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― F-321 ―
신이식 후 발생한 BK 바이러스 신병증 환자에서 시행한 cidofovir, ciprofloxacin, leflonomide 및 정주 면역글로불린 병합 치료 1예
대구가톨릭 대학교 의과대학 내과학교실
*전승운, 장샛별, 강건우, 안기성, 이인희
서론: 최근 BK 바이러스 신병증으로 인한 이식신의 소실은 증가 추세이나, 아직 BK 바이러스 신병증에 대한 효과적인 치료 지침은 정립되 어 있지 않다. 이에 저자 등은 동종 신이식후 BK 바이러스 신병증이 발생한 환자에서 cidofovir(Vestide), ciprofloxacin, leflonomide(Arava) 및 정주 면역글로불린(intravenous immunoglobiulin, IVIG) 병합 치료를 시행한 후 신기능이 회복된 예를 경험하고 이를 보고하는 바이다.
증례: 사체신 공여자로부터 신이식 수술을 받은 20세 여자 환자로 tacrolimus, prednisolone, mycofenolate mofetil(MMF) 등의 삼중 면역억제 요법을 유지하던 중 이식 후 251일째 혈청 크레아티닌 증가 소견이 관찰되어 본원 신장내과로 입원하였다. 입원 당시 혈청 크레아티닌 2.1mg/dL 소견보여 대증적 치료 시행하면서 입원 3일째 신생검을 시행하였다. 이식신 생검상 신세뇨관 상피세포에서 무정형 호산성 봉입체 가 관찰되었으며, 경한 급성 거부반응 소견이 보였다. 이때 혈청 요소질소 30.7mg/dL, 혈청 크레아티닌 2.4mg/dL이었고, 요 도말 광학 현미 경하에서 다수의 이형세포(decoy cell)가 관찰되어 BK 바이러스에 의한 간질성 신염으로 진단하였으며 MMF 투여를 중지하면서 tacrolimus 는 감량하였다. 신이식 265일째 혈청 크레아티닌 2.7mg/dL 소견보여 IVIG(400mg/kg/day) 정주 및 ciprofloxacin 투여를 시행하였고, 이후 leflonomide를 추가하여 5일간 100mg/day 투여 후 40mg/day으로 유지하였다. 이식 후 280일째부터 2주 간격으로 cidofovir(0.4mg/kg) 투여하 였으며 현재 cidofovir 6회 투여 후 혈청 크레아티닌 1.6mg/dL 소견 보이고있다.
― F-322 ―
복막투석 중인 당뇨병성 말기신부전증 환자에서 발생한 central pontine and extrapontine myelinolysis 1예
부산대학교 의학전문대학원 내과학교실
*손정민, 이나리아, 강진, 양병윤, 성은영, 송상헌, 이동원, 곽임수
서론: Central pontine myelinolysis는 저나트륨 혈증을 급속히 교정한 후에 발생하는 대표적인 신경학적인 합병증의 하나로, 최근에는 고혈당 이나 고질소혈증 환자에서 나타날 수 있는 혈장삼투압차의 급속한 변화에 의해서도 발생할 수 있음이 많이 보고되고 있다. 또한 삼투압의 변화 정도가 크면 클수록 myelinolysis의 범위가 pons를 넘어 광범위하게 생길 수 있다. 이에 저자들은 복막투석을 하는 당뇨병성 말기신부 전증 환자에서 발생한 central pontine and extrapontine myelinolysis (CPM and EPM) 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다. 증례: 41세 남자 환자로 07년 2월 당뇨병성 말기신부전으로 복막 투석 시작 후 투석 유지하면서 경과 관찰하던 중에 08년 7월 내원 2일 전부터 발생한 좌측 상하지 무력감을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 7년 전 당뇨, 3년 전 고혈압 진단 받아 약물 치료 중이었고, 만성 B형 간염으로 07년 1월부터 lamivudine(25mg qd)을, 폐결핵으로 08년 5월 27부터 4자 요법(HERZ)을 시작한 병력이 있었다. 이학적 검사상 혈압 180/90 mmHg, 맥박 117회/분, 호흡수 20회/분이었고 만성 병색을 띄고 있었으며 신경학적 검사상 의식상태는 명료하였으며 Lt hemiparesis Grade IV, cerebellar function test에서 Tandem & Romberg test 상 ataxia, 왼쪽 사지의 위약이 관찰되었다. 혈액검사상 백혈구 5470/mm3, 혈색소 12.5 g/dL, 헤마토크리트 35.8%, 혈소판 157,000/mm3 였다. 생화학 검사에서 AST/ALT 49/13 IU/L, Na 140.9 mmol/L, K 4.12 mmol/L, Cl 102.3 mmol/L, BUN/Cr 42.2/7.3 mg/dL, albumin 2.6 g/dL, Calcium 9.2 mg/dL, Phosphorus 4.1 mg/dL, Uric acid 6.9 mg/dL, glucose 150 mg/dL 였다. 뇌 핵자기 공명 검사상 T2 강조 영상과 FLAIR 영상에서 pons 및 both periventricular white matter, both basal ganglia에 고신호강도 병변이 있어 Central pontine myelinolysis 및 extrapontine myelinolysis 에 합당한 소견이었다. 내원 전 환자의 혈당 조절은 인슐린 및 경구혈 당강하제를 사용했으며 최근 일중 최저와 최고 혈당의 차가 컸었다고 한다. 내원 당시 환자는 저나트륨혈증 및 저혈당은 없었고, 내원 후에 는 인슐린 만을 이용하여 식후 혈당을 150-180mg/dL로 유지하였다. 내원 2일 째에 신경학적 증상이 회복되었고 이 후 퇴원하여 현재 외래 경과 관찰 중이다. 결론: 복막투석 환자의 혈액 내 urea의 변화는 혈액투석 환자에 비해 적다. 그러나 복막투석을 하는 당뇨병성 말기신부전 환자에서 CPM 또는 EPM이 드물게 발생할 수 있으며, 큰 폭의 혈당 차이가 그 원인이 될 수 있다.
