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비전격 급성 A형 간염과 동반된 급성 세뇨관 괴사 2예
한양의대 서울병원
*이강녕, 하나래, 심성곤, 윤재훈, 조승철, 이항락, 이오영, 윤병철, 최호순, 함준수
서론: 급성 A형 간염은 최근 소아보다 성인에서 빈도가 높아지는 역학 변이가 있으며, 성인에서 발생하면 증상과 합병증이 더 심하게 나타 나는 것으로 알려져 있다. 비전격 급성 A형 간염에서 신부전이 발생하는 것은 매우 드물지만, 구토에 의한 체액량 감소나 전신 혈관 저항 감소에 의한 유효순환혈류의 부족, 면역 복합체의 신장내 침착, 내독소 혈증 등의 기전으로 세뇨관 괴사가 발생하는 것으로 설명할 수 있다.
바이러스성 간염의 합병증으로 발생하는 신부전은 B형 간염과 C형 간염에서 흔하고 주로 사구체를 침범하지만, 급성 A형 간염 환자에서 세뇨관 간질을 침범한 세뇨관 괴사에 의한 급성 신부전이 합병되어 투석 치료 후 회복된 2예가 있어 보고한다. 증례: 1.24세 여자가 10일 전부터 오심과 구토로 시행한 검사에서 AST 129 IU/L, ALT 124IU/L, 총 빌리루빈 8.3 mg/dL, 혈액요소질소 15 mg/dL, 혈청 크레아티닌 3.8 mg/dL, IgM anti-HAV가 양성이었다. 보존적 치료 중 간기능은 회복 추세였으나 크레아티닌은 증가되었으며 신장 조직 검사를 시행한 결과 사구체는 정상이었으나, 세뇨관 간질에는 급성 염증 세포 침윤 및 세뇨관 세포의 괴사 소견이 관찰되었다. 고질소혈증이 심해지면서 소변량이 감소하고 요독증이 발생하여 투석 치료를 시행한 후 신기능이 회복되어 외래 추적 관찰중이다. 2.25세 남자가 4일 전부터 발열 및 오심, 구토가 있어서 시행한 검사에서 AST 25, 240 IU/L, ALT 13, 570 IU/L, 혈액요소질소 39 mg/dL, 혈청 크레아티닌 2.1 mg/dL, IgM anti-HAV가 양성이었다. 신장 조직 검사에서 세뇨관 간질의 부종과 림프구 침윤 및 세뇨관 상피 세포의 괴사가 관찰되었다. 소변양은 유지 가 되었으나 신기능이 악화되어 BUN/Cr이 69/8.9 mg/dL까지 상승하면서 구역, 구토 등의 요독증이 발생하여 투석 치료를 시작한 후 신기능 이 점차 호전되어 혈청 크레아티닌이 1.1 mg/dL로 감소하여 외래추적관찰 중이다. 결론 최근 국내에서 증가하고 있는 급성 A형 간염이 신장 의 세뇨관 괴사에 의한 급성 신부전을 합병할 수 있으므로 비전격 급성 A형 간염 환자에서 신기능의 감시가 필요하고 고질소혈증이 발생하 면 초기에 적절한 보존적 치료 및 투석 요법을 고려해야 할 것이다.
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원발성 종양의 증거 없이 진단된 간세포암의 골전이
인제대학교 일산백병원 내과학교실
*좌윤정, 김경아, 이준성, 김민환, 윤상구, 배원기, 김남훈, 문영수
배경/목적: 국내에서 간세포암은 연간 만 명 정도 발생하며 전체 암의 12%를 차지한다. 간세포암의 간외 전이는 폐, 부신, 골, 뇌막, 췌장 순으로 흔하다. 이 중 골 전이는 최대 20%까지 보고되며, 때로는 골전이에 의한 증상을 추적하는 중에 간세포암이 진단되는 경우도 있다.
골전이 중에는 척추와 늑골전이가 가장 흔하나, 원발성 간세포암 없이 골 전이로만 발현되는 경우는 매우 드물다. 초기에 원발성 간세포암의 없이 골전이로 발현하였고 최초 진단 7개월 후에 원발 병소가 발견되어 치료한 1예를 보고한다. 증례: 49세 남자가 내원 1주 전부터 악화된 뒷목의 통증으로 본원 신경외과에 입원하였다. 환자는 내원 4개월 전 만성 B형 간염에 의한 간경변증으로 진단받고 라미부딘 복용 중 이었 다. 경추 전산화단층촬영, 자기공명영상에서 2번 경추에 골용해를 동반한 종괴가 관찰되어 조직 검사 시행하였고, 간세포암으로 진단하였다.
전신 골주사에서 오른쪽 8번 늑골의 전이도 확인되었다. 그러나 원발성 간세포암을 진단하기 위해 시행한 복부 단층 촬영에서 간경변 외에 특이 소견 발견할 수 없었고, 간동맥 조영술에서도 원발성 간세포암을 발견할 수 없었다. 진단 당시 검사실 소견은 백혈구 6920/uL, 혈색소 13.7g/dL, 혈소판 94000/uL, 총단백/알부민 6.7/3.9 g/dL, AST/ALT/ALP 45IU/L/35IU/L/90U/L, 총 빌리루빈 1.2mg/dL, HBs Ag/Ab (+/-), HBV-DNA 305000 copies. 알파태아단백은 543.1 ng/mL 의 소견을 보였다. 경추 전이에 대해서는 정위 방사선수술(stereotactic radiosurgery) 을 시행하였고, 늑골 전이 병소는 지속적인 통증으로 인하여 절제술을 시행하였다. 치료 후 알파태아단백은 76 ng/mL 로 감소하였다. 이후 특이 증세 없이 추적 중이던 환자는 최초 진단 7개월 째 시행한 자기공명영상에서 간의 6번 분절에 1cm, 4번 분절에 1.4cm 의 간세포암이 발견되어 경동맥화학색전술을 시행하였다.
