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이식 후 신기능 상실로 혈액투석을 시작한 환자에서 뇌경색을 동반한 감염성 심내막염 1예
순천향대학교 의과대학 내과학교실 신장내과
*정희재, 김진국, 최수정, 황승덕, 박무용, 김은정
배경: 감염성 심내막염은 면역이 저하된 투석환자나 이식환자에서 높은 유병률이나 사망률과 관련된 두려운 질환이다. 그러나 아직까지 신이식 거부 반응으로 투석을 시작한 환자에 대한 면역억제제 처방에 대한 명확한 지침이 확립되어 있지 않고 이에 대한 자료나 연구도 부족하다. 이에 본 저자들은 신이식 후에 만성 거부반응으로 혈액투석 치료를 시작한 환자에서 면역억제제를 감량하는 과정 중 발생한 색전에 의한 뇌경색을 동반한 감염성 심내막염을 진단하고 판막 수술을 통해 성공적으로 치료한 예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 48세 남자는 2주전부터 식욕 감소 및 전신 쇠약감 보이다가, 내원 당일 발열 및 좌측 상하지 마비로 입원하였다. 16년 전 고혈압, 7년 전 만성신부전을 진단받았고, 6년 전 복막투석을 시작하였다가 5년 전 중국에서 신이식을 시행 받은 후 prednisolone 12 mg, tacrolimus 4 mg, mycophenolate 360 mg을 복용 중이었다.
환자는 신기능 악화 소견을 보여 3년 전 조직검사를 시행하여 만성 거부 반응 소견 보였으며, 내원 4개월 전 동정맥루 수술을 시행하였으며, 3개 월 전부터 주 3회 혈액 투석을 시작하면서 면역억제제는 prednisolone 8 mg, tacrolimus 2 mg으로 감량하였고, 입원 전까지 감량하여 prednisolone 4 mg, tacrolimus 0.5 mg을 복용 중이었다. Brain MRI에서 multiple cerebral infarction 소견을 보였고, 심초음파 검사에서 좌심실 비대 및 좌심방 확장 소견을 보였고, 좌심실 수축 기능은 정상이었다. 경식도 초음파에서 대동맥 판막에 1.14 cm×0.62 cm의 증식증 및 4단계의 심한 대동맥역류가 관찰되었다. 혈액 배양 검사 2쌍에서 Enterococcus faecalis가 감염성 심내막염으로 진단하고, ampicillin 및 streptomycin을 사용하였다. 항생제 교체 후 입원 6일째부터 발열이 호전되었으며, 환자는 이후 수술을 시행하였고 호전을 보였다. 결론: 신이식 후 만성 거부 반응으로 혈액 투석 중인 환자에서 면역억제제를 감량하는 과정 중 신경학적 합병증을 동반하는 감염성 심내막염은 발생한 경우로, 본 환자의 경우처럼 신경학적 증상이 동반되면 환자의 예후에 큰 영향을 미칠 수 있으므로 빨리 진단하고 수술적 치료의 적응증이 된다면 적시에 수술을 시행하는 것이 중요할 것이다.
색인 단어: 감염성 심내막염, 혈액 투석, 신이식
