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저나트륨혈증 환자의 진단과 치료에서 연속적인 생리식염수 및 수분 부하검사와 Barsoum-Levine 공식의 유용성
한양대학교 구리병원 내과학교실
*노유석, 이주학, 한상웅, 김호중
저나트륨혈증은 입원 환자 중에서 가장 많이 볼 수 있는 전해질 이상으로 경증 저나트륨혈증은 입원환자의 15~20%에서, 중등도 저나트륨혈 증은 1~7%에서 보고되고 있다. 우연히 같은 시기에 중환자실로 입원한 저나트륨혈증 환자 2례 (102 mEq/L, 105mEq/L)에서 이학적 검사 및 혈액 검사로 체액평형상태를 감별하기 어려웠고, 저나트륨혈증을 교정하면서 예측되지 않는 경과를 보였다. 입원 6일 째, 연속적으로 생 리식염수 부하검사 (24시간 동안 2L를 투여), 경구 수분 부하검사 (20mL/Kg)를 실시하여 체액평형상태를 정확하게 평가하였고, 생리식염수 부하검사 시에 Barsoum-Levine 공식 (1)과 Adrogue-Madias 공식 (2)을 각각 전향적으로 적용하였다. 증례 1에서는 생리식염수 부하검사 결 과, 혈청 나트륨은 122 mEq/L에서 24시간 후에 129 mEq/L로 증가하였다. 각각의 공식을 비교하여 살펴보면 12시간 후에 실제 측정으로 122 mEq/L에서 125 mEq/L로 3 mEq/L가 증가했으나 (1), (2)의 공식으로 계산된 예측값은 각각 1.45 mEq/L와 3.83 mEq/L 증가되는 것으로 계산되었다. 24시간 후에는 실제로 122 mEq/L에서 129 mEq/L로 7 mEq/L 증가했던 반면에 (1), (2) 공식의 예측값은 2.90 mEq/L, 7.81 mEq/L 만큼 증가하는 것으로 계산되었다. 수분부하 검사결과, 요 삼투압은 409 mOsm/kg에서 3시간 후 188 mOsm/kg로 감소했고, 요중 나 트륨 배설량은 108 mEq/L에서 45 mEq/L로 감소했다. 혈청 삼투압은 262 mOsm/kg에서 265 mOsm/kg로 증가했고, 혈청 나트륨은 128mEq/L 에서 127mEq/L로 큰 변화가 없었다. 따라서 저체액성 저나트륨혈증으로 진단하였다. 증례 2에서는 생리식염수 부하검사 결과, 실제로 측정 된 혈청 나트륨은 123 mEq/L에서 12시간 후에는 122 mEq/L로 감소하였고 24시간 후에는 123 mEq/L로 변화 없었다. (1)과 (2)공식으로 계산된 예측값과 실측값을 비교해 보면 약 0~2 mEq/L 정도의 차이가 있었다. 수분 부하검사 결과, 요 삼투압은 423 mOsm/kg에서 2시간 후 307 mOsm/kg로 감소했고, 요중 나트륨 배설량은 139 mEq/L에서 112 mEq/L로 감소했다. 혈청 삼투압은 254 mOsm/kg에서 245 mOsm/kg로 감소했고 혈청 나트륨은 121 mEq/L에서 116 mEq/L로 감소하여 검사를 중단했다. 따라서 등체액성 저나트륨혈증으로 진단할 수 있었다. 이에 저자들은 증례 1, 2를 통해서 이학적 검사로 감별하기 어려웠던 저나트륨혈증 환자에서 연속적인 생리식염수 부하검사 및 수분 부하검사가 감별진단에 유용함을 알게 되었고, 저체액성 저나트륨혈증의 교정에 Barsoum-Levine 공식이 Adrogue-Madias 공식에 비해 더 정확하여 과다 교정의 위험을 줄일 수 있음을 알게 되어 보고하는 바이다.
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신이식 환자에서 발생한 재발성 유방외 파제트병 1예
한양대학교 의과대학 내과학교실1, 병리학교실2, 성형외과학교실3
*노영욱1, 김근호1, 이창화1, 이영철1, 박준성1, 백승삼2, 김정태3, 강종명1
서론: 파제트병(Paget's disease)은 표피내 샘암종(adenocarcinoma)으로서 유두/유륜에 발생하는 유방 파제트병과 주로 항문, 생식기 및 회음부 피부 혹은 겨드랑에 발생하는 유방외 파제트병으로 구분한다. 신장이식 후 피부암의 빈도가 증가하지만, 파제트병 발생에 대해서는 알려진 바가 거의 없다. 이 초록을 통해 발표자들이 아는 한, 신이식 환자에서 발생한 재발성 유방외 파제트병 1예를 최초로 보고한다. 증례: 66세 남자 환자가 서혜부 피부 병변을 주소로 입원하였다. 환자는16년 전 고혈압에 의한 말기신부전으로 혈액투석을 시작하였고, 2년 후 생체장 기제공자로부터 신장 이식을 받았다. 7년 전 서혜부에 소양감을 동반한 피부 병소가 처음 발생하여 피부 생검을 시행한 결과, 유방외 파제트 병으로 진단하고 절제술로 치료하였다. 그 후 2차례 재발하여 피부 절제술을 다시 받았으나, 최근 피부 병소가 확대되면서 소양감이 악화되 어 재입원하였다. 입원 당시 환자는 cyclosporine 150 mg/d, prednisolone 5 mg/d, azathioprine 50 mg/d를 복용하고 있었고, 최근 혈청 크레아 티닌은 1.3 ~ 1.5 mg/dL로 유지되었다. 피부 병변은 경계가 분명한 적갈색의 홍반성 습진 모양이었으며 주변에서 촉지되는 임파선은 없었다.
암표지자 검사에서 AFP 0.7 ng/ml, CEA 1.9 ng/ml, CA19-9 23.5 U/ml, CA125 10.1 ng/ml, PSA 0.86 ng/ml로 이상 소견은 없었다. 단순흉부 촬영, 복부초음파 및 위내시경에서 인접 또는 내부 장기의 악성 종양 소견은 없었다. 근치 피부 절제술을 시행하였고, 이후 현재까지 5개월 동안 합병증과 재발 없이 경과 관찰 중이다. 조직병리학 소견에서는 큰 핵과 과립을 포함한 풍부한 세포질을 가진 악성상피세포를 관찰하고, Periodic Acid Schiff reagent와 Alcian-blue 염색에 양성 반응을 보여 유방외 파제트병으로 확진하였다. 결론: 신장이식 환자에서 발생한 재발 성 유방외 파제트병 1예를 경험하여 처음으로 보고한다. 파제트병은 드문 병이지만 다른 악성 종양과 동반되는 경우가 있고 재발이 많으므 로, 신장이식 환자에서 유념하여 추적 관찰할 필요가 있다
