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ISSN 2288-9140
동맥협착증 및 폐색증
강동경희대학교병원 외과
조진현
Arterial Stenosis and Occlusion
Jin Hyun Joh
Department of Surgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Seoul, Korea
Received May 7, 2013 Revised October 5, 2013 Accepted October 8, 2013
The noninvasive vascular laboratory, in combination with the history and physical examina- tion, plays a critical role in providing an objective diagnosis of lower extremity arterial oc- clusive disease. Duplex scanning is the central part of the vascular laboratory for diagnosis of arterial stenosis and occlusion. Duplex scanning provides detailed anatomic and hemody- namic information from the abdominal aorta to the distal tibial arteries. A standard duplex ultrasound system with high-resolution B-mode imaging, pulsed Doppler spectral waveform analysis, and color-flow imaging is adequate for lower extremity arterial scanning. Low-fre- quency (2- or 3-MHz) transducers are best for evaluation of the iliac arteries, whereas a higher frequency (5- or 12-MHz) transducer is adequate in most patients for infra inguinal vessels. A 50% reduction in arterial diameter (equivalent to a cross-sectional area reduction of 75%) is associated with an increase of peak systolic velocity (PSV). The PSV ratio, divid- ing the maximum velocity within a stenosis by the peak velocity in a normal arterial segment just proximal to the stenosis, is also useful for grading the severity of stenosis. A velocity ra- tio of 2.0 or greater is a reasonable compromise and is used by many vascular laboratories as a threshold for a 50% or greater peripheral arterial stenosis. In conclusion, duplex scanning enables anatomic, physiologic assessment of lower extremity arterial stenosis and occlusion and provides a scientific basis for modern therapeutic approaches to the care of patients with arterial occlusive disease.
Keywords: Stenosis, Occlusion, Duplex ultrasound Correspondence to:
Jin Hyun Joh
Department of Surgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, 189 Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul 134-727, Korea
Tel: ＋82-2-440-6261 Fax: ＋82-2-440-6296 E-mail: [email protected]
서 론
말초동맥질환(peripheral arterial occlusive disease, PAOD)는 비교적 흔한 질환이다. 여러 역학 연구에 따르면 전체 PAD의 유병률은 3%-10%에 이르고, 특히 나이가 70 세 이상이 되면 10%-20%까지 증가한다고 보고하고 있 다.(1-3) 말초동맥질환으로 나타나는 동맥폐색증 및 협 착증의 진단방법은 단순 동맥압측정법, 상완-발목지수
(ankle-brachial index), 혈량측정법 등이 있고, 영상학 적 진단법으로 CT-혈관조영술, MR-혈관조영술, 초음파 검사법 등이 있다. 최근 CT 장비의 발전으로 말초동맥질 환을 CT-혈관조영술로 진단하고 있다. 그렇지만 비용적 인 측면과, 조영제의 부작용, 방사선노출 등과 같은 단점 이 있다. 반면 초음파검사법은 이와 같은 단점을 극복할 수 있는 검사법이라고 할 수 있다. 이에 초음파가 많이 이 용되는 하지동맥폐색증 혹은 협착증에서의 초음파검사법
REVIEW ARTICLE
J Surg Ultrasound 2014;1:24-26 Journal of Surgical UltrasoundJSU
Jin Hyun Joh: Arterial Stenosis and Occlusion
25 및 증례에 대한 판독기준을 설명하고자 한다.
본 론
1. 검사장비
고해상도 B-모드영상, 펄스도플러 스펙트럼 파형 분 석, 색혈류영상을 동반한 표준적인 트리플렉스 초음파 시 스템은 하지동맥 스캐닝에 적절하다. 색혈류영상은 동맥 의 빠른 확인을 돕고, 특히 엉덩동맥, 슬와 밑 3분지, 경골 동맥에서 필요로 하는 전반적인 시간을 줄여줌으로써 트 리플렉스 검사를 용이하게 한다. 색혈류영상은 폐색의 길 이와 재개통된 원위부를 결정하는데 역시 도움이 된다. 그 러나 색혈류영상은 협착 정도를 정량화하는데 사용될 수 없고 질환 중증도의 세부적인 분류는 펄스도플러 스펙트 럼 파형의 분석에 따라 진행된다. 다양한 트랜스듀서가 하 지동맥 트리플렉스 검사를 위하여 필요하다. 저주파(2-3 MHz) 트랜스듀서는 엉덩동맥을 평가하는데 가장 좋지만, 서혜부 하부 혈관은 일반적으로 적절한 깊이의 투과토를 제공하는 5-12 MHz의 트랜스듀서를 이용하는 것이 적합 하다.
2. 검사법
완전한 하지 동맥 듀플렉스 검사는 복부대동맥, 총엉덩 동맥, 바깥엉덩동맥, 총대퇴동맥, 깊은대퇴동맥 근위부, 얕은대퇴동맥 근위, 중간, 원위부, 슬와동맥, 경골동맥을 포함한다. 8-12시간의 공복 후에 환자를 검사하는 것은 복강내 혈관의 검사를 용이하게 한다. 복잡한 해부학적 구 조의 동맥을 갖는 환자들에서의 완전한 검사는 1-1.5시간 이 소요될 수 있다.
검사는 복부대동맥에서 시작한다. 반듯이 누워있는 자 세에서 저주파 트랜스듀서를 칼돌기(xiphoid process) 하 방에 위치시키고, 하방으로 기울인다. 근위 복부대동맥은 장축에서 복강동맥(celiac trunk)과 상장간동맥의 기시 부가 함께 보인다. 이 동맥 부위는 B-모드 영상과 펄스도 플러로 둘 다 평가된다. 트랜스듀서는 하방로 기울여지고 원위 복부대동맥을 평가하기 위하여 아래로 이동시킨다.
대동맥 분지부는 트랜스듀서를 배꼽높이에 위치시키고 환자의 좌측에서 사선방향으로 접근함으로써 시각화된 다. 펄스도플러 표본 혈류량(sample volume)을 천천히 원위 대동맥과 근위 총엉덩동맥 방향으로 이동시켜 협착
병변을 찾는 것이 중요하다. 트랜스듀서는 장골능선(iliac crest) 높이에 위치하여 중간에서 원위부까지의 총엉덩동 맥과 근위 바깥엉덩동맥을 평가한다. 이는 주로 상당한 트 랜스듀서 압력을 가하는 것을 필요로 한다. 많은 경우에서 속엉덩동맥은 이러한 접근법으로 평가될 수 있다. 속엉덩 동맥은 총엉덩동맥에서 바깥엉덩동맥을 구분하는 기준점 (landmark)으로 사용된다. 깊은대퇴동맥은 일반적으로 허벅지 안으로 더 깊이 하향하는 시점인 첫 3-4 cm를 평가 한다. 그 이후에는 얕은대퇴동맥에 집중하여, 무릎 높이까 지 아래로 검사한다. 얕은대퇴동맥이 헌터관(Hunter’s canal)을 지날 때, 환자가 반듯이 누운 자세에서는 평가되 기에는 너무 깊은 곳에 존재한다고 생각된다. 이 부위에 서, 환자는 기울인 자세로 원위 얕은 대퇴동맥을 검사하거 나 엎드린 자세로 바꿔서 원위 얕은 대퇴, 슬와동맥을 평 가할 필요가 있다. 슬와동맥이 종단면상에서 스캔될 때, 첫 번째 보이는 분지혈관이 주로 앞경골동맥이다. 앞경골 동맥의 기시부가 확인되고 검사된 후에, 검사자는 트랜스 듀서를 발목 높이에 위치시키고(내측 복사뼈의 후방) 뒤 경골동맥을 시각화 한다. 뒤경골동맥을 그 길이 전반에 걸 쳐, 그리고 근위 종아리의 경골-비골간 분지부까지 검사 하는 것이 가능하다. 주위에 쌍으로 된 정맥은 경골동맥, 비골동맥을 확인하는데 도움이 된다. 뒤경골동맥을 스캔 한 뒤에, 트랜스듀서는 가쪽 복사뼈 후방에 위치하여 원위 비골동맥을 평가한다. 트랜스듀서를 근위부로 밀어 이동 시켜 비골동맥의 전체를 평가한다. 마지막으로 트랜스듀 서를 발목의 전방에 위치시켜 앞경골동맥이 뼈사이막을 관통하는 위치까지 이동하여 슬와동맥에서 기시부까지 닿도록 한다. 혈류속도는 특정장소에서, 그리고 혈류 방 해가 확인되는 어떠한 위치에서든 규칙적으로 기록되어 야 한다. 높은 혈류속도(혈류역학적으로 유의한 협착을 암시)와 낮은 혈류속도(더 근위부의 협착 및 폐색을 암시) 를 둘 다 보이는 부위가 확인되어야 한다.
3. 판독기준
정상 휴식기 하지동맥의 혈류 파형은 삼상이고, 이완기 말 혈류 속도는 말초순환과 연관된 높은 종말기관(end organ)저항을 반영하여 기준선 근처이다. 이러한 삼상파 형 패턴은 하지의 전체에 걸쳐 유지되지만, 최고 수축기 혈류속도(PSV)는 엉덩동맥에서 경골동맥으로 점점 감소 한다. 정상인에서 세 개의 경골/비골동맥 간에는 혈류속
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도 측정치의 유의한 차이는 없다. 중등도 협착성 질환을 나타내는 하지 혈류 파형의 중요한 변화는 수축기 말 역방 향 혈류성분의 부재와 PSV의 국소적인 상승을 포함한다.
그리고, 폐쇄성 질환을 나타내는 하지 혈류 파형의 중요한 변화는 단상의 파형과 PSV의 국소적인 감소가 나타난다.
50%의 동맥지름 축소(75%의 단면적 감소와 동일)는 병변 을 따른 압력 강하와 연관되어 있다. 협착부위에서 최대속 도를 협착의 바로 근위부에서의 정상 동맥부위에서의 최 고속도로 나눈 PSV 비율은 협착의 중증도를 평가하는데 유용하다. PSV 비율은 상대적으로 혈압, 심박출량, 혈관 순응도에 의존하지 않는다. PSV 비율을 사용하여 협착의 정도를 판단하는 것은 매우 재현 가능하다.(4,5) 하지동맥 에서의 50%이상의 협착은 1.4에서 3.0사이의 역치 PSV 비와 상호 연관되어 있다.(6-9) 2.0 이상의 속도비율은 적당한 정도로 간주되며 많은 혈관검사실에서 50% 이상 의 말초동맥 협착의 역치로 사용된다.
결 론
말초동맥질환에서 정형화된 초음파검사 프로토콜을 가 지고 검사를 시행하고, 판독기준을 습득하게 되면 협착증 및 폐색증을 정확하게 진단할 수 있다. 초음파검사법은 CT-혈관조영술에서 얻을 수 없는 혈류역학적 정보를 얻 을 수 있다.
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