1개월째 외래를 방문한 환자는 경도의 슬관절 통증을 호소하였고, 혈액 검사에서 적혈구 침강 속도와 C-반응성 단백질은 각각 81 mm/h와 6.9 mg/dl의 수치를 보였다. 흉부외 과적 수술의 필요성에 대해 다시 한번 설명하였으나, 환자 보호 자는 치료를 거부하였으며 환자는 이후 외래를 방문하지 않았다.
술 후 11개월째 전화 문진을 통해 환자의 상태를 확인한 결과, 경도의 무릎 통증은 지속된다고 하였으며, 보조기에 의지하여 가 까운 거리를 걸을 수 있을 정도의 전신 상태를 유지하는 것으로 확인되었다.
고 찰
저자들은 패혈증의 원인으로 세균성 슬관절 활액막염을 진단하 고 수술적 치료를 시행하였던 환자에서 경식도 심장 초음파를 이 용하여 감염성 심내막염이 존재하였음을 확인하였고, 색전 위험 성이 있는 감염성 심내막염이 뇌경색의 발생과 건측 상하지 위약 을 초래했던 드문 증례를 경험하였다.
감염성 심내막염은 패혈성 경색과 면역 반응으로 전신적 합병 증을 일으키며 1년 내 사망률이 33%에 이르는 질환으로 성인에
서는 일반적으로 혈액 배양 검사상 동정된 균에 대한 적절한 항 생제의 사용이 주된 치료이나, 전신적 합병증의 예방 및 호전을 위해 심장 판막 수술 등 외과적 술기가 필요하기도 하다.4) 정형외 과적으로는 세균성 활액막염이 종종 감염성 심내막염의 전신적 합병증의 일환으로 발생할 수 있어 이에 대한 조기 진단이 필수 적이며, 초기 증상이 비특이적이더라도 감염성 심내막염의 위험 인자를 가지고 있는 환자에서는 경식도 심장 초음파 검사를 포함 한 정밀 검사를 통한 조기 진단이 중요하다.2,5)
감염성 심내막염의 치료에서 효과적인 항생제 사용은 필수적 항목이며 약제의 종료, 용량 및 치료 기간은 심장내과, 흉부외과, 감염내과 전문의로 구성된 심내막염 치료 팀에 의해 결정되는 것 을 추천하고 있다.6,7) 메티실린 감수성 황색 포도구균에 의한 감 염성 심내막염의 치료로는 vancomycin이나 deptomycin보다 베타-락탐계열의 항생제가 추천된다. Enterococcus faecalis에 의한 감염성 심내막염을 가지는 고령의 환자가 기저 신질환을 가 지고 있거나 다른 신독성 약제를 복용하고 있는 경우에는 ampi- cillin과 ceftriaxone 병용이 추천된다.8)
감염성 심내막염은 항응고 또는 항혈소판 치료의 적응증은 아 니지만, 항응고제를 안전하게 중단할 수 없거나 환자가 감염에 의한 신경학적 후유증을 가지지 않는다면, 뇌혈관 또는 다른 부 위의 출혈 합병증에 대한 면밀한 감시를 하면서 치료를 지속할 수 있다고 알려져 있다.6)
자연 판막(native valve) 감염성 심내막염 환자에서의 수술적 치료는 판막 부전이나 천공에 의한 심부전, 조절되지 않는 심장 내막 감염, 그리고, 전신 색전, 특히 뇌 색전을 예방하기 위한 경 우에 권고되고 있다.8)
지역사회 획득 포도상구균 감염, 반복적인 혈액 배양 양성 소 견, 그리고 지속되는 발열은 포도구균 감염성 균혈증으로 인한 감염성 심내막염의 위험성을 예측할 수 있는 인자로 알려져 있 다.9) Lieber 등2)은 세균성 활액막염 환자 513명에 대한 후향적 연구를 통해 감염성 심내막염이 동반된 세균성 활액막염 환자는 패혈증과 패혈성 쇼크의 발병률이 더 높음을 보고한바 있다. 또 한, 감염성 심내막염이 동반된 세균성 활액막염 환자는 감염성 심내막염이 동반되지 않은 환자에 비해 혈액 배양 양성률과 메티 실린 감수성 황색 포도구균 감염률이 더 높았다고 보고하였다.
본 증례는 수축기 혈압 206 mmHg, 이완기 혈압 115 mmHg, 맥박은 분당 129회, 호흡수는 분당 22회, 액와 체온은 섭씨 39.2 도로 전신적 염증 반응 증후군 기준의 패혈증 조건(섭씨 38도 이 상의 발열, 분당 90회 이상의 맥박, 분당 20회 이상의 호흡 수)을 만족하였다. 혈액 검사에서도 백혈구 수가 증가되었으며, 혈액과 슬관절에서 시행한 배양 검사에서 메티실린 감수성 황색 포도구 균이 동정되었기에 앞서 언급한 위험 요소들에 대부분 해당하였 음을 알 수 있었다.
세균성 활액막염이 감염성 심내막염에 기인하여 발생할 수도
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Motor Weakness in a Patient with Septic Knee and Infective Endocarditis
있음을 인지하고 감염성 심내막염의 위험 인자를 찾아내고 고위 험 환자인 경우, 감염성 심내막염의 동반 여부를 알아내기 위한 검사의 조기 시행이 중요하겠다. 또한, 본 증례와 같이 감염성 심 내막염에 기인한 전신 색전증으로 인한 뇌경색이 발생할 수도 있 으므로 환자 평가 시 신경학적 결손 증상의 발생 여부에 대해서 도 주의가 필요하다고 하겠다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
ORCID
Jae-Ryong Cha, https://orcid.org/0000-0001-6646-0534 Ki-Bong Park, https://orcid.org/0000-0002-2978-8300 Seong-Min Jang, https://orcid.org/0000-0003-4783-3969
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감염성 심내막염과 동반된 세균성 슬관절 활액막염 환자에서 나타난 건측 상하지 위약: 감염성 심내막염으로 인한 색전 경색
차재룡 • 박기봉 • 장성민
울산대학교 의과대학 울산대학교병원 정형외과학교실
저자들은 발열과 동반한 우측 슬관절 통증으로 내원한 82세 남자 환자를 세균성 활액막염으로 진단하고 관절경하 대량 세척술 및 활액막 절제술을 시행하였다. 술 후 1일째 건측 상하지의 위약감이 발생하여 뇌 자기공명영상 검사를 통하여 색전 경색증을 진단 하였으며, 순차적으로 시행한 경식도 심초음파에서 승모판의 감염성 심내막염을 확인하였다. 내원 당시 환자의 생체 징후, 말초 백혈구 수, 균혈증의 유무, 균 동정 결과를 통해 감염성 심내막염의 동반 가능성을 예측해 볼 수 있었기에 문헌 고찰과 함께 보고 하는 바이다.
색인단어: 슬관절, 세균성 활액막염, 상하지 위약, 색전 경색, 감염성 심내막염
접수일 2021년 2월 15일 수정일 2021년 3월 28일 게재확정일 2021년 3월 30일 책임저자 박기봉
44033, 울산시 동구 방어진순환도로 877, 울산대학교병원 정형외과
TEL 052-250-7129, FAX 052-235-2823, E-mail kbpark@uuh.ulsan.kr, ORCID https://orcid.org/0000-0002-2978-8300
Copyright © 2022 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
