복재정맥 열절제술을 위한 초음파 검사
계명대학교 동산의료원 외과
박의준
Duplex Ultrasound for Thermal Ablation of Saphenous Vein
Ui Jun Park
Department of Surgery, Dongsan Medical Center, Keimyung University, Daegu, Korea
Received March 24, 2015 Revised April 24, 2015 Accepted April 27, 2015
Medical application of ultrasound has rapidly evolved and is becoming an essential tool in medical imaging. Ultrasound provides real time images and enables observation of anatomi- cal changes as well as guidance in minimal invasive procedures. Duplex ultrasound is a well-established non-invasive tool used for varicose veins work-up. It has also been utilized for endovenous thermal ablation and follow-up after the procedure. The purpose of this ar- ticle is to provide insightful information on performance of Duplex ultrasound during diag- nosis and follow-up of varicose vein. The usefulness of Duplex ultrasound for endovenous thermal ablation is also discussed.
Keywords: Varicose vein, Thermal ablation, Endovenous treatment, Saphenous vein, Duplex ultrasound
Correspondence to:
Ui Jun Park
Department of Surgery, Dongsan Medical Center, Keimyung University School of Medicine, 56, Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu 700-712, Korea
Tel: ＋82-53-250-7315 Fax: ＋82-53-250-7322 E-mail: [email protected]
서 론
하지정맥류의 유병율은 약 5-30%로 상당히 높으며 여 성과 남성의 비율은 약 3:1정도로 여성에서 유병율이 높은 것으로 알려져 있다.(1) 하지정맥류를 포함한 만성정맥질 환은 심부정맥이나 표재정맥 또는 관통정맥 등의 판막기 능이 소실되어 정맥압이 증가하면서 발생한다. 증가된 정 맥압은 국소적으로 또는 하지 전반에 영향을 미쳐 정맥고 혈압의 증상을 나타내게 된다. 만성정맥질환은 거미상혈 관으로부터, 하지정맥류, 하지부종 및 통증을 유발하며, 심하게는 피부경화증 및 피부 궤양을 일으키게 된다.(2) 하지정맥류 진단에는 여러 가지 침습적, 비침습적 검사 들이 이용되고 있다. 침습적 검사들로는 정맥조영법, 혈
관내 초음파, 보행정맥압측정법 등이 있고, 비침습적 검 사들로는 정맥초음파, 정맥혈량측증법, CT-정맥조영술 및 MR-정맥조영술 등이 있다. 이들 검사 중 정맥초음파 는 직접 정맥역류를 진단하면서 역류가 있는 정맥의 위치 에 대한 정확한 정보를 얻을 수 있어 정맥류의 진단과 함께 치료 계획을 세울 수 있다.
하지정맥류의 수술에서 역류의 원인이 되는 복재정맥 은 고전적으로 고위결찰술 및 스트리핑을 통하여 제거하 였다. 이러한 수술을 위해서는 전신마취 또는 척추마취가 필요하였으며, 입원이 필요하였다. 그러나, 2000년대 중 반 이후 복재정맥의 치료에 열절제술의 방법이 도입된 이 후, 하지정맥류 수술은 국소마취로 외래 수술실에서도 수 술을 진행할 수 있게 되었다. 레이저나 고주파를 이용한
REVIEW ARTICLE
J Surg Ultrasound 2015;2:16-21 JSUJournal of Surgical Ultrasound
Fig. 1. Refluxing superficial vein. Reflux in GSV is seen following augmentation. The reflux time can be measured in the time-scale of spectral Doppler window. Continuous reflux is seen for 0.92 second in this case.
복재정맥의 열절제술은 고전적인 수술적 치료에 비해 통 증 및 합병증의 발생이 적은 것으로 보고되고 있으며, 최 근의 하지정맥류 치료의 가이드라인은 복재정맥의 치료 에 레이저나 고주파를 이용한 열절제술을 우선적으로 시 행하도록 권고하고 있다.(3,4) 하지정맥류에서 복재정맥 열절제술을 시행하기 위해서는 초음파는 필수적인데, 진 단에서부터 수술 중 가이드 및 수술 후 복재정맥의 폐쇄 및 합병증 발생의 추적관찰에 이용된다.
본 론
1. 수술 전 검사
하지정맥류의 성공적인 치료를 위해서는 정확한 수술 전 진단과 함께 초음파 검사소견에 따른 수술 전 계획이 필요하다.
하지정맥류의 진단을 위해서는 B모드, 컬러도플러 및 펄스도플러의 트리플렉스 초음파가 표준적이다. B모드를 통하여 심부정맥, 표재정맥 및 관통정맥의 위치, 모양, 직 경 및 혈전의 유무를 관찰한다. 컬러도플러는 정맥과 동맥 을 쉽게 구분하는데 도움이 되며, 혈전이 있는 경우 색 충 만 결손을 보이고, 역류가 있을 경우 색혈류의 변화를 관 찰할 수 있다. 심부정맥의 경우 동맥과 같이 주행하기 때 문에 동맥을 확인하여 슬관절 하부의 정맥을 찾는데 도움 이 될 수 있다. 컬러도플러의 경우 역류의 시간을 객관화 할 수 없기 때문에 펄스도플러를 이용하여 정맥역류를 확 인하고 역류의 시간을 계측하여야 한다. 일반적으로 5-12 MHz의 선형 프로브를 사용하면 서혜부 이하의 정맥을 관 찰하는데 무리가 없다.
하지정맥류를 검사하기 위해서는 대복재정맥과 소복재 정맥의 표재정맥을 포함하여 심부정맥 및 관통정맥을 모 두 검사하여야 한다. 검사는 반듯이 누운 자세에서 하지를 외번시키고 무릎을 약간 굽힌 상태에서 검사를 시행하고, 슬와정맥 및 소복재정맥의 경우 엎드리거나 일어선 자세 에서 검사할 수도 있다. 환자의 침대는 30-45도 정도 역 트렌델렌버그 자세로 검사를 하여야 하며, 이렇게 하면 정 맥이 충만되어 잘 묘출된다.
초음파 검사는 심부정맥부터 시작하며 횡단면으로 2-3 cm 간격으로 프로브를 이용하여 압박과 이완을 반복하면 서 정맥의 개통상태를 평가하며, 종단면에서 컬러도플러 와 펄스도플러를 이용하여 혈류의 흐름을 평가한다. 혈류
의 흐름은 자발적인 흐름을 평가하며, Valsalva나 프로브 의 원위부를 압박(augmentation)하여 역류의 유무를 평 가한다. 심부정맥에 대한 검사 후, 표재정맥과 관통정맥 에 대한 검사를 시행한다. 표재정맥은 대복재정맥의 경우 복재대퇴정맥 접합부(saphenofemoral junction, SFJ)에 서부터 하방으로 초음파 검사를 시행하며, 소복재정맥은 복재슬와정맥 접합부(saphenopopliteal junction, SPJ) 에서 시작하여 하방으로 검사를 시행한다. 심부정맥에서 와 동일하게 횡단면에서 정맥의 개통상태를 평가하고, 직 경을 측정하며, 종단면에서 혈류의 흐름 및 역류의 유무를 검사한다. 하지정맥류 수술을 예정하고 있다면, 수술을 위해 피부 위에 지워지지 않는 팬으로 정확한 부위를 표시 하여야 한다. SFJ, SPJ 및 관통정맥에서 역류가 관찰되는 경우 위치들을 표시하여야 한다.
정맥판막기능부전에 따른 역류의 진단은 펄스도플러로 하게 된다(Fig. 1). 일반적으로 0.5초 이상의 역류가 지속 되는 경우에 정맥판막기능부전을 진단하게 되는데, 정맥 의 위치에 따라 진단 기준에는 차이가 있을 수 있다.
Labropoulos 등(3)은 표재정맥과 무릎 하부의 심부정맥 의 경우 0.5초, 관통정맥의 경우 0.35초, 대퇴정맥 및 슬 와정맥의 경우 1초 이상의 역류가 있을 때 정맥판막기능부 전을 진단할 수 있다고 보고하였다. 역류현상은 컬러도플 러에서도 측정을 할 수 있으나 역류 정도가 저평가되는 경 향이 있어 펄스도플러로 진단을 하는 것이 정확하다.(4)
Fig. 2. Location of catheter tip. (A) Optimal position of catheter tip is at least 2 cm away from saphenofemoral junction (SFJ). (B, C) “Eye”
of tumescent fluid in cross-section, GSV is collapsed after tumescent injection. (D) Confirmation of the catheter tip after tumescent injection.
2. 복재정맥 열절제술 중 초음파
열절제술은 레이저나 고주파에서 발생되는 열로 정맥 내막의 국소적인 손상을 일으켜 혈전과 섬유화를 유도하 여 복제정맥을 폐쇄하게 된다. 대복재정맥에 대한 고주파 열절제술 후 2년째에 정맥폐쇄율은 약 85%, 재개통율은 약 11%, 정맥내 역류 차단율은 90%이며, 환자의 만족도 및 증상 개선 정도는 약 95%로 보고되고 있다.(5) 레이저 를 이용한 열절제술도 성적은 비슷하게 보고되어 열절제 술 후 2년째 복재정맥 폐쇄율은 93%이다.(6)
복재정맥 열절제술을 안전하고 효과적으로 시행하기 위해서는 능숙한 초음파 기술과 고해상도의 초음파 장비 를 이용하여 정확하게 초음파 영상을 확인할 수 있어야 한 다. 카테터를 삽입하기 위한 복재정맥 천자부터 팽창액 (tumescent)주입 및 카테터의 위치 확인의 전 과정에서 초음파가 사용된다. 주로 왼손으로 프로브를 쥐고 오른손 으로 천자 및 카테터 작업을 하여야 한다.
1) 정맥천자 및 카테터 위치
복재정맥 열절제술의 시작은 정맥을 천자하는 것으로 시작된다. 정맥을 천자하고 가이드와이어를 진입시키지 못하면 정맥이 수축하여 반복적인 천자를 하기 어렵게 된 다. 이 경우는 보다 근위부의 정맥에 다시 천자를 시도해 볼 수 있다. 초음파 유도하에 정맥을 천자하는 방법은 횡 단면 또는 종단면 모두에서 시행할 수 있다. 횡단면에서 천자하여 와어어를 삽입하고 종단면에서 와이어의 위치 를 확인하는 것이 일반적인 방법이다. 정맥이 가는 경우는 micro-puncture set를 사용할 수도 있다.
정맥을 천자하고 와이어를 삽입하면 초음파로 와이어 가 정맥내에 위치한 것을 확인하고 sheath를 삽입한다.
이후 와어어를 제거하고 열절제술에 사용할 카테터를 복 재정맥을 따라 삽입한다. 열절제술 후 발생되는 혈전이 심 부정맥으로 넘어가는 것을 최소화하기 위해 레이저나 고 주파 카테터의 끝은 SFJ 또는 SPJ에서 최소한 2 cm 거리 를 두고 위치시킨다(Fig. 2A).
2) 팽창액의 주입 및 열절제술
팽창액을 주입하게 되면 복재정맥 내의 혈액이 빠지면서 정맥이 위축되어 초음파로 정맥자체를 관찰하는 것이 쉽 지 않기 때문에 팽창액을 주입할 때는 카테터를 삽입한 상 태에서 주입하면 정맥이 위축되더라도 고에코상(echo- genic)의 카테터를 확인하면서 팽창액을 정맥주위에 정확 하게 주입할 수 있다. 팽창액은 생리식염수와 국소마취제
를 혼합하여 사용 한다. 팽창액을 주입하는 것은 (1) 정맥 을 압박하여 정맥내벽의 열손상에 방해가 될 수 있는 정맥 내의 혈액을 비우고, (2) 정맥주위에 있는 신경 및 피부를 멀리하여 인접조직의 열손상을 막고, (3) 시술 중 통증을 줄이는 목적이 있다. 초음파 가이드 하에 팽창액을 주입하 면서 카테터 및 정맥 주위에 둥근 “halo”를 형성하는지 관 찰한다.(Fig. 2B, C) 저자의 경우 프로브를 종단면으로 위 치하여 팽창액을 주입할 바늘과 정맥의 위치를 확인하면 서 주입한다. 팽창액의 주입을 마치고 나면, 초음파를 이 용하여 정맥 주위에 충분히 팽창액이 주입되었는지 확인 한다. 그리고, 수술대는 트렌델렌버그 위치로 바꾸고, 열 절제술을 시행하기 전에 다시 한번 SFJ나 SPJ로부터 카테 터 끝의 위치를 확인한다(Fig. 2D). 초음파 프로브를 이용
Fig. 3. Duplex Ultrasound performed one week after radiofrequency abla- tion. (A) Thrombosed great saphenous vein in B-mode cross section view, (B) Occluded great saphenous vein with- out thrombus extension to the com- mon femoral vein.
하여 카테터의 끝을 관찰하면서 열절제술을 시작하면, 열 에 의해 끓어 오르는 모습을 직접 관찰할 수 있다. 열절제 술을 마치고 나면 마지막으로 초음파를 통하여 심부정맥 으로 혈전이 확장되었는지 확인하여야 한다.
3. 복재정맥 열절제술 후 추적관찰
복재정맥 열절제술 후 추적관찰의 목적은 복재정맥의 폐쇄 및 심부정맥혈전증의 발생 여부를 평가하는데 있다 (Fig. 3). 열절제술 직후 초음파 검사에서 심부정맥으로 혈전이 확장되는 경우는 드물지만, 추적관찰 초기에 심부 정맥으로 혈전이 확장되는 경우가 있다(Fig. 4). 복재정맥 열절제술 후 발생하는 혈전은 일반적으로 심부정맥에 발 생하는 혈전증과는 원인과 자연경과에서 차이를 나타내기 때문에 endovenous heat-induced thrombosis (EHIT) 으로 따로 분류한다. 복재정맥의 열절제술 후 심부정맥으 로 혈전이 확장되는 경우는 보고에 따라 차이가 있지만, 대복재정맥의 경우 0-8.0%, 소복재정맥의 경우 0-5.7%
로 보고된다.(6-13) EHIT의 치료와 추적관찰 방법 및 기 간에는 논란은 있으나, 복재정맥 열절제술 후 초음파 추적
관찰은 필요할 것으로 여겨진다.(14,15) EHIT이 발생한 경우 혈전의 정도에 따라 치료가 권고되고 있어서, 심부정 맥의 50% 이상을 차지하거나 심부정맥을 막고 있는 경우 에는 심부정맥혈전증의 치료에 준하여 항응고제 치료하 고, 50% 미만의 경우에는 초음파로 추적관찰 하도록 권고 되고 있다.(14,16)
결 론
하지정맥류의 치료에 있어서 초음파진단은 필수적이 다. 복재정맥 열절제술을 위해서는 초음파 검사를 통하여 수술 전 역류의 원인이 되는 정맥을 정확히 진단하여야 한 다. 또한, 열절제술을 위해 카테터를 삽입하고, 정확한 지 점에 카테터를 위치시키고, 팽창액을 주입하기 위해 수술 중 초음파가 필요하다. 정확한 초음파 검사는 복재정맥 열 절제술을 안전하고 효율적으로 시행하고 가능한 합병증 을 발견하여 치료하는데 필수적이다.
Fig. 4. Endovenous heat-induced thrombosis (EHIT). Duplex ultrasound performed within seven days after radiofrequency ablation. Thrombus extending into the common femoral vein is noted.
REFERENCES
1. Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ. Preva- lence of varicose veins and chronic venous insuffi- ciency in men and women in the general population:
Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999;53:149-53.
2. Eberhardt RT, Raffetto JD. Chronic venous insuffi- ciency. Circulation 2014;130:333-46.
3. Labropoulos N, Tiongson J, Pryor L, Tassiopoulos AK, Kang SS, Ashraf Mansour M, et al. Definition of ve- nous reflux in lower-extremity veins. J Vasc Surg 2003;38:793-8.
4. Araki CT, Back TL, Padberg FT Jr, Thompson PN, Duran WN, Hobson RW 2nd. Refinements in the ul- trasonic detection of popliteal vein reflux. J Vasc Surg 1993;18:742-8.
5. Merchant RF, DePalma RG, Kabnick LS. Endovascular obliteration of saphenous reflux: a multicenter study.
J Vasc Surg 2002;35:1190-6.
6. Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results.
J Vasc Interv Radiol 2003;14:991-6.
7. Gibson KD, Ferris BL, Polissar N, Neradilek B, Pepper D.
Endovenous laser treatment of the small [corrected]
saphenous vein: efficacy and complications. J Vasc Surg 2007;45:795-801; discussion 801-3.
8. Mozes G, Kalra M, Carmo M, Swenson L, Gloviczki P.
Extension of saphenous thrombus into the femoral vein:
a potential complication of new endovenous ablation techniques. J Vasc Surg 2005;41:130-5.
9. Proebstle TM, Gül D, Kargl A, Knop J. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser: early results. Dermatol Surg 2003;29:357-61.
10. Ravi R, Rodriguez-Lopez JA, Trayler EA, Barrett DA, Ramaiah V, Diethrich EB. Endovenous ablation of in- competent saphenous veins: a large single-center ex- perience. J Endovasc Ther 2006;13:244-8.
11. Haqqani OP, Vasiliu C, O'Donnell TF, Iafrati MD.
Great saphenous vein patency and endovenous heat- induced thrombosis after endovenous thermal ablation with modified catheter tip positioning. J Vasc Surg 2011;54(6 Suppl):10S-7S.
12. Jacobs CE, Pinzon MM, Orozco J, Hunt PJ, Rivera A, McCarthy WJ. Deep venous thrombosis after saphe- nous endovenous radiofrequency ablation: is it pre- dictable? Ann Vasc Surg 2014;28:679-85.
13. Sufian S, Arnez A, Labropoulos N, Lakhanpal S. Endo- venous heat-induced thrombosis after ablation with 1470 nm laser: Incidence, progression, and risk fac- tors. Phlebology 2014. [Epub ahead of print]
14. Marsh P, Price BA, Holdstock J, Harrison C, Whiteley MS. Deep vein thrombosis (DVT) after venous ther- moablation techniques: rates of endovenous heat-in- duced thrombosis (EHIT) and classical DVT after ra- diofrequency and endovenous laser ablation in a sin- gle centre. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:521-7.
15. Hingorani AP, Ascher E, Markevich N, Schutzer RW, Kallakuri S, Hou A, et al. Deep venous thrombosis after radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution. J Vasc Surg 2004;40:500-4.
16. Harlander-Locke M, Jimenez JC, Lawrence PF,
Derubertis BG, Rigberg DA, Gelabert HA, et al. Man- agement of endovenous heat-induced thrombus using a classification system and treatment algorithm fol-
lowing segmental thermal ablation of the small sa- phenous vein. J Vasc Surg 2013;58:427-31.
