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― F-331 ―
혈액투석 환자에서 성상신경절차단 후 발생한 후인두 혈종 1예
관동대학교 의과대학 내과학교실, 마취통증의학교실1
*황선덕, 송선옥, 채영근1, 이상철, 윤수영
서론: 성상신경절차단은 두경부나 상지의 교감신경성 통증과 혈류장애 등을 치료하기 위해 빈번히 시행되고 있는데, 반회후두신경차단, 상 완신경총차단, 지주막하 주입, 경막외 주입, 혈관 내 주입, 기흉 등의 합병증을 유발할 수 있으나, 기도폐쇄를 유발하여 치명적인 결과를 초 래할 수 있는 후인두 혈종이 발생하는 경우는 매우 드물다. 저자 등은 성상신경절차단 후 후인두 혈종이 발생하여 기도폐쇄의 위험이 있었 던 혈액투석 환자를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 52세 남자 환자가 2일 전부터 지속된 상복부 통증을 주소로 입원하였다. 환자는 20년 전 고혈압과 당뇨를 진단 받았고, 8년 전부터는 말기신부전으로 혈액투석을 시행하고 있었다. 내원 당시 상복부 통증을 호소하였고, 혈압은 160/110mmHg, 맥박은 72회/분, 호흡수는 18회/분, 체온은 36.9℃이었다. 이학적 검사에서 상복부에 압통이 있었으나 반발통은 없었 다. 입원 후 시행한 말초혈액검사에서 백혈구 6,600/mm3 (호중구 56%), 혈색소 10.8 gm/dl, 혈소판 221, 000/mm3, PT 10.5초 (INR 0.8), aPTT 30초였고, 혈청 생화학검사에서 BUN 23.6 mg/dl, Cr 6.8 mg/dl, AST 12 IU/L, ALT 9 IU/L이었다. 혈청 전해질검사에서 Na 141 mmol/L, K 3.5 mmol/L, Cl 97 mmol/L, tCO2 23 mmol/L이었다. 흉부방사선 사진에서 비활동성 폐결핵 외 특이 소견 없었고, 심전도에서는 좌심실비대 소견 보였다. 2일 후 내시경 시행하기로 하고 기다리던 중 입원 2일째 왼쪽 턱관절 통증을 호소하였다. 진찰 결과 왼쪽 턱관절에 압통이 있었으나, 국소 부종은 없었고 입을 여는 데에 제한이 있었다. 입원 2개월 전에도 같은 증상으로 마취통증의학과에서 성상신경절차 단을 시행하고 호전된 적이 있어 입원 2일째 마취통증의학과에 의뢰하여 성상신경절차단을 시행하였다. 시술 다음날 환자는 목부위의 통증 과 쉰목소리를 호소하였고, 목이 전반적으로 붓고 압통이 있었다. 목의 부종 및 통증 심해지며 답답함을 호소하여 목 CT를 시행한 결과 후인두혈종이 광범위하게 발견되었고, 기도가 좁아져 있었다. 환자를 즉시 중환자실로 옮기고 기도폐쇄에 대비하여 기도삽관 준비를 한 후 항생제와 수액으로 보존적 치료를 시행하였다. 시술 후 20일째 시행한 목 CT에서 혈종의 크기는 큰 변화가 없었으나 혈종 내부의 음영이 현저하게 감소되었다. 시술 4주 후 목의 부종 감소하고 증상 모두 호전되어 내시경은 외래에서 시행하기로 하고 퇴원하였다. 결론: 혈액투석 환자는 출혈성 경향이 증가되어 있으므로 성상신경절차단 후 후인두 혈종의 발생에 주의를 기울여야 할 것이다.
― F-332 ―
복막투석 도관삽입 재수술후 호전되지않는 복강내 출혈에 대한 tranexamic acid 치료효험 1예
을지대학병원 내과학교실
*김정호, 이지혜, 김동필, 방기태, 이영숙
서론: 복막투석 도관 삽입술후 동반되는 급성 합병증의 하나인 출혈은 보존적인 치료로 호전되는 경우가 대부분이나, 대량 복강내 출혈인 경우에 복막 투석을 시행하지 못하게 되며 재수술을 시행할 수도 있다. tranexamic acid는 플라스미노겐이 플라스민으로 활성화되는 과정을 상경적으로 저해하여 일부 출혈에서 사용되는 약제이다. 저자들은 혈액복막으로 복막투석 도관 삽입 재수술이후에 지속적인 투석액 교환을 48시간 지속하였으나 호전되지않는 복강내 출혈에 대하여 tranexamic acid를 사용후 완전하게 치료 효과를 경험한 1예를 보고하는 바이다.
증례: 상환은 만성신질환 환자로 대동맥판 협착증으로 판막 치환수술을 받은 후에 호전되지 않는 핍뇨성 신부전으로 유지 복막 투석 치료를 위한 도관 삽입 수술을 받았다. 수술후 하루만에 투석액 교환이 되지 않았고 급격한 빈혈의 악화를 동반한 혈액복막(hemoperitoneum)이 진 단되었다. 당시 활력증후는 빈맥 이외에는 안정하였다. 검사실 소견은 말초혈액검사에서 백혈구 12,830/μL, 혈색소 9.4 g/㎗, 혈소판 155,000/
μL였다. 생화학 검사에서 칼슘 8.7 mg/㎗, 인 2.5 mg/㎗, 혈중질소농도 95 mg/㎗, 크레아티닌 7.8 mg/㎗, 알부민 3.1 g/㎗, AST 24 IU/L, ALT 5 IU/L, 혈당은 84 mg/㎗이었으며, C-반응단백은 4.94 mg/㎗이었다. 응고인자 검사는 PT(INR) 1.25, aPTT 81.3초로 정상 소견이었다.
수술 소견은 복강내 출혈 원인은 없었으며, 봉합 부위를 재개복하였을 때 복직근 주위로 혈액이 삼출되는 소견을 보여 하배벽혈관 분지의 출혈이 의심되어 봉합, 항응고지혈 및 액상 지혈제 등을 사용한 지혈 치료를 하였다. 그러나 수술후에도 진한 선홍색을 보이는 혈액성 복막 투석액 배액이 지속되어 5일동안 보조적인 치료와 함께 지속적인 투석액 교환을 하였으나 호전되지 않았다. 이후 투석액에 tranexamic acid 1.0 g을 혼합하여 복강내에 4시간 넣은후에 투석액을 교환하였을 때, 배액 투석액이 정상으로 호전되었다. 결론: 재수술의 위험 부담이 있는 심각한 혈액성 복막 투석액 배액 소견을 보이는 환자에서 일부 tranexamic acid가 복막투석의 여과를 호전시킨다는 타 연구 결과에 근거하여 복강내 tranexamic acid를 단시간 유치함으로 특별한 부작용없이 치료 효과를 경험하였음을 보고하는 바이다.
