통권 제246호 / 발행일: 2015. 7. 1. / 발행인 겸 편집인: 柳熙碩 / 발행처: 아주대학교의료원 홍보팀 / (443-380) 수원시 영통구 월드컵로 164 전화: 1688-61142015
7
여러분 곁에서 최선을 다하겠습니다
30도를 넘나드는 무더위 속에서 겹겹이 입은 방호복 안으로 땀을 흘리는 의료진이 있습니다.
국민의 안전을 위해서라면 내가 감염될 수 있다는 두려움도 이겨내는 의료진이 있습니다.
내 가족과 다른 환자의 건강을 지키기 위한 면회제한 조치에 묵묵히 발걸음을 돌리는 보호자도 있습니다.
고통과 불편을 감수하는 환자와 메르스 극복을 위해 힘써주시는 여러분이 있기에 우리는「메르스」를 이겨낼 수 있습니다.
아주대학교병원은 여러분의 노고가 헛되지 않도록 여러분 곁에서 최선을 다하겠습니다.
●목 차 ●
2 포커스
아주대학교병원「국민안심병원」지정 3 선인재 칼럼
의학교육의 변화·미래에 대한 나의 생각
4 나의 연구 나의 테마
차세대 뇌혈관중재 시술 기구 개발과 임상적용에 대한 연구 6 메르스 특집
아주대학교병원,
어떻게 메르스에 대응하고 있나?
10 전문 클리닉 소개
수면 질환 원인 정확히 찾아내 맞춤 치료 제공하는 수면 클리닉 12 의학리포트
적은 양의 항암제로 암세포 죽이는 방법 개발
13 특집
건강을 위한 첫걸음, 예방접종!
29 포커스
아주대학교병원, 로봇수술 3천 건 달성
30 재미있는 스포츠의학
족저근막염의 운동 치료 32 아의선생
한국에서, 세계에서 첫째 33 잊을 수 없는 환자
사람은 무엇으로 사는가?
34 AMC News
38 의료원 발전 후원명세
40 외래 진료 시간표
우
리나라의 의료 환경은 국민소득이 향상되고 사회가 발전하면서 많 은 변화를 겪어왔다. 새로운 시대의 수준 높은 의료에 대한 요구에 맞추어 진료는 가히 선진국 수준으로 성장하였고, 연구도 세계적인 국가 들과 어깨를 나란히 하고 있다.그러나 의학교육은 어떨까? 언뜻 보면 별 문제없고 잘 돌아가는 것 같 아 보이지만, 시대의 요구에 맞추어 발전하고 있는지는 의문이다. 상대적 으로 교육에 대해서는 관심과 투자가 적은 것이 현실이다. 단지 현재의 의학지식에 근거하여 실수 없이 단순 진료를 잘하는 의사를 양성하는 것 으로는 충분하지 않다. 졸업 후에도 변하는 의료지식과 환경에 대응할 자 기개발과 리더십 역량이 필요하고, 의학연구를 통해 새로운 사실을 탐구 하고 건강의료산업을 발전시킬 수 있어야 한다.
아주대학교 의과대학에는 교육과정위원회 및 산하 소위원회가 있다.
이곳에서는 의학교육에 관심과 열정이 있는 교수님들이 활동하고 있으며 의학교육실, 임상수기센터, 교학팀에서 의학교육을 적극적으로 지원하고 있다. 우리에게 가장 중요한 고객은 내부 고객인 학생과 교수님 및 직원 이라는 사실을 항상 마음에 두고 있다.
의학교육의 변화·미래에 대한 나의 생각
선인재 칼럼
정 윤 석 의학교육실장
아
주대학교병원은 지난 15일 보건복지부에서「국민안심병원」으로 지정 받아 메르스 감염 방지에 힘쓰고 있다. 국민안심병원이란 병 원을 통한 메르스 감염을 우려하는 일반 환자를 위해 일반 환자와 호흡기 질환자를 분리 진료하여 메르스 감염에서 보다 안전하게 진료를 받을 수 있는 병원이다.국민안심병원은 병원을 찾은 호흡기질환자는 외래나 응급실 대신 별도 의「선별진료소」에서 진료를 받고, 입원 시에는「1인실」로 입원하는 것 이 원칙이다. 중환자실도 폐렴환자의 경우 메르스 유전자검사에서 음성 판정을 받아야 입실이 가능하다.
이에 따라 아주대학교병원은 병원 입구에 선별진료소를 설치해 호흡기 질환자와 일반환자를 분리하여 진료하고 있으며, 병원 입구에 열화상 카 메라를 설치해 병원 출입자를 대상으로 열감별을 실시하여 37.5도 이상 의 체온이 감지될 경우 병원 내 진입을 통제, 선별진료소에서 선제적 진 료를 받도록 하고 있다. 뿐만 아니라 응급실 앞 옥외진료소와 음압격리실 을 운영함으로써 메르스 의심환자에 항시 대비하고 있다. 병원 내 메르스 감염관리를 위해 방문객 면회를 제한하여 가능한 한 병원 출입을 제한함 으로써 접촉자를 최소화하고 있다. 또한 병원 방문 시 모든 내원객에게 마스크를 착용하도록 권하고, 병원 방문 전 후 손 위생을 철저히 할 수 있 도록 손 소독제와 마스크를 병원 내 곳곳에 비치해 환자의 개인위생 관리 에도 힘쓰고 있다.
아주대학교병원은 환자안전과 감염관리 부문에서 JCI 국제인증을 받 은 안전한 병원으로서, 그동안 연습한 감염 관리 매뉴얼을 바탕으로 신속 하게 대응하여 메르스 차단에 성공적으로 대응하고 있다.
유희석 아주대학교의료원장은『아주대학교병원은 JCI 국제인증을 받 는 과정에서 환자안전과 감염예방을 위해 수없이 훈련해 왔다』며,『이러한 경험을 바탕으로 국민안심병원으로써 철저한 감염관리와 선제적 예방진 료를 통해 메르스를 원천적으로 차단하고 내원객이 안전하게 진료받도록 최선을 다하겠다』고 밝혔다.
아주대학교병원「국민안심병원」지정
포커스
돌이켜보건대 우리 모두 학생이었던 시절이 있었다. 그리고 그 당시 교 수님들의 말씀과 행동이 우리의 삶과 인생에 상당한 영향을 주었다. 이제 의학교육은 변화해야 한다. 아직도 우리는 과거처럼 단순 주입식 암기식 교육을 반복하고 있다. 한편으로는 학생조차 이러한 상황에 안주하여 피 동적 수동적으로 움직이고 있는 듯하다. 나는 이러한 교육과정을 자발적 능동적인 교육을 바탕으로 신나고 즐겁게 공부할 수 있는 환경으로 만들 고 싶다. 나아가 국내뿐만 아니라 세계적인 일류 의과대학 의학교육 과정 을 아주대학교 의과대학에 개설하고 싶은 바람이 있다.
나는 이러한 변화가 가능하리라 생각한다. 우리 모두 관심과 열정을 갖 고 과거에 경험했던 방법이 아닌 현재의 시대 흐름과 요구에 맞게 개선된 의학교육을 실행한다면 앞으로 아주대학교 의과대학의 앞날은 밝을 것이 라고 생각한다.
나의 연구 나의 테마
지
난 15년 동안 뇌혈관질환 치료에서 중재치료기법 개발은 신경외과 의 근간을 흔들었다. 선견력을 지닌 여러 선생님의 용기와 노력으 로 이 분야가 국내에 정착하고 괄목한 만한 발전을 이루어 왔다. 나 또한 그 흐름에 기여할 수 있다는 자부심을 갖고 일해왔다. 하지만 뇌혈관 분 야는 치료자로 하여금 장시간 고도의 집중력을 요구하고, 극심한 스트레 스를 유발하는 까닭에 해외연수 전 나의 정신적·신체적 피로는 쌓일 대로 쌓여있었다. 뿐만 아니라 빠른 속도로 다양한 치료기법과 기구가 개발되 는 분야이기 때문에 해외연수를 통해 새로운 경험을 할 수 있는 기회를 갖게 되어 내심 다행이라고 생각했다.「뇌혈관질환 치료의 향후 10년 발전 방향을 미리 볼 수 있는 곳은 어 디일까?」라는 질문을 시작으로 어디서 해외연수를 해야 하는지에 대해 한참 고민했다. 또 뇌혈관 분야에서 가장 많은 임상 경험, 새로운 기구 개 발과 임상 적용을 선도하는 기관이 어디인지도 함께 고려했다. 결국 많은 고민 끝에 미국 사우스캐롤라이나 의과대학(Medical University of South Carolina)에서 1년간 연수 생활을 시작하기로 결정했다. 사우스캐
차세대 뇌혈관중재 시술 기구 개발과 임상 적용에 대한 연구
롤라이나 의과대학은 국내에는 잘 알려지지 않았다. 하지만 미국에서 뇌 혈관중재 시술 분야에서는 이미 유명세를 떨치고 있다. 신경외과와 뇌혈 관 중재시술팀으로 이루어진 다학제팀(Multidisciplinary team)으로 구 성되어 있고, 최소침습적 시술기법의 개발과 뇌혈관중재 시술 기구의 연 구개발 및 임상 적용을 선도하는 뇌혈관중재 시술 분야의 메카이다.
처음 해외연수를 떠나기 전 미국에서 가장 활발하게 뇌혈관 중재치료 를 시술하는 병원의 분위기가 사뭇 궁금하였다. 막상 도착하고 나니 기대 에 부응하듯 하루 24시간 흐름의 시작과 끝을 알 수 없이 바쁘게 흘러가 는 곳이었다. 조정실을 중심으로 마주보고 있는 두 개의 뇌혈관 조영실에 서 4명의 신경 중재시술자(Neurointerventionist), 10명의 방사선사와 3 명의 간호사가 자리를 바꿔가며 분주히 환자를 준비하고 시술을 진행했 다. 맞은편 사무실에서는 4명의 연구인력이 임상시술 기록과 데이터를 꼼 꼼히 기록함과 동시에 시술했던 환자를 모니터링하고 있었다.
나는 연수기간 동안 국내에 아직 소개되지 않은 차세대 디바이스를 다 양하게 접할 수 있는 기회를 갖게 되었다. 안정적인 시술을 할 수 있게 도 와주는 가이드 시스템인 유동적인 팁 가이드(Flexible tip guide)와 중간 카테더(Intermediate catheter), 정상혈관에서 혈류를 차단하여 뇌동맥류 를 치료하는 파이프 라인 플렉스 색전술 디바이스(Pipeline Flex embolization device), 서패스 혈류전환(Surpass flow Diverter), FRED, 동맥류 코일색전술에 이용할 수 있는 LVIS 스텐트 그리고 혈관조영실에 서 네비게이션 시스템을 연동하여 최소 침습적인 시술로 혈종을 제거하 는 아폴로 디바이스(Apollo device) 등을 경험할 수 있었다. 이 모든 것이 향후 우리나라 환자에게 이용할 수 있을 때가 오기를 기대해본다.
기술의 발전에도 불구하고 뇌동맥 분지부에 발생한 넓은 직경을 갖는 동맥류는 치료가 어렵고 재발률이 높은 단점이 있다. 수년 전부터 이곳에 서 개발을 해오던 특별한 기구인 펄스라이더(PulseRider)가 동물 실험을 지나 첫 임상적용을 하게 되었다. 이 기구는 기존의 스텐트 방식을 과감 하게 탈피하여 뇌동맥류의 입구를 우산처럼 가로막을 만들어 코일색전술 을 쉽고 안전하게 할 수 있도록 도와주는 기구다. 사우스캐롤라이나 의과 대학에서 내가 맡은 첫 연구는 임상 적용되는 이 기구의 장단점을 분석하 는 것이었다. 이를 통해 새로운 기구의 개발 과정과 적용 실례를 경험할 수 있었다.
내가 연구한 또 하나의 중요한 주제는「2mm 미만의 작은 직경에 적용 한 LVIS Jr. 스텐트에 대한 전향적 연구」였다. 대부분의 뇌동맥류 발생이 2mm 미만의 작은 직경을 갖는 뇌동맥에서 발생한다. 이러한 뇌동맥류에 서 스텐트를 삽입하는 치료법은 혈관이 막히는 위험이 따른다. 나는 2mm 미만의 작은 동맥류를 위해 만들어진 스텐트의 안정성을 입증하는 연구에 참여할 수 있는 좋은 기회를 얻어 진행하였다. 그리고 올해부터 국내에서도 사용할 수 있는 스텐트인 만큼 협력 연구를 기획 중에 있다.
우리나라는 제한된 스텐트와 코일을 이용할 수 밖에 없기 때문에 기구 의 개발보다는 임상적용의 기술이 더 발달되어 있다. 가장 치료하기 위험 하고 어려운 뇌동맥류 중 하나인 혈액수포모양 동맥류((Bloodblister like aneurysm)에 대한 다중 스텐트 삽입술로 안전하게 치료한 아주대학교병 원의 사례를 소개하여 많은 주목을 받을 수 있었다. 또한 이 분야의 발전 에 동반자로서 앞으로 상호 협력하는 관계를 유지하자는 약속을 받을 수 있었다.
1년간의 연수를 마치고 다시 바쁜 일상으로 돌아온 지금, 지난 연수 경 험이 좋은 밑거름이 되어 환자진료와 교육, 연구에 있어 나의 역량을 발 전시키는 것 같다. 이 자리를 빌려 연수를 허락해주신 의료원장님, 병원 장님 및 의과대학장님께 다시 한 번 감사 드리며, 연수기간 동안 많은 지 지와 격려를 보내주시며 도움을 주신 신경외과학교실 과장님 이하 교수 님들께도 감사 드린다.
임 용 철 교수 / 신경외과학교실
▲ 사우스캐롤라이나 의과대학교 트렁크(Trunk) 교수와 함께한 임용철 교수.
사
우디아라비아 등 중동지역에서 유행하고 있는 중동호흡기증후군(메르스) 환자가 국내에서 처 음으로 발생했다. 보건복지부 질병관리본부에서는 지난 5월 4일 바레인에서 입국한 한국인이 메르스 환자로 확인됐다고 20일에 발표했다. 첫 확진자를 기준으로 한 달여 사이에 메르스 감염자 수는 179명, 사망자는 27명(6월 24일 기준)이다. 메르스는 과연 어떤 질병일까? 메르스는 과거 사람 에서 발견되지 않은 새로운 유형의 코로나바이러스에 감염되어 발생하는 중증 급성 호흡기 질환이 다. 최근 중동지역의 아라비아 반도를 중심으로 주로 감염자가 발생하고 있다. 명확한 감염원과 감 염경로는 확인되지 않았으나, 중동 지역의 낙타와 접촉을 통해 감염될 가능성이 높고 사람 간 밀접 접촉에 의한 전파가 가능하다고 보고되었다. 증상은 발열을 동반한 기침, 호흡곤란, 숨가쁨, 가래 등 호흡기 증상을 주로 보이며, 그 외에도 두통, 오한, 근육통, 식욕부진, 구토, 복통, 설사 등 소화기 증 상도 나타날 수 있다. 현재까지는 예방백신이나 치료약이 아직 개발되지 않은 상태다.메
르스 감염자가 증가함에 따라 아주대학교병원 은 메르스 감염을 막는 방법으로 환자분류체계 (트리아지:Triage)에 따라 메르스 (의심)환자를 예비 진료할 수 있는 선별진료소를 설치하는 것이 우선이 라고 결정하였다. 이에 아주대학교병원은 메르스 환 자나 의심환자가 방문할 경우를 대비하여 응급실 앞 에 감염내과 일반외래(옥외 진료소)를 설치하여 따로 메르스 감염 여부를 선별하기 시작했다.아
주대학교병원은 국내 첫 확진자가 발생한 이후에 감염자가 늘어나기 시작하자 바로「중동 호흡기증후군 (의심)환자 내원 시 업무흐름도」및「진단기준」을 공지하여 내부 적으로 메르스 환자를 맞을 준비를 시작했다. 이 업무 흐름도는 메르스 응급의료센터나 외래 를 방문하는 메르스 (의심)환자인 경우에 환자를 어떻게 이동해야 하고, 진료해야 하는지에 대한 절차를 상세하게 안내하고 있다. 메르스 (의심)환자 내원 시 업무 흐름도를 통해 메르스 (의심)환자가 방문해도 현장에서 혼선 없이 일할 수 있다. 또한 병원 내의 진료 및 방역체계 는 대응기간 내내 정부의 새로운 지침과 정책에 대응하여 반복적으로 수정·보완했다.
아
주대학교병원은 2003년 사스(SARS)와 2009년 신종인플루엔자에 지혜롭게 대응한 경험을 바탕으로 아주 메르스 진료팀(Ajou Center for Disease Control: ACDC)를 구성하였다. 메르스 진료팀은 감 염내과 최영화 교수를 중심으로 관련진료과 전문 의료진으로 구성하였 다. 메르스 진료팀은 매일 2번(오전 9시, 오후6시) 정기 회의를 하며 그 날의 현장 상황을 점검하고 즉각적인 대처를 하고 있다. 또한 총 18차례 에 걸쳐 병원장이 주재하는 비상대책회의를 통해 병원의 각 부서와 업무 를 조율하고 필요한 지원을 즉각적으로 받았다.아주대학교병원, 어떻게 메르스에 대응하고 있나?
메르스 특집
중동호흡기증후군(MERS, 메르스) 첫 환자 발생 후 한 달이라는 시간이 지났지만 확진자가 연일 늘어나는 가운데 국민은 메르스 감염에 대한 걱정이 커져가고 있다. 특히 메르스 확산의 주요 원인이 대형병원이라는 사실에 메르스 발생에 대처하는 병원 시스템에 대한 국민의 관심이 높아지고 있다.
이에 우리나라에서 메르스 환자가 처음 발견되었을 때부터 지금까지 아주대학교병원이 메르스 확산 방지와 예방을 위해 어떻게 대응하고 있는지 사진과 함께 살펴보자.
| 글·사진 | 홍보팀
국내 첫 메르스 확진자 발생
메르스 환자를 선별하기 위해 옥외 진료진료소 설치
5.20
5.30
5.28
6.01
메르스 환자 내원을 대비한 진료체계 공지
메르스 진료팀(ACDC:Ajou Center for Disease Control)을 구성하다!
▲ 메르스 (의심)환자의 메르스 감염 여부를 선별하기 위해 응급실 앞에 감염내과 일반외래 옥외진료소를 설치했다.
▲ 메르스 진료팀은 매일 오전 9시, 오후 6시에 응급실 회의실에서 회의를 진행하고 있다.
▲ 응급환자의 메르스 선별을 위해 응급실 앞에 설치된 응급진료소.
❖ 메르스 진료팀(ACDC) 진료과/의료진 소개 ▶ ACDC 팀장: 감염내과 최영화 교수
▶ 내과부: 신승수·정윤정 교수(호흡기내과), 임승관 교수(감염내과) 현선아 임상강사(신장내과), 임은수·류한석·김형주·임기현·홍가나(전공의),
허지은, 오성실 (전문간호사)
▶ 응급의학과: 민영기·박은정 교수, 김수철·박현웅 전공의 ▶ 소아청소년과: 정현주 교수, 조희철·길이혁 전공의 ▶ 가정의학과: 이수현·한경선 임상강사
▶ 수련의: 원구연, 이지훈
▶ 감염관리실: 신미연, 진혜영, 송윤숙 감염관리실에서 공지한
중동기호흡기증후군(MERS) (의심)환자 내원 시 업무흐름도.
▶
특집: 아주대학교병원, 어떻게 메르스에 대응하고 있나?
아
주대학교병원은 메르스 (의심)환자의 입원에 대비하여 지난 2일 13 층 서병동 전체를 음압 격리 병동으로 지정하고, 지난 7일 응급중환 자실(EICU)을 메르스 환자를 위한 전용 중환자실로 지정했다. 아주대학 교병원은 이번에 메르스 환자의 치료를 위해 12개 1인실의 공조 시설을 음압 배기가 되도록 개조하였고, 4인실 2실을 음압 배기가 가능하고 전실 이 설치된 중환자 치료 병실로 개조하였다.아
주대학교병원은 보건복지부에서 메르스 감염 걱정 없이 안전하게 진료받을 수 있는 국민안심병원으로 선정되었다. 국민안심병원은 일반 환자와 호흡기 질환자를 분리해 진료하여 메르스 감염에서 보다 안전하게 진료를 받을 수 있는 병원을 말한다. 이에 아주대학교병원을 찾은 호흡기질환자는 외래나 응급실 대신 별도 공간에 마련된 선별진료소에서 진료를 받고 입원 시에는 1인실로 격리 입원 하게 된다. 뿐만 아니라 아주대학교병원은 병원을 출입하는 모든 사람에 대해 열 화상 카메라, 면회제한, 개인위생관리 등을 철저하게 실시하여 메르스 예방을 위 해 최선을 다하고 있다.아
주대학교병원은 메르스 (의심)환자가 병원을 방문할 때 선별 진료소에서 시작하여 증상조사, 문진표 작성, 역학조사를 거 쳐 감염전문의 진료를 받기 전까지 이동 과정을 매뉴얼로 제작하 여 실행하고 있다. 이 매뉴얼을 통해 혹시 발생할 수도 있는 메르 스 감염 위험을 차단할 수 있었다. 앞으로도 아주대학교병원은 매 뉴얼을 계속 업데이트 하면서 메르스 유행이 종식될 때까지 환자 가 안전하게 진료받을 수 있는 환경을 만들기 위해 노력할 것이다.아
주대학교병원은 지난 6월 9일 용인 세브란스병원에서 67세 폐렴 중 환자의 전원을 의뢰 받았다. 그 환자는 전 병원과 보건소에서두 차 례 시행한 메르스 검사에서 모두 음성판정을 받았지만 최근 거쳐온 병원 을 확인해본 결과, 평택굿모닝병원에서 남편의 간병을 했던 이력이 있었 기에 메르스 감염에 대한 의심을 놓을 수 없었다. 이에 아주대학교병원은 환자가 병원에 도착하자마자 옥외진료소에서 가래가 아닌 코에 면봉을 넣어 검체를 확보한 뒤 검사를 의뢰했고 1차 양성이라는 결과를 받았다.그 뒤 바로 환자를 음압시설이 확충된 중환자실에서 격리하여 진료했다.
이 모든 과정에서 의료진은 정해진 매뉴얼에 따라 N95마스크, 방호복, 장 갑을 착용해 메르스 감염노출을 완전히 차단했다. 또한 혹시 모를 상황에 대비해 처음 병원에 올 때부터 환자에게 마스크를 씌워 내원객에게 바이 러스가 노출되지 않도록 철저히 대응했다. 그 결과 의료진과 내원객 중 노출격리자가 단 한 명도 발생하지 않아 메르스 감염 대응을 잘한 모범 사례로 인정받고 있다.
메르스 (의심)환자 전용 병동 및 중환자실 운영
메르스에서 안전하게 진료받는「국민안심병원」지정
메르스 선별진료소 운영 매뉴얼 지속적 업데이트 메르스 첫 확진 환자 발생, 신속한 완벽 대응!
6.02
6.11
6.15
6.16~
◀ 13층 서병동의 메르스 환자 치료를 위한 읍압 병실 모습.
▲ 13층 서병동 김경희 간호사가 메르스 의심 환자가 입원 중인 격리실에 들어가기 위해 레벨D 개인보호장구(보호복, N95마스크, 고글, 장갑, 덧신, 모자)를 착용하고 있다.
▲ 아주대학교병원 입구 앞 선별진 료소 모습.
◀ 메르스 (의심)환자가 병원을 방문했을 때 어떻게 이동해야 하는지 흐름을 보여주는 매뉴얼.
▲ 면회를 제한함으로써 접촉자를 최소화하기 위해 노력하고 있다.
◀ 병원을 방문하는 모든 내원객들에 게 손 소독제 사용을 권하고 있다.
◀ 병원을 방문하는 모든 내원객들의 체온을 제고 있다.
◀ 병원을 방문하는 모든 내원객들에 게 마스크 착용을 의무화하고 있다.
◀ 열화상 카메라로 병원을 방문하는 내원객의 체온을 재고 있다.
▲ 병원 건물이 아닌 별도의 공간에 설치된 감염내과 일반 진료실에서 환자가 진료를 받고 있다.
전문클리닉 소개
사
람은 인생의 1/3 동안 잠을 잔다. 과거에는 잠은 단지 휴식을 취하 는 수동적 역할을 하는 것으로 알려졌지만, 최근에는 면역, 대사, 성 장 등 인간의 생존에 필수적인 역할을 하는 능동적인 생리 현상으로 보고 되면서 관심이 높아지고 있다. 수면은 수면 중 움직임, 뇌파, 근육의 긴장 정도, 수면 중 눈의 움직임 등을 기준으로 NREM(Non－REM)수면과 REM(Rapid Eye Movement)수면으로 분류된다. REM수면은 수면중 빠 른 눈동자의 움직임이 특징으로 호흡, 심박동, 혈압은 불규칙해지고, 자율 신경계가 항진되어 코골이나 수면 무호흡도 가장 심해지는 단계다. REM 수면 중에는 몸은 마비가 되지만, 정신은 활발하게 활동을 하며 꿈을 꾸 는 수면 단계다. NREM수면은 수면 중 호흡과 심박동은 느리고 안정적 으로 유지되며, 저혈압 상태를 유지하는 조용한 상태를 유지한다. 그래서 일반적으로 NREM수면은 육체의 휴식, REM수면은 정신의 휴식 상태라 고도 알려져 있다.수면 장애는 매우 다양한 질환을 포함한다. 불면증, 코골이나 수면 무 호흡을 비롯해 수면 중 무의식적인 팔다리의 움직임을 보이는 주기적 사 지 운동증, 하지 불안증, 이갈이, 주간 졸림증, 병적인 과다 수면을 특징으 로 하는 기면증, 악몽, 몽유병, 수면 공포, REM수면 이상행동, 야뇨증, 시 차 증후군, 일주기 장애, 소아 수면 장애 등이 수면 장애에 해당한다. 이중 코골이와 수면 무호흡 등이 대표적인 수면 호흡 질환이다. 코골이나 수면 무호흡은 아주 흔한 질환으로 최근 공중파에서 한 연예인이 진단과 치료 를 하는 과정이 자세히 소개되어 환자들의 관심이 높아지고 있다. 간략히 말하면 수면 중에 사람이 숨을 쉬는 기도에 어떤 한 부분이 좁아져서 정 상적인 호흡에 문제가 생기면 코골이나 무호흡이 발생한다. 기도가 좁아 지고 공기 흐름에 문제가 없지만, 좁아진 기도를 지나가는 공기 때문에
수면 질환 원인 정확히 찾아내 맞춤 치료 제공하는 수면 클리닉
기도 점막이 떨리면 코골이가 발생한다. 기도가 완전히 막혀서 공기 흐름 이 없어지는 것을 폐쇄성 무호흡이라고 하며 전체 수면 호흡 질환의 대부 분을 차지한다. 반면에 기도는 열려 있지만 머리에서 숨을 쉬라는 신호를 보내지 않는 경우도 있는데, 이를 중추성 무호흡이라고 한다. 울혈성 심 부전, 중추 신경계 이상, 약물 과다, 선천성 이상 등의 원인이 될 수 있지 만 매우 드물다.
수면 무호흡은 수면 중 호흡의 중지로 인한 저산소증과 이로 인한 각성 과 교감 신경의 항진 등이 반복되는 특징을 가지고 있다. 가장 흔히 호소 하는 증상은 주간 졸림, 피곤, 두통, 기억력, 집중력 장애, 성기능 저하, 수 면 중 잦은 각성이나 불면증 등이다. 또한 수면 무호흡으로 인한 합병증 도 매우 다양하다. 고혈압, 부정맥, 협심증, 심근경색 등 심혈관계 합병증, 뇌경색, 두통 등의 중추신경계 합병증, 당뇨, 고지혈증, 대상 증후군 등의 내분비 합병증과 위식도 역류, 지방간 등의 소화기 합병증 그리고 우울 증, 인지 장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)와 같은 정신과적 합병 증이 있다. 이 외에도 발달 및 성장 장애, 녹내장, 안면 기형과 심지어 돌 연사까지 다양한 합병증이 생길 수 있다. 이중에서도 가장 흔히 알려져 있는 것은 심혈관계 합병증이다. 여러 연구에서 약물치료에도 조절이 안 되는 고혈압의 80%, 부정맥의 50%, 협심증과 같은 관상동맥 질환의 약 30% 환자에서 수면 무호흡이 동반된다고 보고되었다. 소아에서도 수면 무호흡이 있으면 성장장애와 주의력이나 집중력 저하로 인한 성적 저하 그리고 안면기형도 유발될 수 있다고 연구되었다. 최근에는 심한 수면 무 호흡의 경우 군 입대 신검에서도 급수가 변경되도록 규정이 개정되었다.
이렇듯 수면 무호흡은 심각한 질환으로 조기 진단과 치료가 필요하다.
수면 질환을 진단하기 위한 가장 정확한 방법은 수면다원 검사 (Polysomnography)다. 수면다원 검사는 병원에 있는 검사실에서 뇌파, 근전도, 안전도, 심전도, 송화기(Microphone), 산소포화도, 자세 측정기, 호흡 기류 측정기 등을 부착한 다음 하룻밤 동안 자면서 수면 단계, 각성, 무호흡 유무, 코골이, 팔다리 움직임, 호흡 노력, 혈중 산소 포화도 등을 측정하는 방법이다. 이때 수면 모습을 적외선 카메라로 촬영하여 정확한 수면 상태를 파악하고 수면 질환을 진단한다.
수면 질환을 치료하는 방법은 크게 비수술적 치료와 수술적 치료로 나 뉜다. 비수술적 치료는 금주, 금연과 수면에 영향을 주는 약물 중지, 수면 중 자세 치료, 양압기와 구강 내 장치 등이 있다. 양압기는 좁아진 기도를 열어주기 위해 양압기 본체에서 강한 압력의 공기를 발생시켜 호스를 통 해 연결된 마스크를 환자가 잘 때 착용한다. 환자에게 양압기를 설명할때 흔히 안경에 비유한다. 안경을 쓰면 잘 보이지만 눈이 좋아지지는 않는 다. 그렇다고 모든 환자가 시력 때문에 라식과 같은 수술을 하지 않는다.
양압기도 마찬가지로 쓰는 동안은 좋아지지만, 쓰지 않으면 효과가 없다.
안경은 안 쓰면 불편하지만 양압기는 안 쓰면 심각한 합병증이 발생한다.
환자가 양압기를 처음 사용하면 불편하지만 시간이 지나면서 적응을 하 게 된다. 양압기를 사용할 때는 적정 압력을 결정하는 것이 중요하다. 압 력이 너무 높으면 환자가 불편해하거나 각성을 하고 너무 낮으면 무호흡 을 완전히 교정하지 못하기 때문에 환자에게 잘 맞는 최적의 압력을 선택 하는 것이 중요하다. 구강 내 장치 중 입안에 장착하여 아래턱을 앞쪽으 로 위치하게 하여 뒤쪽의 기도를 넓혀주는 장치가 현재 가장 흔하게 사용 되고 있다.
수술적 치료에는 매우 다양한 방법이 있다. 과거에는 목젖과 연구개를 레이저나 칼로 일부 잘라내는 수술 방법이 있었다. 최근에는 라디오 주파 수를 이용한 기구 등이 개발되어 사용되고 있다. 편도가 클 경우 이를 제 거하는 편도 절제술, 혀뿌리를 일부 제거하여 혀 뒤 공간을 제거하는 설
근부 절제술, 혀뿌리를 앞쪽으로 당겨 고정하는 이설근 전진술 (Genioglossus Advancement), 설골 고정술(Hyoid Suspension), 위턱과 아 래 턱 을 절 골 하 여 앞 으 로 이 동 시 켜 고 정 하 는 양 악 전 진 술 (Maxillomandibula Advancement) 등 다양한 방법이 있다. 일부는 수술 을 하면 효과가 없고 재발이 잘된다고 한다. 하지만 수술이 효과적일 것 으로 예측되는 환자를 잘 선택하여 적절한 수술을 할 경우 높은 성공률을 기대할 수 있다. 소아의 경우 편도나 아데노이드가 원인인 경우가 많아 이를 제거하면 만족스러운 결과를 보인다. 여러 연구에서도 소아편도나 아데노이드 적출술 이후에 높은 성공율은 물론 키나 체중의 증가, 심지어 성적 증가까지 보고되기도 했다. 외래를 방문하는 환자 중 가장 많이 하 는 질문은 코골이 때문에 왔는데 언제 수술할 수 있냐는 것이다. 치료 성 공을 위해서는 정확한 진단 후 환자에게 적합한 맞춤형 치료를 하는 것이 가장 중요하다.
아주대학교병원은 매주 화요일 오후 수면 질환 환자를 전문으로 진료 하는「수면 클리닉」을 운영하고 있다. 이비인후과뿐만 아니라 여러 진료 과가 긴밀한 협진을 통해 환자의 상태를 정확하게 진단하고 치료하기 위 해 노력하고 있다. 수면 장애는 매우 흔하지만 큰 병이라고 생각하지 않 고 방치하는 경우가 많다. 현대 사회가 발달할수록 삶의 질이 중요해지면 서 수면의 질도 매우 중요해졌다. 수면 장애를 치료하는 것이 간단하고 쉽지는 않지만 우리의 삶의 질을 위해서 꼭 필요하기 때문에 적극적인 치 료와 관리가 필요하다.
김 현 준 교수 / 이비인후과학교실
▲ 수면 클리닉 의료진.
▲ 수면 클리닉 의료진이 환자의 수면 습관을 관찰하고 있다.
암
세포는 죽지 않으려는 특성이 강해 치료 시 환자가 다량의 항암제 와 방사선에 노출되어 건강을 위협받게 된다. 아주대학교 의과대학 연구진이 적은 양의 항암제만으로도 암세포를 죽일 수 있는 단백질을 찾 는데 성공해 효과적인 항암 치료제 개발에 새로운 지평을 열었다.생화학교실 김유선 교수 연구팀은 세포사멸 프로그램인「네크로톱시 스(Necroptosis)1」를 관장하는 단백질(RIP3)을 활성화함으로써 항암제 반응을 효과적으로 높일 수 있는 방법을 발견했다. RIP3는 네크롭토시스 를 조절하는 핵심 단백질이지만 암에서는 발현이 현저히 감소돼 새로운 암세포 사멸 전략으로 활용하는 데 한계가 있었다. 이에 김 교수팀은 암 세포에 탈메틸화제2를 투여하는 방식을 도입하여 암 발생으로 감소된 RIP3를 복구하는데 성공했다.
이후 김 교수 연구팀은 동물 실험을 통해 유방암에 탈메틸화제를 투여 하여 RIP3 발현을 증가시킨 뒤 항암제를 투입했다. 그 결과 항암제만 투 여했을 때는 종양의 크기가 10%만 줄어든 반면, 탈메틸화제를 투여한 뒤 항암제를 사용한 쥐는 종양의 크기가 절반으로 줄어드는 것을 확인했다.
또한 연구팀은 유방암 환자의 조직을 검사한 결과 RIP3의 발현이 정상 조직에 비해 현저히 저하되어 있으며, 이 단백질의 발현이 높은 환자일수 록 생존율도 높다는 사실을 함께 확인했다. 이 같은 성과는 앞으로 유방 암 등 인체의 암세포에 적용되어 항암치료의 새로운 전략이 될 가능성이 높다.
김유선 교수는『이번 연구는 염증반응을 매개하는 네크롭토시스라는 새로운 세포사멸 프로그램을 암세포 자살을 유도하도록 작동할 수 있게 함으로써 암세포사멸의 새로운 프로그램의 실현 가능성을 한 단계 앞당 겼다는 데 의미가 있다』며, 『RIP3 조절로 항암제 반응성을 높여 앞으로 효율적인 암 치료제를 개발하는 데 큰 기여를 할 것으로 기대된다』고 말 했다.
적은 양의 항암제로 암세포 죽이는 방법 개발
의학리포트
이번 연구는 미래창조과학부가 추진하는 기초연구사업의 지원을 받아 진행되었고, 네이처 자매지인「셀 리서치(Cell Reserarch), IF=11.981」
5월호 온라인판에 게재되었다. 또한 국내·외 관련 특허를 출원하였으며 해외 권리화 지원사업과 연구성과 실용화진흥원의 2015년도 연구성과사 업화 지원사업(사업화 유망기술)에 선정되었다. 셀 리서치에 실린 김유선 교수의 논문 제목은「암에서 메틸레이션 의존적 RIP3 발현저하에 의한 항암제유도 네크롭토시스의 억제(Methylation－Dependent Loss of RIP3 Expression in cancer Represses Programmed Necrosis in Response to Chemotherapeutics)」이다.
(주) 1. 네크롭토시스(Nexroptosis): RIP1, RIP3, MLKL 단백질에 의해 조절되는 세포사멸 프로그램.
2. 탈메틸화제는 유전자의 메틸기(메테인에서 수소 원자 하나를 제가한 원자단)를 제거하거나 감소시키는 약물.
「예방접종」하면 대개 소아만 해당한다고 생각하기 쉽다.
하지만 최근 중동기호흡기증후군(메르스)이 급속히 확산하면서
각종 바이러스와 세균 감염 차단을 위한 예방의 중요성이 높아지고 있다.
질병에 대비하는 최선의 방법은 바로 예방이다.
이번 호에서 질병을 예방할 수 있는 백신은 무엇이 있는지 살펴보고 나와 내 가족의 건강을 챙기도록 하자.
목 차
14p 감염병 퇴치에 앞장서는 「국가 예방접종 지원사업」
16p 영유아 장염의 주범 로타바이러스, 예방법은?
18p 인유두종 바이러스 백신으로 암 예방할 수 있어 20p 대상포진환자 급증, 50대 이후 예방백신 접종 필요 22p 폐렴의 주요 원인 폐렴구균, 백신 접종으로 예방 24p 20~30대 젊은층 노리는 여름 전염병 「A형 간염」
26p 유행성 독감을 예방하는 계절성 인플루엔자 백신 28p 여름철 모기로부터 우리 아이 지키기
건강을 위한 첫걸음,
예방접종!
박 문 성 교수 소아청소년과학교실
감염병 퇴치에 앞장서는
「국가 예방접종 지원사업」
메
르스의 광풍이 이 땅을 휩쓸고 있는 요즘, 아마도 모든 국민이 전염 병에 대해 새로운 인식이 생겼으리라 생각한다. 돌이켜보면 지난 100년간 전 세계적으로 100만 명 이상의 사망자를 만든 전염병은 에이즈 (AIDS), 스페인독감, 아시아독감, 홍콩독감으로 총 네번 발생했고 점차 그 빈도도 잦아진다고 한다.기원전 1,160년 이집트의 파라오 람세스 5세는 천연두로 사망했다고 기록되어 있다. 이후 1796년 영국 의사 에드워드 제너(Edward Jenner) 가「소젖을 짜는 일을 하는 여성은 천연두에 걸리지 않는다」라는 속설을 토대로 천연두 예방법을 개발하기 전까지 천연두의 치사율은 90%에 이 르렀다. 1980년 세계보건기구(WHO)는 그간 최소 약 3억 명의 목숨을 앗 아간 천연두가 지구상에서 사라졌다고 선언함으로써 전염병을 예방접종 으로 종식시킬 수 있음을 증명하였다. 우리나라의 경우에도 예방접종대 상 질환 중 디프테리아는 1985년 이후부터 국내에 환자가 발생한 적이 없 다. 그러나 홍역의 경우 지난 2000∼2001년에 무려 50,000여 명의 환자와 7명의 사망자가 발생하는 대규모 유행이 있었다. 그 이후에도 수차례의 소규모 유행이 발생하였다. 수두와 볼거리(유행성이하선염) 등 다른 질환 도 이와 같은 소규모의 유행이 반복되고 있다. 이러한 유행을 종식시키려 면 보다 많은 사람이 예방접종을 완료함으로써 집단의 면역수준을 높여 야 가능하다.
일반적으로 예방접종이 질병 예방에 필수적인 것은 알고 있으나, 접종 비에 대한 부담과 의료기관 방문에 소요되는 시간 등의 원인은 예방접종 의 큰 걸림돌이었다. 실제로 아이가 클 때까지 30번 가까이 받는 접종비 용이 100만 원이 훌쩍 넘어가기 때문에「예방접종 때문에 부모의 허리가 휜다」는 원성도 있었다. 이에 접종비 부담을 최소화시키고 어린이의 집단 면역 수준을 안정적으로 유지하여 감염병 퇴치의 길로 한 발 더 내딛고자
「국가 예방접종 지원사업」이 시작되었다.
국가 예방접종 지원사업은 만 12세 미만의 소아(일부 백신의 경위 지 원 연령에 차이가 있을 수 있다)에게 지정의료기관을 통해 총 14종의 전 염병에 대한 예방접종 비용 전액을 지원하고 있다. 이에 해당하는 예방백
신은 BCG(피내용), B형 간염, DTaP(디프테리아/파상풍/백일해), Td(파 상풍/디프테리아), Tdap(파상풍/디프테리아/백일해), IPV(소아마비), DTaP－IPV(디프테리아/파상풍/백일해/소아마비), Hib(b형 헤모필루스 인플루엔자), PCV/PPSV(폐렴구균), MMR(홍역/유행성이하선염/풍진), 수두, A형간염, 일본뇌염, 인플루엔자 등 총 14종이 있다. 이에 포함되는 백신의 종류는 나라에서 국민의 건강을 위해 예방이 필요하다고 생각되 는 전염병에 대한 효용성, 안전성, 비용-편익, 용이성 등을 고려하여 선정 하고 있다. 이미 많은 신생아에게 접종되고 있는 BCG(경피용), RV(로타 바이러스), HPV(인유두종바이러스), MCV4(수막구균), HZV(대상포진) 등은 아직까지는 포함되어 있지 않다. 하지만 2014년 5월에는 PCV/
PPSV(폐렴구균)이 그리고 최근 2015년 5월에는 A형 간염이 추가된 만 큼 가까운 시일 내에 나머지 백신도 추가 될 것으로 생각한다.
앞서 언급한 14종에 해당하는 소아 예방접종은 아주대학교병원을 포 함한 모든 의료기관에서 무료로 접종 받을 수 있다. 그 옛날 두려움의 대 명사이던 두창, 소아마비가 지금은 완전히 박멸된 것처럼 우리사회의 면 역력을 강화시켜 더 많은 감염병이 퇴치되기를 바란다.
대상 감염병 백신종류 및 방법 횟수 출생~1개월 이내 1개월 2개월 4개월 6개월 12개월 15개월 18개월 24개월 36개월 만4세 만6세 만11세 만12세
국 가 예 방 접 종
결핵 BCG(피내용) 1 1회
B형간염 HepB 3 1차 2차 3차
디프테리아/파상풍/백일해
DTaP 5 1차 2차 3차 4차 5차
Td/TdaP 1 6차
폴리오 IPV 4 1차 2차 3차 4차
b형 헤모필루스 인플루엔자 Hib 4 1차 2차 3차 4차
폐렴구균
PCV(단백결합) 4 1차 2차 3차 4차
PPSV(다당질) - 고위험군에 한하여 접종
홍역/유행성이하선염/풍진 MMR 2 1차
수두 Var 1 1회
A형간염 HepA 2 1~2차
일본뇌염
JEV(사백신) 5 1~3차 4차 5차
JEV(생백신) 3 1~2차 3차
▲ 2015년 국가 예방접종 지원사업.
건강을 위한 첫걸음, 예방접종!
장 주 영 교수 소아청소년과학교실
영유아 장염의 주범 로타바이러스,
예방법은?
바
이러스성 장염은 어린이에게 감기 다음으로 흔하게 나타나는 질환 으로 미리 예방에 신경 쓰지 않으면 큰일이 날 수도 있다. 바이러스 성 장염 중 가장 흔한 것이 로타바이러스(Rotavirus) 장염이다. 이 병의 발생시기는 주로 날씨가 쌀쌀해지고 건조해지는 9월부터 겨울이 지나 3∼4월까지 기승을 부리는 것으로 알려져 있으나, 우리나라의 경우 1년 내 내 발생하는 것으로 보고되고 있다.
영유아 설사병의 큰 주범은 로타바이러스 장염
5세 미만 영유아 중 95%가 한번은 감염될 정도로 발병률이 높아 로타 바이러스 장염은 영유아 설사병의 가장 큰 원인이다. 설사 때문에 소아과 외래를 방문하는 5세 이하 환아의 약 15∼35%, 입원하게 되는 환아의 25
∼55%는 로타바이러스에 감염된 것으로 알려졌다. 우리나라의 경우 로 타바이러스 감염으로 사망하는 소아는 거의 없지만 개발도상국에서는 아 직도 로타바이러스가 소아 사망의 중요한 원인이 되기도 한다. 로타바이 러스 장염은 감염 초기에 열·콧물·기침 등의 감기 증상으로 시작한다. 그 러다 1∼2일이 지나면 심한 구토 증세가 나타나 먹은 음식이나 물을 모두 토해내고 설사 증세까지 보이게 된다. 이러한 경우 대부분의 영유아들은 빠른 시간 내에 탈수증세를 보일 수 있기 때문에 입원을 하는 것이 좋다.
로타바이러스에 대한 최선책은 백신접종
로타바이러스 장염은 특별한 치료제가 없다. 환아의 증상에 따라 수액 치료를 바탕으로 대증적인 치료를 하게 된다. 설사로 입원까지 하는 대부 분의 경우가 로타바이러스 감염이므로 예방접종을 하는 것이 최선의 예 방책이라고 할 수 있다. 로타바이러스는 두 가닥의 RNA 바이러스로서 세 겹의 껍질을 가지고 있다. 외피에 존재하는 2개의 구조단백인 G단백 (VP7)과 P단백(VP4)에 따라 로타바이러스 혈청형이 결정된다. 인간에게 감염을 일으키는 로타바이러스의 경우 90%가 G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8], G9P[8]의 5종류라고 알려져 있다. 백신은 이 단백들에 대한 중 화항체를 갖도록 하기 위한 목적으로 만들어졌다. 1998년 미국에서 예방 접종 스케줄에 포함되었던 로타쉴드(Rotashield®)는 1999년에 백신 관련 합병증인 장중첩증(아랫부분의 장이 윗부분의 장 속으로 말려들어가는 질환)이 보고되어 접종이 중단되었다. 이후 백신은 다시 개발되었다.
생후 16주 이전 경구 투여해야
현재 국내에는 두 가지 종류의 로타바이러스 백신이 도입되어 사용되 고 있다. 로타텍(RotaTeq®)은 소의 로타바이러스인 WC3를 바탕으로 만 든 인간 로타바이러스주의 혈청형 G1, G2, G3, G4, P1[8]을 삽입하여 만 든 5가의 유전자 재조합 백신이다. 생후 6∼12주에 1차로 경구 투여하고 난 후 4∼10주 간격을 두고 2차, 3차 투여(총 3회)를 한다. 여기서 중요한 점은 3차 투여는 생후 32주를 넘겨서는 안된다. 로타릭스(Rotarix®) 백신 은 약독화된 1가의 경구용 생백신으로 가장 흔한 인간 로타바이러스 혈 청형인 G1P[8]주로부터 만들어졌다. 생후 6주 이후 1차 경구 투여를 하 고 최소 4주 간격 2차 투여를 해야 하며(총 2회) 생후 16주 이전에 경구 투여를 완료해야 한다.
백신은 예방효과 우수하고 안전성 입증
로타바이러스 백신은 경구로 투여하는 백신으로 환자의 순응도가 좋고 질환에 대한 예방 효과가 우수한 백신으로 알려져 있다. 여러 혈청형이 있기 때문에 로타바이러스 접종을 했다 해도 로타바이러스에 감염되지 않는 것은 아니다. 하지만 입원과 수액치료에 이르는 중증감염은 예방할 수 있다. 여러 나라에서 실시한 임상시험 결과 장충첩증과의 연관성도 낮 은 것으로 밝혀져 안전하게 접종할 수 있는 백신으로 보고되었다. 또한
백신 접종을 경구로 투여한 전후로 수유를 제한하지 않는다. 경구 투여 후 아이가 구토를 했다고 해서 다시 접종을 할 필요가 없다. 경구용 소아 마비 백신을 제외하고는 대부분의 백신과 함께 투여해도 문제가 없다. 조 산아의 경우에는 태어난 날부터 주수에 따라 백신을 투여할 수 있다. 만 약 백신 성분으로 인해 알레르기 반응이 나타나는 경우나 이전 로타바이 러스 접종에서 심한 알레르기 반응을 보인 경우, 중증혼합면역결핍증 (SCID)이 있는 영아의 경우, 장중첩증의 병력이 있는 영아의 경우에는 로 타바이러스 백신을 접종할 수 없다. 두 가지 종류의 로타바이러스 백신 모두 생후 6주부터 시작할 수 있으며, 생후 3개월 전에는 1차 접종을 완 료하는 것이 좋다.
로타바이러스는 전염성이 매우 강하고 조금만 방심해도 아이의 건강을 위협할 수 있다. 따라서 평소에 철저한 위생관리와 백신 접종을 통해 바 이러스를 예방하는 것을 권장한다.
건강을 위한 첫걸음, 예방접종!
장 석 준 교수 산부인과학교실
인유두종 바이러스 백신으로
암 예방할 수 있어
인
유두종 바이러스는 감기 바이러스, 간염 바이러스와 같은 바이러스 의 일종이다. 생식기 사마귀, 자궁경부암 등의 주된 원인이 되는 바 이러스다. 인유두종 바이러스 감염은 남성과 여성 모두에서 매우 흔히 발 생하는데, 정상적으로 성생활을 하는 남녀 중 적어도 50∼80% 정도가 일 생 동안 한번은 인유두종 바이러스에 걸리는 것으로 알려졌다. 대부분의 인유두종 바이러스 감염은 배우자 간 성접촉을 통해서 일어나지만, 드물 게 간접적인 성접촉이나 성생활 이외의 경로를 통해서 감염되기도 한다.인유두종 바이러스에도 여러 종류가 있는데 그 중에서도 16번, 18번 바이 러스를 포함한 일부만이 자궁경부암을 일으키는 바이러스다. 이러한 바 이러스를「고위험군」인유두종 바이러스라고 한다. 반면 자궁경부암을 일으키지 않는「저위험군」인유두종 바이러스도 많은데 6번, 11번 바이 러스가 대표적이다.
인유두종 바이러스가 지속 감염을 일으킬 때만 자궁경부암 발생 가능 고위험군 인유두종 바이러스 감염이 무조건 자궁경부암 발생을 의미하 는 것은 아니다. 오히려 대부분의 경우 특별한 건강상의 문제를 일으키지 는 않는다. 고위험군 인유두종 바이러스가 지속 감염을 일으켰을 경우에 자궁경부암 발생의 원인이 된다. 그렇기 때문에 고위험군 바이러스에 감 염됐을 경우에는 반드시 의사의 지시에 따라서 정기적으로 자궁경부암 검사를 해야 한다. 현재까지 인유두종 바이러스 감염을 치료할 수 있는 방법은 없다. 또한 감염 자체는 건강상 문제를 일으키지 않기 때문에 걱 정할 필요가 없다. 여성뿐만 아니라 남성도 인유두종 바이러스에 감염될 수 있는데 현재까지 남성을 위한 공인된 인유두종 바이러스 검사방법은 없다. 하지만 남성 생식기에 지속적으로 바이러스가 감염되는 경우는 매 우 드물고, 앞서 언급했듯이 감염 자체가 건강상 문제를 일으키지 않기 때문에 특별한 증상이 없다면 검사를 할 필요가 없다.
인유두종바이러스 백신은 바이러스 종류에 따라 두 가지로 나뉘어 앞서 언급한대로 인유두종 바이러스 감염은 매우 흔히 발생한다. 또한 대부분의 경우 상대방에게 건강상의 큰 문제를 일으키지 않으므로 부부 사이에 성생활을 중단할 필요는 없다. 현재까지「가다실」과「서바릭스」
라는 두 종류의 예방백신이 개발되었다. 가다실은 4가 백신으로 인유두종 바이러스 6번, 11번, 16번, 18번 감염에 대한 예방효과를 가지고 있으며, 서바릭스는 2가 백신으로 16번과 18번 감염에 대한 예방효과를 가지고
있다. 6번과 11번 바이러스는 생식기 사마귀(첨규 콘딜로마, 일명 곤지 름)라고 하는 성병과 관련 있으며, 16번과 18번은 자궁경부암을 유발시키 는 바이러스다. 가다실과 서바릭스는 모두 해당 바이러스 감염으로 인한 질병을 거의 100%에 가깝게 막을 수 있는 것으로 밝혀졌다. 중국집에 가 서 짜장면과 짬뽕 하나만을 먹을 수도 있지만, 개인의 취향에 따라 짬짜 면을 먹을 수도 있듯이, 백신 역시 개인의 취향에 따라 선택하면 된다.
성경험 전에 접종하는 것이 가장 효과적
현재까지 최적 접종 연령은 9∼26세 사이다. 자궁경부암 예방백신은 성접촉으로 인한 인유두종 바이러스 감염이 있기 전에 접종하는 것이 가 장 효과적이다. 따라서 대한부인종양학회에서는 한국 여성의 첫 성경험 연령을 고려하여 15∼17세를 최적 접종 연령으로 권장하고 있다. 하지만 최적 접종 시기를 놓쳤다고 하더라고 앞서 언급한 최적 연령대를 고려했 을 때 18∼26세 사이의 여성은 충분히 백신의 효과를 얻을 수 있다. 자궁 경부암 백신은 주로 여성에게 접종하지만, 남성도 접종이 필요하다. 본래 인유두종 바이러스는 성별을 가리지 않고 퍼지는데, 바이러스에 감염된 이후 여성은 자궁경부암을, 남성은 생식기 사마귀·항문암을 유발한다. 따 라서 남성과 여성 모두 접종한다면 자궁경부암 발생률은 더욱 낮아질 것 으로 기대할 수 있다. 해외에서는 여성뿐만 아니라 이미 많은 남성도 자 궁경부암 예방백신을 접종하고 있다. 미국소아과아카데미에서도 생식기 사마귀 예방 목적으로 9∼18세 남자 아이에게 자궁경부암 4가백신의 접 종을 권고하고 있다. 이 밖에도 전 세계적으로 많은 국가에서 남성의 생 식기 사마귀와 항문암 예방에 대한 적응증을 승인 받아 예방접종을 권장 하고 있다.
만약 성관계를 가졌다 하더라도 인유두종 바이러스에 감염되어 있지 않다면 백신 접종 효과를 볼 수 있다. 또한 감염이 되었다 하더라도 백신 이 예방해주지 못하는 다른 유형의 바이러스에만 감염이 되어 있다면 이 역시 백신 접종 효과를 볼 수 있다. 자궁경부암 예방백신 접종의 유해사 례는 청소년들이 맞는 다른 백신과 유사한 것으로 알려져 있다. 백신 접 종 후 자주 관찰되는 반응은 주사 부위의 통증, 발적, 부종, 두드러기 등이 있다. 대부분 경도에서 중등도 정도였고, 가장 일반적으로 보고된 전신 이상 반응은 두통과 발열이었다. 그 외에도 백신 접종과 관련 있을 수도 있다고 알려진 반응은 상기도 감염, 위장장애, 현기증, 국소 감각이상 등 이 있고, 간혹 드물게 접종 후 실신하는 경우도 있다. 따라서 실신으로 인 한 심각한 상해를 예방하기 위해서는 백신 투여 15분 후까지는 안정을 취 하는 것이 좋다. 하지만 이 모든 유해사례는 청소년들이 맞는 다른 일반 적인 백신을 접종한 이후에 나타날 수 있는 반응과 같은 것으로 보고되었 기 때문에 걱정하지 말고 인유두종 바이러스 예방백신을 접종하기를 바 란다.
건강을 위한 첫걸음, 예방접종!
김 범 택 교수 가정의학과교실
대상포진 환자 급증, 50대 이후 예방백신 접종 필요
최
근 우리나라도 평균 수명이 연장되고 건강에 대한 관심이 늘면서 성인 예방접종의 필요성이 대두되고 있다. 60세 이상 연령층을 위 한 대표적인 예방접종은 대상포진 백신과 폐렴 사슬알균백신이다.대상포진은 수두를 일으키는 수두 바이러스가 척수 옆 신경절 속에 숨 어 있다가 면역이 약해질 때 분포하는 신경을 따라 붉은 반점, 수포, 농포 등의 다양한 피부병변과 신경통을 일으키는 질환이다. 대상포진은 건강 한 사람에게는 생기지 않지만 피로와 스트레스로 인해 면역이 약해지거 나 당뇨, 만성신질환, 종양, 에이즈와 같이 면역이 약해지는 병을 앓거나, 장기이식 등으로 면역억제제를 사용하는 경우 많이 발생한다.
평생 대상포진에 한 번이라도 걸릴 확률은 10∼30% 정도다. 보통 45세 이후로 급격히 증가하여 70대에 가장 많이 생기고, 65세 이상의 어른이 젊은이보다 8배 정도 더 잘 걸린다. 최근에는 수두보다 대상포진이 더 많 이 발생하고 있다. 수두 발생률은 10만 명당 39.4명에 불과한 반면, 대상 포진은 10만 명당 141명으로 3배 이상 많다. 대상포진으로 인한 환자내원 율도 매년 증가추세를 보인다. 건강보험심사평가원자료에 따르면, 2003 년 7.93명에서 2007년에는 12.54명으로 두 배가량 늘었고 병원비도 911 억 원에서 1725억 원으로 대폭 증가했다.
대상포진이 가장 많이 발생하는 부위는 가슴이나 배이고, 한쪽에 마치 띠를 두른 것 같은 모양으로 생겨서 대상(띠 모양)포진(물집)이라고 한다.
대상포진은 어디에나 생길 수 있다. 얼굴 부위에 생길 때는 눈과 이마에 같이 나타나기도 하고 팔, 다리에 나타나기도 한다. 심한 경우에는 실명, 청력상실, 배뇨장애, 사지 마비가 동반되기도 한다. 대개 피부병변이 생기 기 2∼3일 전에 통증이 먼저 생기는데 이때 의사가 주의하지 않으면 늑막 염이나 근육통으로 오진하기 쉽다.
대상포진의 가장 심각한 합병증은 포진 후 나타나는 신경통이다. 대상 포진 바이러스로 인해 손상된 신경이 제 기능을 회복하지 못해 피부병변 이 없어져도 계속 심한 통증이 생기는 것이다. 대상포진 후 신경통(PHN) 발생률은 8∼19%이다. 대상포진 후 신경통 환자는 피부병변이 있던 자리
가 따갑고 저리며, 불에 데인 듯한 심한 통증으로 잠도 못 자고 밤낮 없이 고생한다. 심한 경우 통증이 지속되면 우울증에 빠져 자살을 시도하기도 한다. 대상포진 후 신경통은 나이가 많을수록 더 많이 발생한다. 또한 초 기에 피부병변이 넓고 통증이 심한 경우나 초기에 항 바이러스제를 투여 하지 못한 경우에 더 많이 발생한다. 대상포진 후 신경통인 특징적으로 아무리 강력한 소염진통제를 써도 전혀 효과가 없다. 그래서 항우울제, 항경련제, 몰핀계 진통제를 전신투여하거나, 국소마취제, 부신피질 스테 로이드의 주사요법, 신경 차단술로 치료하지만 치료 반응이 나쁜 난치성 신경통이다. 따라서 60세 이상과 만성질환이 있는 사람은 이를 막기 위해 미리 예방 접종을 하는 것이 좋다.
대상포진 백신 효과는 매우 뛰어난 편이다. 대상포진을 앓은 적이 없는 노인 3만 8천여 명을 대상으로 3.1년 동안 추적 관찰한 결과, 백신 접종 그룹에서 대상포진 발생 빈도가 51% 감소한 것으로 나타났다. 또한 젊을 수록 백신 효과가 더 효과적으로 나타나는 것으로 보고되었다. 50∼59세 는 69.8%, 60∼69세는 64%, 70∼79세는 42%, 80세 이상에서는 18% 감 소하는 것으로 나타났다. 백신을 투여 받은 사람은 대상포진을 앓아도 증 상이 약했으며, 대상포진 후 신경통의 발생도 최대 73% 줄어들었다. 대상 포진 백신 효과가 얼마나 지속되는지에 대해서는 아직 알려지지 않았지 만, 평생 1회 접종을 하는 것이 원칙이다.
대상포진 예방백신은 1회 피하주사로 한다. 큰 부작용은 없고 가끔 접 종부위에 통증과 발적이 생길 수 있다. 한번 대상포진에 걸렸던 사람도 6.2% 정도는 재발하므로 예방접종의 대상은 대상포진을 앓았는지 여부 에 상관없이 맞는 것이 좋다. 장기간 항바이러스제를 복용하는 사람은 접 종 하루 전에 약 복용을 중지하고, 접종 후에도 2주는 항바이러스제 투약 을 중지해야 한다. 면역억제요법 예정인 환자는 14일 이전에 백신접종을 해야 한다.
▲ 얼굴에 생긴 대상포진의 대표 증상인 물집. ▲ 배에 생긴 대상포진의 대표 증상인 물집.
건강을 위한 첫걸음, 예방접종!
박 광 주 교수 호흡기내과학교실
폐렴의 주요 원인 폐렴구균,
백신 접종으로 예방
폐
렴은 여러 병원균 때문에 폐 조직이 감염되어 염증반응이 일어나는 질환이다. 폐렴은 오랫동안 인류와 함께해 왔다. 하지만 그 원인이 세균 감염 때문이라는 사실은 19세기 말에 비로소 알려졌고 20세기 초까 지는 별다른 치료법이 없었다. 1942년 폐렴 환자에게 처음으로 페니실린 을 투여하여 성공적으로 치료한 후 많은 항생제가 개발 되었으나, 폐렴은 아직 인류의 건강을 위협하는 주요 질환으로 남아 있다. 전 세계적으로 매년 4억 명 이상의 환자가 발생하고 4백만 명 정도가 사망하는 것으로 알려져 있다. 국내 조사에 따르면 폐렴은 계속 증가하는 추세를 보여 2000년에 사망 원인 중 10위였다가 2011년 6위로 올라섰고, 폐렴으로 인 한 사망자 역시 2003년 10만 명당 5.7명에서 2011년 17.2명으로 지속적 으로 늘고 있다. 특히 우리나라 입원환자 중 가장 많은 질환이 폐렴인 것 으로 나타났다.폐렴의 원인균은 세균, 바이러스, 곰팡이 등의 다양한 원인이 있다. 그 중 가장 흔한 원인은「폐렴구균」으로 폐렴의 약 25∼40%에 달한다. 폐렴 치료를 위해서는 적절한 항생제 투여가 중요하지만, 특히 가장 흔한 폐렴 구균을 예방하면 폐렴 발병이 많이 감소할 것으로 기대할 수 있다. 폐렴 구균은 피막에 싸여있는 박테리아로, 피막 다당류의 혈청학적 반응에 따 라 약 90여 종의 혈청형으로 구분된다. 폐렴구균에 대한 백신은 1911년에 처음으로 만들어졌다. 당시에는 세균 자체에 대한 항체를 만들어 사용하 였으나 그 효과가 미약하였다. 이후 피막 다당류에 대한 면역반응이 방어 에 있어서 중요하다는 것으로 알려져 다당류를 분리하여 그에 특이한 백 신을 유도하는 방법이 1945년에 처음으로 시행되었다. 이후 많은 혈청형 에 대한 항체가 만들어져 1970년대에 23종의 혈청형에 대한 23가「다당 류백신」(또는 다당질백신, PPV23)이 개발되어 널리 이용되기 시작했다.
이후 폐렴구균의 다당류에 단백운반체를 결합한 13가「단백결합백신 (PCV13)」이 개발되었다. 이는 애초에 소아용으로 개발되었지만 효능면 에서 다당류 백신에 비해 높은 면역반응과 면역기억을 가져 예방 효과가 더 좋다고 알려지면서 성인에게도 사용되기 시작하였다. 단백결합백신은 13개 혈청형만 포함되어 있어 다당류백신의 23개 혈청형보다 적지만 폐 렴을 일으키는 주요 혈청형을 모두 포함하고 있다. 다당류백신은 접종 후 면역유지효과가 점차 떨어지므로 5년 후에 재접종이 권장되지만 단백결 합백신은 1회 접종으로도 영구적인 효과가 있다.
폐렴구균백신은 그 효과를 발휘할 수 있는 적절한 대상군에 접종이 되 어야 한다. 폐렴구균으로 인한 중증 침습성 폐렴 등이 발생하는 고위험군 은 65세 이상의 고령자 및 18세 이상 만성폐질환, 심혈관질환, 당뇨병, 만 성신질환, 만성간질환 등의 기저질환을 가진 환자다. 이러한 요인을 가진 경우 중증감염이 발생하는 위험성이 3∼20배까지 증가한다. 단백결합백 신은 좀 더 젊은 연령층부터 예방효과를 가지는 것으로 알려져 50세 이상 의 연령층에 접종이 권장되고 있다. 최근에 발표된 대규모 연구에 따르면 단백결합백신은 해당 혈청형에 의한 중증폐렴을 예방하는 효과가 45%에 이르는 매우 고무적인 결과가 나왔다.
폐렴구균 접종의 선택과 방식에 있어서는 아직 확실한 원칙이 규정된 것은 아니지만 2012년 미국에서 발표한 권고사항에 의하면 과거에 접종 력이 없으면 단백결합백신을 먼저 접종하고 최소 8주 이상의 간격을 두 고 다당류백신을 추가 접종하는 것을 권장하고 있다. 다당류백신에 대해 서는 기존의 방식과 같이 5년 간격을 두고 시행하는 것을 권장했다. 다당 류백신을 최근에 접종 받았다면, 적어도 1년 이상 간격을 두고 단백결합 백신을 접종해야 한다. 하지만 백신접종의 방식은 그 사회 고유의 감염특 성 및 임상적 양상 등을 고려해서 결정을 해야 하며, 재접종의 효과가 확 실히 규명된 것은 아니므로 실제적으로는 해당자는 어떤 백신이든 우선 한번이라도 꼭 접종을 해야 한다는 것이 중요한 권고사항이다. 폐렴구균 백신의 중요성이 세계적으로 널리 알려지면서 우리나라도 국민건강관리 를 위해 현재 65세 이상에서 다당류백신을 무료접종하고 있으며, 앞으로 대상자가 더욱 확대 될 것으로 기대한다.
폐렴구균백신은 안전성이 매우 높다. 접종 후 약 30∼50%에서 통증, 홍반, 부종 등과 같은 경미한 국소 이상반응이 발생하며, 대체로 48시간 이내에 소실된다. 하지만 드물게 심한 전신증상이나 과민성 쇼크 등도 있 을 수 있으므로 백신이나 기타 약제에 대한 과거의 과민성 여부 등을 확 인해야 한다.
가끔 폐렴백신을 맞았는데 왜 폐렴이 발생하냐는 질문을 받는 경우가 있다. 앞서 언급한 내용을 보면 알 수 있듯이 폐렴구균이 폐렴의 주요원 인이지만 기타 원인균으로 인해 발생하는 경우도 많다. 또한 폐렴구균 감 염은 선택된 13∼23개의 혈청형으로 대부분이 예방되지만 일부 드문 혈 청형에 의한 발병도 있을 수 있다. 따라서 백신의 효과를 과신해서는 안 되며, 평소 적절한 영양섭취, 위생관리 및 규칙적인 운동 등을 하면서 면 역기능을 강화해야 한다. 그리고 감기 등 가벼운 호흡기 증상도 초기에 적절한 치료를 받아서 심한 폐렴으로 진행되는 것을 예방하는 것이 백신 만큼이나 중요하다는 것을 알아야 한다.
1905년 오 헨리가 발표한 소설「마지막 잎새」를 보면 폐렴으로 앓고있 는 소녀가 마지막 잎새가 떨어지면 자신도 죽을 것이라고 두려워하자 무 명화가인 노인이 비바람 치는 날 벽에 잎을 그려 넣어 소녀를 살리고 자 신은 폐렴으로 죽는다는 이야기가 나온다. 폐렴구균백신이 매우 큰 역할 을 하고 있지만 아직「마지막 잎새」가 되기에는 많이 부족하다는 것은 요 즘 큰 문제가 되고 있는「메르스」만 보아도 알 수 있다. 앞으로 폐렴구균 의 모든 혈청형에 대해 방어하는 광범위한 백신과 폐렴을 일으키는 많은 원인균에도 강력한 면역작용을 하는「마지막 잎새」와 같은 백신이 개발 되기를 기대해 본다.
건강을 위한 첫걸음, 예방접종!
김 순 선 교수 소화기내과학교실
20~30대 젊은층 노리는 여름 전염병
「A형 간염」
일쯤 전에 몸살 감기 기운이 있었는데 2∼3일 전부터는 소변색 이 진해지고 얼굴이 노랗게 되었어요』만약 20∼30대 젊은 환 자가 이런 증상을 호소하며 병원을 내원한다면 대부분 의사는「급성 A형 간염」이 아닌지 의심하게 된다. 올 여름 이른 더위로 A형 간염에 특히 주 의해야 한다. 특히 환자들의 상당수가 20∼30대이기 때문에 미리 A형 간 염 예방접종을 실시하여 건강하게 여름을 나도록 하자.
A형 간염은「A형 간염 바이러스」에 인한 급성 간염으로 정상적인 간 세포가 손상을 받는 상태를 말한다. A형 간염은 어릴 때 감염되면 가벼운 감기 정도로 앓고 지나가 큰 문제가 되지 않는다. 하지만 사회경제적인 발전과 더불어 위생환경이 개선되면서 어린 시절 A형 간염에 노출되지 않아 면역력이 거의 없는 20∼30대가 걸리면 증상이 훨씬 심해진다. 이 경우에는 황달 등의 증상이 대부분 나타날 뿐만 아니라 전격성간염으로 인한 간부전이나 신부전 등 심각한 합병증을 일으킬 확률이 높아진다.
우리나라의 경우 1997년부터 A형 간염 백신 사용이 가능해지면서 소 아인구 예방접종율은 증가하였으나 일부 연령층은 항체 양성률이 낮은 것으로 보고되었다. 2006년 조사 결과에 따르면 A형 간염 항체 양성률은 1∼4세 55.6%, 5∼9세 47.2%, 10∼14세 13.6%, 15∼19세 8%, 20∼29세 15.8%라고 보고 되었다. 10여 년이 지난 현재 항체 양성률이 가장 낮은 연령대는 20∼40대라는 것을 짐작할 수 있다. 따라서 이 연령대 젊은 층 은 감염 가능성이 높은 고위험 집단으로 볼 수 있다.
일반적으로 A형 간염은 사람 간 접촉, 오염된 물과 음식물이 주요 전 염 경로다. 그렇기 때문에 봄철에 시작되어 여름철에 가장 많이 발생한 다. A형 간염 바이러스에 감염되면 평균 4주 정도의 잠복기를 거쳐 피로 나 식욕부진, 발열, 전신 근육통 등의 증상이 나타나는데 대개 감기 몸살 등으로 오인하는 경우가 많다. 이후 일주일 이내에 황달이 나타나고, 소 변이 콜라처럼 짙은 색으로 나오고, 눈의 흰자위 부분이 노랗게 되면서 심하면 가렵거나 대변색이 하얗게 나오기도 한다. 이렇게 황달이 나타나 면 처음 나타났던 전신증상은 점차 완화되는 것이 보통이다. 앞에서 언급 한대로 어릴 때 감염되면 황달 없이 가볍게 지나가거나 전혀 증상 없이 지나갈 수 있다.
A형 간염 진단은 혈액검사로 이루어진다. 보통 급성 간염의 증상을 가 지고 있는 환자에게 면역글로불린(IgM) A형 간염 항체가 나타나면 급성 A형 간염으로 확진 된다. 증상을 완화시키는 대증요법이 주된 치료이며, 증상이 심하거나 고령의 경우에는 입원치료가 필요하다. 신부전이 발생 할 수도 있으며, 의식장애를 보이는 전격성 간염은 A형 간염 중 가장 위 중한 형태다. 이 경우에는 간 이식을 하지 않으면 사망에 이를 수도 있을 정도로 위험하지만, A형 간염 중 0.1%정도 발생하는 것으로 알려져있다.
대부분의 A형 간염의 경우에는 3개월 이내에 완전히 회복되고 면역력을 획득하게 된다.
A형 간염은 환자의 대변을 통해 전염되는 병으로 오염된 물과 음식물 이 주요한 전염 경로가 된다. A형 간염 바이러스는 음식을 85℃로 1분간 끓이거나 1:100으로 희석시킨 가정용 표백제 그리고 4기 암모늄 또는 염 산으로 인해 불활성화 된다. 신선한 재료는 흐르는 물에 씻고, 맨손으로 음식을 만지지 않는 것도 좋은 예방법이다. 그러나 가장 확실한 대책은
「예방접종」이다. 보통 6∼12개월 간격으로 2회 접종을 하면 면역을 얻 을 수 있다.
예방접종 권장 대상자는 A형 간염 바이러스에 대한 항체가 없는 소아 나 고위험군 성인, A형 간염의 풍도성이 높은 지역으로 여행하는 경우나 파견되는 군인 또는 외교관, 혈액 응고 질환자, 만성 간질환자, A형 간염 환자와 접촉하는 사람, 군인, 의료인, 외식업종사자, 약물 중독자, 남성 동 성자애자 등이 있다. 현재 20대의 항체보유율은 전국적으로 20% 미만이 다. 따라서 20대는 항체유무를 미리 검사하지 않고도 예방접종을 하는 것 을 권장하지만, 30대는 이미 반수 이상이 면역을 가지고 있으므로 간단한 항체검사를 실시한 후 음성으로 나온 사람만 선별적으로 예방접종을 하 는 것이 필요하다. 또한 이미 A형 간염에 노출된 경우나 A형 간염 예방 접종을 받지 않은 사람은 노출 2주 내에 A형 간염 예방접종을 받거나 면 역글로불린을 맞으면 효과가 있는 것으로 나타났다. 따라서 A형 간염에 노출되었을 경우에도 의사와 상의하여 적절한 조치를 받도록 해야 한다.
건강을 위한 첫걸음, 예방접종!
