4주. 감염관리 및 쇼크환자 간호 학습목표

4주. 감염관리 및 쇼크환자 간호

학습목표

 감염과정 및 감염예방을 위한 관리법을 설명할 수 있어야 한다.

 쇼크의 병태생리, 원인과 특성을 이해할 수 있어 야 한다.

 쇼크의 종류에 따른 치료와 간호를 설명할 수 있

어야 한다.

감염

1. 감염과정

 감염

 미생물이 숙주와 접촉한 후 서로 상호작용을 일으킨 상태

 불현감염

 미생물의 침입과 증식으로 감염이 되었으나 뚜렷한 임상증 상이 없어 진단이 어려움

 침범부위에는 병리적 변화와 항체가 나타남

 증상감염

 감염된 후 병리적 변화와 미생물에 대한 항체 발생

 임상증상이 나타나 감염병이라고 함

 치료의 대상이 됨

분류 질병명

1군 마시는 물 또는 식품을 매개로 발생, 집단발생의 우려가 커서 유행 즉시 방역 대책을 수립

콜레라, 장티푸스, 파라피푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염 2군 예방접종을 통하여 예방 및 관리가 가능

디프테리아, 백일해, 파상풍, 홍역, 유행성이하선염, 풍진, 폴리오, B형간염, 일본뇌염, 수두, B형헤모필루스인플루엔자, 폐렴구균

3군 간헐적으로 유행할 가능성이 있어 계속 그 발생을 감시하고 대책이 필요

말라리아, 결핵, 한센병, 성홍열, 수막구균성수막염, 레지오넬라증, 비브리오 패혈증, 발진티푸스, 발진열, 쯔쯔가무시증, 렙토스피라증, 브루셀라증, 탄저, 공수병, 신증후군출혈열, 인플루엔자, AIDS, 매독, 크로이츠펠트-야콥병

4군 국내에서 새롭게 발생하였거나 발생할 우려, 국내유입이 우려되는 해외유형 감염병

페스트, 황열, 뎅기열, 바이러스성 출혈열, 두창, 보툴리눔독증, SARS, 신종인 플루엔자, MERS 등

5군 기생충에 감염되어 발생하는 감염병

1. 감염과정

 감염의 전파과정

1. 감염과정

 감염의 전파과정

 병원소

 병원체의 저장소

 생물학적 저장소 – 사람, 동물, 곤충 등

 환경적 저장소 – 토양, 물 등

 무생물학적 저장소 – 정맥주입액, 소변채취기구와 같은 의 료장비 등

1. 감염과정

 감염의 전파과정

 병원체

 감염성 질환의 원인이 되는 병원체

 종류 - 세균, 바이러스, mycoplasma, 리케차, 진균(곰팡이) 원충류(protozoa), 기생충

 병원체가 증식할 때 독소를 함께 생산

 외독소 – 주위환경 속에 들어가서 독소 생산

 내독소 – 병원체의 세포벽에서 생산, 세포용해가 일어날 때 방출

 숙주

 인체는 숙주로서 병원체로부터 자신을 방어하는 체계

 이와 같은 방어체계가 깨지며 감염에 대한 감수성 증가

1. 감염과정

 감염의 전파과정

 전파경로

 호흡기계 – 흡인되어 폐, 림프계, 혈류를 따라 침입

 위장관계 – 음식물과 함께 섭취되어 질병 유발

 비뇨생식기계 – 요로계 감염은 흔한 감염 중 하나

 피부/점막 – 매독 같은 병원체는 정상피부나 점막을 통해 침입

 혈류 – 의인성 감염, 곤충에서 물려 혈류로 미생물 침투

1. 감염과정

 감염의 전파과정

 전파방법

 접촉전파

 직접접촉 – 병원소에서 숙주로 바로 전파 (예. 성병)

 간접접촉 – 중간매체를 통해 병원소에서 숙주로 전파

o

감염된 중간물체가 피부나 점막에 접촉 후 발생 (예. 오염된 의료용 칼 혹은 바늘에 찔리는 경우)

o

비말전파 – 감염된 분비물과 접촉해서 발생 (비말: 크기 5㎛이상, 1m이내의 거리에서 전달)

o

구강-분변전파 – 배변 후 손을 씻지 않고 음식 섭취 (예. A형 간염 바이러스)

1. 감염과정

 감염의 전파과정

 전파방법

 공기전파

 감염된 입자가 감염원에서 나와 공기에 있음

 1m 이상의 먼 거리에서 전염 (예. 결핵, 수두 등)

 매개물에 의한 전파

 오염된 음식, 물, 정맥수액과 같은 매개물에 의한 전파 (예. 살모네라라증, B형 간염 바이러스)

 매개충에 의한 전파

 곤충, 동물이 감염을 전파 (예. 진드기, 모기)

1. 감염과정

 감염의 전파과정

 병원체의 출구

 병원체는 대부분 숙주에 침입한 통로를 통해 다시 배출

 결핵균의 경우…

 호흡기를 통해 숙주 내로 들어옴

 대상자가 기침을 하거나 재채기를 할 때 다시 호흡기를 통해 공기 속으로 배출됨

2. 감염에 대한 인체의 방어기전

 비특이적 방어기전

 1차 방어선

 피부 – 세균침입의 방어벽

 눈 – 반사적으로 눈을 감음, 눈물

 소화기계 – 타액, 연하 및 연동운동으로 미생물 제거

 호흡기계 – 코의 섬모, 콧물, 기관지 점막의 섬모운동

 비뇨생식기계 – 점액성 분비물, 배뇨에 의한 세척

 2차 방어선

 식균작용

 자연살해세포

 염증반응

 항미생물성 단백질

2. 감염에 대한 인체의 방어기전

 특이적 방어기전

 면역

 면역세포에 의해 일어나는 반응

 외부에서 침입한 이물질에 대해 자기와 비자기를 식별한 후, 비자기를 없앰

 이를 통하여 개체의 완전성 또는 항상성을 유지하는 방어기전

(3주. 염증과 면역반응 참고)

3. 새롭게 출현하는 감염

 항생제 내성균

 항생제와 항바이러스제에 저항하는 균

 MRSA (Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus

)

 VRSA (Vancomycin-resistant

Staphylococcus aureus

)

 VRE (Vancomycin-resistant

Enterococci

)

 CRAB (Carbapenem-resistant

Acinetobacter baumannii

)

 CRPA (Carbapenem-resistant

Pseudomonas aeruginosa

)

4. 감염 예방과 관리

 손씻기

 병원감염 예방과 관리에서 가장 기본적이고 효과적인 방법

 장갑착용

 혈액, 체액, 분비물, 배설물을 접촉한 직후 바로 장갑 을 벗고 손을 씻어야 함

 장갑을 착용하는 것이 손씻기를 대신할 수 없음!!!

4. 감염 예방과 관리

 격리

 표준감염관리 (standard precaution)

 땀 외의 모든 배설물, 분비물, 습기가 있는 점막과 조직 등이 모두 감염 가능한 것으로 인식

 병원에 있는 모든 대상자에게 적용하는 것

4. 감염 예방과 관리

 격리

4. 감염 예방과 관리

 전염경로에 따른 감염관리

5. 감염성 질환

 유행성 출혈열

 신증후성출혈열

 한탄 바이러스(Hantann virus)

 증상: 잠복기-발열기-저혈압기-핍뇨기-무뇨기-회복기

 치료와 간호

 증상 발생 후 수일내에 Ribavirin 투여

 신장손상에 대한 치료

 예방 – 쥐에 대한 대책, 들쥐 배설물 주의

야외활동이 많은 고위험군에게 교육(늦가을과 늦봄에 잔디에 눕지 말 것, 피부 노출 적게 할 것, 예방접종)

5. 감염성 질환

 렙토스피라증

 렙토스피라속의 병인성 나선균

 병원소 – 야생동물 및 가축의 소변을 통해 배설

 피부상처, 오염된 물, 습한 토양, 식물과 접촉 후 감염

 증상: 잠복기-발열, 두통, 오한, 근육통, 호흡기증상 등

 치료와 간호

 항생제 – Pencillin G, Ampicillin, Doxycycline (구강)

 예방 – 오염된 강물 등에서 수영 금지

감염가능성이 있는 경우에는 고무장갑이나 긴 옷 착용

5. 감염성 질환

 쯔쯔가무시병

 진드기 티푸스

 Rickettsia tsutsugamushi에 감염된 진드기가 집쥐, 들쥐, 들새 등에서 사람의 피부로 옮겨오는 경우 발생

 증상: 진드기가 흡혈한 부위의 가피를 동반한 궤양 발열, 두통, 림프절 비대

 치료와 간호

 항생제 치료(doxycycline 등), 대증요법

 예방 – 유행지역에서 진드지 제거, 진드기에 물리지 않도록

5. 감염성 질환

 중증 급성호흡기증후군

 Severe acute respiratory syndrome (SARS)

 사스-코로나바이러스: 사향고양이, 너구리, 오소리 같 은 동물에서 코로나바이러스가 변종되어 전파

 호흡기 비말이나 오염된 매개물에 점막 접촉 후 발생 (공기매개 감염도 가능)

 증상: 고열, 근육통, 호흡곤란 등

 치료와 간호

 Ribavirin

 예방 - 음압시설이 갖춰진 1인실 격리, 의료진의 보호구 착용 철저한 손씻기

5. 감염성 질환

 조류 인플루엔자 감염

 조류 인플루엔자 바이러스

 조류 인플루엔자 바이러스에 감염된 가금류(닭, 오리, 칠면조)와 접촉하거나 감염된 조류의 배설물, 분비물 에 오염된 물질과 접촉 후 발생, 호흡기 분비물로 배출

 증상: 전형적인 인플루엔자 감염 증상

 치료와 간호

 항바이러스제, 대증요법

 예방 – 예방접종, 철저한 개인위생, 의료진의 보호구 착용

5. 감염성 질환

 노로바이러스

 학교 급식 등에서 발생하는 급성 비세균성위장관염

 분변-구강 또는 구토에 의한 비말형성 경로로 감염

 조리사가 감염, 오염된 물에 의해 굴과 같은 어패류 감염

 소량의 바이러스만 있어도 쉽게 전파

 증상: 오심, 구토, 설사, 복통 등

 치료와 간호

 특별한 치료 없음

 수분을 공급하여 탈수 교정

 감염자의 분변 격리 처리

 철저한 개인위생

 철저한 음식물 처리

쇼크

쇼크(shock)

 쇼크란?

 부적절한 순환으로

 신체의 세포와 조직이 대사에 필요한 산소를 공급받 지 못하여

 조직의 기능에 장애가 오고

 심하면 생명을 위협하는 응급상황으로 진전될 수 있

는 상태

1. 병태생리(공통적)

 세포손상

 신체조직으로 가는 모세혈관 수축  세포관류 저하

 산소와 영양분의 세포 전달 저하  정상적인 세포 대사활동 저하

 세포의 혐기성 대사(anaerobic metabolism) 시작  ATP 생산 감소

 세포막 손상 및 세포 부종

 용해소체(lysosome)의 손상으로 효소 배출

 세포의 붕괴 가속화

1. 병태생리(공통적)

 신경호르몬성 반응

 쇼크 시 교감신경계 활성화

 뇌하수체에서 부신피질자극호르몬과 항이뇨호르몬 분비

 부신에서 cortisol과 epinephrine 분비

 말초신경과 부신수질에서 norepinephrine 분비

 신장에서 renin-angiotensin-aldosterone 체계 활성화

1. 병태생리(공통적)

 대사반응

 Catecholamine, cortisol 등으로 인해 탄수화물과 지 방대사가 비정상적으로 변함

 쇼크 초기 – 혈당치 상승

 쇼크 후기 – 저장된 glycogen 감소로 인해 혈당치 감소

 Catecholamine 증가로 인해 유리지방산 분비 자극  혈중의 중성지방(triglyceride) 수치 증가

Shock

Hypovolemic

Cardiogenic

Anaphylactic

Neurogenic

Septic

2. 원인

 저혈량성 쇼크 hypovolemic shock

 혈액이나 체액이 손실이 있을 때

 절대 혈량 감소: 출혈, 구토와 설사로 인한 위장관 수분 소실

 상대적 혈량 감소: 패혈증으로 모세혈관 투과성이 증가하여 혈관에서 간질강으로 체액이 이동하거나, 장폐색으로 인한 복수, 화상등과 같이 체액이 간질강으로 이동

 혈량 감소  심장으로 들어오는 정맥혈량 감소  전부하 감소  심박출량 감소

 조직관류 저하  세포대사부전으로 인한 쇼크

 전체 혈량의 15%정도를 소실 – 신체가 보상

30%이상을 소실 – 신체 보상 기전 실패

2. 원인

 심인성 쇼크 cardiogenic shock

 심장 수축력의 장애로 심박출량이 감소

 정상적인 대사요구를 충족시키지 못하여 발생

 원인 – 심근경색증, 심장수축부전, 심정지 등

2. 원인

 아나필락틱 쇼크 anaphylactic shock

 제1형 즉시형 과민성 알레르기 반응의 결과

 특정 알레르기원에 노출된 후 수초~수분이내 발생

 알레르기원 노출  IgE의 작용으로 비만세포 손상  히스타민류 다량 분비

(1)  혈관 확장 및 모세혈관 투과성 증가  심각한 저혈량과 혈관허탈 유발

 혈압 감소

(2)  기관지의 부종과 폐쇄

 폐의 가스교환 감소 및 심한 저산소증 초래

2. 원인

 신경성 쇼크 neurogenic shock

 교감신경계 장애로 교감신경계의 긴장력 감소  혈관 평활근이 이완되어 혈관 확장

 평균 동맥압 감소 및 전신혈관 확장  혈액이 혈관에 고이게 됨

 심장으로의 정맥귀환량 감소  심박출량 감소

 척추마취 혹은 척수손상 등에서 발생

2. 원인

 패혈성 쇼크 septic shock

 혈관 내 미생물 침입 시 패혈증으로 인한 혈류배분 장애로 발생

 세균이 생성한 독소와 내독소가 혈관 내로 침입  혈관과 세포막에서 반응

 다양한 염증반응과 면역반응, 전신적 염증반응 증후군 유발

 독소-숙주 상호작용으로 보체 활성화

 주요 기관의 모세혈관내에 작은 혈괴 형성  작은 혈괴는 미세순환장애 초래

 세포대사와 세포손상(혈관 상피세포) 증가

3. 쇼크의 단계

 초기단계

 저관류상태  저산소증 유발

 세포의 미토콘드리아에서 ATP 생산 못함

 세포막 손상으로 세포내액 유출 & 세포의 혐기성 호 흡으로 젖산(lactic acid) 축적

 신체 전반에 대사성 산증(acidosis) 초래

 심박출량 감소, 순환혈류량 감소, 혈관확장 등으로 인해 평균동맥압의 감소

 대동맥궁과 경동맥궁에 있는 압수용기 감지

 뇌중추의 보상기전 자극  혈관 수축, 심박동증가

3. 쇼크의 단계

 초기단계

 피부와 같이 비교적 오랫동안 저산소상태를 견딜 수 있는 장기의 혈류 공급 감소

 이러한 보상기전으로 항상성을 되찾을 수 있음

 일반적인 증상과 징후는…

 정상범위보다 약간 높은 호흡수와 맥박수

 이완기혈압의 증가

3. 쇼크의 단계

 보상단계

 정상으로 환원시키기 위해 신장, 호르몬 기전 활성화

 신장과 압수용기가 평균동맥압 감소에 반응

 Renin, Aldosteron – 소변배설량 감소, 쇼듐 재흡수, 혈관수축

 ADH – 신장의 수분 재흡수 증가, 주요 장기를 제외한 기관의 혈관을 수축시켜 주요기관(뇌, 심장 등)의 혈류 유지

 Epinephrine, Norepinephrine

 산증의 결과 체내에 있는 CO

₂

배출 위해 과다호흡

 보상단계에 있는 동안 치료를 받으면…

 영구적인 손상이 없으면

 쇼크가 더 진행도지 않고

 부작용이 생기지 않을 가능성이 높음

3. 쇼크의 단계

 진행단계

 쇼크가 치료되지 않고 진행되면 보상기전 실패

 보상기전이 작동하지만…

 주요 기관에 더 이상 산소공급을 할 수 없는 상태

 부적절한 산소공급과 독성 대사산물 축적으로 인해 세포가 광범위하게 손상되고 파괴됨

3. 쇼크의 단계

 불응단계/비가역적 단계

 산소 부족으로 광범위하게 세포나 조직이 사멸

 주요 기관들이 치료에 반응하지 않고 쇼크 증상 지속

 다른 세포들은 혐기성 대사 지속

 다기관 기능부전증후군(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)

 광범위한 조직 손상이 진행

 다량의 독성 대사산물과 파괴적인 효소가 축적

 주요 기관의 세포가 지속적으로 파괴

4. 임상증상

 일반증상

 호흡기계

 조직관류의 감소로 빠르고 얕은 호흡

 산소운반 감소로 호흡수 증가

 심해지면 저산소증과 호흡성 알칼리증 발생

 쇼크 진행으로 인해 젖산성 산증이 나타나면 호흡수와 깊이 증가

4. 임상증상

 일반증상

 심혈관계

 순환혈액량 감소  교감신경계 자극  빈맥

 쇼크가 진행되면 심박출량 감소, 빠르고 약한 맥박

 심근에 혈액 공급을 위한 최소한의 수축기 혈압 60~70mmHg

 보통 건강한 사람도 정상치보다 혈압이 낮을 수 있으므로 다 른 비정상적인 증상을 사정하지 않은 채 저혈압 자체만으로 쇼크라고 단정지어서는 안됨

4. 임상증상

 일반증상

 신경내분비계

 초기와 보상단계에서 교감신경계 흥분으로 epinephrine 증가  안전부절, 흥분, 뚜렷한 원인이 없는 불안과 절박감

 저산소증 진행  혼돈, 기면, 의식 상실

 뇌의 혈액공급을 위해 적어도 뇌관류압(cerebral perfusion pressure, CPP)가 50mmHg는 되어야 함

[CPP = MAP – ICP)

 안절부절못하는 상태를 통증으로 오인할 수도 있음

 이 때 마약성 진통제를 투여하면 저산소증 악화를 파악하 기 어려움

4. 임상증상

 일반증상

 비뇨기계

 중심정맥압 저하를 보상하기 위해…

 신장의 사구체 여과 감소

 재흡수 기능 증가

 혈압과 맥박이 안정된 상황에서도 쇼크의 초기 증상으로 소 변량이 감소하여 핍뇨(500ml/일 이하)가 나타날 수 있음

4. 임상증상

 일반증상

 근골격계

 쇼크 초기에는 증상이 나타나지 않으나 불편감과 운동장애가 나타날 수도 있음

 조직 저산소증, 혐기성 대사, 젖산성 산증으로 골격근 허약과 통증을 일으킬 수 있음

4. 임상증상

 일반증상

 피부계

 다른 기관과는 달리 저산소증 상태에서 오래 견딜 수 있음

 초기 보상기전으로 피부와 표면조직의 혈관이 수축하고 조직 의 관류는 감소하거나 상실  차고 창백한 피부

 초기 색깔변화 – 구강 주위와 점막에 뚜렷하게 나타남

 위장관계

 위장관계 혈류 감소  장음 감소 혹은 소실, 오심, 구토, 변비

4. 임상증상

 쇼크의 종류에 따른 증상

 저혈량성 쇼크 hypovolemic shock

 초기에 쇼듐과 수분 재흡수 증가  소변 삼투압, 비중 증가

 진행 후 신장의 재흡수 능력 저하  소변 삼투압, 비중 감소

 교감신경계의 자극  발한  불감성 체액소실 증가  혈액량 감소, 체온 불안정

 교감신경계의 자극  맥박과 호흡수 증가

  피부 혈액순환 감소  차고 축축하고 창백한 피부

4. 임상증상

 쇼크의 종류에 따른 증상

 심인성 쇼크 cardiogenic shock

 심박출량이 줄어들고 혈액의 역류현상 발생

좌심부전 좌심방압상승 폐정맥압상승 폐울혈

우심부전 우심방압상승 전신정맥계 울혈

Martini 핵심 해부생리학 제 5판. 윤호 외 13인. 도서출판 바이오사이언스

4. 임상증상

 쇼크의 종류에 따른 증상

 아나필락틱 쇼크 anaphylactic shock

 혈관 확장으로 인해 두통 호소

 호흡기계 증상

 후두부종으로 인해 인두에 덩어리가 있는 느낌

 쉰목소리, 기침, 호흡곤란, 천명음, 협착음

 소양증, 두드러기

4. 임상증상

 쇼크의 종류에 따른 증상

 신경성 쇼크 neurogenic shock

 광범위한 혈관 이완  저혈압

 부교감신경 자극  서맥

 환자의 피부는 초기에는 혈관이완으로 따뜻하지만, 열이 방 사되면서 저체온증에 빠질 수 있음

 마비가 나타나거나 반사활동이 없어지는 신경계 이상과 방광, 대장의 기능저하 등이 나타남

4. 임상증상

 쇼크의 종류에 따른 증상

 패혈성 쇼크 septic shock

 초기에 과도한 혈관이완으로 인해 피부는 따뜻, 건조, 홍조

 보상성 심박출량의 증가로 피부관류가 증가되어 나타남

 Warm shock

 보상기전이 실패하면..

 정맥귀환량 감소

 차고 축축하고 얼룩덜룩한 피부

 Cold shock

5. 진단검사

 일반적으로..

 혐기성 대사, 세포의 대사증가, 보상기전 등으로 인해

 ABGA 검사 결과 – pH, PaO₂ 감소, PaCO₂ 상승

 저혈량성 쇼크 - Hematocrit, Hemoglobin 수치 변화

 출혈성 쇼크 – Hct, Hb 수치가 정상보다 낮음

 탈수, 혈장이동 – Hct, Hb 수치 상승

 심인성, 신경성, 아나필락틱, 패혈성 쇼크에서 Hct,

Hb 수치는 정상!!

5. 진단검사

 패혈성 쇼크

 균 배양을 통해 원인균 확인

 심인성 쇼크

 LDH, CPK와 같은 효소 증가

 아나필락틱 쇼크

 백혈구 중 호산구와 호염기구 증가

6. 치료와 간호

 산소화 증진

 산소화 정도, 산염기 상태 상태

 호흡의 질(수, 깊이, 리듬) 평가

 호흡수와 깊이가 증가하면 대사성 산증 교정 필요

 Pulse oximetry를 이용하여 산소포화도 평가

 AGBA – 환기와 산소화상태, 산염기 상태 파악

 필요시 산소공급

 비강캐뉼라, 마스크, 기관내관, 기관절개관 등을 이용

 기계적 환기가 필요하기도 함

6. 치료와 간호

 조직관류 유지

 매 시간 소변배설량을 측정하여 신장 관류상태 파악

 체온 변화 관찰

 저체온 시 환자를 따뜻하게 보온

 고체온 시 환자는 불편하고 심혈관계 보상기전이 발생

 Acetaminophen, Ibuprofen과 같은 NSAIDs 투여, 담요 제거

 말초혈액의 재충혈 여부 관찰

 말초부위 관류상태를 평가하는 지표

 Capillary refill time (<2초)

6. 치료와 간호

 심박출량과 체액량 유지

 심박수, 혈압, 중심정맥압, 폐동맥압 관찰

 지속적인 심전도 모니터링

 수액공급과 투약에 대한 환자반응을 평가하고, 수액

공급의 효과를 사정하기 위해 유치도뇨관 삽입, 시간

당 소변배설량 평가

6. 치료와 간호

 심박출량과 체액량 유지

 수액요법

 정질성 요법 Crystalloid fluid

 링거액(lactated ringer solution), 생리식염수(0.9% NaCl), ½ 생리식염수(0.45% NaCl)

 등장액은 혈장 내 전해질 농도에 변화가 없을 때 저혈량성 쇼크에서 가장 먼저 사용

 과도한 수액공급으로 인한 합병증을 예방하기 위해 수액공 급을 철저하게 관찰해야 함

 유치도뇨관을 통한 시간당 소변량 측정

 적절한 수액공급? 중심과 말초맥박의 강도 상승, 심박수 감 소, 의식수준 향상, 장음의 회복으로 평가

6. 치료와 간호

 심박출량과 체액량 유지

 수액요법

 교질용액 Colloid fluid

 입자가 큰 단백질을 포함하기 때문에 모세혈관 밖으로 빠 져나가기 못하고 혈관 내에 남아 모세혈관의 교질삼투압을 증가

 5% 알부민 용액

 모든 교질용액은 아나필락틱 쇼크를 유발 할 수 있으므로 이를 잘 관찰해야 함

6. 치료와 간호

 심박출량과 체액량 유지

 수액요법

 혈액성분

 출혈로 인한 쇼크인 경우, 전혈(whole blood)과 농축적혈구 (packed red blood cell)을 주입

 급성빈혈로 인한 저산소증을 예방하기 위해 농축적혈구를 사용함

6. 치료와 간호

 심박출량과 체액량 유지

 혈관 작용성 약물요법

 혈관작용성 약물은 교감신경계 수용기에 선택적으로 작용 수용체 부 위 효 과 Stimulating drug

α1

말초혈관

(심폐순환계, 위장계, 피부, 신장)

혈관 수축(vasoconstriction) BP↑

SVR↑

Dopamine

Norepinephrine Epinephrine

β1 심근

심장박동수(HR) 증가 심근수축력 증가 BP↑

CO↑

Dobutamine Dopamine Epinephrine

β2

말초혈관

기관지 평활근

혈관 확장(vasodilation) BP↓

기관지 확장

Dobutamine Epinephrine

6. 치료와 간호

 순환보조

 쇼크체위

 변형 트렌델렌버그 체위(modified Trendelenburg’s position)

 하지를 30~45도 상승, 무릎은 곧게 뻗고, 흉부는 수평 또는 약간 높게, 머리는 약간 높게

 복부 장기가 횡격막을 압박하지 않고 하지의 정맥귀환을 도움

6. 치료와 간호

 순환보조

 쇼크체위

 변형 트렌델렌버그 체위(modified Trendelenburg’s position)

 저혈량성 쇼크에서는 일시적으로 도움이 될 수 있음

 그러나…

o

하지에 남은 혈액이 매우 적은 심한 저혈량성 쇼크에서 도는 도움이 되지 않음

o

순환 과부담 상태에 있는 심인성 쇼크에서도 적용되지 않음

6. 치료와 간호

 순환보조

 항쇼크바지

 혈관 저항을 높이고 복부 와 다리의 혈관 지름을 줄 여 하지의 정맥귀환을 증 진시키는 것

 지속적으로 사용할 경우 압박한 하지 조직에 산증 을 유발할 수 도 있음

 심인성 쇼크에는 금기

6. 치료와 간호

 순환보조

 대동맥 내 풍선펌프 (Intra-aortic balloon pump, IABP)

 심인성 쇼크, 심장 수술 후 대상자에게 주로 사용

 심인성 쇼크에서 심장의 후부하를 감소시키고 심장을 효율적 으로 비우게 하여 심박출량을 증진시킴

심장 수축기

심장

이완기

6. 치료와 간호

 지속적인 모니터링

 활력징후

 보통의 혈압계로 쇼크 환자의 혈압을 측정하기 어려음

 쇼크환자에게 구강체온 측정은 부정확, 위험하여 권장안흠

 심장/심박출량

 심전도 모니터를 통해 부정맥 감시

 혈류역학

 중심정맥압(central venous pressure, CVP) 측정

 폐동맥압(PAP)과 폐모세혈관쐐기압(PCWP) 측정

 동맥압, 평균동맥압, ABGA위해 동맥 카테터 삽입(요골, 대퇴)

Central Venous Pressure (CVP)

http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/fundamentals-of-nursing/how-to-measure- cvp-central-venous-pressure/

Pulmonary Artery Pressure (PAP)

Pulmonary Artery Wedge Pressure (PAWP)

https://medlineplus.gov/ency/article/003870.htm

6. 치료와 간호

 약물요법

 항생제

 패혈성쇼크 치료에 필수적

 특별한 균이 확인되지 않더라도 광범위 항생제 투여 시작

 Heparin

 파종성 혈관내응고증 예방에 도움

 쇼크 시 부동으로 인한 정맥혈전과 폐색전증을 위해 투여

 Steroid

 척수손상으로 인한 신경성 쇼크 시

 척수의 부종 감소 및 회복 증진

6. 치료와 간호

 약물요법

 Naloxone

 아편(morphine)의 길항제로 주로 마약 중독 및 과용 치료 사용

 스트레스 동안 아편양 물질이 뇌로 부터 방출

 기전이 명확치 않지만 쇼크상태에서 모세혈관을 확장시켜 혈압을 저하시킴

 쇼크시에 아편양물질의 효과를 차단 효과

 Epinephrine

 아나필락틱 쇼크에서 응급으로 사용

 히스타민의 방출을 억제하고 히스타민의 작용을 차단

6. 치료와 간호

 약물요법

 Diphenhydramine hydrochloride

 아나필릭틱 쇼크에서 사용하는 항히스타민제

 히스타민의 방출 차단

 H2-receptor antagonist

 H2길항제로 위산 분비 억제

 쇼크 동안에 발생할 수 있는 스트레스성 궤양 치료

 Narcotics

 사지에 혈액을 정체시키고 불안을 감소시키는 효과

 심인성 쇼크시에 유용

 Calcium

 신경기능과 심혈관계 기능 및 혈액응고를 위해 필요

6. 치료와 간호

 통증관리

 쇼크 환자의 통증관리가 적절하게 이루어져야 함

 부적절할 시 말초 혈관저항, 심근의 산소요구와 대사율 증가, 스트레스 호르몬 방출 등이 유발

 그러나 진통제와 진정제의 사용은 호흡과 혈압을 억

제할 수 있으므로 주의해야 함

6. 치료와 간호

 영양요법

 처음 24시간 내에 경구 영양섭취

 필요시 비경구로 영양 공급

 매일 체중 측정

 혈액 검사를 통해 영양상태 평가

 Serum protein, BUN, serum glucose 등

6. 치료와 간호

 자가간호 증진

 피부가 손상되거나 감염될 우려가 있으므로 개인위 생을 철저히

 체액이 감소한 경우 구강점막이 건조하고 상처받기 쉬우므로 구강간호 제공

 부동으로 인한 피부손상, 심부 정맥혈전증 유발 위험

 수동적 관절운동 및 체위변경 필요

6. 치료와 간호

 정서적 지지와 안위

 불안, 공포, 통증은 호흡곤란 악화 및 catecholamine 분비를 증가시킴

 환자의 관점에서 이해, 조용하고 확신있는 태도로 접 근하여 환자의 말을 관심있게 경청

 필요시 불안, 통증감소, 산소요구도를 감소시키는 약

물을 투여